Presentazione di PowerPoint

00867 - PSICHIATRIA
Corso di laurea : Medicina e chirurgia
Tipo corso : Laurea Specialistica Europea
Facoltà : Medicina e Chirurgia
Lezioni di Psichiatria
Prof. Alessandro Serretti
 [email protected]
Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di
problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati
suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di
vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza
da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Il Colloquio
Colloquio con il pz Psichiatrico
• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile,
scopo variabile
• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento
definito, scopo definito
Uno dei due soggetti può avere difficoltà a
porsi in sintonia con l’altro sia su di un
piano relazionale che di contenuto
Colloquio con il pz Psichiatrico
Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto
modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una
sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori
Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.
• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui
attraverso una parziale identificazione
• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un
grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile
come consapevolezza completa, parziale o incompleta
di essere affetti da sintomi di ordine psichico.
Quanto più è assente consapevolezza, tanto
più è necessario agire sia su
un piano empatico che comunicativo
Esame di realtà (insight)
•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero
essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a
volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un
padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono
fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma
me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio
ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
• Valutazione psichiatrica
– Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione
– Valutare i rischi immediati
– Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che
potrebbero aver
Modificato i sintomi
Influire sulla terapia e la prognosi
– Fondamentale la tecnica del colloquio!
Domande aperte
Domande chiuse
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
Esempi di domande
•
•
•
•
•
•
Domande aperte
Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?
Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?
E...?
C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa
che la preoccupa)?
Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della
sua storia personale e del contesto familiare nel quale è
cresciuto)
Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
Domande aperte
• Vantaggi:
– dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di
esprimersi secondo il proprio punto di vista
– risposte spontanee, più emotive
• Svantaggi:
– risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete
– argomenti selezionati dal pz
Esempio di un colloquio a domande aperte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
" che cosa l'ha condotta qui, signora? "
" mi sento sempre stanca."
" stanca?"
" perché non riesco dormire bene."
" che cosa c'è che non va nel suo sonno? "
" E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”
“Bene, in che senso sonno non riposante? "
" io credo... non so...
" intende che si rigira nel letto? "
" no, non mi sembra... “
" perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in
cui è andata letto? "
• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la
mezzanotte "
Esempio di un colloquio a domande aperte
• " sì... "
• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa
per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e
non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto
difficile alzarsi."
• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante
la notte."
• " si, è così."
• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."
• " esatto "
• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "
• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene
e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "
• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la
notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."
• " si, è così."
Domande chiuse
• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo
lavoro)?
• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?
• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?
• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando
sembra che non ci sia nessuno?
Domande chiuse
• Vantaggi:
– focus ristretto, scelto dal medico, precisione
– risposte veloci, chiare
• Svantaggi:
– Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche
– il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste
Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a
fare questo colloquio, è esatto?
•T: “Bene. Quanti anni ha?”
•T: “Ha dei parenti?”
•T: “Fratelli e sorelle “
•T: “Quanti?”
•T: “Lei è il più giovane?”
•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di
disturbi psichiatrici?”
•T: “I suoi genitori sono viventi?”
•P: “Si.”
•P: “47”
•P: “Che cosa intende?”
•P:“Si “
•P:“Tre “
•P:“No.”
•P:“No”
•P: “No, mia madre è morta un
me..”
•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie
psichiatriche?
•P: “Non mi pa…”
Esempio di un colloquio a domande chiuse
•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior
parte delle malattie psichiatriche sono
ereditarie.”
•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto
di allucinazioni?”
•T: “Ha mai delirato?”
•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce
l’avessero con lei?”
• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”
• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie?
Disturbi somatoformi?”
• T: “Ha avuto delle amnesie?”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “Complu…No”
•P: “No”
P: ”Non mi ricordo…”
COSA FARE
– Permettere al paziente di narrare la propria
storia
– Prendere il paziente “sul serio”
– Lasciare tempo alle emozioni del paziente
– Indagare i pensieri su suicidio, violenza
– Dare rassicurazione laddove possibile
– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
COSA NON FARE
• Non utilizzare domande chiuse troppo presto
• Non porre più attenzione al “caso” che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati:
esercitare un controllo flessibile
• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti
• Non prendere come “tecnici” i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es.
depressione)
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
RICORDARSI DI:
– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non
un interrogatorio!
– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le
parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
ALTRE TECNICHE UTILI
CHIARIFICAZIONE:
– SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)
– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
– DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,
qualche pasticca, chi non se la cala?)
– SONDARE: molti pz assegnano un significato
particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di
identificare la logica del pz
• Perché pensa che l’abbiano portata qui?
• Perché pensa che accadano queste cose?
• E’ possibile che le cose vadano diversamente?
ALTRE TECNICHE UTILI
CONDUZIONE
– CONTINUARE (“mi dica di più”)
– ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso
nervosa…)
– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
– RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un
altro argomento
– TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su
argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,
temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso
parliamo di…”)
• Valutare i rischi!
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane,
isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
•
•
•
•
•
•
•
•
Precedenti idee o comportamenti suicidari
Gravi sintomi depressivi
Abuso di alcool o sostanze illecite
Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
Recente ospedalizzazione in Psichiatria
Dimissioni volontarie contro parere medico
Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm
(autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.
lutti, separazioni)
Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental
health: Common mental health problems in primary care,
BMJ, May 1997; 314: 1609
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1. Descrizione generale
A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
B. Comportamento e attività psicomotoria:
gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e
irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
C. Atteggiamento nei confronti della situazione e
dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile,
sospettoso, seduttivo, etc…
Disturbi del Comportamento Psicomotorio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IMPULSIVITA’
ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
ARRESTO PSICOMOTORIO
CATATONIA
CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA
NEGATIVISMO
MANIERISMO
STEREOTIPIE
ACATISIA
DISTONIA
ASTASIA-ABASIA
TICS
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
2. Umore ed affettività
A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la
percezione che il soggetto ha del mondo
eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile
B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente
appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,
appiattita, labile
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
3. Linguaggio
–
quantità
logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo
–
velocità
accelerazione
–
tono di voce
volume eccessivamente alto o basso
–
qualità
disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
4. Sensopercezione
Attività conoscitiva che avviene attraverso gli
organi di senso, si integra con le conoscenze
precedenti, i ricordi e le attività psichiche
globali
– quantità
Iperestesie / ipoestesie
– qualità
Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,
Allucinosi
ALLUCINAZIONE = falsa percezione
sensoriale non associata a stimoli esterni
reali.
• modalità sensoriale
–
–
–
–
–
uditive
visive
olfattive
gustative
somatiche
• Relazione con lo stato affettivo
– congrue all’umore
– incongrue all’umore
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:
– Relazionarsi con la realtà
– Derivare concetti dal contatto con la realtà
– Produrre giudizi sulla realtà
A. Forma del pensiero
B. Contenuto del pensiero
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
A. Forma del pensiero
-
quantità e velocità dei contenuti ideativi
coerenza dei nessi associativi
espressione nel linguaggio
In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di
idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una
conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi
(C,…).
Disturbi formali del pensiero
• Accelerazione  Fuga delle idee
• Rallentamento  Blocco
• Impoverimento
quantità e velocità
• Circostanzialità
• Tangenzialità
• Deragliamento
coerenza dei nessi associativi
• Disorganizzazione
• Illogicità
• Perseverazione
• Assonanze
• Neologismi
• Ecolalia
anomalie nel linguaggio
ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE
La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il
percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli
normalmente evocati (C,…).
RALLENTAMENTO  BLOCCO
La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i
concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle
conclusioni sono diminuiti.
IMPOVERIMENTO
CIRCOSTANZIALITA’
TANGENZIALITA’
Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello
percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla
finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale
(B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque
sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente
evocati.
DERAGLIAMENTO
Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle
conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.
ILLOGICITA’
Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla
finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili
(linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza
alcuna relazione tra loro.
PERSEVERAZIONE
Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità
(B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).
ASSONANZE
ECOLALIA
NEOLOGISMI
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobie
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobie
idee suicide ed omicide
Delirio
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria
convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non
derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto
•
•
•
•
•
Alterato giudizio della realtà
Certezza soggettiva
Incorreggibilità
Impossibilità o falsità dei contenuti
DD con le idee prevalenti
Classificazioni del delirio:
• Stato di coscienza: confuso o lucido
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza: primario
- percezione delirante
- rappresentazione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore: congruo o incongruo
• Contenuti di pensiero:
- DI PERSECUZIONE
- DI RIFERIMENTO
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
- DI GRANDEZZA
- DI GELOSIA
- MISTICO
- IPOCONDRIACO
- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO
- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
DELIRIO DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in
qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.
• delirio di veneficio
• fissità tematica
• alta strutturazione
• autocentrismo
- schizofrenia
- disturbo delirante
DELIRIO DI RIFERIMENTO
Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone,
fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito
significato allusivo, riferito in genere alla propria
persona.
•
delirio di persecuzione
• autocentrismo
- schizofrenia
DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO
Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che
trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo
contro la sua volontà.
• inserimento del pensiero
• furto del pensiero
• trasmissione del pensiero
•controllo del pensiero
- schizofrenia
DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di
sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di
avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura
inesistenti.
DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di
sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il
mondo circostante.
- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
DELIRIO DI GRANDEZZA
Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.
• delirio ambizioso
• delirio erotomanico
• delirio megalomanico
• delirio genealogico
• delirio inventorio
• delirio di enormità
DELIRIO DI GELOSIA
Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo
ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere
coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di
indizi del tradimento con interpretazione di fatti e
osservazioni anche irrilevanti.
DELIRIO MISTICO
convinzione di comunicare direttamente con Dio o di
essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
DELIRIO IPOCONDRIACO
Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica
o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in
assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica
obiettivamente rilevabile.
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA
DELIRIO METEMPSICOSICO
CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante
che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti
da un’altra persona; si può presentare in diverse
varianti tra cui la duplicazione di sé e la
duplicazione di oggetti inanimati.
SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante
di riconoscere persone della propria famiglia in
sconosciuti.
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobie
Pensiero Dominante
Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri
occupando la maggior parte della produzione ideativa.
•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo
accompagnato da un partecipazione affettiva intensa
ed egosintonica che predomina su altri pensieri.
•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non
intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e
persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso
cui il soggetto tende a resistere.
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobia
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
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4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Coscienza
• Quanto viene effettivamente vissuto in un
determinato momento
• Si esprime nello stato di veglia e comporta
l’integrità della vigilanza
• Analisi di:
– ampiezza del campo di coscienza
– lucidità dello stato di coscienza
– orientamento nel tempo
Coscienza
• Alterazioni quantitative
– Ampliamento dello stato di coscienza
– Alterazione ipnoide
– Alterazione crepuscolare
• Alterazioni qualitative
– Alterazione oniroide
– Alterazione onirica
Quadri clinici
Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza
transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da
–
–
–
–
–
–
–
–
ridotte capacità attentive
pensiero disorganizzato
tendenza all’addormentamento
disturbi percettivi
disturbi del ritmo sonno veglia
variazioni delle attività psicomotorie
disorientamento temporale spaziale e nella persona
deficit mnesici di fissazione e rievocazione
Cause - organiche
Stati confusionali secondari
–
–
–
–
–
psicosi acuta - disturbo oniroide
schizofrenia
stati maniacali
depressione
disturbi dissociativi
• fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato
crepuscolare
• disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o
esperienza dell’Io
Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di
distacco e di estraneità
– autopsichica
– somatopsichica
– allopsichica o derealizzazione
•
•
•
•
•
•
disturbi cerebrali organici - epilessia temporale
stati tossici (allucinogeni)
disturbi d’ansia
depressioni
sindromi schizofreniche
disturbo di depersonalizzazione
Attenzione
• Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta
a determinati stimoli mentre altri sono inibiti o ignorati
• Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione),
divisa
• Disturbi quantitativi
- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia
• Disturbi qualitativi
- distrazione
- astrazione
• Forme cliniche di deficit dell’attenzione
- primario
- secondario
Memoria
• Funzione della psiche che permette di
fissare ed immagazzinare i dati con la
facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente
• Componenti
• Tipi
Disturbi della memoria
• Alterazioni quantitative
– Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie
lacunari, anterograda e retrograda)
• Alterazioni qualitative
– Paramnesie
– Pseudoamnesie
Orientamento
Disturbi dell’orientamento
• nel tempo
• nello spazio
• persona
Intelligenza
“capacità operative che consentono di capire,
ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente
le conoscenze precedenti e gli elementi del
pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere
situazioni nuove”
Disturbi dell’intelligenza
• Ritardo mentale
• Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici
Altre capacità cognitive
• Capacità visuospaziali
• Pensiero astratto
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
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5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Insight
Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla
situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo
funzionamento mentale
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Depressione e mania
mania
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
Disturbi dell’umore
Depressione unipolare
Disturbi bipolari
• Comune 10% pop,
• F:M=2:1
• Rari, <1% pop generale
• F/M=1
• Solo episodi depressivi
• Patologia ricorrente
• Caratterizzati dall’alternanza di
fasi maniacali e depressive
• Talvolta solo fasi ipomaniacali
• Prognosi buona, specie forme
non cronicizzate
• Trattamento con farmaci
antidepressivi
• Prognosi non eccellente
• Trattamento con farmaci
stabilizzatori dell’umore,
limitazioni: vita regolare
Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)
EZIOLOGIA
Eziologia della depressione
Fattori
genetici
Fattori
evolutivi
Tratti di carattere
e stili di vita
Malattie
fisiche
Life Events
Episodio
depressivo
EZIOLOGIA
EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE
1) condizioni predisponenti di base
(geneticamente determinate)
2) condizioni relative alle fasi più importanti
dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,
vissuti di perdita e abbandono)
3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina, dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali
EZIOLOGIA
Biologia della depressione
Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali
del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e
serotonina (5HT).
Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con
disfunzioni neuroendocrine.
Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM,
aumentata densità REM, anomala distribuzione
circadiana del sonno REM, riduzione del sonno
ad onde lente.
EZIOLOGIA
1. Genetica
• Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di
depressione
– se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di
probabilità che anche l’altro gemello ne soffra
– i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione
hanno il 15% di probabilità di ammalarsi
– i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa
– il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa
• I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati
fin dalla prima infanzia presentano un rischio di
depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della
famiglia adottante
EZIOLOGIA
2. Perdite precoci
• I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello
sviluppo risultano maggiormente predisposti alla
depressione da adulti
• La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio
• Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a
maggior rischio di depressione
EZIOLOGIA
3. Eventi della vita
• Alcuni eventi della vita comportano un
significativo rischio di depressione
–
–
–
–
perdita di persone amate e significative
assistenza ai malati
perdita del lavoro, trasferimenti
cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o
cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
– conflitti cronici
– difficoltà economiche, superlavoro
– mancanza di supporto
CLINICA
Un caso tipico
esordio
Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’
una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è
soddisfatto della propria esistenza.
La madre aveva sofferto di depressione.
Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e
molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.
Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza
particolari conseguenze.
Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico
per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,
svogliatezza, ansia ed insonnia.
CLINICA
Un caso tipico
sintomatologia
Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,
ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.
Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia.
Aveva perso lucidità.
Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere
concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.
Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.
CLINICA
Continuum depressivo
30
25
%
20
15
Non
casi
sottosoglia
depressione
10
5
0
1 sintomo
2 sintomi
3 sintomi
4 o più
CLINICA
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo
stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un
cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno
uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o
di piacere.
1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli
adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,
come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi
tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior
parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)
CLINICA
3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a
diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure
diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei
bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli
ponderali.
4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di
essere irrequieto o rallentato).
6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati
(che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto
autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).
CLINICA
8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o
osservato da altri).
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un
tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al
fine di commettere il suicidio
CLINICA
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un
Episodio Misto.
C) I sintomi causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
CLINICA
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per es., ipotiroidismo).
(criterio d’esclusione organico)
CLINICA
DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE
MEDICHE
- Depressione ad eziologia medica
- Depressione precipitata da patologie mediche
-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine
-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)
- Depressione concomitante a patologie mediche
- Depressione iatrogena
CLINICA
E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,
cioè, dopo la perdita di una persona amata, i
sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento
psicomotorio.
(criterio d’esclusione psicologico)
Lutto
= processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di
perdita che si conclude con una posizione psicologica
diversa da quella iniziale
= stato transitorio che si estingue spontaneamente
Fasi del lutto
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Negazione (evitamento psicologico)
Reazione d’allarme
Ricerca dell’oggetto perduto
Rabbia (eventualmente colpa)
Sensazione di vuoto
Modificazione della propria identità
CLINICA
“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)
Psicopatologia
1.
Descrizione generale RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
2.
Umore ed affettività
PERVASIVO ↓ TONO UMORE
3.
Linguaggio
ANEDONIA
4.
Sensopercezione
DISTURBI FORMA PENSIERO
5.
Pensiero
IDEE DI COLPA E DI MORTE
6.
Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE
7.
Insight
↓ ATTENZIONE
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
CLINICA
Episodio depressivo
Esordio
• Brusco: improvvisa o rapida comparsa di
sintomatologia
• Graduale: presenza di sintomi prodromici quali
labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto
interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di
concentrazione, diminuzione di interesse nelle
normali attività
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Fase di stato
Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono
individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia,
sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)
Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,
benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche
intercorrenti)
Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico
(media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore:
Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno
delle 24 ore.
Più frequente è il miglioramento serotino.
CLINICA
Risoluzione
• Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di
un disturbo bipolare
• Graduale: attenuazione graduale della
sintomatologia con fluttuazione della gravità e
ritorno ai precedenti livelli di adattamento
• Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il
persistere di “sintomi residui”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
• Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore
• Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori
Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di
almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti
i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore
• Disturbo distimico: Stessi criteri della depressione, ma sono
sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni
•
Episodio non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non
sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo
Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato
•
Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un
Episodio Ipomaniacale (esclusi episodi simil-maniacali, simil-misti o
simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da trattamenti, dovuti agli effetti
fisiologici diretti di una condizione medica generale)
EPIDEMIOLOGIA
Disturbo Depressivo Maggiore (1)
• A livello mondiale: 121 milioni di persone
• Prevalenza 2004:
Paesi più industrializzati
Mondo
1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore
2) Infezioni GI (diarrea)
2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore
3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica
4) Alzheimer e altre demenze
WHO - The global burden of disease: 2004 update
• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV
Mathers CD, Loncar D (2006)
• Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi
 diretti: $12 miliardi
 indiretti: $33 miliardi
 dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi
Greenberg et al. (1996)
EPIDEMIOLOGIA
Disturbo Depressivo Maggiore (2)
- Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%:
nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%
- Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con
un rapporto tra i sessi di 2 a 1
- Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età,
dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca
tra i 25 e i 40 anni.
- Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica
indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei
nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale.
EPIDEMIOLOGIA
Disturbo Distimico
- Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una
prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione
italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%.
- Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1.
- Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni
- Conseguenze:
a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo
un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia
sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo
maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in
termini sintomatoligici che di intervento farmacologico
b) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come
autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di
dipendenza.
Forme di depressione
• Depressione agitata
• Depressione apatica
• Depressione ipocondriaca, anziani
• Depressione melanconica
• Depressione atipica
• Depressione psicotica
Depressione melanconica
Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti:
• Anedonia
• Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli
eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia)
• Una qualità particolare di umore depresso, esperito come
nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di
una persona amata
• Depressione regolarmente peggiore al mattino
• Risvegli precoci (>2 ore prima)
• Ritardo o agitazione psicomotorio
• Marcata perdita di appetito
• Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese
• Sentimenti di colpa eccessivi
Depressione atipica
•
Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva
in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali)
•
Due (o più) delle seguenti caratteristiche:
1. significativo incremento ponderale o aumento
dell’appetito
2. ipersonnia
3. “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza
o di avere le braccia e le gambe di piombo)
4. un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto
interpersonale (non limitato agli episodi di
alterazione dell’umore) che determina una
compromissione sociale o lavorativa significativa.
Depressione psicotica
Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio
attuale)
•Congrue all’umore: il contenuto è completamente coerente con i tipici temi
depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione
meritata
– deliri di colpa (es.: essere responsabile della malattia di una persona amata)
– delirio di meritare punizione (es.: essere puniti per inadeguatezza
personale),
– deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale),
– deliri somatici (per es.: avere il cancro o che il proprio corpo si stia
“decomponendo”)
– deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta).
– voci che rimproverano la persona per difetti o peccati
•Incongrue all’umore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di
inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata.
– deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere
perseguitato),
– deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri)
– deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i
pensieri dell’individuo)
– deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate
dall’esterno)
QUADRI CLINICI PARTICOLARI
- Depressione con manifestazioni ansiose:
. Sindrome ansioso-depressiva
. Comorbidità con disturbo di panico
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Tristezza
Disturbi
dell’Umore
Problemi di vita
Lutto
Disturbi
d’adattamento
Disturbi d’Ansia
Soggetto
con sintomi
di depressione
Dist. Somatoformi
Disturbo dell’Umore
da Condizione Medica
Generale
Dist. Personalità
Dist. Psicotici
Depressione Maggiore
Distimia
Depressione NAS
Disturbo Bipolare
Disturbo dell’Umore
da Uso/Abuso di Sostanze
Valutazione di una sindrome
depressiva
• Gravità sintomatologica
• Disabilità
• Comorbidità
• Età particolari
• Coping
• Fattori stressanti
• Supporto
• Cronicità
• Personalità
N°
• Gravità sintomatologica
ITEM
PUNTEGGIO
1
Umore depresso
0-4
2
Sentimenti di colpa
0-4
3
Suicidio
0-4
4
Insonnia iniziale
0-2
5
Insonnia centrale
0-2
es.
6
Insonnia ritardata
0-2
Scala di Hamilton
(HAM-D)
7
Lavoro e interessi
0-4
8
Rallentamento
0-4
9
Agitazione
0-4
10
Ansia psichica
0-4
11
Ansia somatica
0-4
12
Sintomi somatici gastrointestinali
0-2
13
Sintomi somatici generali
0-2
14
Sintomi genitali
0-2
15
Ipocondria
0-4
16
Perdita di peso
0-3
A secondo il paziente
0-3
B valutazione obiettiva
0-3
17
Insight
0-2
18
Variazioni diurne
A mattina o sera
0-2
B entità delle variazioni
0-2
19
Depersonalizzazione e derealizzazione
0-4
20
Sintomi paranoidei
0-3
21
Sintomi ossessivi e compulsivi
0-2
• Disabilità
Limitazioni causate dalla depressione in:
 Attività fisicamente impegnative
 Attività lavorativa
 Compiti e doveri familiari
 Rapporti con amici ed altre persone
 Cura di se e della salute
• Comorbidità
RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON
DEPRESSIONE MAGGIORE
Kessler, 1995
Mania
16.9
Distimia 12.8
Panico
12.7
OCD
6.4
Fobia
3.5
Droghe
3.5
Alcool
1.9
• Età particolari
Depressione nell’adolescente
• Si può manifestare in forma atipica rendendo più
difficile la diagnosi
• Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari
• Frequente comorbidità
– disturbi d’ansia 46%
– distimia 36%
– ADHD 35%
– disturbi della condotta 31%
Depressione nell’anziano
• La prevalenza della depressione nell’anziano è
paragonabile a quella dei pazienti più giovani.
• Mentre nei giovani i fattori di rischio sono
prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le
malattie fisiche giocano un ruolo importante
• Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso
– Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)
– Meccanismi psicologici (demoralizzazione)
– Disabilità e limitazioni
• La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel
giovane
• Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
Depressione e demenza
• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni
morfofunzionali SNC
• alcune forme depressive ad esordio tardivo possono
rappresentare manifestazioni precoci di demenza
• La depressione nell’anziano può assumere aspetti di
“pseudodemenza”
– alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria,
concentrazione, orientamento) e bradipsichismo
• In caso di doppia diagnosi
– la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la
qualità di vita e la compliance
– un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono
dell’umore
Segni e sintomi sovrapponibili
in depressione e demenza
•
•
•
•
•
•
impoverimento dell’affettività
povertà del linguaggio
rallentamento, deficit di concentrazione
diminuzione degli interessi e delle attività
insonnia
apatia
CARATTERISTICHE DISTINTIVE
TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
Demenza
insorgenza insidiosa
progressione lenta
paziente non consapevole
confabulazioni
il paziente sminuisce la disabilità
comportamento congruo
all’entità del deficit
spesso mancanza di risposte
peggioramenti notturni
umore incongruo
scarsi sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non
frequenti
rischio di suicidio basso
Pseudodemenza depressiva
insorgenza improvvisa
progressione rapida
paziente consapevole
disturbi della memoria
enfasi della disabilità
comportamento spesso incongruo
all’entità del deficit
risposte globali (per es. “non so”)
non variazioni notturne
umore depresso
frequenti sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici
rischio di suicidio elevato
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
A. Alleanza terapeutica
B. Informazione e Counselling
C. Trattamento con farmaci antidepressivi
D. Psicoterapia
E. Supporto alla famiglia
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
A. Alleanza terapeutica
E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente.
Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei
pazienti cosi come dei loro familiari.
La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe
comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e
contro transfert anche se non sono direttamente affrontati
nel trattamento.
Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente
della famiglia
Validazione delle esperienze del paziente
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (1)
La depressione è una malattia con alterazioni biologiche
significative
La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia
La depressione non può essere vinta con uno atto di
volontà (devo farcela da solo!)
Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (2)
Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli
consente di ricevere le cure
 Il ruolo di malato
– Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità
– Deve essere abbandonato al più presto
– Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo
aiuta a guarire
• Il ruolo di malato come alternativa ad una visione
moralistica della depressione
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (3)
Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e
cambiamenti che potrebbero essere dettate da
idee pessimistiche
Consigliare riposo
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (4)
Suicidio:
vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi
contro se e gli altri
–
–
–
–
Conflitti
Uso di sostanze
Idee di suicidio
Anamnesi di impulsività e violenza
• Il suicidio è un rischio non trascurabile
• Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (5)
Sintomi fisici:
Discutere la correlazione tra eventuali sintomi
fisici e depressione
Sintomi fisici parte del quadro clinico
Sintomi fisici come causa della depressione Idee di
suicidio
Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme
di malattia in associazione alla depressione
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (6)
Life events:
La comparsa della depressione
è spesso associata a life events
Morte di un parente, divorzio,
separazione
Lesione o malattia personale
Licenziamento o pensionamento
Peggioramento della condizione
finanziaria
Conflitti cronici in casa o sul
lavoro
Cambiamenti importanti
(residenza, scuola, etc..)
La gestione dei life events si
articola su tre piani
Oggettivo: riconoscimento del life
event
Emotivo: vissuto del paziente
Gestione del problema
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (7)
Compliance:
I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere
chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza
alla terapia ed enfatizzare l’importanza della
collaborazione per un trattamento efficace.
La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti
collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che
causano al paziente
Spiegare la prognosi positiva
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (8)
Riguardo alla natura della
all’assunzione della terapia:
malattia
e
Informare il paziente della possibilità di oscillazioni
dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno
con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di
tipo delirante, sia di tipo suicidario).
Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con
particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e
informare su perché si sceglie una determinata molecola nel
suo specifico caso.
Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la
tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza,
quindi, di una terapia di mantenimento.
TRATTAMENTO
Gestione della Depressione
C. Trattamento con farmaci antidepressivi
Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere
iniziato con gli antidepressivi
Il medico curante dovrebbe avere familiarità con
l’utilizzo di due o tre composti ad attività
antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro
range di efficacia
Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla
terapia prescritta, dovrebbe essere presa in
considerazione l’opportunità di un cambiamento di
terapia
Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco
scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti
collaterali acuti.
Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal
raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è
opportuno prendere in considerazione l’opportunità di
modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola
con profilo farmacologico diverso.
Nel momento in cui si prescrive una terapia
antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la
possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.
CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO
Anamnesi psicofarmacologica
Quando un antidepressivo si è dimostrato
efficace nel trattamento di un episodio
precedente (controllare dosaggio e tempi
di assunzione) è da considerare di prima
scelta e va prescritto anche negli episodi
successivi.
Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque
del primo episodio da trattare ed in assenza
di altri criteri di scelta, si può utilizzare il
medesimo antidepressivo risultato efficace
in un consanguineo affetto.
Patologie organiche concordanti
Ricordati che:
I triciclici son controindicati in:
- Cardiopatie
- Ipertrofia Prostatica
- Glaucoma ad angolo chiuso
Gli SSRI sono controindicati in:
- gastriti ricorrenti non trattate
- ulcera peptica
Gestione della Depressione
D. Psicoterapia
Gestione psichiatrica
– componente essenziale di ogni approccio terapeutico
Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione
– IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni
– orientate alla risoluzione della sindrome depressiva
Psicoanalisi
– orientata alla modificazione della personalità
– trascende la sintomatologia attuale
Psicoterapie cognitive, comportamentali ed
interpersonali nel trattamento ambulatoriale della
depressione
Brevi, standardizzate, specifiche
Le psicoterapie specifiche per la depressione sono
significativamente più efficaci di interventi di supporto
psicologico aspecifici
Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di
psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre.
Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di
efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici
randomizzati.
Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e
melanconiche
Psicoterapie psicodinamiche e
psicoanalisi
Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione
di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione
ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta
contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi
In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e
che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come
meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il
riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è
di importanza centrale
Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della
depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da
trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se
indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del
miglioramento.
• La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di
mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per
aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed
interpersonali che sono conseguenze o triggers della
depressione ricorrente (Weissman, 1994).
• I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta
capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari,
problemi interpersonali) possono essere cause o
conseguenze della depressione.
• Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali
ed interpersonali associati alla depressione spesso non si
risolvono del tutto.
• La persistenza di questi problemi può scatenare episodi
successivi (Keller, 1992).
Antidepressivi o psicoterapia?
• Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo
preferiscono al trattamento farmacologico
• Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico,
come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che
non tollerano il trattamento farmacologico.
• Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento
psicoterapico
• Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente
di gestire un numero più elevato di pazienti
• L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla
formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta.
• Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra
antidepressivo e psicoterapia è molto efficace
Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002
Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
Gestione della Depressione
E. Supporto alla famiglia
La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di
depressione, è ampiamente coinvolta
Il cambiamento del comportamento del paziente crea
disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è
dovuto ad una malattia
I familiari possono preoccuparsi molto
I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare
emotivamente i familiari
Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente
aggravano la malattia del paziente
•
•
•
•
Depressione nella medicina generale
1/20 visite per depressione
>100 pazienti depressi in carico a ciascun
MMG, la metà non riconosciuti come depressi
20% sviluppano depressione cronica
Perché i pazienti non parlano della loro
depressione:
–
–
–
–
Imbarazzo
Paura di annoiare il medico
Evitare lo stigma
Somatizzazione
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Complicazioni della depressione
1. Alcol e sostanze
2. Idee di suicidio
3. Cronicizzazione
1. Alcol e sostanze
• La depressione può indurre abuso di sostanze come
tentativo di automedicazione
• L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe)
può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la
cosi detta “sindrome amotivazionale”
• Il concomitante abuso di sostanza può rendere la
depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
2. Depressione e suicidalità
• Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia
depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità,
rovina.
• Le idee di morte possono essere più o meno gravi
–
–
–
–
–
–
Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta
Disinteresse per la vita e desiderio di morire
Idee di suicidio
Propositi di suicidio
Formulazione di piani di suicidio
Gesto suicidiario
Decorso dalla depressione
• Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i
30 anni
• Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi,
soprattutto se adeguatamente curato
• Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne
seguano altri
• In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica
• Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
3. Cronicità della depressione
• Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta,
reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito
favorevolmente
• In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da
ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma
possono guarire completamente anche senza terapia di
mantenimento
• Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede
una terapia di mantenimento di lunga durata
• In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento
cronico
Fattori di rischio per la cronicità
•
•
•
•
•
•
Età avanzata
Persistenza di fattori stressanti
Abuso di sostanze
Non trattamento o trattamento inadeguato
Temperamento
Predisposizione biologica
Disturbo bipolare - Mania
LA MANIA
L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può
costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse
situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il
sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro
fondamentale della Sindrome Maniacale.
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo
benessere, assolutamente diversa da quella esperita
normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a
eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei
rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e
delle proprie capacità.
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata
e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,
manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo
comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che
adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e
aggressivo.
CLINICA
Episodio Maniacale
Psicopatologia
1.
Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
2.
Umore ed affettività
ELEVAZIONE UMORE
3.
Linguaggio
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive ↓ ATTENZIONE
7.
Insight
DISTURBI FORMA PENSIERO
↓ CONCENTRAZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO
CLINICA
Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973)
COMPORTAMENTO
Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della
spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare.
Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali
comportamenti aggressivi.
Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso
bizzarra.
CLINICA
UMORE
Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il
soggetto viene contrariato.
Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità,
rabbia e ostilità manifeste.
Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.
CLINICA
IDEAZIONE
Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con
qualche deragliamento; accelerazione del corso del
pensiero.
Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa;
deliri.
Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi,
allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento
spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
CLINICA
Esordio
• Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo;
più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi
stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine,
cocaina).
• Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve
iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di
energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari
interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti
irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono
mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
• Sintomatologia: sono descritte diverse varietà
fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti
sintomatologici (mania euforica, disforica, con
sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)
• Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali
• Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle
forme non trattate
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
IPOMANIA- DSM-IV (1994)
A) Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente
diverso dall’umore non depresso abituale
CLINICA
B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei
seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello
significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo
sole 3 ore di sonno)
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a
parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si
succedano rapidamente
CLINICA
5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata
da stimoli esterni non importanti o non pertinenti
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un
alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel
comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti
in affari avventati.
C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo
di agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di
agire sono osservabili da altri.
E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un
marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da
richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro
trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. ,
ipertiroidismo).
Condizioni organiche che possono determinare una
sindrome maniacale secondaria:
ENDOCRINOPATIE E
DISTURBI METABOLICI
• Morbo di Addison
• Morbo di Cushing
• Ipertiroidismo
• Stati carenziali (per es. B12)
• Dialisi
• Complicanze anestesia generale
MALATTIE NEUROLOGICHE
• Sindrome Lobo Temporale
• Sclerosi Multipla
• Corea di Huntington
• Epilessia
• Vasculopatia cerebrale
• Lesioni traumatiche emisfero dx
• Neoplasie
MALATTIE INFETTIVE
• Influenza
• Sifilide
• Encefalite di St. Louis
• Encefalite Herpetica
• AIDS da HIV
FARMACI O SOSTANZE
• Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, Ldopa
• I-MAO, anticolinergici
• Alcool, allucinogeni, cocaina,
amfetamina
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
DISTURBI BIPOLARI
DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l’Episodio Maniacale:
A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della
durata di almeno una settimana
B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi
sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5) distraibilità
6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l’episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una
settimana.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione
generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.
- Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il
Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per
sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.
- Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce,
valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande
variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono
correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed
una maggior frequenza di episodi maniacali.
- Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei
parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza
di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo
nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico
più grave
EPIDEMIOLOGIA
- Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile
distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza
della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero
precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la
fase maniacale.
TRATTAMENTO
Gestione del paziente maniacale
•
•
•
•
•
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Rimandare
• Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA ,
NATURALE O ARTIFICIALE , CHE
MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’
MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”
OMS 1967
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE
•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)
•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)
•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)
•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.
farmacodinamiche)
Abuso di sostanze
Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi con:
a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad
adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro,
a scuola o a casa
b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente
rischiose
c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze
d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o
persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati
dagli effetti della sostanza.
Dipendenza da sostanze
Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi
con:
1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della
sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto
desiderato
b- un effetto notevolmente diminuito con l’uso
continuativo della stessa quantità di sostanza
2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è
assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza
3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi
più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto
4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o
controllare l’uso della sostanza
5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a
procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti
6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative
o ricreative a causa dell’uso della sostanza
7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di
avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o
psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza
all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.
• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo
la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi
tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti
dalla esposizione acuta alla sostanza
– causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti
compulsivi alla ricerca della sostanza
• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di
riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce
craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una
sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in
atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione
– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze
•
•
•
•
•
•
Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza
Legalità/sanzioni sul suo utilizzo
Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio)
Sesso maschile
Coetanei che ne facciano uso
Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere
influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte
(coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui
egli/ella può cercare aiuto
Doppia diagnosi
• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze
– Autoterapia ?
• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico
– Danno sul SNC (acuto, cronico)
• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno
un’eziologia indipendente
Alcolismo secondario
(= alcool come automedicazione)
Quadri acuti di alcolismo
Dipendenza da alcool
Evoluzione uguale all’alcolismo primario
Classificazione
Ecstasy
Allucinogeni
Psicostimolanti
LSD
Mescalina
Cocaina
Amfetamine
Cannabinoidi
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Alcolismo
Cenni storici (1)
L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso
 La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità
presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura
ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da
parte dei figli
 L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di
alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non
sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione
 La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna:
Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo
duplice versante fisico e psichico
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Alcolismo
Cenni storici (2)
 Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico
biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo
consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo
sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale
come è stato per tutto il perido del proibizionismo
 Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del
modello medico di malattia
 La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM
I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità
considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica
 E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di
sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono
separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al.
1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso
Alcolismo
Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo
• L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi
metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la
specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di
campionamento effettuato
• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15
anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa
fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto
eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre
mesi
• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di
popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%
(8-10% maschi; 2-5 % femmine)
Uso di alcool
Ambiente
Individuo
- genetica
- personalità
- famiglia
- lavoro
- abitudini
Abuso di alcool
Dipendenza alcolica
- cultura
- religione
- informazione
- legislazione
- economia
Alcolismo
DISTURBI DA USO DI ALCOOL
Abuso
Dipendenza
DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL
Acuti:
• Intossicazione
• Delirium tremens
Cronici:
• Demenza persistente
• Disturbo amnestico persistente
• Disturbo psicotico indotto
• Disfunzione sessuale indotta
• Disturbo del sonno indotto
PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI
DA ABUSO DI ALCOOL
Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti
• Dolorabilità alla compressione dei tronchi
nervosi
• Polinevrite alcolica
Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso
gastrointestinale
• Gastrite
acuta
• Duodenite
Disturbi epatici
emorragica
cronica
• Steatosi
• Epatite alcolica
• Cirrosi epatica
Disturbi pancreatici
• Pancreatite
acuta
subacuta
acuta
cronica
Sindromi neurologiche nell’etilismo
• Intossicazione acuta
Ebbrezza alcolica
• Sindromi da astinenza Epilessia alcolica
Delirium Tremens
• Sindromi
carenziali
secondarie
A. Sd. di Wernicke-Korsakoff
B. Neuropatia periferica
C. Neuropatia ottica
D. Encefalomieloneuropatia
pellagrosa
• Sindromi
associate
A. Atrofia cerebellare
B. Malattia di Marchiafava-Bignami
C. Mielinolisi centrale del ponte
D. Demenza alcolica
• Sindrome feto-alcolica
Alcolismo
Intossicazione alcolica
 Disinibizione comportamentale
(= aggressività, sessualità)
 Labilità emotiva
 Scarsa critica
 Sintomi fisici variabili
- Incoordinazione motoria
- disartria
- nistagno
Delirium tremens
Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da
disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero,
memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di
coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio.
Disturbi psichici
• disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico
• disorientamento rispetto all’ambiente
• zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie)
• delirio professionale
Disturbi somatici
• tremore a scosse ampie
• sudorazione profusa
• ipertermia
Monitoraggio
• Regolare registrazione dei parametri vitali
• Controllo ematologico periodico
• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai
broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)
Strategie di gestione
• Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco
luminoso
• Fornire al paziente punti di riferimento costanti
Terapia farmacologica
•
•
•
•
•
•
•
Benzodiazepine EV
Antipiretici centrali
Abbondante idratazione parenterale
Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici
Ipotensivi se necessari
Antibiotici di copertura
Complessi vitaminici (tiamina)
Alcolismo
Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo
Disturbo d’ansia:
Disturbo d’ansia generalizzata
Disturbo da attacchi di panico
Fobia sociale
Disturbi dell’umore
Depressione maggiore ricorrente
Distimia
Disturbi psicotici
Schizofrenia
Benzodiazepine
• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo
• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da
legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie
• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta
oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.
• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono
verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di
diazepam
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Benzodiazepine
Sindrome da astinenza
• dopo appena 3 settimane di uso continuativo
• circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale
• Clinica:
– ↑ ansia
– ipersensibilità alla luce ed ai rumori
– occasionali convulsioni
– allucinazioni
– confusione mentale
• A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5
giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10
giorni e scompaiono dopo una sei settimane.
Oppiacei
• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I
sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche
ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o
tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.
• L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre
sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere.
• Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata
("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin
popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining").
• Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Oppiacei
VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA
• INIETTATA
• INALATA
Sniffare eroina
(figura riprodotta con
il permesso del soggetto
rappresentato)
• FUMATA
"Chasing the dragon“ fumo di eroina
(foto riprodotta con il permesso del soggetto)
Oppiacei
Intossicazione da oppiacei
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iniziale euforia seguita da apatia e disforia
Rallentamento psicomotorio
Sonnolenza
Difficoltà a parlare, parola abburattata
Deficit attentivi, mnesici e di giudizio
Scarsi sintomi psichiatrici
Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento
Miosi pupillare
Vomito e stipsi
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente
mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di
un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che
mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa
dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava
subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una
bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò.
Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che
mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa".
Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini".
Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei
arrivata".
Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi
dello zoo di Berlino”
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose,
picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)
–Umore disforico
–Nausea / Vomito
–Dolorabilità muscolare, crampi
–Rinorrea, lacrimazione
–Midriasi, piloerezione, sudorazione
–Diarrea
–Sbadigli
–Febbre
–Insonnia
• Terapia dell’astinenza:
utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a
controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare.
Farmaco d’elezione: metadone
Oppiacei
Complicazioni nell’utilizzo endovenoso
• Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione
– Cellulite
– Ascessi
– Tromboflebiti
– Punture arteriose
– Trombosi venose profonde
• Scambio di aghi/siringhe
– Epatite B e C
– HIV o AIDS
• Contaminanti della sostanza
– Overdose
– Ascessi
– Gangrena
– Trombosi
Oppiacei
Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è
l’ OVERDOSE che può essere accidentale o
deliberata
La morte per overdose può essere rapida
un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni
paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a
capocchia di spillo!) e depressione respiratoria
L’iniezione immediata di un antagonista degli
oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!
Oppiacei
Oppiacei
Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei
• Delirium da intossicazione
• Disturbo psicotico
• Disturbo dell’umore
Allucinogeni
Definite anche psichedeliche o psicomimetiche
Classificazione
•Naturali:
– Psilocibina (funghi)
– Mescalina (cactus)
•Di sintesi:
–Dietilamide dell’acido lisergico (LSD)
–Ketamina
–Fenciclidina
Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione
di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni
Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato
principalmente il sistema serotoninergico
Dipendenza ed abuso: rari
Allucinogeni
LSD
Mescalina
Allucinogeni
Intossicazione
Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi,
sudorazione, tremore
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
Intensificazione soggettiva delle percezioni
(colori più vivaci, profumi intensi)
Fenomeni di sinestesia
Depersonalizzazione o derealizzazione
Illusioni o allucinazioni prev. visive
Alterazione della percezione spazio e tempo
idee di riferimento o franca ideazione paranoide
recupero mnesico di esperienze
passate: nascita
Allucinogeni
Disturbi psichiatrici da allucinogeni
• Delirium
• Disturbo psicotico
• Disturbo percettivo persistente (flash-back)
• Attacchi di panico (bad trip)
Psicostimolanti
Classificazione
• Naturali: cocaina
• Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato
Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti
(effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine)
Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr
mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)
Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?),
aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto
nasale
Psicostimolanti
Meccanismo d’azione degli psicostimolanti
• La cocaina blocca il reuptake
presinaptico di:
– Dopamina
– Serotonina
– Noradrenalina
• Induce la liberazione di
dopamina dei neuroni dell’area
ventrale tegmentale del sistema
limbico (n. accumbens).
• Le amfetamine inducono il
rilascio di catecolamine (spt
dopamina) dalle terminazioni
presinaptiche
Psicostimolanti
Cocaina
•Via di somministrazione:
–
–
–
–
ingerita: foglie o pasta di coca
iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing")
inalata: "snow“
fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per
la velocità e l’ intensità dei suo effetti psico- attivi
•Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro
pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si
dissolvono dopo circa 15 minuti.
La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di
astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving”
crescente, che può durare fino a tre mesi
•Overdose: può provocare morte per infarto miocardico,
ipertermia o aritmie ventricolari
Psicostimolanti
Amfetamine
• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e
fini tremori.
• Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori
diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti.
• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee
paranoidi, allucinazioni ed iperattività.
• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo
prolungato si possono avere profonda depressione e passività
• Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più
comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di
amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione
intravenosa.
Psicostimolanti
Il fenomeno delle droghe sintetiche
(designer drugs)
• Sono legate al mondo del
divertimento
• Vengono assunte allo
scopo di intensificare le
sensazioni individuali,
favorire le relazioni e
superare le inibizioni
• Poliabuso
• Uso occasionale (fine
settimana)
Psicostimolanti
EFFETTI PSICOLOGICI
• Eccitamento / effetti
psichedelici
• Euforia, fiducia,
spensieratezza
• Affabilità, felicità,
accondiscendenza
• Apertura mentale, loquacità
• Alteraz. sensopercezione
• Aumento del sentimento di
intimità con gli altri
ECSTASY
(MDMA)
Entactogeni
Letteralmente "sostanze che
toccano dentro", cioè capaci di
aumentare la capacità di
autoanalisi e di introspezione,
altrimenti definite, come nel caso
dell'ecstasy, "empatogene", vale a
dire in grado di generare empatia.
Psicostimolanti
ECSTASY
(MDMA)
DIST. PSICHIATRICI
•
•
•
•
•
Depressione (subdola)
Irritabilità, comportamenti impulsivi
Disturbi psicotici
Disturbi alimentari
Attacchi di Panico
Psicostimolanti
Intossicazione
1.
Descrizione generale
Iperattività,
agitazione
psicomotoria,
disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia
Segni e sintomi da attivazione del SNV:
ipertensione,
tachicardia,
midriasi,
sudorazione, ↓ della fame
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità,
Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del
comportamento (impulsività)
Miglioramento delle capacità
mentali e fisiche, no fatica
Psicostimolanti
Astinenza da psicostimolanti
•
•
•
•
•
Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione
Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza
Ipersonnia, letargia
Aumento dell’appetito
Nei casi più gravi: idee suicidiarie
• La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in
relazione all’uso della sostanza
• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina
(inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)
Psicostimolanti
Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti
• Delirium da intossicazione
– Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC
• Disturbo psicotico
– Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione
di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi
• Disturbo dell’umore
– Sintomi ipomaniacali e depressivi
• Disturbo d’ansia
– Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi
Sostanze volatili
• colle (le più comuni)
• gas carburanti
• agenti per la pulizia
• diluenti per vernici e correttoriaerosols
Principale modalità: attività di gruppo giovanili;
coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore
bisogno d’aiuto
Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool
intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata,
instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza
Rischi: soffocamento
circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili
Cannabinoidi
MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)
THC 0,5-14%
HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%
OLIO DI HASHISH
THC 15-50%
Cannabinoidi
• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile
primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9tetraidrocannabinolo (THC)
• I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è
preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2
che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale.
• I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come
neurotasmettitori
• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve
compromissione cognitiva
• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione
Cannabinoidi
Intossicazione
1.
Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci,
Descrizione generale tachicardia, aumento dell’appetito
Alterazione delle abilità motorie (di lunga
durata)
2.
Umore ed affettività Senso di rilassamento, euforia
3.
Linguaggio
Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria
colori più brillanti, intensificazione degli stimoli
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi)
Cannabinoidi
Effetti negativi a lungo termine
• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis
si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità
• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o
anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un
aumento della aggressività
• Letargia sia fisica che mentale e anedonia
• Aumento di peso e sindrome metabolica
• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e
delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia
• Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle
convulsioni
Cannabinoidi
Altri rischi legati all’uso di cannabinoidi
• Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici,
• Rischi in situazioni come la guida dell’automobile
• Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie)
• Alterazione della risposta immunitaria
• Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini
esposti in utero
Cannabinoidi
Uso di cannabinoidi e schizofrenia
• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi
psichiatrici può essere molto pericoloso
• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis
favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti
• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?
• Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è
doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di
alte dosi) in soggetti non psicotici
Interazioni importanti tra droghe illecite e
farmaci prescritti
•
Amfetamine
+ Clorpromazina — effetto antipsicotico contrastato
+ Litio carbonato —Non effetti dannosi riportati. Riduce gli
"high"
+ Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Crisi ipertensive
potenzialmente letali
•
Cannabis
+ Fluoxetina — ↑ energia, ipersessualità, eloquio “frenetico”
+ Antidepressivi triciclici — Spiccata tachicardia
Tratto da: C Gerada, M Ashworth, ABC of mental health:
Addiction and dependence—Illicit drugs,BMJ 1997;315:297-300
• Cocaina
+ Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) — Possibile
ipertensione
• Ecstasy
+ Fenelzina — ipertensione
• Oppioidi
+ Desipramina — Metadone raddoppia i livelli sierici di
desipramina
+ Diazepam — Aumenta la depressione del SNC (es.
centri respiratori)
Data from Neil Spencer, principal pharmacist, Lambeth
Healthcare NHS Trust
Terapia in urgenza (intossicazione)
• P.S. SPDC
• Antipsicotici: aloperidolo
• Benzodiazepine: lorazepam, diazepam
Terapia della dipendenza
• Terapia farmacologiche specifiche:
– Craving da cocaina: carbamazepina
– Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)
• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)
• Psicoterapia
• Comunità terapeutiche
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Personalità
• Dal termine greco personé
(maschera usata dagli attori)
• Il significato è cambiato da “illusione esterna” a
“apparenza” a tratti interni distintivi della persona
Personalità
• Pattern complesso di
caratteristiche psicologiche,
ampiamente inconsce, che si
esprimono in tutti gli aspetti
del comportamento.
Theofrasto (c. 370 - c. 265)
Allievo di Aristotele, amico e collaboratore prima di
diventare suo successore al Liceum,
Nel suo libro “Caratteri” ha per primo delineato i principali
tipi di personalità
Nessuna definizione di
personalità è definitivamente
accettata…..
Dipende dalla “teoria della personalità” di
riferimento
Teorie della personalità
•
•
•
•
•
•
•
•
Costituzionalistica
Olistica
Oggetivistica
Apprendimento sociale
Pscodinamica
Percezione
Relazionale
Fenomenologica
esistenzialista
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cognitivistica
Funzionalinstica (Allport)
Teoria del campo (Lewin)
Personologica (Murray)
Biosociale (Murphy)
Costrutti personali (Kelly)
Se (Rogers)
Marxismo
Fattoriale
Hall C S, Lindzey G, Teorie della personalità, 1986, Boringhieri
Disturbi di personalità
Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità:
“pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si
manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni
sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte
stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare,
percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da
quelli generalmente accettate
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda
infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza
nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Disturbi di personalità
I disturbi di personalità sono associati con modi di
pensare, percepire e rispondere emotivamente che
differiscono sostanzialmente da quelli generalmente
accettati
I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di
risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali
Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda
infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la
loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine
“disturbo” ai soli adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Disturbi di personalità
Problemi nella definizione
• Assenza di uno standard di normalità della personalità o del
comportamento
• Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche
Due approcci alla classificazione
•
•
•
•
•
L’approccio Dimensionale, utile nella ricerca
L’approccio Per Categorie, usato nella clinica
Il confine con il termine “malattia mentale” non è sempre ben chiaro
Tendenza dei clinici di preferire le diagnosi unitarie a quelle multiple
L’uso del termine come etichetta peggiorativa
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di...
• comportamento
• risposta emotiva
• percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
• evidente in presto nella vita
• persiste nell’età adulta
• pervasivo
• inflessibile
• una deviazione rispetto la normale cultura del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
e porta a ...
• Distress a se stesso, agli altri o alla società
• Disfunzionamento nelle relazioni
interpersonali, sociali o lavorative
ma non è attribuibile a…
• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,
depressione, uso sbagliato dei farmaci)
• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,
malattie organiche del cervello)
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%
al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e
prigioni)
• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come
il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più
frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e
quello Borderline della Personalità)
• Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero
indirizzare ad una immediata considerazione di un
sottostante disturbo della personalità: l’associazione
tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool
e abuso di sostanze è particolarmente importante.
EZIOLOGIA
Possibili cause
• C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente
genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo
ad esordio precoce nei maschi)
• La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il
metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di
impulsività ed aggressività
• Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati
come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte
è quello tra cluster A e schizofrenia
• Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di
progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di
condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere
legami più tardi nella vita
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre
cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:
• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
– paranoide
– schizoide
– schizotipico
• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici
–
–
–
–
istrionico
narcisistico
borderline
antisociae
• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
– evitante
– dipendente
– ossessivo compulsivo
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster A
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende
ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così
sempre in modo sospettoso.
• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una
gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto
con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette,
distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre
ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad
alcune intuizioni magiche.
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster B
Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:
• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca
dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere
sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e
mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre
tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare
che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.
• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé
e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una
marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia
nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della
propria vita.
• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei
diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le
leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini
commessi.
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
Cluster C
• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:
• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in
modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri,
presentando quindi una marcata timidezza.
• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo
legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato
bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le
proprie decisioni.
• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per
l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla
precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che
accade.
CLINICA
I pazienti con disturbo di personalità si possono
presentare in vari modi
• Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità
possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma
altri possono essere subdoli (come una pronunciata
difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di
evitamento)
• Reazioni temporanee a circostanze particolari
giustificano una diagnosi di disturbo di personalità
non
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
Presentazioni comuni del disturbo di personalità
•
•
•
•
•
Aggressione
Abuso di alcool e sostanze
Ansia e depressione
Considerevole autolesionismo
Abbuffate, vomito, purging,
ed altri disturbi
dell’alimentazione
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
È importante differenziare...
• I disturbi di personalità del cluster A dalle
malattie psichiatriche psicotiche
• Ed i disturbi di personalità del cluster C
dall’ansia e la depressione
• Comunque, il disturbo di personalità
coesiste frequentemente con un disturbo
mentale ed il paziente può presentare
sintomi di ambedue
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
• Le persone che soffrono di disturbi di personalità
del cluster B si presentano frequentemente un
comportamento aggressivo
• Ogni storia di abuso o di disturbi del
comportamento nell’infanzia dovrebbe essere
indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza
in pubblico o a casa, comportamento offensivo o
criminale ed ogni storia di carcerazione
• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli
altri dovrebbero essere discusse apertamente e
registrate con molta attenzione
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Principi generali d’intervento
• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica
• Comunicare apertamente col paziente e gli
altri professionisti coinvolti
• Mirare ad una relazione terapeutica stabile
sul lungo termine: questo può richiedere di
mettersi in ‘sintonia’ con il paziente
• Mirare al miglioramento del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Misure specifiche d’intervento
• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente
• Considerare un trattamento farmacologico specifico
– Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo
– Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI)
per l’instabilità emotiva di tipo borderline
– Carbamazepine per il comportamento aggressivo
• Considerare un trattamento psicologico specifico
– Psicoterapia individuale o di gruppo
– Per i casi più gravi comunità terapeutica
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Ansia
• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a
condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di
un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo
stimolo scatenante
• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia
fisiologica)
• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,
fobie, ossessioni e compulsioni
• “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a
pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa;
già mi immaginavo una disgrazia”.
• “Quando sono interrogato a scuola non riesco mai
ad essere lucido come quando faccio un compito
scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta
mi confonde”
• “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto
nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare
quell’attività”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
L’ansia coinvolge:
• Sensazioni soggettive
(per es. preoccupazione e spavento)
• Risposte fisiologiche
(per es., tachicardia e ipercortisolemia)
• Risposte comportamentali
(per es., evitamento e fuga)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Malattie fisiche che possono simulare l’ansia
•
•
•
•
•
•
Eccessivo uso di caffeina
Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
Ipoglicemia
Astinenza da alcool o droghe
Feocromocitoma, sindrome carcinoide
Aritmie cardiache, malattia della valvola
mitrale
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
DISTURBI D’ANSIA
1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
1.1 CON AGORAFOBIA
1.2 SENZA AGORAFOBIA
2 DISTURBI FOBICI
2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI
PANICO
2.2 FOBIA SPECIFICA
2.3 FOBIA SOCIALE
DISTURBI D’ANSIA
3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
5 DISTURBO ACUTO DA STRESS
6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE
MEDICA GENERALE
8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
9 DISTURBO D’ANSIA NAS
EPIDEMIOLOGIA
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Attacco di panico
Insorgenza acuta (nell’ arco di 10’) di 4 o più dei seguenti sintomi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
sudorazione
tremori fini o a grandi scosse
dispnea o sensazione di soffocamento
sensazione di asfissia
dolore o fastidio al petto
nausea o disturbi addominali
sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di
svenimento
derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere
distaccati da se stessi)
paura di perdere il controllo o di impazzire
paura di morire
parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
brividi o vampate di calore
CLINICA
DAP
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici
stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli
attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi
Escludere i seguenti
• Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze
illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)
• Epilessia
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie
• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno
stimolo specifico
– Animali (es: ragni)
– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
– Eventi atmosferici (temporali)
– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)
• Condotte di evitamento
• Modello comportamentale residuo vantaggioso per
l’adattamento nell’era pretecnologica
CLINICA
Agorafobia
Diagnosi
• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è
impossibile trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali
–
–
–
–
Trovarsi soli in casa
Trovarsi nella folla
Trovarsi sui trasporti pubblici
Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove
esposti, di prova una grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro,
vita sociale)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobia Sociale
•
•
•
•
•
•
Diagnosi
Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo
L’esposizione provoca estrema ansia
La paura è riconosciuta come eccessiva e
irragionevole
Evitamento delle situazioni
Ansia anticipatoria
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie Specifiche (isolate)
Diagnosi
• Paura estrema, persistente e irragionevole
• Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione
• Specifici oggetti comprendono:
– Animali (ragni, serpenti)
– Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)
– Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vasovagali con svenimento)
• Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi
chiusi
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
- ossessioni o compulsioni ricorrenti
- tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio
- la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli
Compulsioni
Ossessioni
Pensieri, impulsi o immagini
ricorrenti, persistenti e intrusivi
– vissuti
come
inappropriati
intrusivi
o
– causano ansia o disagio marcati
– contenuto spiacevole, terrificante,
oscuro o aggressivo
– riconosciuti come prodotto della
propria mente (e non imposti
dall’esterno come nell’inserzione
del pensiero)
La persona tenta di ignorare o di
sopprimere tali pensieri, impulsi o
immagini, o di neutralizzarli con
altri pensieri o azioni
Comportamenti ripetitivi (per es.,
lavarsi le mani, riordinare,
controllare), o azioni mentali (per
es., pregare, contare, ripetere
parole mentalmente)
– la persona si sente obbligata a
mettere in atto in risposta ad
un’ossessione
– secondo regole che devono essere
applicate rigidamente
– non collegati in modo realistico
con il loro scopo esplicito, oppure
chiaramente eccessivi
Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD)
Diagnosi
• Stress di estrema gravità
• Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo
• Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti
• Distress se ri-esposti alla situazione, fino all’evitamento di
circostanze simili
• Ipervigilanza e iperreattività
• Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione,
distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico
La gravità è determinata da
• Problemi premorbosi mentali o psicologici
• Stress simili ripetuti
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Disturbo post-traumatico da stress
A. Esposizione ad un evento traumatico
B. L’evento viene rivissuto in modo persistente
C. Evitamento di stimoli che possano ricordare
l’evento e attenuazione della reattività generale
D. Aumentata reattività (arousal)
CLINICA
Fattori di vulnerabilità:
•
Trauma infantile
•
Tratti di personalità borderline, paranoide,
dipendente o antisociale
•
Inadeguato sistema di supporto
•
Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche
•
Recenti cambiamenti stressanti
•
Eccessiva assunzione di Alcol
•
Alessitimia
CLINICA
•
In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto
dello sviluppo emozionale
•
In soggetti adulti si può verificare una regressione
emotiva
In entrambi i casi è frequente che gli individui non
siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi
interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di
forme di somatizzazione
CLINICA
Ansia generalizzata
Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa
apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate
preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed
anticipazione pessimistica di eventi negativi
CLINICA
Disturbo d’ansia generalizzato
• Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o
apprensione
• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale,
che non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di
rimanere “fermi”
• Iperattività
autonomica
(sudorazione,
tachicardia, dolore epigastrico)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
EZIOLOGIA
Nella scorsa decade, la ricerca ha fato luce
sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia
molecolare che sottostanno a tante delle
manifestazioni d’ansia e che mediano le
azioni dei farmaci ansiolitici
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
EZIOLOGIA
Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi
sulla base di un apprendimento precedente (paura
condizionata), sono processati da vie che portano dal
talamo e dalla corteccia sensoria a strutture
limbiche specifiche, in particolare l’amigdala e
l’ippocampo, che sono critici per l’iniziazione e la
mediazione delle risposte acquisite alla paura
Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato
che l’attivazione fisiologica dell’amigdala ha luogo
quando un soggetto
presenta una faccia
impaurita anche se il soggetto non ha una conscia
consapevolezza di avere tale espressione facciale !
Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM.
Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000
EZIOLOGIA
• Scimmie con lesioni a livello della amigdala
non mostrano più paura dei serpenti
• Gatti con simili lesioni non hanno più paura
dei cani!
EZIOLOGIA
• Specifici neuroni dell’amigdala e dell’ippocampo
proiettano largamente in gruppi di cellule che
partecipano nelle risposte fisiologiche e
comportamentali associate con sentimenti di paura
e con ansia
• Queste cellule si trovano in regioni dell’ipotalamo
e del tronco cerebrale che mediano le risposte
autonomiche
del
sistema
simpatico
e
parasimpatico, nell’area del nucleo ipotalamico
paraventricolare
che
attiva
il
sistema
glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule
mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono
coinvolte
nelle
risposte
comportamentali
dell’arousal (risveglio, accensione, eccitamento
sessuale) e del priming (accensione, preparazione)
EZIOLOGIA
Neurotransmettitori implicati
•
•
•
•
Acido glutamato-aminobutirico (GABA)
Serotonina
Norepinefrina
Fattore di rilascio della corticotropina
EZIOLOGIA
• E’ stata dimostrata una somiglianza notevole
tra le conseguenze
fisiologiche e
comportamentali della risposta allo stimolo di
paura condizionata e l’attacco di panico
• Negli animali, queste risposte sono mediate da
un “fear network” (rete di paura) nel cervello
che ha il suo centro nell’amigdala ed include
l’ippocampo e la corteccia mediale pre-frontale
• Proiezioni dall’amigdala all’ipotalamo e al
tronco dell’encefalo spiegano molti dei segni
osservati della risposta alla paura condizionata
Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder,
Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan.
Am J Psychiatry 157:4, April 2000
EZIOLOGIA
• Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed
eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima
infanzia, possano essere responsabili dell’ esordio del disturbo
di panico
• I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema
serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare
il “network fear” a partire dall’ amigdala attraverso le sue
proiezioni all’ ipotalamo ed al tronco dell’ encefalo
• I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la
paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello
della corteccia pre-frontale e dell’ ippocampo
Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder,
Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan.
Am J Psychiatry 157:4, April 2000
TRATTAMENTO
Gestione del paziente ansioso
• Rassicurazione
• Farmaci: antidepressivi, sedativi
• Psicoterapia
L’ansia come manifestazione di altro
• depressione
• disturbi di stress legati ad un trauma
(trauma-related stress disorders)
• disturbi di personalità, quali il disturbo di
personalità ossessivo–compulsivo.
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono
giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst
Charles Lasegue
“De l’anorexie hysterique”
(Archieves generales de Medicine, 1873)
“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo
avere mangiato…..né lei né chi assiste vi
attribuisce alcun disagio
duraturo………l’indomani la stessa
sensazione si ripete ….e la malata si convince
che il miglior rimedio a questo disturbo
indefinito consiste nel diminuire
l’alimentazione…….
l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa
talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono
dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da
ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà
indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così
fatalmente…...”
Definizione di un eating disorder
• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari
del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al
controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della
condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria
immagine corporea e del proprio peso corporeo
• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si
traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del
funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del
soggetto
• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre
condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto
Classificazione degli eating disorders
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• tra i DCA NAS è stato individuato il BED =
Binge Eating Disorder
EPIDEMIOLOGIA
Anoressia nervosa
Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali
Prevalente nelle società occidentali
Etnia
Prevalentemente bianchi
Prevalentemente bianchi
Sesso
Per lo più donne (90%)
Per lo più donne(% sconosciute)
Età
Adolescenti
(alcuni casi in giovani adulti)
Giovani adulti
(in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale
Prev. in classi sociali più alte
Nessuna predilezione di classe
Prevalenza
0.7% in teen-ager femmine
1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)
Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini
29 nelle donne, 1 negli uomini
Modifiche secolari
Probabile aumento
Possibile aumento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto
un attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza,
autocontrollo e attrazione sessuale
- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente
normale di perdere peso
FATTORI GENETICI
pare che i DCA siano geneticamente determinati:
debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano
un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale
EZIOLOGIA
• Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e
poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di
successo questo comportamento esasperato non è vissuto
come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile
raggiungere
• In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è
motivata anche da altri processi psico-patologici compreso
atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio
di punire se stessi
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Tratto da: CG Fairburn, PJ
Harrison. Eating disorders. Lancet
2003; 361: 407–16
CLINICA
Anoressia nervosa
DSM IV TR
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra
del peso minimo normale per l’età e la statura (al
di sotto dell’85%)
B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare
grassi anche quando si è sottopeso
C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto
VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed
eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto
di ammettere la gravità della condizione di
sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA
(3 cicli)
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
CLINICA
ESORDIO
• Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il
controllo
• Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive,
ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il
massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media
• Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento
scherzoso su qualche parte del loro corpo
DECORSO
• Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più
giovani )
• In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo
• Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza
• Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia
nervosa nella sua forma completa
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Caratteristiche principali dell’
anoressia nervosa
•
•
•
•
•
Sintomi fisici
Iper-sensibilità al freddo
Sintomi gastrointestinali—stitichezza,
ripienezza post-prandiale, gonfiore
Instabilità posturale e sincope
Amenorrea (in donne che non assumano
contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità
Insonnia con risvegli precoci mattutini
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
•
•
•
•
•
•
•
•
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle
mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale)
Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti
con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e
della pianta dei piedi
Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari
(specialmente nei pazienti bulimici)
Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in
coloro che vomitano spesso
Mani e piedi freddi; ipotermia
Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente
in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti)
Edema (che complica l’assessment del peso corporeo)
Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di
difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Anomalie specifiche per apparato
•
•
•
•
•
•
Endocrine
Ridotte concentrazioni di LH, FSH ed estradiolo
Valori di T3, T4 ai limiti inferiori della norma in
presenza di valori normali di TSH (sindrome da
basso T3)
Lieve aumento del cortisolo plasmatico
Aumentate concentrazioni di GH
Severi episodi di ipoglicemia (rari)
Bassi valori di leptina (ma più alti dell’ atteso in
relazione al peso corporeo)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
•
•
•
•
•
•
•
Cardiovascolari
Anomalie all’ECG (specialmente in coloro con disionemia): difetti della conduzione, allungamento del QT
Gastro-intestinali
Ritardo dello svuotamento gastrico
Ridotta motilità del colon (secondaria all’uso cronico di
lassativi)
Dilatazione acuta dello stomaco (rare, secondaria a binge
eating o ad una eccessiva ri-alimentazione)
Ematologiche
Moderata anemia normocitica normocromica
Lieve leucopenia con linfocitosi relativa
Trombocitopenia
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
•
•
•
•
•
•
•
Altre anomalie metaboliche
Ipercolesterolemia
Aumentati livelli di carotene sierico
Ipofosfatemia (iper durante la ri-alimentazione)
Disidratazione
Turbe elettrolitiche (in varie forme; soprattutto in coloro che
vomitano frequentemente o abusano di lassativi o diuretici che
determinano alcalosi metabolica ed ipopotassiemia; l’ abuso di
lassativi invece si traduce in acidosi metabolica, iponatremia,
ipopotassiemia
Altre anomalie
Osteopenia e osteoporosi (con aumentato rischio di fratture)
Ventricoli cerebrali e spazi subaracnoidei di volume aumentato
(pseudo-atrofia)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
PROGNOSI
•Aspetti prognostici favorevoli
-età precoce di esordio
-breve storia di malattia
•Aspetti prognostici sfavorevoli
-lunga storia di malattia
-severa perdita di peso
-binge eating e vomito
•Mortalità
-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised
mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10
-causa di morte: complicanze mediche o suicidio
*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e
morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Il management consiste di quattro aspetti
1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno
di aiuto e mantenere nel tempo la loro
motivazione a guarire. Questo obiettivo è
primario data la loro riluttanza al trattamento.
2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo
si pone dalla necessità di contrastare lo stato di
malnutrizione e porta solitamente ad un
sostanziale miglioramento dello stato generale
del paziente
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
3. Il terzo aspetto del management consiste nel
trattare la cattiva valutazione che il paziente ha
della propria forma e peso corporeo, gestire le
abitudini alimentari e il loro funzionamento
psico-sociale
4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo
obiettivo
(antidepressivi,
antipsicotici,
psicoterapie). Una terapia familiare sembra
essere la più utile per i pazienti più giovani ed è
pertanto principalmente utilizzata con gli
adolescenti
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Bulimia Nervosa
DSM IV TR
A) Ricorrenti ABBUFFATE
B) Ricorrenti
e
inappropriate
CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3
mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
ESORDIO
• Età leggermente più alta dell’ anoressia
• Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi,
i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di
tempo
• Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e
tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo
DECORSO
• La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa
• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta
alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
PROGNOSI
•
•
Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore
Evidenze di prognosi peggiore:
-obesità nell’ infanzia
-scarsa autostima
-disturbi della personalità
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Bulimia nervosa
La ricerca ha prodotto tre risultati importanti:
1.
2.
3.
Il tipo di trattamento più efficace è una specifica terapia
comportamentale che si propone di modificare gli specifici
comportamenti e modi di pensare che mantengono in questi
pazienti i disturbi della condotta alimentare. Consiste
tipicamente in circa 20 sessioni di trattamento individuali nel
corso di cinque mesi che ha portato ad un sostanziale
miglioramento con recupero completo e duraturo per un 3050% dei pazienti (intention to treat)
Farmaci anti depressivi hanno un effetto anti bulimico
determinando un rapido declino nella frequenza di episodi di
binge eating e purging, e migliorando l’ umore ma l’ efficacia
non è altrettanto grande quanto quella ottenuta con la terapia
cognitivo comportamentale e, cosa ancora più importante, le
evidenze sono ancora limitate
Non sono stati trovati predittori di efficacia negativi
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
• self-harm (autolesionismo)
– 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi
– La maggior parte include:
• Avvelenamenti
• Ferite da taglio
• Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)
• Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni
• Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali
• Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno
ancora per self-harm, l’1% si suicida
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
• Cosa è utile nei casi di self-harm:
–
–
–
–
Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)
Immediata valutazione psicosociale
Ricovero in unità psichiatrica se appropriato
Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei
servizi psichiatrici
– Lavoro in collaborazione con equipe mediche,
chirurgiche, MMG, educatori
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
Tratto da:A Ramirez and A
House. ABC of mental health:
Common mental health
problems in hospital. BMJ, Jun
1997; 314: 1679
• self-harm: gruppi a rischio
– Alto rischio
• Disturbi depressivi maggiori
• Abuso di sostanze
• Schizofrenia
– Basso rischio
• Paziente con problemi sociali e personali con
aspetti disfunzionali in quanto
– Mancano di supporto
– Sono state vittime di abuso o sono stati
trascurati
PER IDEAZIONE DI SUICIDIO
SI INTENDE:
• un insieme di idee,fantasie e vissuti che
hanno per argomento la propria morte vista
in termini positivi rispetto all’attualità della
vita psichica del paziente
Il suicidio e il tentativo di
suicidio differiscono per:
Intenzionalità
Idoneità del mezzo
Intenzionalità
• Reale
desiderio di
darsi la
morte
Idoneità del mezzo
• E’ in relazione alla conoscenza del soggetto
Idoneità del mezzo
INTENZIONALITA’ +
MEZZO IDONEO
+
------------------------------
SUICIDIO
(o mancato)
• INTENZIONALITA’
• MEZZO IDONEO
+
–
--------------------------------------------
• TENTATIVO DI SUICIDIO
Il tentativo di suicidio può
avere carattere rivendicativo
e ricattatorio; è comunque
espressione di un disagio
psichico
La definizione di suicidio
e di tentativo di suicidio
NON DIPENDE dal
risultato
+
=
Suicidio
mancato
Vit. B12
Benzodiazepine
+
=
Suicidio
accidentale
Alcoolici
Barbiturici
Aspetti da valutare
Motivazioni
Circostanze del tentativo
Disturbo psichiatrico
Problemi precipitanti o che mantengono il rischio
Strategie di adattamento e supporto
Rischio
Indicatori di alto rischio suicidario
Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex
1 if patient is mail, 0 if female
Age
1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression
Previous attempt
Ethanol abuse
Rational thinking loss
1 if present
1 if present
1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)
Social support lacking
1 If these are lacking, especially with recent loss of a
significant other
1 if plan made and method lethal
1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; nonlocalized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Organized Plan
No spouse
Sickness
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
SAD PERSON Linee Guida
•
•
•
•
0-2
3-4
5-6
7-10
Dimissione
Monitoraggio
Considerare ospedalizzazione
Ospedalizzazione
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale,
Psychosomatics, 1983
Ospedalizzazione
Quando?
 Pazienti con piano specifico, accesso a
mezzi idonei, stressors sociali recenti e
sintomi psicopatologici specifici
Si può quindi prevedere?
Purtroppo non tanto…
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Epidemiologia
• 10% dei pazienti ricoverati manifesta
comportamenti aggressivi
• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso
maschile con diagnosi di schizofrenia,
alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo
mentale, epilessia, disturbi di personalità,
bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di
personalità
Praticamente
tutte…
Epidemiologia (USA)
• Circa 40% degli operatori è stato vittima nel
corso della carriera di violenza fisica
• L’aggressione avviene con armi di offesa
naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di
oggetti (23%), minacce con coltello e/o con
armi bianche o oggetti contundenti (5%)
Epidemiologia NB
• Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i
dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali
• Problematiche “metodologiche”
– definizione non univoca di “comportamento violento”
– strumento di rilevamento?
– intralci burocratici, tempi lunghi
• problematiche “personali”
– sentimenti di colpa
– timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata
professionalità
– ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è
avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della
propria difesa, ecc.
Urgenze Psichiatriche
Derivano in genere da una somma di fattori
• Fattori psichici:
– Malattie psichiatriche
– Personalità
– Stati emotivi alterati
• Fattori fisici (malattie organiche, sostanze
d’abuso)
• Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto,
personale presente, grado di tolleranza
dell’ambiente)
Situazioni Associate alla Violenza
•
•
•
•
•
Assenza di vie di fuga
Staff non preparato
Presenza di oggetti contundenti
Carenza di osservazione
Carenza di personale
Fattori scatenanti episodi di
violenza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ansia
Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz
Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)
Paura
Frustrazione
Ospedalizzazione coatta
Rabbia
Perdita del lavoro
Lunga attesa
Rumore
Dolore
Deprivazione di sonno
Condizioni associate con la violenza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stato confusionale acuto
Psicosi organica acuta
Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool
Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze
Disturbo antisociale di personalità
Disturbo Bipolare, mania
Disturbo Borderline di personalità
Disturbo delirante
Demenza
Traumi cranici
Ritardo mentale
Schizofrenia
Possibili Presentazioni delle
Urgenze
• APERTA: il paziente presenta evidenti
alterazioni del comportamento
• COPERTA: il paziente può presentare
oppure no un’alterazione evidente del
comportamento tuttavia ha un’alterazione
significativa del pensiero o dell’umore (es:
ideazione suicidaria, umore depresso, gravi
sintomi ossessivi, ansia acuta)
VALUTAZIONE N.B.
• Nella situazione di emergenza non è facile
valutare le potenzialità aggressive di un
paziente e calcolare le probabilità di un
comportamento violento.
• Spesso tale valutazione si fonda su
impressioni aspecifiche o su un giudizio
clinico intuitivo
FATTORI PREDITTIVI di
violenza
• 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona
specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)
• 2. Comportamento durante il colloquio.
(crescendo progressivo dell’attività psicomotoria
durante il colloquio da aggressività verbale a
turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali,
fino all’atto di violenza).
• 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da
le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi,
senza strumenti, fino a comportamenti verso gli
oggetti).
FATTORI PREDITTIVI 2
• 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,
infrazioni nella guida, coinvolgimento in
procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a
seviziare gli animali in epoca infantile, problemi
costanti con le autorità in epoca adolescenziale).
• 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo
religioso)
• 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,
una storia passata di TSO)
FATTORI PREDITTIVI 3
• 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di
intossicazione in atto o in condizioni di
astinenza)
• 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni
neurologici, soprattutto del lobo frontale,
vasculopatie cerebrali, demenza di
Alzheimer o cerebropatia infantile)
Approccio al pz agitato
Dove incontrare il paziente
• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da
altri pz
• Allontanare familiari o altri pz agitati
• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la
via d’uscita
• Porta aperta o colleghi che osservano la scena
• Evitare la presenza a portata di mano o sulla
scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,
forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)
• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come
appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)
Approccio al pz agitato
Come avvicinarsi al paziente
• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con
modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può
essere percepito come un atteggiamento di confronto,
di sfida
• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo
degli occhi del paziente
• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal
paziente in senso aggressivo e dispregiativo
 Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale
porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la
superficie che può essere oggetto di aggressione
Approccio al pz agitato
Atteggiamento
 Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività
 Attenzione al linguaggio non verbale
 Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI
PERDERE IL CONTROLLO VISIVO
 Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza
consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)
 DIMOSTRARE SICUREZZA
 Riconoscere quando la violenza è imminente
 Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e
proteggere la propria sicurezza personale
 Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di
perdita di controllo emotivo e motorio
Approccio al pz agitato
Colloquio
 Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente
 Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e
concreti
 Incoraggiare la verbalizzazione
 Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti
 Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)
 Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà
considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto
(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi
 TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN
CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE
Approccio al pz agitato
Colloquio: cosa non fare
 MAI interrompere il pz in modo autoritario e
minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,
alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a
sfiorarlo fisicamente
 MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere
giudizi, fornire interpretazioni
 MAI formulare promesse che poi non possono essere
mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli
farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)
Approccio al pz agitato
Pz minaccioso: qualche suggerimento
 Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più
generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice
infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui
parlava fosse più importante”).
 Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha
fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di
aggressività (familiari, medico)
 Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un
caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che
uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)
 Essere individualizzati può permettere al paziente di provare
quell’empatia che può essere un freno inibitorio
Approccio al pz agitato
E’ FONDAMENTALE…
 SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL
COLLOQUIO
 Quando il trattamento farmacologico è necessario
 Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro
intervento è impossibile
Si rilassi!
sono solo 20mg
Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..
E’ successo che fare?
POSSIBILI REAZIONI
• La prima reazione è la rabbia per non essere
stati protetti dalla struttura, dai medici, dai
colleghi e il desiderio di rappresaglia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ansia
Diniego
Sentirsi turbato
Autocolpevolizzarsi
Paura di occuparsi di pazienti gravi
Irritabilità
Rabbia
Cefalea
Depressione
• Scarsa soddisfazione nel lavoro
• Scarsa concentrazione
• Insicurezza
• Cambiamento di lavoro
• Rifiuto di identificarsi con i pazienti
E’ successo che fare?
• Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe
immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti
• Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo
• Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che
possono emergere
• Discussione su come prevenire il ripetersi
dell’episodio
• Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di
sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!
Argomenti delle Lezioni
• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare
• Abusi e Dipendenze
• Disturbi di Personalità
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi del Comportamento Alimentare
• Suicidio e Violenze
• Psicofarmacologia
Storia degli Psicofarmaci
’30s
ECT
’40s
’50s
’60s
’70s
Tioridazina
Aloperidolo
Clomipramina
Amitriptilina
Clorpromazina
Imipramina
Prima
Generazione
’80s
’90s
’00
Clozapina
Risperidone
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidone
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Seconda
Generazione
‘05
Psicofarmacologia
• Farmaci influenzanti il sistema nervoso
centrale ed il comportamento, includono:
–
–
–
–
–
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dell’umore
ansiolitici
Trattamenti non farmacologici
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Faramacodinamica:
Dove i farmaci agiscono
• Quattro principali siti di azione
–
–
–
–
Recettori
Canali ionici
Enzimi
Trasportatori
Recettori
• Tipi di Azione
– Agonisti
– Antagonisti
• Tipi di interazione recettoriale
– Selettività
– Affinità
Canali Ionici
• I farmaci possono bloccare o aprire i
canali
• Esempio: le benzodiazepine facilitano il
GABA nell’aprire i canali ionici
Enzimi
• Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni
biochimiche e sono il target di vari
farmaci.
• Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono
le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).
Trasportatori
• Trasportano i neurotrasmettitori
attraverso la menbrana sinaptica
• Esempio: numerosi antidepressivi bloccano
o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)
Effetti Terapeutici e Collaterali
• Effetti Terapeutici:
– Sintomi specifici per ogni classe di farmaci
• Effetti Collaterali:
– Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi
a volte gravi
Tossicità
• Tossicità: Livello del farmaco che causa
effetti negativi.
• Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo
livello tollerabile ed il minimo efficace.
• Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima
dose efficace e quella tossica.
• Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio,
antidepressivi triciclici)
Assorbimento
• Orale
– Pratico
– Molto variabile
• IM – Breve e long acting
• IV – Migliore ma poco pratico (BDZ,
clomipramina, citalopram…)
Antidepressivi
Spettro d’azione degli
antidepressivi
• Depressione
• Area ansioso-depressiva:
– Disturbo da attacchi di panico
– Disturbo di ansia generalizzata
– Disturbo ossessivo compulsivo
MONOAMINE HYPOTHESIS
MAO enzyme
destroying
neurotransmitter
monoamine
neurotransmitter
NORMAL STATE -- no
depression
5-13
5-14
DEPRESSION -- caused by
neurotransmitter deficiency
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
MAO inhibitor blocks the
enzyme from destroying
monoamine
neurotransmitter
reuptake pump blocked
by antidepressant
Increase in neurotransmitters causes
return to normal state
5-15
5-16
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Farmaci antidepressivi
• SSRI
– inibitori della ricaptazione di serotonina
• Antidepressivi triciclici
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• NSRI (venlafaxina)
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• Alfa 2 antagonisti (mirtazapina)
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• IMAO
– Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina
• Altri
– Trazodone, Nefazodone, Mianserina
• Prodotti di incerta classificazione
– Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride
Noradrenalina
Serotonina
NSRI
Reboxetina
SSRI
numerosi
Antidepressivi Triciclici
NSRI
Venlafaxina
Alfa 2 antagonisti
Mirtazapina
Fasi del trattamento
Inizio
Remissione
sintomatologica
Trattamento di stabilizzazione
Sospensione
graduale
NORMAL
MOOD
REMISSION
100%
RECOVERY
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME
5-3
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
NORMAL
MOOD
RELAPSE RECURRENCE
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME
5-4
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
MEDICATION
NORMAL
MOOD
67% RESPONDERS
medication
started
33% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
5-9
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
PLACEBO
NORMAL
MOOD
33% RESPONDERS
placebo
started
67% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
5-10
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
PLACEBO
SUBSTITUTION
NORMAL
MOOD
placebo
antidepressant
treatment
50% continue
response
50% relapse
DEPRESSION
5-11
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
DRUG
CONTINUATION
NORMAL
MOOD
antidepressant
treatment
90% continue
response
10% relapse
DEPRESSION
5-12
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Efficacia dei diversi
antidepressivi
• Non esistono evidenze scientifiche che permettano di
stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro.
• Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un
diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi
antidepressivi
• I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI
Antidepressivi
Nome generico
TRICICLICI
Dosaggio Orale
Nome Commerciale*
(mg/die)
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Clomipramine
Laroxyl
Tofranil
Nortimil
Noritren
Surmontil
Anafranil
75-300
75-300
75-300
75-300
75-200
100-250
Maprotilina
Mirtazapina
Ludiomil
Remeron
75-225
15-45
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Prozac
Zoloft
Seroxat
Maveral
Elopram
Entact
5-60
25-200
10-50
100-300
20-40
10-20
INIBITORI REUPTAKE NORADREN.
Reboxetina
Edronax
2-8
TRIAZOLOPIRIDINE
AMINOCHETONI
Trazodone
Nefazodone
Bupropione
Trittico
Reseril
Zyban
150-600
100-600
300-450
FEILETILAMINE
Venlafaxina
Efexor
75-375
Phenelzina
Tranylcypromina
Nardil
Parnate
15-90
30-60
TETRACICLICI
INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA
INIBITORI MONOAMINOSSIDASI
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
Effetti Collaterali Antidepressivi
Possibili effetti collaterali degli
antidepressivi
Sistema Nervoso Centrale
Cardiaci
Ipotensione
ortostatica,
Ipertensione,
Aritmie,
Tachicardia
Urogenitali
Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione,
Anorgasmia, Priapism
Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo,
Insonnia, Cefalea, Tremore,
Aumento/Diminuzione appetito
Gastrointestinali
Nausea, Stitichezza,
Vomito, Dispepsia,
Diarrea
Sistema Nervoso Autonomo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,
Disturbi visione, Sudorazione
Antidepressivi Triciclici
• Efficacia elevata
• Possono risolvere
forme che non
rispondono ad
altri trattamenti
• Effetti collaterali
•
•
•
•
•
cardio-circolatori
anticolinergici
epilessia
sedazione
aumento di peso
• Tossicità in
sovradosaggio
Effetti collaterali degli AD TRICICLICI
Anticolinergica:
Adrenolitica:
stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.
ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
Antiistaminica:
sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
performance cognitiva anche a basse dosi.
Chinidinosimile:
alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.
La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico,
rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci.
Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici,
epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
AD: Tossicità da sovradosaggio
Studi di tossicologia clinica hanno documentato
un elevato indice di tossicità per gli AD
Triciclici, rispetto ad altre classi di
antidepressivi:
grave aritmia con arresto cardiaco,
convulsioni,
coma
SSRI come farmaci
di prima scelta
Efficacia pari ai
TCA a livello
ambulatoriale
Ampio spettro di
azione
Sicurezza in
overdose
Tossicità
comportamentale
trascurabile
Monosomministrazione
Consigli nell’utilizzo degli SSRI
• Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono
enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire
familiarità.
• La fase iniziale è quella più delicata per il possibile
temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed
effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione
graduale
• Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà
sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante
• L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto
efficacia/tossicità
• Sospendere con altrettanta gradualità
Farmacocinetica SSRI
Citalopram Fluoxetina Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
% legame proteine plasm.
80
94
99
95
77
Picco livello plasma (ore)
3-4
6-8
6-8
2-8
2-8
Emivita (ore)
35
24-72
25
20
15
20-60
20-80
50-200
10-50
50-300
Si
No
Si
No
No
~100
80
44
64
94
Dose range (mg/d)
Farmacocinetica lienare
Assorbimento GI (%)
Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993.
Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997.
Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.
Effetti collaterali degli SSRI*
5-HT2
Insonnia, irritabilità, ansia,
disturbi della sfera sessuale,
perdita dell’appetito, tremori
5-HT3
Nausea, vomito, cefalea,
diarrea, gastralgia
* legati all’aumento dell’attività serotoninergica
centrale e periferica
Sindrome Serotoninergica
•
•
•
•
Stato di tossicità iperserotoninergica
Confusione
Rigidità, Tremori
Terapia di Supporto
Sindrome da sospensione degli
antidepressivi
• Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea,
insonnia, sintomi extrapiramidali
• Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in
quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica
(Paroxetina e Venlafaxina)
• Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo
• Non associata a tolleranza, escalation, craving
• Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità
Effetti collaterali degli altri farmaci AD
• Venlafaxina: attività mista 5HT/NAergica:
nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia.
• Reboxetina: attività NAergica:
insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia,
sudorazione.
• Mirtazapina: attività antiistaminica:
sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed
incremento ponderale.
• Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia:
galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi
extrapiramidali (ad alte dosi)
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS
Heterocyclics
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Doxepin
Imipramine
Maprotiline
Nortriptyline
Protriptyline
Trimipramine
Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors
SEDATION
ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC
HYPOTENSION
CARDIAC
EFFECTS
High
High
Low
High
Moderate
Moderate
Moderate
Low
High
High
High
Low
Moderate
Moderate
Moderate
Moderate
Moderate
High
Moderate
Low
Low
Moderate
High
Low
Low
Low
Moderate
High
Moderate
Moderate
Moderate
High
Moderate
Moderate
Moderate
High
Low
None
None
None
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS
Dibenzoxapines
Amoxapine
Phenylpiperazine
Trazadone
Nefazodone
Aminoketones
Bupropion
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Inhibitors
Venlafaxine
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Activity
Mirtazapine
Monoamine
Oxidase Inhibitors
Isocarboxacid
Phenelzine
Tranylcypromine
SEDATION
ANTICHOLINERGIC
ORTHOSTATTIC
HYPOTENSION
CARDIAC
EFFECTS
Low
Low
None
None
High
Low
Low
Low
Moderate
Low
Low
Low
High
Very Low
Moderate
Low
Low
Very Low
Very Low
Low
Moderate
Low
Low
Low
Low
Low
High
None
None
Very Low
High
High
Very Low
None
None
None
Interazioni Farmacologiche
• L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco
può essere alterato dalla cosomministrazione di
un secondo farmaco:
– Aumento o riduzione di efficacia
– Comparsa di effetti collaterali
• Le interazioni possono essere a livello
farmacodinamico, farmacocinetico o
idiosincrasico
Il sistema dei Citocromi P450
• Molti psicofarmaci possono essere
inibitori, induttori o substrati di uno o
più isoenzimi del citocromo P450
• La conoscenza del profilo P450 di ogni
farmaco somministrato è utile per predire
interazioni
• P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e
3A4 sono quelli maggiormente coinvolti
Minimizzare il rischio di interazioni
• Quando si combinano due farmaci con
potenziale interazione si dovrebbe:
–
–
–
–
Ridurre la dose del farmaco corrente
Iniziare con basse dosi
Valutare i livelli plasmatici
Monitorare gli effetti terapeutici e
collaterali
– Scegliere farmaci con un profilo di
interazioni favorevole
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Fluoxetina
+
++ +/++ +++ +/++
Fluvoxamina +++ ++ +++
+
++
Paroxetina
+
+
+
+++ +
Sertralina
+
+
+
+
+
Citalopram
0
0
0
+
0
Venlafaxina
0
0
0
+
+
Mirtazapina
0
0
0
+
0
Reboxetina
0
0
0
+
+
Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn
Esempi di Interazione
• Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir,
Metadone (3A4) - Fluvoxamina
• Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina
• Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina,
Paroxetina
• Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina,
Fluoxetina
• Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19,
2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina
Benzodiazepine
• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed
ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia.
Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine
ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come
conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento
della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo
svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in
considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero
essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave
e comunque per periodi brevi.
• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Utilizzo delle BDZ
• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per
cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato
inaccettabile
• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro
depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia
• La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale,
eccetto forse i primi giorni di trattamento.
Effetti tossici delle
benzodiazepine negli anziani
Incidenti della strada più
frequenti negli anziani che
assumono BDZ
(Hemmelgarn, JAMA 1997)
Atassia, disartria, incoordinazione motoria
Cadute più frequenti negli
anziani che assumono BDZ
(Ray, JAGS 2000)
Depressione Resistente
• A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi
di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo
brevi, determinando così una risposta assente o
ridotta, frequenti ricadute e aumento della
morbidità
• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche
(come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina
20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8
settimane).
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Depressione Resistente
• Generalmente si definisce come mancata risposta
a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla
massima dose tollerata per 4-6 settimane
• Cambio AD
• potenziamento
• Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità,
fattori esterni
• ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche,
concomitanti disturbi medici
ECT
• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente
specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione
ECT
• Convulsioni generate dal passaggio di
corrente elettrica (circa 100 volts) nel
cervello
• Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante)
• 2-3 volte la settimana per max 12 volte
• Massimo effetto antidepressivo
• Effetti collaterali legati all’anestesia e
transitoria amnesia anterograda
Preparazioni a base di IPERICO
• Efficacia documentata solo nella forme lievi.
• Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina)
variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato.
• Dosaggi terapeutici non ben definiti
• Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza,
fotosensibilità.
• Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica
con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in
associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici,
contraccettivi, HIV inibitori, ecc.
Altri Trattamenti Biologici
• Light Therapy (approx 10.000 lux)
– Ristabilisce ritmi circadiani
– Molto usata per la depressione stagionale
(SAD)
• Deprivazione di Sonno
• Terapie nutrizionali (omega 3…)
Antipsicotici
Spettro d’azione degli
antipsicotici
•
•
•
•
•
Schizofrenia
Psicosi
Depressione con manifestazioni psicotiche
Mania
Alcuni disturbi di personalità (es.
Borderline)
• Demenza
Teoria Dopaminergica della
Schizofrenia
Stimolo
Iperdopaminergico
Stimolo
Ipodopaminergico
Normal
Sintomi Positivi
Sintomi Negativi
Antipsicotici
• Tipici o prima generazione (clorpromazina,
aloperidolo…)
• Atipici o seconda generazione (risperidone,
olanzapina, clozapina…)
Antipsicotici Tipici
– Fenotiazine-clorpromazina (alifatica),
tioridazina (piperidina)
– butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo
– tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo
– benzamidi-sulpiride
Azioni degli Antipsicotici Tipici
• Blocco recettori dopaminergici nel sistema
mesolimbico
• Effetti collaterali mediati dal blocco dei
recettori nigrostriatali
• Proprietà anti-emetiche dovute
all’antagonismo DA
• Notevoli effetti collaterali acuti e cronici
Antipsicotici Atipici
– Clozapina (Leponex)
– Risperidone (Risperdal)
– Olanzapina (Zyprexa)
– Quetiapina (Seroquel)
– Aripiprazolo (Abilify)
– Ziprasidone (Geodon)
Maggiormente usati in quanto più tollerati e più
efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)
Risposta alla terapia antipsicotica
• Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e
sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di
trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile
benché, come regola generale, sia frequente vedere un
inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia
ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6
settimane
• Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo
(per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane)
produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una
risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna
risposta nei restanti pazienti
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Grado di sedazione e potenza antipsicotica
• I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente
per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina
è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno
sedativo.
• L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove
i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi
• I composti ad alta potenza sono usati primariamente per
trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i
farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è
prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Risposta alla terapia antipsicotica
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Sottotipi Recettori Dopamina
Famiglia D1
Famiglia D2
• D1 e D5 recettori
• Scarsa correlazione con
l’attività antipsicotica
• La famiglia D1 family può
modulare gli effetti della
famiglia D2
• D2, D3, D4 recettori
• Alta correlazione con l’attività
antipsicotica
• D4 si trova per lo più nelle
strutture limbiche, ma è assente
dalle vie extrapiramidali
• Gli antipsicotici atipici hanno un’
alta affinità per i recettori D4
Ipotesi dopaminergica
Eccesso
dopaminergico
Sottocorticale
Deficit
dopaminergico
Prefrontale
D2
Iperstimolazione
Sintomi
positivi
D1 & D2
Ipostimolazione
Sintomi
Cognitivi e
Negativi
Profilo di Binding Recettoriale degli
Antipsicotici
Recettore
D1
D2
D3
D4
5-HT1A
5-HT2A
5-HT2c
1
H1
M1
Olanzapina Risperidone Quetiapina
(Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel)
31
11
49
27
>10,000
4
23
19
7
1.9
430
4
10
9
210
0.5
25
0.7
20
>10,000
455
160
340
1600
2800
295
1500
7
11
120
Clozapina Aloperidolo
(Leponex) (Serenase)
85
126
473
35
875
16
16
7
6
1.9
210
0.7
2
3
1100
45
>10,000
6
440
>1500
O L A N Z A PI N A
S E R TI N D O LO
C L O Z A P INA
QUETIAPINA
A L O P E RI D OLO
Z I P R A SI D O N E
RIS P E RI D O N E
D1
D2
D4
5HT 2A
5HT2C
Mus c
1
2
H1
Proprietà farmacologiche
• Blocco D2 recettori: ↓ sintomi positivi
(tensione, ostilità, iperattività, allucinazioni,
deliri, insonnia, e anoressia)
• Blocco D4 e 5HT2 recettori: ↓ sintomi
negativi (apatia, abulia, anaffettività).
Dose dei farmaci antipsicotici
• Non c’è evidenza che alte dosi conducano a
una più rapida risposta o ad una maggiore
efficacia nella maggior parte dei pazienti
• Possono condurre invece ad una alta
incidenza di effetti collaterali e potrebbero
essere associati ad una morte cardiaca
improvvisa
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
• La durata convenzionale di un trattamento
per un primo episodio di schizofrenia è da
uno a due anni dopo la completa remissione
dei sintomi
• Per episodi ripetuti di psicosi, è
raccomandato proseguire il trattamento per
almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la
vita
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PREPARAZIONI DEPOT
• Flufenazina Decanoato
• Aloperidolo Decanoato
• Migliore compliance
• Uso a volte eccessivo
• Rischi di effetti collaterali!
25 mg
50 mg
Effetti Collaterali Antipsicotici
Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs
Reaction
Features
Time of
Maximal
Risk
Proposed
Mechanism
Treatment
Acute dystonia
Spasm of muscles 1 to 5 days
of tongue, face,
neck, back; may
mimic seizures;
not hysteria
unknown
Many treatments can
alter, but effects of
antimuscarinic agents
are diagnostic and
curative.*
Akathisia
Motor
restlessness: not
anxiety or
“agitation”
5 to 60 days
unknown
Parkinsonism
Bradykinesia,
rigidity, variable
tremor, mask
facies, shuffling
gait
5 to 30 days
antagonism of
dopamine
Reduce dose or change
drug; antimuscarinic
agents,
dephenhydramine,
benzodiazepines, or
propranolol ++ may help
Antimuscarinic agents
helpful+
*Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are dephenhydramine
hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly intravenously, followed by oral
medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter.
++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective b1-adrenergic antagonists are less effective
Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs
Reaction
Features
Time of
Maximal
Risk
Proposed
Mechanism
Treatment
Neuroleptic
Malignant
syndrome
catatonia, stupor,
fever, unstable blood
presure,
myoglobinemia; can
be fatal
weeks; can
persist for
days after
stopping
neuroleptic
antagonism of
dopamine may
contribute
stop antipsychotic
immediately; dantrolene
or bromocriptine may
help§; antimuscarinic
agents not effective
Perioral
tremor
(“rabbit”
syndrome)
perioral tremor (may
be a late variant of
parkinsonism)
after months
or years of
treatment
unknown
Antimuscarininic agents
often help+
Tardive
dyskinesia
oral-facial
dyskinesia;
widespread
choreoathetosis or
dystonia
after months
or years of
treatment
(worse on
withdrawal)
up regulation
of striatal D2
receptors
prevention crucial;
clozapine or olanzapine
may help
§
Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca +2 transport in skeletal muscle;
with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day).
Effetti Collaterali
• Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo
• Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi
visione, Sudorazione
• Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione
• Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia
• Disgregolazione temperatura corporea
• Aritmie, Prolungamento tratto QT
• Pigmentazione cutanea
Effetti Extrapiramidali (EPSE)
• Acuti
• parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea,
seborrea
• acatisia: necessità di muoversi continuamente
• Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo
• Terapia: anticolinergici.
• Cronici
• Discinesia Tardiva: movimenti involontari
ripetitivi della bocca, estremità e tronco
(supersensibilizzazione dei recettori
dopaminergici)
Sindrome Maligna da Neurolettici
• Dopo una singola dose o nel corso del
trattamento
• Febbre, Rigidità, Confusione
• Leucocitosi, Incremento CPK
• Sospendere antipsicotico
• Terapia di supporto
Effetti Collaterali degli Antipsicotici
Effetto
ALO
ARI
ZIP
RIS
CLZ
OLA
QTP
Sintomi Extrapiramidali +++
+
+
++
0
+
+
Discinesia Tardiva
+++
0
0
+
0
+
+
Eff. Anticolinergico
+
0
0
+
+++
++
++
Ipotensione
+
+
+
++
+++
+
++
Alterazioni AST/ALT
+
+
+
+
+
+
+
Sedazione
+
+
+
+
+++
++
++
Allungamento QTc
+
0
+
+
++
+
+
Sindrome Metabolica
+
+
+
++
+++
+++
++
Diabete
+
0
0
+
+++
+++
++
Aumento di Peso
+
+
+
+
+++
+++
++
Alterazioni Prolattina
+++
0
0
+++
0
+
0
Alterazioni Lipidiche
+
0
0
+
+++
+++
++
Agranulocitosi
0
0
0
0
+++
+
0
Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)
Cambiamento Peso (kg)
Antipsicotici e aumento di peso
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.
Stabilizzanti
• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel
trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più
potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur
essendo un farmaco efficace, il litio presenta un
inconveniente non trascurabile: può essere tossico se
raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo
motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente
(di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.
• Litio, Valproato, Carbamazepina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Litio
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Molto efficace come
antimaniacale e
stabilizzante
• Riduce mortalità e suicidio
• 50 anni di esperienza
clinica
• Prescrivibile secondo linee
guida
• Economico
• Ristretto indice terapeutico
• Inizio efficacia lento
• Meno efficace in certi
sottotipi BP (es. Rapid
Cyclers)
• Effetti Collaterali
–
–
–
–
–
Teratogenico
Tremore
Poliuria/polidipsia
Cognitivi
Tiroide
Litio
Meccanismo d’azione
Neurotrasmetttitori
NE
DA
5HT
GABA
GLU
ACH
 ()
 ()
 ()
 ()
Stabilizza eccessi?
 ()
Trasduzione del Segnale
G-Prot.-PLC
AC (cAMP)
Ionositolo (IMP)
cGMP
PKC (,)
-MARKS
GSK-3b
AP-1 (fos,jun)
-DNA BINDING?

 ()
 ()
 ()
 ()

 ()
stabilizza secondi messaggeri?
Ipotesi deplezione inositolo
Terapia con sali di litio
Pretrattamento
Azotemia
Creatininemia
T4 libero e totale
TSH
Esame urine completo
Vol. urine 24 ore
Creatinina clearance
T3 libero e totale
Emocromo completo
Elettroliti
Glicemia
ECG
Pressione arteriosa
Test di gravidanza
per donne in età fertile
Monitoraggio
Raccomandazioni minimali
Indagini
indispensabili
Litiemia
Creatinina
T4, FT4, TSH
Elettroliti
Esame urine
6-8 sett.
6-12 mesi
6 mesi
6-12 mesi
12 mesi
Raccomandazioni aggiuntive
Indagini ulteriori
raccomandate
da alcuni Autori
Vol. urine 24 ore
Creatinina cl
Osmolarità urine
Emocromo
ECG (>50 anni)
Litio eritrocitario
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
3 mesi
Variazioni stagionali della
concentrazione plasmatica di litio
• in estate si osserva un significativo aumento della
litiemia dovuto all’incremento della temperatura
esterna e quindi della perspirazione
• è perciò consigliato un controllo della litiemia
durante la stagione calda
• da raccomandare una corretta idratazione prima di
una eventuale riduzione della posologia
Effetti sistemici del litio
Tiroide
Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o
aggiungere ormone-sostitutivo
Rene
Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla
dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della
capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei
pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata
Sistema
nervoso
Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose;
importante motivazione per la mancata compliance;
spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine
tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei
pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della
coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare
tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali.
Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche
all’ECG. Disturbi mnesici
Metabolismo
Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica.
Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.
Effetti sistemici del litio
Cute
Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono
precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al
momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non
infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di
psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile;
rarissima l’alopecia
Apparato
gastroenterico
Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della
somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una
intolleanza gastrica o intestinale assoluta
Cuore e vasi
ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna,
reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente
Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi premonitori
- Comparsa o intensificazione di
precedenti effetti collaterali
(tremore).
- Irritabilità, nausea, difficoltà di
concentrazione.
Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere
il litio, monitorare elettroliti e
creatinina, eseguire esame
obiettivo generale e neurologico
Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi moderati
o gravi
- Sonnolenza, apatia, rallentamento
psicomotorio, disorientamento,
linguaggio impastato, visione offuscata,
andatura instabile, tremore grossolano,
scosse muscolari, irrequietudine, vertigini,
vomito, atassia, ottundimento del sensorio
che progredisce fino al coma.
Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed
aumentare la clearance del litio mediante
infusione salina; mantenere il bilancio
idroelettrico.
Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o
dialisi peritoneale) se il paziente stenta a
rispondere entro 24 ore al trattamento
conservativo; se il paziente è in coma,
shock o severamente disidratato; se le
condizioni generali peggiorano.
Predittori clinici, biologici e psicologici
di risposta alla profilassi con litio
A. Indici predittivi
di buona risposta
- Mania grandiosa, euforia o con sintomi
psicotici congrui
- Familirità positiva per disturbo bipolare
- Assenza di disturbi di personalità
- Completa normotimia nei periodi intercritici
- Ruolo familiare e sociale conservato
- Buona risposta nei primi 6-12 mesi
- Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio
- Non soppressori al test con desametazone
B. Indici predittivi
di scarsa risposta
- “Rapid cycling”, esordio lento e depressione
cronica
- Alcolismo o abuso di farmaci
- Depressione secondaria
- Ipotiroidismo
- Carenza di folati
- Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono
dell’umore
- Stato misto
- Marcati effetti collaterali soggettivi
- Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo
Anticonvulsivanti
• Valproato
• Lamotrigina
• Carbamazepina
• Gabapentina
• Topiramato
Valproato
VANTAGGI
• Rapida efficacia
• Ben tollerato
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
SVANTAGGI
• Meno efficace del litio
• Effetti collaterali
–
–
–
–
–
–
Aumento peso
tremori
iperammonemia
pancreatiti
epatotossicità
teratogenicità
Lamotrigina
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Efficace nella
depressione
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
• Aumento dose
lento (rush)
• Cefalea
• Diarrea
• Rash
Ansiolitici - Ipnotici
• Benzodiazepine
– diazepam (Valium)
– lorazepam (Tavor)
– alprazolam (Xanax)
• Nonbenzodiazepinici
– busipirone (BuSpar)
– zolpidem
• Effetti Collaterali
– Sedazione
– Tolleranza e dipendenza (Benz.)
– Attenzione negli anziani (confusione, cadute)
Esempio di Terapia da evitare
SERENASE aloperidolo 4mg
SEROQUEL Quetiapina 400mg
AKINETON R Biperidene 4mg
NEUROLETTICI
ANTIPARKINSONIANO
DALMADORM Flurazepam 30mg
TAVOR Lorazepam 7,5 mg
BENZODIAZEPINE
CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg
ANTIBIOTICO
DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo
ANTIMICOTICO
LAEVOLAC Lattulosio
LASSATIVO