DEPRESSION

Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)
Tristezza
Disturbi
dell’Umore
Problemi di vita
Lutto
Disturbi
d’adattamento
Disturbi d’Ansia
Soggetto
con sintomi
di depressione
Dist. Somatoformi
Disturbo dell’Umore
da Condizione Medica
Generale
Dist. Personalità
Dist. Psicotici
Depressione Maggiore
Distimia
Depressione NAS
Disturbo Bipolare
Disturbo dell’Umore
da Uso/Abuso di Sostanze
Video brain
Eziologia della depressione
Fattori
genetici
Fattori
evolutivi
Tratti di carattere
e stili di vita
Malattie
fisiche
Life Events
Episodio
depressivo
EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE
condizioni predisponenti di base
(geneticamente determinate)
condizioni relative alle fasi più importanti
dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,
vissuti di perdita e abbandono)
eventi di vita stressanti/supporto affettivo
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina, dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali
Biologia della depressione
Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali
del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e
serotonina (5HT).
Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con
disfunzioni neuroendocrine.
Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM,
aumentata densità REM, anomala distribuzione
circadiana del sonno REM, riduzione del sonno
ad onde lente.
Genetica
• Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di
depressione
– se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di
probabilità che anche l’altro gemello ne soffra
– i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione
hanno il 15% di probabilità di ammalarsi
– i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa
– il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa
• I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati
fin dalla prima infanzia presentano un rischio di
depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della
famiglia adottante
Perdite precoci
• I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello
sviluppo risultano maggiormente predisposti alla
depressione da adulti
• La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio
• Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a
maggior rischio di depressione
Eventi della vita
• Alcuni eventi della vita comportano un
significativo rischio di depressione
–
–
–
–
perdita di persone amate e significative
assistenza ai malati
perdita del lavoro, trasferimenti
cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o
cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
– conflitti cronici
– difficoltà economiche, superlavoro
– mancanza di supporto
Limitazioni causate
dalla depressione
Attività fisicamente impegnative
Attività lavorativa
Compiti e doveri familiari
Rapporti con amici ed altre persone
Cura di se e della salute
Un caso tipico
Video
Un caso tipico
esordio
Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’
una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è
soddisfatto della propria esistenza.
La madre aveva sofferto di depressione.
Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e
molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.
Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza
particolari conseguenze.
Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico
per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,
svogliatezza, ansia ed insonnia.
Un caso tipico
sintomatologia
Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,
ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.
Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia.
Aveva perso lucidità.
Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere
concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.
Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.
Continuum depressivo
30
25
%
20
15
Non
casi
sottosoglia
depressione
10
5
0
1 sintomo
2 sintomi
3 sintomi
4 o più
DSM-IV
Disturbi Dell’Umore
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso
periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al
funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o
(2) perdita d’interesse o di piacere.
1) umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli
adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come
riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte,
le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come
indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo,
riferita dal soggetto od osservato da altri.)
3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete
(per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure
diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini
considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali.
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere
irrequieto o rallentato).
6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che
possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o
sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).
8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione,
quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri).
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti
propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o
ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un
Episodio Misto.
C) I sintomi causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per es., ipotiroidismo).
(criterio d’esclusione organico)
DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE
MEDICHE
- Depressione ad eziologia medica
-Depressione precipitata da patologie mediche
-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine
-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)
- Depressione concomitante a patologie mediche
- Depressione iatrogena
E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,
cioè, dopo la perdita di una persona amata, i
sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento
psicomotorio.
(criterio d’esclusione psicologico)
Lutto
= processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di
perdita che si conclude con una posizione psicologica
diversa da quella iniziale
= stato transitorio che si estingue spontaneamente
Fasi del lutto
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Negazione (evitamento psicologico)
Reazione d’allarme
Ricerca dell’oggetto perduto
Rabbia (eventualmente colpa)
Sensazione di vuoto
Modificazione della propria identità
Forme di depressione
• Depressione agitata
• Depressione apatica
• Depressione ipocondriaca, anziani
• Depressione melanconica
• Depressione atipica
• Depressione psicotica
Depressione melanconica
Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti:
• Anedonia
• Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale
verso gli eventi e le circostanze che normalmente
procurano gioia)
• Risvegli precoci (>2 ore prima)
• Ritardo o agitazione psicomotorio
• Marcata perdita di appetito
• Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese
• Sentimenti di colpa eccessivi
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
QUADRI CLINICI PARTICOLARI
- Depressione con manifestazioni ansiose:
. Sindrome ansioso-depressiva
. Comorbidità con disturbo di panico
- Depressione con manifestazioni psicotiche:
. Congrue al tono dell’umore
. Incongrue al tono dell’umore
- Depressione atipica
• La gravità della depressione è legata a
– Numero
– Intensità
dei sintomi caratteristici
• Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si
fa diagnosi di distimia
• Sintomi numerosi e gravi: disturbo depressivo
• Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o stupor
sono presenti sono nella depressione grave
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
FASI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO
Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della
Sindrome Depressiva.
 Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro
Disturbo Psichico
 Sindrome Depressiva come manifestazione diretta
di una Condizione Medica Generale
 Sindrome Depressiva come manifestazione diretta
dell’uso/abuso di una sostanza
Scala di Hamilton
Umore depresso
Sentimenti di colpa
Suicidio
Insonnia
Lavoro ed interessi
Rallentamento
psicomotorio
Agitazione
Ansia psichica
Ansia somatica
Sintomi somatici gastrointestinali
Sintomi somatici generali
Sintomi genitali
Ipocondria
Perdita di peso
Insight
Variazioni diurne
Depersonalizzazione e
derealizzazione
Sintomi paranoidei
Sintomi ossessivi e compulsivi
CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO
MAGGIORE (episodio singolo o ricorrente)
Esordio
Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia
Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva,
astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso
appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse
nelle normali attività.
Periodo di stato
Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi.
Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con
melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)
Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,
benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrici, malattie fisiche
intercorrenti)
.
Durata: variabile, in rapporto anche all’intervento
terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione.
Fase di risoluzione
Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un
disturbo bipolare
Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia
con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti
livelli di adattamento
Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il
persistere di “sintomi residui”.
Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore:
Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno
delle 24 ore.
Più frequente è il miglioramento serotino.
Clinica del Disturbo Unipolare
- Prevalenza: Il Disturbo Unipolare ha una prevalenza mondiale
variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori
sono del 5,2% (Significa che se viaggi in tram e questo è pieno, ci
sono vicino a te almeno due persone che soffrono, hanno sofferto
o soffriranno di questa malattia; per quante altre patologie
potresti dire lo stesso?).
- Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con
un rapporto tra i sessi di 2 a 1. A questo proposito sono state fatte
varie ipotesi. Nessuna è sembrata convincente!
- Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età,
dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio per l’esordio
del Disturbo unipolare si colloca tra i 25 e i 40 anni.
Familiarità: Sono numerosi gli studi epidemiologici che hanno
dimostrato un ruolo essenziale della componente genetica nel
determinare la suscettibilità dei Disturbi dell’Umore.
Il risultato di tali studi indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte
aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con
disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale. Questo in termini pratici significa che pur esistendo la
possibilità di casi sporadici (cioè privi di familiarità positiva
omotipica), la presenza di un consanguineo affetto costituisce un
elemento molto comune tanto da poter essere una conferma
diagnostica in casi dubbi.
Clinica del Disturbo Distimico
-Stessi criteri della depressione
-Sufficienti 2 o più sintomi
-Durata >2 anni
Clinica del Disturbo Distimico
- Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una
prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione
italiana. Nella popolazione psichiatrica la prevalenza arriva anche al
36%.
-Distribuzione per sesso: il disturbo è più diffuso nel sesso femminile
con un rapporto tra i sessi di 2 a 1.
- Età di esordio: il disturbo tende ad esordire precocemente, con
un’età media tra i 18 e i 45 anni
- Conseguenze:
a) complicanze psichiatriche: i distimici sviluppano
frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più
frequenetemente il disturbo da attacchi di panico, la fobia
sociale, il disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio
depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici
complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento
farmacologico.
b) condotte di abuso: l’evoluzione tendenzialmente lunga della
distimia può determinare l’insorgenza di una abuso d’alcool e /o
benzodiazepine che assume il ruolo di autoterapia ma che spesso
finisce per indurre seri problemi di dipendenza.
- Familiarità: esiste una elevata concentrazione familiare per Disturbo
dell’umore nei pazienti affetti da Disturbo bipolare. Questi soggetti
infatti hanno rischi di malattia per Disturbo dell’umore nei parenti di
I e II grado intorno al 20% (il doppio rispetto agli UP).
- Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile
distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza
della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero
precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la
fase maniacale.
.
Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere
iniziato con gli antidepressivi
Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo
di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando
particolare attenzione al loro range di efficacia
Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia
prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione
l’opportunità di un cambiamento di terapia
Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco
scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali
acuti.
Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal
raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è
opportuno prendere in considerazione l’opportunità di
modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola
con profilo farmacologico diverso.
Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva
occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di
comparsa di ideazione suicidaria.
La natura medica del disturbo
Le caratteristiche cliniche della malattia: con questo si
intende informare il paziente della possibilità di oscillazioni
dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un
giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee
“strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario).
Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia,
con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e
informare su perché si sceglie una determinata molecola nel
suo specifico caso.
Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente
la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e
l’importanza, quindi, di un aterapia di mantenimento.
CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO
Anamnesi psicofarmacologica
Quando un antidepressivo si è dimostrato
efficace nel trattamento di un episodio
precedente (controllare dosaggio e tempi
di assunzione) è da considerare di prima
scelta e va prescritto anche negli episodi
successivi.
Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque
del primo episodio da trattare ed in assenza
di altri criteri di scelta, si può utilizzare il
medesimo antidepressivo risultato efficace
in un consanguineo affetto.
Patologie organiche concordanti
Ricordati che:
I triciclici son controindicati in:
- Cardiopatie
- Ipertrofia Prostatica
- Glaucoma ad angolo chiuso
Gli SSRI sono controindicati in:
- gastriti ricorrenti non trattate
- ulcera peptica
Valutazione di una sindrome
depressiva
• Gravità sintomatologica
• Disabilità
• Coping
• Fattori stressanti
• Supporto
• Cronicità
• Personalità
Gestione della Depressione
• Alleanza terapeutica
• Informazione e Counselling
• Trattamento con farmaci antidepressivi
• Psicoterapia
• Supporto alla famiglia
Gestione della Depressione
Alleanza terapeutica
E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente.
Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei
pazienti cosi come dei loro familiari.
La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe
comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e
contro transfert anche se non sono direttamente affrontati
nel trattamento.
Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente
della famiglia
Validazione delle esperienze del paziente
Gestione della Depressione
Informazione
La depressione è una malattia con alterazioni biologiche
significative
La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia
La depressione non può essere vinta con uno atto di
volontà (devo farcela da solo!)
Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
Gestione della Depressione
“Il ruolo di malato”
Avendo informato il paziente, gli si attribuisce il ruolo di
malato, che gli consente di ricevere le cure
Il ruolo di malato
Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità
Deve essere abbandonato al più presto
Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo
aiuta a guarire
Il ruolo di malato come alternativa ad una visione
moralistica della depressione
Gestione della Depressione
Counselling: riposo
Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e
cambiamenti che potrebbero essere dettate da
idee pessimistiche
Consigliare riposo
Gestione della Depressione
Counselling: suicidio
Vigilanza contro l’emergenza di impulsi
distruttivi contro se e gli altri
Conflitti
Uso di sostanze
Idee di suicidio
Anamnesi di impulsività e violenza
Il suicidio è un rischio non trascurabile
Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
Gestione della Depressione
Counselling: sintomi fisici
Discutere la correlazione tra eventuali
sintomi fisici e depressione
Sintomi fisici parte del quadro clinico
Sintomi fisici come causa della depressione
Sintomi fisici non spiegabili e comportamento
abnorme di malattia in associazione alla
depressione
Gestione della Depressione
Counselling: Life Events
La comparsa della depressione è
spesso associata a life events
Morte di un parente, divorzio,
separazione
Lesione o malattia personale
Licenziamento o pensionamento
Peggioramento della condizione
finanziaria
Conflitti cronici in casa o sul lavoro
Cambiamenti importanti (residenza,
scuola, etc..)
La gestione dei life events si
articola su tre piani
Oggettivo: riconoscimento del life
event
Emotivo: vissuto del paziente
Gestione del problema
Gestione della Depressione
Compliance
I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere
chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza
alla terapia ed enfatizzare l’importanza della
collaborazione per un trattamento efficace.
La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti
collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che
causano al paziente
Spiegare la prognosi positiva
Supporto alla famiglia
La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di
depressione, è ampiamente coinvolta:
Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e
sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia
I familiari possono preoccuparsi molto
I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare
emotivamente i familiari
Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente
aggravano la malattia del paziente
Psicoterapie per il trattamento della
depressione
• Gestione psichiatrica
– componente essenziale di ogni approccio terapeutico
• Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione
– IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni
– orientate alla risoluzione della sindrome depressiva
• Psicoanalisi
– orientata alla modificazione della personalità
– trascende la sintomatologia attuale
Psicoterapie cognitive, comportamentali ed
interpersonali nel trattamento ambulatoriale della
depressione
• Brevi, standardizzate, specifiche
• Le psicoterapie specifiche per la depressione sono
significativamente più efficaci di interventi di supporto
psicologico aspecifici
• Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di
psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre.
• Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di
efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici
randomizzati.
• Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e
melanconiche
Psicoterapie psicodinamiche e
psicoanalisi
• Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione
di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione
ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta
contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi
• In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e
che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come
meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il
riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è
di importanza centrale
• Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della
depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da
trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se
indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del
miglioramento.
Antidepressivi o psicoterapia?
• Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo
preferiscono al trattamento farmacologico
• Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico,
come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che
non tollerano il trattamento farmacologico.
• Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento
psicoterapico
• Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente
di gestire un numero più elevato di pazienti
• L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla
formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta.
• Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra
antidepressivo e psicoterapia è molto efficace
Problemi psicosociali associati alla
depressione
• I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità
lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali)
possono essere cause o conseguenze della depressione.
• Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed
interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del
tutto.
• La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi
(Keller, 1992).
• La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola
o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i
problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers
della depressione ricorrente (Weissman, 1994).
Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002
Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
•
•
•
•
Depressione nella medicina generale
1/20 visite per depressione
>100 pazienti depressi in carico a ciascun
MMG, la metà non riconosciuti come depressi
20% sviluppano depressione cronica
Perché i pazienti non parlano della loro
depressione:
–
–
–
–
Imbarazzo
Paura di annoiare il medico
Evitare lo stigma
Somatizzazione
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Complicazioni della depressione
• Cronicizzazione
• Sintomi psicotici
• Alcol e sostanze
• Idee di suicidio
• Non risposta ai trattamenti
Alcol e sostanze
• La depressione può indurre abuso di sostanze come
tentativo di automedicazione
• L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe)
può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la
cosi detta “sindrome amotivazionale”
• Il concomitante abuso di sostanza può rendere la
depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
Depressione e suicidalità
• Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia
depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità,
rovina.
• Le idee di morte possono essere più o meno gravi
–
–
–
–
–
–
Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta
Disinteresse per la vita e desiderio di morire
Idee di suicidio
Propositi di suicidio
Formulazione di piani di suicidio
Gesto suicidiario
Decorso dalla depressione
• Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i
30 anni
• Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi,
soprattutto se adeguatamente curato
• Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne
seguano altri
• In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica
• Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
Cronicità della depressione
• Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta,
reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito
favorevolmente
• In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da
ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma
possono guarire completamente anche senza terapia di
mantenimento
• Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede
una terapia di mantenimento di lunga durata
• In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento
cronico
Fattori di rischio per la cronicità
•
•
•
•
•
•
Età avanzata
Persistenza di fattori stressanti
Abuso di sostanze
Non trattamento o trattamento inadeguato
Temperamento
Predisposizione biologica
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI
CON DEPRESSIONE MAGGIORE
Kessler, 1995
Distimia 12.8
Mania 16.9
OCD 6.4
Panico 12.7
Fobia 3.5
Alcol 1.9
Droghe 3.5
Depressione nell’adolescente
• Si può manifestare in forma atipica rendendo più
difficile la diagnosi
• Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari
• Frequente comorbidità
– disturbi d’ansia 46%
– distimia 36%
– ADHD 35%
– disturbi della condotta 31%
Depressione nell’anziano
• La prevalenza della depressione nell’anziano è
paragonabile a quella dei pazienti più giovani.
• Mentre nei giovani i fattori di rischio sono
prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le
malattie fisiche giocano un ruolo importante
• Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso
– Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)
– Meccanismi psicologici (demoralizzazione)
– Disabilità e limitazioni
• La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel
giovane
• Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
Segni e sintomi sovrapponibili
in depressione e demenza
•impoverimento dell’affettività
•povertà del linguaggio
•rallentamento, deficit di concentrazione
•diminuzione degli interessi e delle attività
•insonnia
•apatia
•sintomi vegetativi
Depressione e demenza
• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni
morfofunzionali SNC
• alcune forme depressive ad esordio tardivo possono
rappresentare manifestazioni precoci di demenza
• La depressione nell’anziano può assumere aspetti di
“pseudodemenza”
– alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria,
concentrazione, orientamento) e bradipsichismo
• In caso di doppia diagnosi
– la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la
qualità di vita e la compliance
– un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono
dell’umore
Suicidio
• self-harm (autolesionismo)
– 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi
– La maggior parte include:
• Avvelenamenti
• Ferite da taglio
• Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)
• Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni
• Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali
• Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno
ancora per self-harm, l’1% si suicida
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
• Cosa è utile nei casi di self-harm:
–
–
–
–
Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)
Immediata valutazione psicosociale
Ricovero in unità psichiatrica se appropriato
Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei
servizi psichiatrici
– Lavoro in collaborazione con equipe mediche,
chirurgiche, MMG, educatori
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
Tratto da:A Ramirez and A
House. ABC of mental health:
Common mental health
problems in hospital. BMJ, Jun
1997; 314: 1679
• self-harm: gruppi a rischio
– Alto rischio
• Disturbi depressivi maggiori
• Abuso di sostanze
• Schizofrenia
– Basso rischio
• Paziente con problemi sociali e personali con
aspetti disfunzionali in quanto
– Mancano di supporto
– Sono state vittime di abuso o sono stati
trascurati
PER IDEAZIONE DI SUICIDIO
SI INTENDE:
• un insieme di idee,fantasie e vissuti che
hanno per argomento la propria morte vista
in termini positivi rispetto all’attualità della
vita psichica del paziente
Il suicidio e il tentativo di
suicidio differiscono per:
Intenzionalità
Idoneità del mezzo
Intenzionalità
• Reale
desiderio di
darsi la
morte
Idoneità del mezzo
• E’ in relazione alla conoscenza del soggetto
Idoneità del mezzo
INTENZIONALITA’ +
MEZZO IDONEO
+
------------------------------
SUICIDIO
(o mancato)
• INTENZIONALITA’
• MEZZO IDONEO
+
–
--------------------------------------------
• TENTATIVO DI SUICIDIO
Il tentativo di suicidio può
avere carattere rivendicativo
e ricattatorio; è comunque
espressione di un disagio
psichico
La definizione di suicidio
e di tentativo di suicidio
NON DIPENDE dal
risultato
+
=
Suicidio
mancato
Vit. B12
Benzodiazepine
+
=
Suicidio
accidentale
Alcoolici
Barbiturici
Aspetti da valutare
Motivazioni
Circostanze del tentativo
Disturbo psichiatrico
Problemi precipitanti o che mantengono il rischio
Strategie di adattamento e supporto
Rischio
Indicatori di alto rischio suicidario
Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex
1 if patient is mail, 0 if female
Age
1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression
Previous attempt
Ethanol abuse
Rational thinking loss
1 if present
1 if present
1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)
Social support lacking
1 If these are lacking, especially with recent loss of a
significant other
1 if plan made and method lethal
1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; nonlocalized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Organized Plan
No spouse
Sickness
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
SAD PERSON Linee Guida
•
•
•
•
0-2
3-4
5-6
7-10
Dimissione
Monitoraggio
Considerare ospedalizzazione
Ospedalizzazione
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale,
Psychosomatics, 1983
Ospedalizzazione
Quando?
 Pazienti con piano specifico, accesso a
mezzi idonei, stressors sociali recenti e
sintomi psicopatologici specifici
Si può quindi prevedere?
Purtroppo non tanto…
Psicofarmaci
Storia degli Psicofarmaci
’30s
ECT
’40s
’50s
’60s
’70s
Tioridazina
Aloperidolo
Clomipramina
Amitriptilina
Clorpromazina
Imipramina
Prima
Generazione
’80s
’90s
’00
Clozapina
Risperidone
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidone
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Seconda
Generazione
‘05
Psicofarmacologia
• Farmaci influenzanti il sistema nervoso
centrale ed il comportamento, includono
–
–
–
–
–
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dell’umore
ansiolitici
Trattamenti non farmacologici
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Faramacodinamica:
Dove i farmaci agiscono
• Quattro principali siti di azione
–
–
–
–
Recettori
Canali ionici
Enzimi
Trasportatori
Recettori
• Tipi di Azione
– Agonisti
– Antagonisti
• Tipi di interazione recettoriale
– Selettività
– Affinità
Canali Ionici
• I farmaci possono bloccare o aprire i
canali
• Esempio: le benzodiazepine facilitano il
GABA nell’aprire i canali ionici
Enzimi
• Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni
biochimiche e sono il target di vari
farmaci.
• Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono
le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).
Trasportatori
• Trasportano i neurotrasmettitori
attraverso la menbrana sinaptica
• Esempio: numerosi antidepressivi bloccano
o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)
Effetti Terapeutici e Collaterali
• Effetti Terapeutici:
– Sintomi specifici per ogni classe di farmaci
• Effetti Collaterali:
– Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi
a volte gravi
Tossicità
• Tossicità: Livello del farmaco che causa
effetti negativi.
• Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo
livello tollerabile ed il minimo efficace.
• Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima
dose efficace e quella tossica.
• Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio,
antidepressivi triciclici)
Assorbimento
• Orale
– Pratico
– Molto variabile
• IM – Breve e long acting
• IV – Migliore ma poco pratico (BDZ,
clomipramina, citalopram…)
Antidepressivi
Spettro d’azione degli
antidepressivi
• Depressione
• Area ansioso-depressiva:
– Disturbo da attacchi di panico
– Disturbo di ansia generalizzata
– Disturbo ossessivo compulsivo
MONOAMINE HYPOTHESIS
MAO enzyme
destroying
neurotransmitter
monoamine
neurotransmitter
NORMAL STATE -- no
depression
5-13
5-14
DEPRESSION -- caused by
neurotransmitter deficiency
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
MAO inhibitor blocks the
enzyme from destroying
monoamine
neurotransmitter
reuptake pump blocked
by antidepressant
Increase in neurotransmitters causes
return to normal state
5-15
5-16
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Noradrenalina
Serotonina
NSRI
Reboxetina
SSRI
numerosi
Antidepressivi Triciclici
NSRI
Venlafaxina
Alfa 2 antagonisti
Mirtazapina
Farmaci antidepressivi
• SSRI
– inibitori della ricaptazione di serotonina
• Antidepressivi triciclici
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• NSRI (venlafaxina)
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• Alfa 2 antagonisti (mirtazapina)
– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
• IMAO
– Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina
• Altri
– Trazodone, Nefazodone, Mianserina
• Prodotti di incerta classificazione
– Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride
Fasi del trattamento
Inizio
Remissione
sintomatologica
Trattamento di stabilizzazione
Sospensione
graduale
NORMAL
MOOD
REMISSION
100%
RECOVERY
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME
5-3
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
NORMAL
MOOD
RELAPSE RECURRENCE
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME
5-4
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
MEDICATION
NORMAL
MOOD
67% RESPONDERS
medication
started
33% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
5-9
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
PLACEBO
NORMAL
MOOD
33% RESPONDERS
placebo
started
67% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
5-10
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
PLACEBO
SUBSTITUTION
NORMAL
MOOD
placebo
antidepressant
treatment
50% continue
response
50% relapse
DEPRESSION
5-11
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
DRUG
CONTINUATION
NORMAL
MOOD
antidepressant
treatment
90% continue
response
10% relapse
DEPRESSION
5-12
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Efficacia dei diversi
antidepressivi
• Non esistono evidenze scientifiche che permettano di
stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro.
• Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un
diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi
antidepressivi
• I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI
Antidepressivi
Nome generico
TRICICLICI
Dosaggio Orale
Nome Commerciale*
(mg/die)
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Clomipramine
Laroxyl
Tofranil
Nortimil
Noritren
Surmontil
Anafranil
75-300
75-300
75-300
75-300
75-200
100-250
Maprotilina
Mirtazapina
Ludiomil
Remeron
75-225
15-45
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Prozac
Zoloft
Seroxat
Maveral
Elopram
Entact
5-60
25-200
10-50
100-300
20-40
10-20
INIBITORI REUPTAKE NORADREN.
Reboxetina
Edronax
2-8
TRIAZOLOPIRIDINE
AMINOCHETONI
Trazodone
Nefazodone
Bupropione
Trittico
Reseril
Zyban
150-600
100-600
300-450
FEILETILAMINE
Venlafaxina
Efexor
75-375
Phenelzina
Tranylcypromina
Nardil
Parnate
15-90
30-60
TETRACICLICI
INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA
INIBITORI MONOAMINOSSIDASI
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
Effetti Collaterali Antidepressivi
Possibili effetti collaterali degli
antidepressivi
Sistema Nervoso Centrale
Cardiaci
Ipotensione
ortostatica,
Ipertensione,
Aritmie,
Tachicardia
Urogenitali
Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione,
Anorgasmia, Priapism
Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo,
Insonnia, Cefalea, Tremore,
Aumento/Diminuzione appetito
Gastrointestinali
Nausea, Stitichezza,
Vomito, Dispepsia,
Diarrea
Sistema Nervoso Autonomo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,
Disturbi visione, Sudorazione
Antidepressivi Triciclici
• Efficacia elevata
• Possono risolvere
forme che non
rispondono ad
altri trattamenti
• Effetti collaterali
•
•
•
•
•
cardio-circolatori
anticolinergici
epilessia
sedazione
aumento di peso
• Tossicità in
sovradosaggio
Effetti collaterali degli AD TRICICLICI
Anticolinergica:
Adrenolitica:
stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.
ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
Antiistaminica:
sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
performance cognitiva anche a basse dosi.
Chinidinosimile:
alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.
La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico,
rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci.
Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici,
epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
AD: Tossicità da sovradosaggio
Studi di tossicologia clinica hanno documentato
un elevato indice di tossicità per gli AD
Triciclici, rispetto ad altre classi di
antidepressivi:
grave aritmia con arresto cardiaco,
convulsioni,
coma
SSRI come farmaci
di prima scelta
Efficacia pari ai
TCA a livello
ambulatoriale
Ampio spettro di
azione
Sicurezza in
overdose
Tossicità
comportamentale
trascurabile
Monosomministrazione
Consigli nell’utilizzo degli SSRI
• Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono
enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire
familiarità.
• La fase iniziale è quella più delicata per il possibile
temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed
effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione
graduale
• Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà
sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante
• L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto
efficacia/tossicità
• Sospendere con altrettanta gradualità
Farmacocinetica SSRI
Citalopram Fluoxetina Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
% legame proteine plasm.
80
94
99
95
77
Picco livello plasma (ore)
3-4
6-8
6-8
2-8
2-8
Emivita (ore)
35
24-72
25
20
15
20-60
20-80
50-200
10-50
50-300
Si
No
Si
No
No
~100
80
44
64
94
Dose range (mg/d)
Farmacocinetica lienare
Assorbimento GI (%)
Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993.
Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997.
Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.
Effetti collaterali degli SSRI*
5-HT2
Insonnia, irritabilità, ansia,
disturbi della sfera sessuale,
perdita dell’appetito, tremori
5-HT3
Nausea, vomito, cefalea,
diarrea, gastralgia
* legati all’aumento dell’attività serotoninergica
centrale e periferica
Sindrome Serotoninergica
•
•
•
•
Stato di tossicità iperserotoninergica
Confusione
Rigidità, Tremori
Terapia di Supporto
Sindrome da sospensione degli
antidepressivi
• Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea,
insonnia, sintomi extrapiramidali
• Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in
quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica
(Paroxetina e Venlafaxina)
• Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo
• Non associata a tolleranza, escalation, craving
• Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità
SSRIs or TCAs?
Which SSRI?
Meta-analises fail to detect
specificity
1
M1
H1
TCA
NRI
SSRI
SRI
SNRI
SRI
NRI
SRI
2
1
NDRI
SARI
NRI
5-HT2A
SRI
5-HT3
NaSSA
5-HT2A
5-HT2C
H1
•
•
•
•
Specific features for paroxetine:
Elderly
Females
Long duration of the episode
Utilizzo delle BDZ
• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per
cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato
inaccettabile
• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro
depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia
• La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale,
eccetto forse i primi giorni di trattamento.
Depressione Resistente
• A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi
di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo
brevi, determinando così una risposta assente o
ridotta, frequenti ricadute e aumento della
morbidità
• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche
(come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina
20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8
settimane).
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Depressione Resistente
• Generalmente si definisce come mancata risposta
a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla
massima dose tollerata per 4-6 settimane
• Cambio AD
• potenziamento
• Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità,
fattori esterni
• ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche,
concomitanti disturbi medici
Intravenous AD: clomipramine
Moukaddam NJ ,
2004
ECT
• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente
specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione
ECT
• Convulsioni generate dal passaggio di
corrente elettrica (circa 100 volts) nel
cervello
• Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante)
• 2-3 volte la settimana per max 12 volte
• Massimo effetto antidepressivo
• Effetti collaterali legati all’anestesia e
transitoria amnesia anterograda
Preparazioni a base di IPERICO
• Efficacia documentata solo nella forme lievi.
• Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina)
variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato.
• Dosaggi terapeutici non ben definiti
• Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza,
fotosensibilità.
• Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica
con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in
associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici,
contraccettivi, HIV inibitori, ecc.
Altri Trattamenti Biologici
• Light Therapy (approx 10.000 lux)
– Ristabilisce ritmi circadiani
– Molto usata per la depressione stagionale
(SAD)
• Deprivazione di Sonno
• Terapie nutrizionali (omega 3…)
Side effects of AD
Effetti collaterali degli altri farmaci AD
• Venlafaxina: attività mista 5HT/Naergica:
nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia.
• Reboxetina: attività Naergica:
insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia,
sudorazione.
• Mirtazapina: attività antiistaminica:
sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed
incremento ponderale.
• Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia:
galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi
extrapiramidali (ad alte dosi)
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS
Heterocyclics
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Doxepin
Imipramine
Maprotiline
Nortriptyline
Protriptyline
Trimipramine
Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors
SEDATION
ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC
HYPOTENSION
CARDIAC
EFFECTS
High
High
Low
High
Moderate
Moderate
Moderate
Low
High
High
High
Low
Moderate
Moderate
Moderate
Moderate
Moderate
High
Moderate
Low
Low
Moderate
High
Low
Low
Low
Moderate
High
Moderate
Moderate
Moderate
High
Moderate
Moderate
Moderate
High
Low
None
None
None
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS
Dibenzoxapines
Amoxapine
Phenylpiperazine
Trazadone
Nefazodone
Aminoketones
Bupropion
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Inhibitors
Venlafaxine
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Activity
Mirtazapine
Monoamine
Oxidase Inhibitors
Isocarboxacid
Phenelzine
Tranylcypromine
SEDATION
ANTICHOLINERGIC
ORTHOSTATTIC
HYPOTENSION
CARDIAC
EFFECTS
Low
Low
None
None
High
Low
Low
Low
Moderate
Low
Low
Low
High
Very Low
Moderate
Low
Low
Very Low
Very Low
Low
Moderate
Low
Low
Low
Low
Low
High
None
None
Very Low
High
High
Very Low
None
None
None
Managing side effects
• Insomnia: Add trazodone (25-50mg).
• Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg).
• Weight gain: there is some evidence for topiramate and
zonisamide.
• Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce
this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine,
and gingko biloba (mild evidence).
University of Michigan.
Guidelines for Clinical
Care. 2004
Focus on
• Insomnia: Add trazodone (25-50mg).
• Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg).
• Weight gain: there is some evidence for topiramate and
zonisamide.
• Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce
this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine,
and gingko biloba (mild evidence).
SSRI PHARMACODYNAMICS
Relative Selectivity of 5-HT, NE or DA reuptake inhibition in an In Vitro Assay
Kis(aM)
Drug
Citalopram
Fluoxetine
Fluvoxamine
5-HT
NE
DA
1.3
4,000
28,000
12
278
>10,000
25
500
4,200
Paroxetine
Sertraline
Escitalopram
1
350
2,000
7
1,400
230
1.1
7,841
24,410
Difference among SSRIs:
HYPOTHESES
Block of pre-synaptic 2 adrenoceptors
Effects on 5-HT2 and
5-HT3

+
APPETITE
+
Little affinity for D1
and D2 receptors
++
affinity for muscarinic and H1
receptors
SHORT TERM
SHORT TERM
SHORT TERM
SHORT TERM
LONG TERM
amitriptyline
mirtazapine
HYPOTHESES
Amitriptyline and Mirtazapine
• high affinity for H1 and 2 adrenergic receptors
• High (Ami) – moderate (Mirta) affinity for
cholinergic receptors
nortriptyline
HYPOTHESES: nortriptyline
Weight gain during short term
• Moderate affinity for cholinergic and H1
receptors
Restoration over medium term
• Strong effect on reuptake of NE
• Adaptation?
fluoxetine
sertraline
duloxetine
escitalopram
citalopram
HYPOTHESES
Normalization in the long-term:
Fluoxetine: Affects on 2 noradrenergic
receptors?
Sertraline: Moderate affinity for cholinergic
receptors
Citalopram: Slight affinity for H1 receptors
HYPOTHESES
Some kind of Adaptation?
A negative feedback loop has been
hypothesized (Harvey & Bower, 2000).
• The initial weight loss activate compensative
mechanisms
• Restoration of body weight
paroxetine
HYPOTHESES: Paroxetine
Weight loss during Acute treatment:
• Potent inhibitor of NE reuptake
• No effect on α2-adrenergic and H1 receptors
Weight gain in the long-term:
• The greatest affinity for cholinergic receptors
among SSRIs
bupropion
HYPOTHESES
• Effect on the DA system
• Slight effect on NE reuptake
• No action on H1, α2-adrenergic and cholinergic
receptors
fluvoxamine
No evidence in long term:
HYPOTHESES
• Venlafaxine: slight affinity for H1 and cholinergic
receptors
• Imipramine: affinity for α-adrenergic, H1 and
cholinergic receptors, interacts with opioids
• Desipramine and Clomipramine: affinity for
adrenergic, H1 and cholinergic receptors
LIMITATIONS
• Dose effect
• Gender effect
• Pre-morbid weight
• Severity of loss of appetite/weight (or increased)
• Efficacy of treatment
• Longer term
FINAL CONSIDERATIONS
• ADs may affect body weight independently
• ADs greatly differs in their ability to affect body
weight
• modest effects for the majority of ADs with few
exceptions (amitriptyline, mirtazapine, paroxetine
and bupropion)
• substantial role for individual variables (genes?)
SSRI and Depression
• SSRIs or TCA?
• Which SSRI?
• Special Cases
• Tolerability: Focus on weigth gain
• Tolerability: Focus on sexual side effects
Antidepressants and
sexual dysfunction
Sexual dysfunction
• Early studies
underestimated the
real prevalence of
sexual dysfunction:
the example of
FLUOXETINE
Hirschfeld, J Clin Psy, 2007
No direct inquiry
Direct inquiry
Antidepressants and
Sexual dysfunction
SSRI: desire dysfunction
SSRI: arousal dysfunction
SSRI: orgasm dysfunction
Conclusion: Sexual Dysfunction
All SSRIs are associated with sexual dysfunction
Paroxetine, sertraline, fluoxetine and citalopram are
associated with higher rates of sexual dyfunction
Fluvoxamine and escitalopram are less likely to be
associated to sexual dysfunction.
Interazioni Farmacologiche
• L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco
può essere alterato dalla cosomministrazione di
un secondo farmaco:
– Aumento o riduzione di efficacia
– Comparsa di effetti collaterali
• Le interazioni possono essere a livello
farmacodinamico, farmacocinetico o
idiosincrasico
Il sistema dei Citocromi P450
• Molti psicofarmaci possono essere
inibitori, induttori o substrati di uno o
più isoenzimi del citocromo P450
• La conoscenza del profilo P450 di ogni
farmaco somministrato è utile per predire
interazioni
• P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e
3A4 sono quelli maggiormente coinvolti
Minimizzare il rischio di interazioni
• Quando si combinano due farmaci con
potenziale interazione si dovrebbe:
–
–
–
–
Ridurre la dose del farmaco corrente
Iniziare con basse dosi
Valutare i livelli plasmatici
Monitorare gli effetti terapeutici e
collaterali
– Scegliere farmaci con un profilo di
interazioni favorevole
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Fluoxetina
+
++ +/++ +++ +/++
Fluvoxamina +++ ++ +++
+
++
Paroxetina
+
+
+
+++ +
Sertralina
+
+
+
+
+
Citalopram
0
0
0
+
0
Venlafaxina
0
0
0
+
+
Mirtazapina
0
0
0
+
0
Reboxetina
0
0
0
+
+
Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn
Esempi di Interazione
• Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir,
Metadone (3A4) - Fluvoxamina
• Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina
• Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina,
Paroxetina
• Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina,
Fluoxetina
• Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19,
2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina
Antipsicotici
Spettro d’azione degli
antipsicotici
•
•
•
•
•
Schizofrenia
Psicosi
Depressione con manifestazioni psicotiche
Mania
Alcuni disturbi di personalità (es.
Borderline)
• Demenza
Teoria Dopaminergica della
Schizofrenia
Stimolo
Iperdopaminergico
Stimolo
Ipodopaminergico
Normal
Sintomi Positivi
Sintomi Negativi
Antipsicotici
• Tipici o prima generazione (clorpromazina,
aloperidolo…)
• Atipici o seconda generazione (risperidone,
olanzapina, clozapina…)
Antipsicotici Tipici
– Fenotiazine-clorpromazina (alifatica),
tioridazina (piperidina)
– butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo
– tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo
– benzamidi-sulpiride
Azioni degli Antipsicotici Tipici
• Blocco recettori dopaminergici nel sistema
mesolimbico
• Effetti collaterali mediati dal blocco dei
recettori nigrostriatali
• Proprietà anti-emetiche dovute
all’antagonismo DA
• Notevoli effetti collaterali acuti e cronici
Antipsicotici Atipici
– Clozapina (Leponex)
– Risperidone (Risperdal)
– Olanzapina (Zyprexa)
– Quetiapina (Seroquel)
– Aripiprazolo (Abilify)
– Ziprasidone (Geodon)
Maggiormente usati in quanto più tollerati e più
efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)
Risposta alla terapia antipsicotica
• Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e
sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di
trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile
benché, come regola generale, sia frequente vedere un
inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia
ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6
settimane
• Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo
(per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane)
produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una
risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna
risposta nei restanti pazienti
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Grado di sedazione e potenza antipsicotica
• I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente
per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina
è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno
sedativo.
• L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove
i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi
• I composti ad alta potenza sono usati primariamente per
trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i
farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è
prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Risposta alla terapia antipsicotica
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Dose dei farmaci antipsicotici
• Non c’è evidenza che alte dosi conducano a
una più rapida risposta o ad una maggiore
efficacia nella maggior parte dei pazienti
• Possono condurre invece ad una alta
incidenza di effetti collaterali e potrebbero
essere associati ad una morte cardiaca
improvvisa
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Definition of the ‘optimal’
haloperidol dose for acute
psychosis treatment
Ina Giegling(a), Antonio Drago(b), Annette M. Hartmann(a), Hans-Jürgen Möller(a), Dan Rujescu(a),
Alessandro Serretti(b)
a) Department of Psychiatry, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany
b) Institute of Psychiatry, University of Bologna, Italy
• La durata convenzionale di un trattamento
per un primo episodio di schizofrenia è da
uno a due anni dopo la completa remissione
dei sintomi
• Per episodi ripetuti di psicosi, è
raccomandato proseguire il trattamento per
almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la
vita
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PREPARAZIONI DEPOT
• Flufenazina Decanoato
• Aloperidolo Decanoato
• Migliore compliance
• Uso a volte eccessivo
• Rischi di effetti collaterali!
25 mg
50 mg
Effetti Collaterali Antipsicotici
Effetti Collaterali
• Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo
• Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi
visione, Sudorazione
• Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione
• Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia
• Disgregolazione temperatura corporea
• Aritmie, Prolungamento tratto QT
• Pigmentazione cutanea
Effetti Extrapiramidali (EPSE)
• Acuti
• parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea,
seborrea
• acatisia: necessità di muoversi continuamente
• Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo
• Terapia: anticolinergici.
• Cronici
• Discinesia Tardiva: movimenti involontari
ripetitivi della bocca, estremità e tronco
(supersensibilizzazione dei recettori
dopaminergici)
Sindrome Maligna da Neurolettici
• Dopo una singola dose o nel corso del
trattamento
• Febbre, Rigidità, Confusione
• Leucocitosi, Incremento CPK
• Sospendere antipsicotico
• Terapia di supporto
Profilo di Binding Recettoriale degli
Antipsicotici
Recettore
D1
D2
D3
D4
5-HT1A
5-HT2A
5-HT2c
1
H1
M1
Olanzapina Risperidone Quetiapina
(Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel)
31
11
49
27
>10,000
4
23
19
7
1.9
430
4
10
9
210
0.5
25
0.7
20
>10,000
455
160
340
1600
2800
295
1500
7
11
120
Clozapina Aloperidolo
(Leponex) (Serenase)
85
126
473
35
875
16
16
7
6
1.9
210
0.7
2
3
1100
45
>10,000
6
440
>1500
Effetti Collaterali degli Antipsicotici
Effetto
ALO
ARI
ZIP
RIS
CLZ
OLA
QTP
Sintomi Extrapiramidali +++
+
+
++
0
+
+
Discinesia Tardiva
+++
0
0
+
0
+
+
Eff. Anticolinergico
+
0
0
+
+++
++
++
Ipotensione
+
+
+
++
+++
+
++
Alterazioni AST/ALT
+
+
+
+
+
+
+
Sedazione
+
+
+
+
+++
++
++
Allungamento QTc
+
0
+
+
++
+
+
Sindrome Metabolica
+
+
+
++
+++
+++
++
Diabete
+
0
0
+
+++
+++
++
Aumento di Peso
+
+
+
+
+++
+++
++
Alterazioni Prolattina
+++
0
0
+++
0
+
0
Alterazioni Lipidiche
+
0
0
+
+++
+++
++
Agranulocitosi
0
0
0
0
+++
+
0
Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)
Cambiamento Peso (kg)
Antipsicotici e aumento di peso
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.
Esempio di Terapia da evitare
SERENASE aloperidolo 4mg
SEROQUEL Quetiapina 400mg
AKINETON R Biperidene 4mg
NEUROLETTICI
ANTIPARKINSONIANO
DALMADORM Flurazepam 30mg
TAVOR Lorazepam 7,5 mg
BENZODIAZEPINE
CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg
ANTIBIOTICO
DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo
ANTIMICOTICO
LAEVOLAC Lattulosio
LASSATIVO