SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE.
“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”
IL DOLORE ADDOMINALE
ACUTO E CRONICO
Inquadramento diagnostico
Andrea Cenni
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Il DOLORE ADDOMINALE
E’ un sintomo frequentemente lamentato
dalla popolazione, ma solo in un terzo dei
casi porta il paziente alla consultazione
del medico.
Endoscopy 1999; 31
NEUROANATOMIA
• Noxae patogene determinano il sintomo dolore
attraverso:
–
–
–
–
–
–
–
Rapido stiramento o tensione
Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)
Distensione contro una resistenza
Trazione da neoplasia
Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali
Infiammazione e/o edema tissutale
Ischemia
• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non
sono sensibili a stimoli termici e meccanici
In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni
alla base di un dolore addominale sono:
• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi
diabetica)
• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da
mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)
• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)
• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da
contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o
per contrazione spastica della tonaca muscolare
• Stiramento dei mesi
• Infiltrazione o compressione di strutture nervose
ACUTO (< 7GG))
DOLORE ADDOMINALE
NON COMPLICATO
NON ACUTO
COMPLICATO
Melena
Ematochezia
Sangue occulto
positivo
Anemia sideropenica
non altrimenti spiegata
Calo ponderale
Valutazione del paziente con
sintomatologia addominale
•
•
•
•
•
•
Accurata anamnesi
Valutazione sintomo “DOLORE”
Valutazione sintomi di accompagnamento
Valutazione tipo di canalizzazione
Comportamento parete addominale
Compromissione generale
Terapia
Viaggi
Intensità
Durata
Presentazione
Anamnesi
sociale
ANAMNESI
Fattori
scatenanti e
aggravanti
Sede
Malattie
associate
Anamnesi
familiare
Caratteristiche del dolore
addominale (1)
Tipo colico:
– Intermittente
Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza
– Localizzato
(Es. Colica Biliare)
– Diffuso
(Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore
addominale (2)
Tipo continuo, con esordio violento:
– Pancreatite Acuta
– Perforazioni
– Ischemia intestinale
– Rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore
addominale (3)
Tipo continuo, con aumento graduale
(tipico di fasi acute suppurative):
– Appendicite
– Diverticolite
– Colecistite
Sede del Dolore (1)
Colecisti
Duodeno
Pancreas
Appendice
Colon trasverso
Rene destro
Appendice
Tenue
Colon destro e sinistro
Annessi
Uretere destro
Ernie
Stomaco
Pancreas
Milza
Cuore
Colon trasverso
Rene sinistro
Colon sinistro
Annessi
Uretere sinistro
Ernie
Sede del Dolore (2)
Patologia peptica
Pancreatite
Rottura di
Calcolosi biliare
milza
Colecistite acuta
Patologia
Epatite acuta
funzionale del colon
Fegato da stasi
Gastroenterite acuta
Patologia funzionale
del colon
Ischemia splancnica
Appendicite acuta
Diverticolite acuta
Ileite terminale
Colite ischemica
Calcolosi renale
Calcolosi renale
Flogosi pelvica
Colon irritabile
Prostatite
RCU
Colon irritabile
Diverticolite
RCU
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il dolore addominale rappresenta SEMPRE
un problema diagnostico differenziale
impegnativo; oltre alle cause inerenti
organi e strutture addominali occorre
infatti sempre considerare…
Apparato cardiorespiratorio
– Infarto miocardico
– Polmonite
– Pericardite
– Empiema pleurico
Valuta fase ispiratoria: Emidiaframma ipomobile; dolore che si
riduce in ispirazione profonda (origine toracica)
Patologie Metaboliche
– Diabete mellito (chetoacidosi
diabetica)
– Insufficienza renale cronica
(uremia)
– Avvelenamento da Piombo
Malattie ematologiche
– Leucemia
– Porfiria acuta intermittente
– Anemia falciforme
Malattie neurologiche
– Herpes Zoster
– Tabe dorsale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN
BASE ALLA ANAMNESI (1)
• ETÀ:
• Sesso
> 70 aa
• Diverticoliti
• Fecalomi
• Arteriopatie addominali
< 15 aa
• Appendicite
• Diverticolite di Meckel
• Invaginazione
Donne
• Annessiti e/o cisti ovariche
Uomini
• Torsioni del funicolo
• Precedenti interventi e/o
patologie pregresse
• Aderenze (crisi subocclusive)
• Recidive
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN
BASE ALLA ANAMNESI (2)
• Sintomi e segni associati al dolore addominale
–
–
–
–
–
–
–
–
Febbre
Ittero
Diarrea
Alvo chiuso
Vomito e/o nausea
Emorragia
Claudicatio intermittens
Cardiopatie aritmogene
Ascellare
Rettale
A feci
A gas
ematemesi
melena
proctorragia
ematuria
metrorragia
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE
– Addome globoso
– Tumefazioni
– Cicatrici chirurgiche (!!)
ESAME OBIETTIVO:
PALPAZIONE
– Localizzazione precisa del dolore
– Ricerca di masse
» tumori
» cisti ovariche
» ascessi
» aneurismi aorta addominale
– Segno di Blumberg
– Segno di Giordano
– Segno di Murphy
ESAME OBIETTIVO:
PALPAZIONE (2)
– Mc Burney: metà della linea tra spina iliaca
antero-sup e obelico (appendicite)
– Ileopsoas: tentativo flettere coscia trattenuta da
esaminatore (flogosi peritoneale in fossa
iliaca)
ESAME OBIETTIVO:
PERCUSSIONE
– Valutazione gas libero in addome
Scomparsa ottusità epatica (perforazione)
– Versamento libero in addome
ESAME OBIETTIVO:
AUSCULTAZIONE
– Valutazione della peristalsi
Ileo meccanico da ostacolo fisico (iperperistalsi seguito da silenzio e
poi timbri sempre + metallici dovuti nuovamente all’iperperistalsi)
Ileo paralitico da arresto funzionale (silenzio); es, post-chirurgico
– Anse ripiene di gas e liquidi
Guazzamento
ESAME OBIETTIVO:
ESPLORAZIONE RETTALE
– Valutazione masse in ampolla
– Valutazione corpi estranei
– Presenza di sangue e/o muco
– Ampolla vuota o fecalomi
– Dolore al Douglas
ESAME OBIETTIVO:
RIASSUMENDO
• DOLORE VISCERALE (a partenza dai
visceri addominali; es gastroenterite)
– Protopatico (mal discriminabile)
– Paziente irrequito
– Addome trattabile (può esserci contrattura ma
involontaria)
– Peristalsi conservata
– Blumberg neg
ESAME OBIETTIVO:
RIASSUMENDO
• DOLORE PARIETALE (a partenza
peritoneo parietale)
– Epicritico (ben discriminato)
– Paziente immobile, in decubito laterale, cosce flesse su tronco
– Addome non trattabile (contrattura involontaria muscoli della
parete addominale)
– Ileo paralitico
– Blumberg positivo
– Irritanti maggiori: acido gastrico e succo pancreatico (minori
sangue e urina)
– Dolore continuo e acuto
ANAMNESI, ESAME
OBIETTIVO E……
• LABORATORIO
–
–
–
–
–
PCR
LDH e CPK (infarto intestinale)
Colestasi + transaminasi
Test di gravidanza
Es. urine
ANAMNESI, ESAME
OBIETTIVO E……
• RX ADDOME (1 AP supino 2 AP in ortostatismo) +
RX TORACE (escludere cause dolore extraddominale)
– Aria libera sottodiaframmatica
– Livelli idroaerei
– Calcificazioni pancreas (pancreatite cronica)
– Litiasi renale
• MDC idrosolubile (per occlusione e perforazione; n.b.
NO bario)
• ECO (appendicite e colecistite)
• TC
ALCUNI ESEMPI
APPENDITE ACUTA
•
•
•
•
•
Iniziale dolore epigastrico poi periombelicale quindi fossa iliaca dx
Mc Burney +
Segno dell’ileo-psoas +
Segno di Rosving: palpazione profonda quadranti sinistra da dolore in fossa destra
Varianti:
– Appendicite pelvica:
• Dolore ipogastrio con disturbi urinari per irritazione peritoneo pelvico
• Otturatorio +
• Segno di Rotter +: esplorazione rettale uomo e vaginale nella donna dolorosi
• D.D. salpingite acuta
– Appendicite retro ciecale
• Spesso dolore lombare
• Segno psoas +: estensione AI dx a paz in decubito laterale sinistro
• D.D. colica renale
ALCUNI ESEMPI
DIVERTICOLO DI MECKEL (anomalia
congenita tenue)
• Emorragia: + frequente causa emorragia in
età pediatrica
• Occlusione intestinale
• Diverticolite
• Perforazione
ALCUNI ESEMPI
ANNESSITI (salpingite=tuba; ovarite=ovaio. Poiché spesso la
flogosi si estende al peritoneo si parla di pelvic infiammatory
desease)
• Dolore addominale inferiore irradiato a livello lombosacrale.
(Blumber g+/-)
• Dolorabilità allo spostamento della cervice e dell’utero (Douglas
dolente)
ROTTURA DI FOLLICOLO DI GRAAF:
• A metà del ciclo
• C’è versamento di sangue e liquidi
• La febbre e la leucocitosi è solitamente assente.
ROTTURA DI CISTI DEL CORPO LUTEO:
• Simile alla rottura di follicolo ma avviene in prossimità delle
mestruazioni
