IL DOLORE ADDOMINALE
Le domande da porsi:
- Che ripercussioni determina il
dolore sulle condizioni generali
del bambino
- È veramente riconducibile ad
una patologia addominale?
- Quali altri sintomi significativi
associati presenta?
I tre tipi di dolori addominali ricorrenti (DAR)
(psicogeno, organico e funzionale)
La persistenza, la ricorrenza e la cronicità differenzia i DAR dal
dolore di un addome acuto.
Incidenza
L'incidenza nella popolazione pediatrica generale è leggermente > 10%; il rapporto
femmine:maschi è 4:3. I DAR sono rari prima dei 4-5 anni e sono più comuni tra gli 8 e i 10 anni,
con un secondo picco di incidenza nelle ragazze nella fase precoce dell'adolescenza.
I DAR sono psicogeni nell'80-90% dei pazienti.
I DAR organici e funzionali hanno più o meno la stessa incidenza (ciascuno dal 5 al 10%), anche
se i valori precisi non si conoscono.
Può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni,
organici o funzionali.
L'anamnesi deve precisare il primo episodio di dolore e la frequenza
degli attacchi, la natura e la localizzazione del dolore, le relazioni coi
pasti, con la defecazione, le evacuazioni e i risultati ottenuti usando
qualsiasi tipo di trattamento (p. es., variazioni di posizione, rimedi
domestici, prodotti da banco e farmaci).
La mancanza di importanti sintomi intestinali, di febbre, di perdita di
peso o di ritardo dell'accrescimento fanno pensare ai DAR psicogeni;
tuttavia, questi sintomi non sono patognomonici.
DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati
Patologie sistemiche
Intossicazione da
piombo
Livelli ematici di
piombo, livelli di
protoporfirina
eritrocitaria libera
Porpora di SchönleinHenoch
Anamnesi, esame delle
urine
Anemia a cellule
falciformi
Provocazione della
falcizzazione,
elettroforesi dell’Hb
Allergia alimentare
Dieta di eliminazione
Epilessia addominale
EEG
Porfiria
Livelli urinari di
uroporfirina
Anemia mediterranea
familiare, edema
angioneurotico
familiare, equivalente
emicranico
Anamnesi familiare
DAR organici
Patologie genitourinarie (GU)
Anomalie congenite
Urografia EV, ecografia
Infezione delle vie urinarie (IVU)
Urinocoltura
Malattia infiammatoria pelvica
Cisti ovarica, endometriosi
Consulenza ginecologica
DAR organici
Patologie gastrointestinali (GI)
Ernia iatale
Esofagografia con
bario, fluoroscopia
Epatite
Test di funzionalità
epatica
Colecistite
Colangiografia,
ecografia
Pancreatite
Livelli sierici di amilasi
Ulcera peptica
Rx del tratto GI
superiore, endoscopia,
colorazione d’argento
per Helycobacter
pylori, ricerca del
sangue occulto nelle
feci
Infestazione parassitaria (p. es., giardiasi)
Esame delle feci per
ricerca di parassiti o
loro uova
Diverticolo di Meckel
Scintigrafia con
tecnezio
Enterocolite granulomatosa
VES, clisma opaco
TBC intestinale
Test alla tubercolina
Colite ulcerosa
Sigmoidoscopia,
biopsia rettale
Aderenze postoperatorie
Rx del tratto GI
superiore
Pseudocisti pancreatica
Ecografia
Appendicite cronica
Rx dell’addome,
ecografia
DAR funzionali
Vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata
che ricerchi i sintomi associati o i fattori precipitanti (p. es., il cibo
assunto nelle 24 ore precedenti al fine di evidenziare un'allergia o
un'esagerazione dietetica; la storia mestruale).
Le cause di DAR funzionali, da differenziare, comprendono una
dieta inadeguata, un insufficiente addestramento all'uso della
toilette , cause che determinano stipsi o ritenzione fecale e
incontinenza, la dismenorrea, l'ovulazione dolorosa e l'intolleranza
al lattoso secondaria al fisiologico declino dell'attività della lattasi,
che si verifica in molti pazienti tra i 10 e i 20 anni.
L'intolleranza al lattoso può inizialmente non essere sospettata
perché il dolore può non comparire fino a 2 ore dopo l'ingestione
di latte o derivati.
La storia clinica
• Il dolore addominale
Il dolore addominale
Epigastrico
Chirurgico
Medico
Appendicite
acuta precoce
Gastroenterite
Gastrite
Ulcera peptica
Pancreatite
Il dolore addominale
Periombelicale
Chirurgico
Medico
Appendicite
acuta precoce
Dolore addominale
aspecifico
Gastroenterite
Coliche del tenue
Il dolore addominale
Addominale
Basso
Chirurgico
Medico
Appendicite
pelvica
Stipsi
Infezione vie
urinarie
Il dolore addominale
Fossa Iliaca
Destra
Chirurgico
Medico
Appendicite
Enterite infettiva
Rotture di follicolo
ovarico
Torsione ovarica
Torsione testicolo
Il dolore addominale
Fossa Iliaca
Sinistra
Chirurgico
Medico
Patologia ovarica
Patologia
testicolare
Stipsi
Dolore addominale
aspecifico
Il dolore addominale
Fianco
Chirurgico
Medico
Appendicite
retrocecale
Colica renale
I dolori addominali a seconda
dell’età
• NEL NEONATO e NEL LATTANTE:
- coliche ‘gassose’ del lattante
-
ragadi anali
gastro-enterite acuta
intolleranza alle proteine del latte vaccino
ernia ombelicale o inguinale strozzata
invaginazione intestinale
torsione del testicolo (e più di rado
dell’ovaio)
I dolori addominali a seconda
dell’età
• ETA’ PRESCOLARE:
-
stipsi
gastro-enterite
appendicite acuta e diverticolite di Meckel
gastriti, gastro-duodeniti, ulcere (reflusso gastro-esofageo)
broncopolmoniti con reazione pleurica
epatiti, epatocolangiti, colecistiti
colite ulcerosa, morbo di Crohn
cause renali: cistiti, idronefrosi, calcolosi
invaginamento
pancreatiti (parotite epidemica)
peliosi reumatica
adeno-mesenterite (virale, tbc)
cause rare: diabete, drepanocitosi, porfiria, ecc
cause psicosomatiche: DAR (dolori addominali ricorrenti)
I dolori addominali a seconda
dell’età
• ETA’ SCOLARE:
- tutte le cause precedenti
- dolori legati al ciclo mestruale, annessiti,
cisti ovariche, torsioni dell’ovaio, ecc
ADDOME ACUTO
Si tratta di affezioni intra-addominali in genere
con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo
"acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della
situazione.
Cause chirurgiche:
- appendicite e diverticolite del Meckel
- peritonite
- invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita)
- volvolo
- torsione dell’ovaio o del testicolo
- ernie strozzate
ADDOME ACUTO:
altre cause non chirurgiche
- Esofagite da reflusso gastro-esofageo (con e senza ernia iatale)
- Gastriti, gastro-duodeniti, ulcera peptica (Helycobacter pylori)
- Pancreatite
- Ileite di Crohn
- Adenite mesenterica
- Colecistiti e colangiti, calcolosi
- Cause toraciche: broncopolmoniti con interessamento
pleurico
- Cause renali: pielonefriti, calcolosi, idronefrosi
- Cause immuno-ematologiche: peliosi reumatica, lupus,
panarterite
- Cause metaboliche: diabete, porfiria, iperlipemie
L’appendicite acuta
Clinica:
• dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio
anche periombelicale);
• febbre (in genere modesta)
• vomito
• alvo chiuso a feci e gas
• obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno
di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas;
• Laboratorio: leucocitosi neutrofila
• Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace)
• Ecografia zona appendicolare
Semeiotica
Ispezione:
• espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito
pallido, occhi incavati, labbra aride);
• posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia
sollevate oppure irrequietezza;
• tachipnea;
• febbre (peritonite, appendicite);
• presenza di petecchie (peliosi reumatica);
• valutazione dei genitali (torsione del testicolo).
Semeiotica
Palpazione:
• polso rapido e filiforme;
• iperestesia cutanea addominale (dermografismo);
• contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione);
• esame delle sedi di possibile ernia;
• dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg);
• test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a
flettere la coscia contro la resistenza opposta
dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa);
• epato-splenomegalia;
• esplorazione rettale
Semeiotica
Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso
di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante
superiore); meteorismo; aumento della zona di ottusita’ vescicale
Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici
(ileo paralitico)
Indagini di laboratorio e
strumentali
- emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C);
- esame delle urine
- quadro elettrolitico
- amilasemia
- funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi
alcaline, gamma-GT)
- funzionalita' renale (creatininemia, azotemia, elettroliti)
- rx addome (senza e con mezzo di contrasto)
- rx torace
- ecografia addominale
STIPSI
Definizione
- difficoltosa emissione di feci "troppo dure"
- allungamento del transito oro-anale e diminuzione
della massa fecale
- ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle
evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo,
dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e
dall'eta'.
Patogenesi
- educazione intestinale troppo precoce e troppo
coercitiva;
- distrazione durante il gioco;
- mancanza di privacy;
- errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino
(alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o
uno scarso apporto di fibre vegetali;
- errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva
"drammatizzazione“ del sintomo stipsi con
soppressione dello stimolo.
Terapia
1) Norme igienico-dietetiche:
a) misure per aumentare la massa fecale: uso di
alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta,
pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre
vegetali sono contenute in tutti i
vegetali anche se in diversa
percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a
300 g di mele.
b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta
con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino
ad evacuare o a tentare di
evacuare tutti i giorni alla stessa ora
(preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente
con
adeguata "privacy".
Terapia
2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un
rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli
osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac,
Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va
usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3
mesi e infine ridotto gradatamente.
Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere
utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di
soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di
fecalomi oppure
lubrificanti locali come la glicerina.
Non sono invece indicati i purganti veri e propri.
