Management multidisciplinare delle
ulcere croniche.
Roma 26-05-2011
Nuove terapie nutrizionali nel
paziente anziano
Prof. M. Cacciafesta
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari,
Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche
UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE
OCCUPA UNA PARTE
PREMINENTE NEL FAVORIRE IL
PROLUNGAMENTO DI
UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E
CONSAPEVOLE
La malnutrizione è uno
stato di alterazione
funzionale, strutturale e di
sviluppo dell’organismo
conseguente alla
discrepanza fra fabbisogni,
introiti ed utilizzazione di
nutrienti, tale da
comportare un eccesso
di morbilità e di mortalità o
un’alterazione della qualità
di vita.
ALIMENTAZIONE
CORRETTA
MALNUTRIZIONE
VITA ATTIVA
E
AUTONOMA
DISABILITA’
E
MALATTIA
ANZIANI
AUTOSUFFICIENTI
0-6%
RISCHIO
DI
MALNUTRIZIONE
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
20-40%
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
30-60%
Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006
PROGNOSI
malnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la
mortalità a 14 mesi è del
63% rispetto al 9% del
normonutrito”
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
FATTORI
SOCIO-ECONOMICI
FATTORI
NEUROPSICHIATRICI
SOLITUDINE
ALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARI
DIETA POVERA E MONOTONA
DEMENZA DEPRESSIONE
PSICOSI SINDROMI
PARKINSONIANE
STATI CONFUSIONALI
MALATTIE
ORGANICHE
CARDIOMIOPATIE
BRONCHITI CRONICHE
NEOPLASIE P
ATOLOGIE
GASTROENTERICHE
AGEUSIA
XEROSTOMIA
EDENTULIA
Malnutrizione: un ciclo vizioso
Ridotta
mobilità
Ridotta capacità
di alimentarsi
Perdita di massa
muscolare
Malnutrizione
Apatia, depressione,
attenzione ridotta
Appetito ridotto
CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE
MANCANZA DI EDUCAZIONE
NUTRIZIONALE DEL PERSONALE
MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO
ALIMENTARE
RITARDO NEL SUPPORTO
NUTRIZIONALE
SALTO DEI PASTI PER INDAGINI
DIAGNOSTICHE
PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE
MALNUTRIZIONE
DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI
ALTERAZIONI FUNZIONALI
E/O MICROSTRUTTURALI
ALTERAZIONI STRUTTURALI
MACROSCOPICHE
SEGNI E SINTOMI CLINICI
MALNUTRIZIONE
LIEVE
MODERATA
GRAVE
calo del peso
abituale
%
5% - 10%
11% - 20%
>20%
albumina
g/dl
3,,5 – 3,,0
2,,9 – 2,,5
<2,,5
transferrina
g/dl
200 - 150
149-100
<100
linfociti
mm3
1500-1200
1199-800
<800
PARAMETRI CLINICI
• progressiva perdita di peso
• depauperamento muscolare
• tessuto adiposo scarso
• opacità della cornea
• fragilità ungueale
• perdita, opacità, fragilità dei
capelli
PRINCIPALI PARAMETRI
ANTROPOMETRICI
• altezza
• peso attuale e abituale
• circonferenza del braccio
• plica cutanea tricipitale
• indice della massa corporea (BMI)
• circonferenza vita
PARAMETRI EMATOLOGICI
E BIOCHIMICI
• proteine plasmatiche
• albumina serica
• trasferrina serica
• emoglobina
• colesterolo
GRADO DI AUTONOMIA
DEL PAZIENTE
• grado di mobilità
• capacità di sostenere un peso
• tempo che impiega per alimentarsi
• livello cognitivo
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE
• presenza o assenza di dentatura
naturale
• presenza o assenza di protesi
dentaria
• abitudini igieniche (uso dello
spazzolino da denti, ecc)
• condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO
• quantità e qualità degli alimenti assunti
• comparsa di sintomi che possono
condizionare la capacità di alimentarsi
del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse,
ecc)
• soddisfazione del paziente circa la
qualità e quantità del cibo
ANZIANI
AUTOSUFFICIENTI
0-6%
RISCHIO
DI
MALNUTRIZIONE
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
20-40%
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
30-60%
Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
3-23%
PREVALENZA
DI
LESIONI DA DECUBITO
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
7-54%
Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008
NEL 95%DEI CASI
LE LESIONI DA DECUBITO
DEI PAZIENTE MALNUTRITI
PRESENTANO
UNA GRAVITA’ MAGGIORE
DI QUELLE DEI PAZIENTI
IN BUONO STATO DI SALUTE
Iizaka S. 2009
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
SECONDARIE
Guarigione ferite
Morbilità
Risposta immunitaria
Durata degenza
Rischio infezioni
Impiego di farmaci
Forza muscolare
Deficit cognitivo
Durata riabilitazione
Qualità di vita
Mortalità
Costi gestione sanitaria
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
DANNO TESSUTALE E
MALNUTRIZIONE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
le lesioni da decubito possono
causare:
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
DISPROTIDEMIA
dovuta sia alla
necrosi dei tessuti
(cutaneo, adiposo, e
spesso muscolare),
sia alla plasmorrea
(perdita di plasma
dalle ferite)
ANEMIA
dovuta allo
stillicidio dalle
lesioni
CIRCOLO
VIZIOSO
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
Insufficiente apporto
Aumentato consumo
Aumentate perdite
Riduzione della massa muscolare
Riduzione della riparazione tessutale
Formazione di edema
Diminuita elasticità cute
Diminuita produzione Ab
DISIDRATAZIONE
Diminuita elasticità cute
Alterata perfusione
PROTEINE
ANEMIA
CARENZA MARZIALE
Ridotta ossigenazione
tessuti;< sintesi collagene
Rallentata proliferazione
cellulare
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
IPOCOLESTEROLEMIA
Alterata costituzione membrane
DEFICIT DI ZINCO
Alterata funzione immunitaria e
rallentata cicatrizzazione
DEFICIT VIT A
Diminuita formazione di tessuto
epiteliale
Diminuita sintesi di idrossiprolina
DEFICIT VIT C
STATO
IPERCATABOLICO
EFFETTO
PROINFIAMMATORIO
attivazione dei macrofagi
produzione di
citochine e chemochine
L’infiltrato infiammatorio e’
responsabile del danno delle
cellule dell’epidermide
(apoptosi mediata da Fas).
Il rilascio di proteasi e
radicali da parte
dei neutrofili porta al
danneggiamento
degli endoteli dei vasi capillari
FORMAZIONE
DELL’ESCARA
ESCARA
OSTACOLA
L’ARRIVO DEI
FATTORI DI
CRESCITA,
IMPEDISCE LA
RIEPITELIZZAZIONE
E LA CHIUSURA
DELLA FERITA
DETERMINA
UN’ULTERIORE
STIMOLO
INFIAMMATORIO
LOCALE, CHE
INCREMENTA IL
DANNO
TESSUTALE
CIRCOLO
VIZIOSO
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
MALNUTRIZIONE E
SISTEMA IMMUNITARIO
• ridotta risposta umorale e
cellulare.
• ridotto numero di cell. T, specie
delle sottopopolazioni con una
marcata riduzione delle cell. T
helper e una diminuzione meno
ingente di T citotossiche e
suppressor.
Principali Immunodeficienze Secondarie
Prevalentemente anticorpali:
perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti)
mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi)
cause varie: splenectomia (riduzione IgM);
alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)
Prevalentemente dei linfociti T:
infezioni virali
- transitorie: molte infezioni virali
- progressive: HIV
neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)
Miste cellulari ed anticorpali:
terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche
malnutrizione
Prevalentemente dei fagociti:
diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Malnutrizione
Alterata risposta
anabolica del
muscolo allo
stimolo
nutrizionale
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
SARCOPENIA
SARCOPENIA
Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla
graduale perdita di massa e della forza muscolare
dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle
fibre dei muscoli scheletrici.
La sarcopenia può essere considerata una vera e
propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30%
degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni
presenti una sarcopenia avanzata con un incremento
del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza,
della capacità di attendere alle attività della vita
quotidiana e di allettamento.
Chronic
undernutrition
Aging
per se
Chronic
diseases
Chronic
inflammation
Total energy
expenditure
Resting
metabolic
rate
sarcopenia
Hormonal
dysregulation
strength
Walking
speed
Physical
activity
Poor endurance
Exhaustion
Adapted from
Fried LP
Variazioni a tre anni di forza della
mano per classi di albuminemia
albumina < 43 g/L
43-45 g/L
45-47 g/L
hand-grip (kg)
0
-2
-4
-6
*
-8
-10
-12
*
*
*
Uomini
Longitudinal Aging Study Amsterdam
Schalk BWM et al., 2005
Donne
>47 g/L
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
numerose evidenze dimostrano che gli
squilibri ionici possono essere almeno in
parte responsabili del danno neuronale.
Vi sono prove che un basso apporto
dietetico
di magnesio (Mg) di cui è
nota l’azione protettiva, nel cervello sia
associato all’insorgenza di demenza
Forza muscolare
Deficit cognitivo
è ampiamente dimostrato come carenze
viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12
(anemia perniciosa), la mancanza folati,
l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino
l’insorgenza di demenza
diminuzioni significative dei
livelli di glutatione
perossidasi, vitamina E, C,
carotenoidi,
zinco,transferrina e albumina
compromissione nell’utilizzo del
glucosio e di altri substrati
difetti energetici neuronali
alterazioni della
neurotrasmissione e di danni
strutturali
stress ossidativo con
formazione di radicali liberi
invecchiamento e demenza
senile
è stata dimostrato
inoltre come una
associazione di
vitamina E, bcarotene, vitamina
C e flavonoidi
possa proteggere
contro
l’insorgere della
malattia di
Parkinson
LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE
CAUSA DI MALNUTRIZIONE
• le alterazioni cognitive e del tono
dell’umore portano ad una
riduzione dell’assunzione di cibo
• le alterazioni dell’olfatto (i
neuroni dell’epitelio olfattorio
sono uno dei bersagli del
processo degenerativo
dell’Alzheimer) e
conseguentemente del gusto
determinano la perdita di uno
degli stimoli importanti per il
comportamento alimentare
APPROCCI TERAPEUTICI
ESERCIZIO FISICO
NUTRIZIONE
FARMACI
FABBISOGNO ENERGETICO TOTALE GIORNALIERO
60-74 anni
> 75 anni
Nell’anziano:
Il metabolismo basale decresce dell'8% per
decade tra i 60 ed i 90 anni.
il fabbisogno energetico e proteico è ridotto a causa della perdita di massa magra
e della minore attività fisica, mentre sono invariati i fabbisogni di vitamine e oligoelementi.
Tuttavia la maggior usura dei tessuti richiede un
maggior bisogno di proteine ad elevato valore biologico (alimenti contenenti amminoacidi
essenziali), di qui la necessità di non ridurre il fabbisogno proteico. Quindi una dieta equilibrata
per un anziano sano deve garantire un apporto proteico di circa 1gr./Kg/die.
Tieland M,et al. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for
improvement. Eur J Nutr. 2011 May 12.
Intervento Nutrizionale
REGIME NUTRIZIONALE MIRATO
SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE
NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE SENZA
TRASCURARE I SUOI GUSTI E LE SUE
ABITUDINI
SUPPLEMENTI ORALI
SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE
NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE
E SOTTO CONTROLLO NUTRIZIONALE
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
– NUTRIZIONE ENTERALE
DI SUPPORTO O TOTALE
– NUTRIZIONE PARENTERALE
DI SUPPORTO O TOTALE
SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA:
un aumento dell’introito proteico di 1-1.3 gr/kg/die può ridurre la perdita
muscolare e stimolare la sintesi proteica muscolare.
EFFETTI:
• limita la progressione della sarcopenia
• ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari,
incrementando la produzione di miosina ed actina,
• riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività
enzimatica dei mitocondri.
L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un
aumento del potenziale anabolico determinando uno stimolo alla
sintesi delle proteine muscolari.
Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la
supplementazione con antiossidanti come i caroteinoidi che riducono
lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica.
Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr
Biochem. 2010 Jan;21(1):1-13.
Rieu I, Balage M, Sornet C, Giraudet C, Pujos E, Grizard J, Mosoni L, Dardevet D. Leucine supplementation improves
muscle protein synthesis in elderly men independently of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315
Samba, R.D.; Lauretani, F.; Ferrucci, L. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem.
Biophys. 2007, 458, 141-145.
Integratori nutrizionali per os
-ipercalorici (1,5 kcal / ml)
-nutrizionalmente
completi;
-arricchiti di fibre e
carotenoidi
-privi di lattosio e glutine.
NUTRIDRINK
MULTI FIBRE
FORTIMEL
-iperproteici;
-privi di glutine e fibre.
GLUCERNA
formulazione specifica per
pazienti diabetici o con
iperglicemia da stress, priva di
lattosio e glutine.
RENAL CARE
formulazione specifica
per pazienti con
insufficienza renale, priva
di lattosio e glutine.
Nutrizione artificiale
Trial clinici hanno dimostrato l’efficacia
della NA in età geriatrica (quando
l’indicazione alla stessa era corretta !!) nel
favorire la guarigione di soggetti
sottoposti ad artroprotesi d’anca nel
ridurre la durata dei ricoveri
ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Clin Nutr 2006
VIE DI ACCESSO
PER LA NUTRIZIONE ENTERALE
-Sondino naso-gastrico
Sondino naso-digiunale
(sonda di Bengmark)
-Nutrizione per via digiunale
Digiunostomia
-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
(PEG)
STEROIDI ANABOLIZZANTI
svolgono un’importante azione anabolica: rendono positivo il
bilancio di azoto, favorendo così la sintesi proteica a livello del
muscolo.
favoriscono un maggior assorbimento delle proteine presenti
nell’alimentazione quotidiana.
contrastano gli effetti catabolici dei glucocorticoidi, i quali
vengono rilasciati soprattutto durante i periodi di maggiore stress,
come l'allenamento.
Vitamina D
effetti pleiotropici
• aumenta la stabilità posturale e
la forza muscolare
• riduce del 22% l’incidenza di fratture
La supplementazione di colecalciferolo
aumenta la produzione di vitamina D e la
forza e l’efficienza muscolare anche in
pazienti che non svolgono
regolare attività fisica.
Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic
approach. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar 31
La Vitamina D modula la risposta infiammatoria:
- evita il rilascio di citochine proinfiammatorie;
- incrementa la produzione di macrofagi specifici ;
- stimola sintesi di peptidi antibatterici nei
leucociti e epiteli dell’apparato respiratorio.
CANNELL J.J. Et al. Epidemic influenza and vitamin DEpidemiol Infect 2006;134:1129-40
Training fisico
•
l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza
muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli
anziani;
•
determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale, un
aumento della sintesi proteica, esplica un’attività antiinfiammatoria riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa,
interferisce con i segnali apoptotici riducendo l’atrofia e la perdita
delle fibre muscolari.
Conclusioni
I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di
comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito
Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe
da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può
condurre rapidamente il paziente ad exitus
Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato
appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel
paziente con piaga da decubito.
