LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA
MALATTIE DELLO STOMACO
Prof. BRUNO COLA
Università di Bologna
Le malattie dello stomaco
CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA
• 3 segmenti:
fondo
corpo
antro-piloro
• 4 tonache:
mucosa
sottomucosa
muscolare
sierosa
• Vascolarizzazione:
a. gastrica sn
a. gastrica dx
a. gastro-duodenale
a. gastro-epiploica sn
vasi gastrici brevi
tripode celiaco
a. epatica comune
a. epatica comune
a. splenica
a. splenica
• Drenaggio venoso:
v. gastrica sn
v. gastrica dx
v. gastroepiploica dx
v. gastroepiploica sn
v. gastriche brevi
v. porta
v. porta
v. porta
v. splenica
v. splenica
• 4 stazioni linfatiche:
ln perigastrici (piccola e grande curva)
extragastrici (origine dei rami arteriosi)
regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)
centrali (periaortici)
• Innervazione:
simpatica
parasimpatica
plesso celiaco
n. vago
Le malattie dello stomaco
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
GASTRITI ACUTE
GASTRITI CRONICHE
Erosiva emorragica
Da disordini alimentari e/o da allergia
Corrosiva
Da ustione
Flemmonosa
Da corpi estranei
Tubercolare
Luetica
Actinomicotica o fungina
Eosinofila
Sarcoidosica
Da morbo di Crohn
Linite plastica
Gastrite cronica aspecifica
Gastrite alcalina
Gastriti iperplastiche
Patologie non neoplastiche dello stomaco
GASTRITI
Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di:
• H2 antagonisti
• PPHI
• Antibiotici
• Analoghi della somatostatina
La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva
emorragica non rispondenti a terapia medica.
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Definizione
Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area
circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale
causata dalla digestione peptica.
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Patogenesi
Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico
tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica
FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI
Gastrite cronica da Helicobacter Pylori
Fumo
Alcool
Caffè
FANS, corticosteroidi
Stress
Reflusso duodeno-gastrico
Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)
Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Epidemiologia
ULCERA GASTRICA:
M/F = 3/1
50-60 anni
2% della popolazione
ULCERA DUODENALE:
M/F = 3/1
40-50 anni
4-10 volte più frequente
dell’ulcera gastrica
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Clinica
ULCERA GASTRICA:
Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto)
Pirosi epigastrica
Anemia sideropenica
Vomito (se stenosi cicatriziale)
ULCERA DUODENALE:
Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto)
Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro)
Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno)
Anemia sideropenica
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Diagnosi
ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa
ULCERA PEPTICA
ULCERA CARCINOMATOSA
Forma ovoidale
<2 cm
Margini netti
Convergenza delle pliche mucose
Vallo rilevato, soffice ed elastico
Forma irregolare
Maggiori dimensioni
Irregolarità delle pliche mucose
Vallo rigido e anaelastico
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Diagnosi
RX TD con gastrografin:
segni diretti: plus radiologico
segni indiretti: fenomeni discinetici
RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE
RICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORI
ECOENDOSCOPIA
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia
La terapia è principalmente medica: H2 antagonisti
PPHI
Antibiotici
La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle
forme non rispondenti
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Complicanze
Emorragia massiva
Fistolizzazione
Perforazione
Stenosi
Cancerizzazione
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia delle complicanze
EMORRAGIA
SNG e terapia medica
Emostasi endoscopica
(termocoagulazione, elettrocoagulazione,
fotocoagulazione laser, iniezione sostanze
sclerosanti)
Sutura emostatica dell’ulcera + vagotomia
Vagotomia + resezione gastrica
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia delle complicanze
FISTOLIZZAZIONE
Fistola colecisto-gastrica
Fistola colecisto-duodenale
Resezione gastrica/duodenale +
vagotomia + colecistectomia
Fistola coledoco-duodenale
Resezione duodenale
Fistola gastro-colica
Resezione gastrica/duodenale +
sutura del colon trasverso o sua
resezione segmentaria
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia delle complicanze
PERFORAZIONE
Ulcera duodenale Raffia dell’ulcera + epiploon plastica
+ vagotomia
Ulcera gastrica
Gastroresezione
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia delle complicanze
STENOSI
Correzione degli squilibri idroelettrolitici e
calorici (NPT)
Svuotamento dello stomaco con SNG
Resezione Gastrica + vagotomia
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Terapia delle complicanze
CANCERIZZAZIONE
L’ulcera peptica del duodeno non cancerizza mai
La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello
stomaco sono tali “ab initio”
L’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi
TERAPIA CHIRURGICA
Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di
radicalità oncologica
Patologie non neoplastiche dello stomaco
ULCERA PEPTICA
Ulcera gastrica della piccola curvatura
Malattie dello stomaco
PATOLOGIA NEOPLASTICA
TUMORI BENIGNI
TUMORI MALIGNI
•
Polipi adematosi
•
Carcinomi
•
Leiomiomi
•
Carcinoidi
•
Leiomioblastoma gastrico
•
Linfomi
•
Angiodisplasia gastrica
•
Sarcomi
Trattamento:
•Enucleazione
•Resezione limitata
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
• Epidemiologia:
6000 nuovi casi ogni anno
18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno
6-8/100000 nella donna ogni anno
M/F=3/1
40 - 60 anni
• Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione
dell’incidenza.
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
• Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:
1° Giappone
2° America del Sud
3° Europa settentrionale
4° America centrale
• L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa,
dopo il Portogallo.
• Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
FATTORI DI RISCHIO
Dietetici
Costituzionali
•
•
•
•
• Gruppo sanguinio A
• Produzione di
transmetilasi
Eccesso di grassi
Eccesso di sale
Cibi affumicati
Nitrati per la
conservazione
• Scarso introito di
vegetali freschi
• Alcool
Ambientali
• Fumo
• Inquinamento
atmosferico
• Nitrati nelle acque
potabili
• Esposizione a Ferro,
Silicio, Asbesto,
Carbone, erbicidi,
idrocarburi aromatici
policiclici
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Condizioni predisponenti o precancerose
• Polipi gastrici
• Malattia di Ménétrier
(ispessimento mucosa gastrica)
• Gastrectomia parziale per patologia benigna
• Gastrite cronica atrofica:
Tipo A – autoimmune
Tipo B – da Helicobacter Pylori
• Metaplasia intestinale
(frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica,
gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric
Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati)
• Ulcera gastrica cronica
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione macroscopica di BORMANN
Tipo I – polipoide
Tipo II – ulcerato
Fig 33.29 colombo
Tipo III – escavato
Tipo IV – diffuso
(linite plastica)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione microscopica dell’ OMS
Adecarcinoma Papillare
Tubulare
Mucinoso
Forme rare
Ca adenosquamoso
Ca epidermoide
Ca a piccole cellule
Ca indifferenziato
Ben differenziato
Mediamente differenziato
Scarsamente differenziato
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione di LAUREN
Intestinale
Adenocarcinoma tubulare o
papillare differenziato
Architettura conservata
Ben delimitato
Diffuso
Cellule isolate
Mal delimitato
Classificazione di MING
Espansivo
Architettura solida
Comprimente i tessuti circostanti
Infiltrante
Infiltrazione diffusa
Mal delimitato
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione anatomo-patologica in base alla
profondità della lesione
EARLY GASTRIC CANCER (EGC):
Confinato a mucosa e sottomucosa,
indipendentemente dalla presenza di
metastasi ai linfonodi perigastrici.
ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC):
Neoplasia che si estende oltre la
tonaca muscolare.
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Vie di diffusione
• Contiguità
• Linfatica
• Ematica portale
• Peritoneale → Tumore di Kruckenberg
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Clinica
• A lungo asintomatico
• Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle
patologie gastriche organiche e funzionali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolore
Vomito
Ematemesi
Melena
Anemia
Dimagrimento
Astenia
Sarcofobia
Dispepsia
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Endoscopia: sensibilità 93%
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Ecoendoscopia
• Angiografia
• TC
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
CLASSIFICAZIONE TNM
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Tumore primitivo non definibile
Tumore primitivo non evidenziabile
Carcinoma in situ senza invasione della lamina propria
Tumore che invade la sottomucosa
Tumore che invade la muscolare propria
Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti
Tumore che invade le strutture adiacenti
Nx
N0
N1
N2
N3
La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata
Linfonodi regionali liberi da metastasi
Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi
Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi
Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi
Mx
M0
M1
Metastasi a distanza non accertabili
Metastasi a distanza assenti
Metastasi a distanza presenti
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
STADIAZIONE TNM
Stadio 0
Tis
N0
M0
Stadio IA
T1
N0
M0
Stadio IB
T1
T2
N1
N0
M0
M0
Stadio II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIA
T2
T3
T4
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIB
T3
N2
M0
Stadio IV
T4
T1, T2, T3
ogni T
N1, N2, N3
N3
ogni N
M0
M0
M1
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico,
ma in casi selezionati trovano indicazione anche la
chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante
La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata
allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi
I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono:
- Resezione gastrica o gastrectomia
- Linfoadenectomia
- Omentectomia
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia
Stadio
Intervento indicato
Sopravvivenza a
5 aa (%)
0
Gastrectomia con linfoadenectomia
90
1-2
Gastrectomia subtotale distale
58-78 (stadio 1)
34 (stadio 2)
(lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione
esofagogastrica)
Gastrectomia totale o subtotale prossimale
+ esofagectomia
(lesioni coinvolgenti il cardias)
Gastrectomia totale
(lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con
estensione entro 6 cm dal cardias o dall’antro)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia
Stadio
Intervento indicato
Sopravvivenza
a 5 aa (%)
3
Chirurgia radicale
8-20
4
Chirurgia radicale
(M0)
Chirurgia palliativa
(M1 con emorragia o ostruzione)
7
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia
Stadio Intervento indicato
Sopravvivenza a
5 aa (%)
1
58-78
Chemioradioterapia neoadiuvante
Chemioradioterapia adiuvante
(T1N1; T2N0)
2-3
Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante
34 (stadio 2)
8-20 (stadio 3)
4
Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0)
7
Chemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Gastroresezione sec. Billroth II:
Gastroresezione e anastomosi
gastrodigiunale sec. Billroth II
+ Brown a piè d’ansa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Gastroresezione alla Roux:
Gastroresezione e anastomosi
gastrodigiunale su ansa ad Y
alla Roux
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Chirurgia ad intento curativo
Gastrectomia totale:
Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di
duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo
grande epiploon con linfoadenectomia associata.
e
La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche:
• esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y
• esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega
• esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Esofago-digiuno-stomia su
ansa ad Y
Esofago-digiuno-stomia su ansa
ad omega + Brown a piè d’ansa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Chirurgia palliativa
• By-pass gastro-digiunale
• Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende
omentectomia o linfoadenectomia.
Indicazioni:
• Tumori avanzati ma mobili
• Tumori stenosanti o sanguinanti
Obiettivo: migliorare la qualità della vita
Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Complicanze chirurgia gastrica
PRECOCI:
• Lacerazione organi vicini
• Emorragia postoperatoria
• Pancreatite acuta
postoperatoria
• Lesione vie biliari
• Legatura del coledoco e ittero
• Dilatazione gastrica acuta
TARDIVE:
• Sindrome del piccolo stomaco
• Gastrite biliare
• Dumping sindrome
• Sindrome dell’ansa efferente
• Deficit nutrizionali
• Ulcere recidive
Tumori dello stomaco
LINFOMA GASTRICO
Frequente localizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali
Più raramente Linfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B
Patogenesi: sempre associato ad infezioni HP
Classificazione: Basso grado di malignità
Alto grado di malignità
Trattamento:
Eradicazione dell’HP (sufficiente forme a basso grado)
Chirurgia oncologica radicale
Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgia
Chemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado
chemiosensibili
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Regione cardiale
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Linite plastica
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Tumore in stadio avanzato
infiltrante le strutture adiacenti
