DEPRESSION
annuncio pubblicitario
Depressione E. Munch, “Malinconia” (1892) Tristezza Disturbi dell’Umore Problemi di vita Lutto Disturbi d’adattamento Disturbi d’Ansia Soggetto con sintomi di depressione Dist. Somatoformi Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Dist. Personalità Dist. Psicotici Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze Video brain Eziologia della depressione Fattori genetici Fattori evolutivi Tratti di carattere e stili di vita Malattie fisiche Life Events Episodio depressivo EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione – se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra – i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi – i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa – il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione – – – – perdita di persone amate e significative assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) – conflitti cronici – difficoltà economiche, superlavoro – mancanza di supporto Limitazioni causate dalla depressione Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute Un caso tipico Video Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’ una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia. Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità. Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro. Continuum depressivo 30 25 % 20 15 Non casi sottosoglia depressione 10 5 0 1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più DSM-IV Disturbi Dell’Umore CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.) 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato). 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico) DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica -Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico) Lutto = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto 1) 2) 3) 4) 5) 6) Negazione (evitamento psicologico) Reazione d’allarme Ricerca dell’oggetto perduto Rabbia (eventualmente colpa) Sensazione di vuoto Modificazione della propria identità Forme di depressione • Depressione agitata • Depressione apatica • Depressione ipocondriaca, anziani • Depressione melanconica • Depressione atipica • Depressione psicotica Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: • Anedonia • Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) • Risvegli precoci (>2 ore prima) • Ritardo o agitazione psicomotorio • Marcata perdita di appetito • Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese • Sentimenti di colpa eccessivi Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con manifestazioni ansiose: . Sindrome ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di panico - Depressione con manifestazioni psicotiche: . Congrue al tono dell’umore . Incongrue al tono dell’umore - Depressione atipica • La gravità della depressione è legata a – Numero – Intensità dei sintomi caratteristici • Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si fa diagnosi di distimia • Sintomi numerosi e gravi: disturbo depressivo • Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o stupor sono presenti sono nella depressione grave Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 FASI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della Sindrome Depressiva. Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro Disturbo Psichico Sindrome Depressiva come manifestazione diretta di una Condizione Medica Generale Sindrome Depressiva come manifestazione diretta dell’uso/abuso di una sostanza Scala di Hamilton Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia Lavoro ed interessi Rallentamento psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso Insight Variazioni diurne Depersonalizzazione e derealizzazione Sintomi paranoidei Sintomi ossessivi e compulsivi CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (episodio singolo o ricorrente) Esordio Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività. Periodo di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrici, malattie fisiche intercorrenti) . Durata: variabile, in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione. Fase di risoluzione Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”. Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino. Clinica del Disturbo Unipolare - Prevalenza: Il Disturbo Unipolare ha una prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% (Significa che se viaggi in tram e questo è pieno, ci sono vicino a te almeno due persone che soffrono, hanno sofferto o soffriranno di questa malattia; per quante altre patologie potresti dire lo stesso?). - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1. A questo proposito sono state fatte varie ipotesi. Nessuna è sembrata convincente! - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio per l’esordio del Disturbo unipolare si colloca tra i 25 e i 40 anni. Familiarità: Sono numerosi gli studi epidemiologici che hanno dimostrato un ruolo essenziale della componente genetica nel determinare la suscettibilità dei Disturbi dell’Umore. Il risultato di tali studi indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. Questo in termini pratici significa che pur esistendo la possibilità di casi sporadici (cioè privi di familiarità positiva omotipica), la presenza di un consanguineo affetto costituisce un elemento molto comune tanto da poter essere una conferma diagnostica in casi dubbi. Clinica del Disturbo Distimico -Stessi criteri della depressione -Sufficienti 2 o più sintomi -Durata >2 anni Clinica del Disturbo Distimico - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica la prevalenza arriva anche al 36%. -Distribuzione per sesso: il disturbo è più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1. - Età di esordio: il disturbo tende ad esordire precocemente, con un’età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: i distimici sviluppano frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più frequenetemente il disturbo da attacchi di panico, la fobia sociale, il disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico. b) condotte di abuso: l’evoluzione tendenzialmente lunga della distimia può determinare l’insorgenza di una abuso d’alcool e /o benzodiazepine che assume il ruolo di autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza. - Familiarità: esiste una elevata concentrazione familiare per Disturbo dell’umore nei pazienti affetti da Disturbo bipolare. Questi soggetti infatti hanno rischi di malattia per Disturbo dell’umore nei parenti di I e II grado intorno al 20% (il doppio rispetto agli UP). - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale. . Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria. La natura medica del disturbo Le caratteristiche cliniche della malattia: con questo si intende informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di un aterapia di mantenimento. CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica Valutazione di una sindrome depressiva • Gravità sintomatologica • Disabilità • Coping • Fattori stressanti • Supporto • Cronicità • Personalità Gestione della Depressione • Alleanza terapeutica • Informazione e Counselling • Trattamento con farmaci antidepressivi • Psicoterapia • Supporto alla famiglia Gestione della Depressione Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente Gestione della Depressione Informazione La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci Gestione della Depressione “Il ruolo di malato” Avendo informato il paziente, gli si attribuisce il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure Il ruolo di malato Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità Deve essere abbandonato al più presto Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione Gestione della Depressione Counselling: riposo Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo Gestione della Depressione Counselling: suicidio Vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza Il suicidio è un rischio non trascurabile Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio Gestione della Depressione Counselling: sintomi fisici Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione Gestione della Depressione Counselling: Life Events La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema Gestione della Depressione Compliance I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva Supporto alla famiglia La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta: Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente Psicoterapie per il trattamento della depressione • Gestione psichiatrica – componente essenziale di ogni approccio terapeutico • Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione – IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva • Psicoanalisi – orientata alla modificazione della personalità – trascende la sintomatologia attuale Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione • Brevi, standardizzate, specifiche • Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici • Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. • Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. • Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi • Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi • In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale • Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento. Antidepressivi o psicoterapia? • Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico • Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. • Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico • Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti • L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. • Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace Problemi psicosociali associati alla depressione • I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. • Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. • La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992). • La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica • • • • Depressione nella medicina generale 1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: – – – – Imbarazzo Paura di annoiare il medico Evitare lo stigma Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 Complicazioni della depressione • Cronicizzazione • Sintomi psicotici • Alcol e sostanze • Idee di suicidio • Non risposta ai trattamenti Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi Depressione e suicidalità • Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. • Le idee di morte possono essere più o meno gravi – – – – – – Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi Cronicità della depressione • Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente • In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento • Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata • In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico Fattori di rischio per la cronicità • • • • • • Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Distimia 12.8 Mania 16.9 OCD 6.4 Panico 12.7 Fobia 3.5 Alcol 1.9 Droghe 3.5 Depressione nell’adolescente • Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi • Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari • Frequente comorbidità – disturbi d’ansia 46% – distimia 36% – ADHD 35% – disturbi della condotta 31% Depressione nell’anziano • La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. • Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante • Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso – Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) – Meccanismi psicologici (demoralizzazione) – Disabilità e limitazioni • La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane • Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza •impoverimento dell’affettività •povertà del linguaggio •rallentamento, deficit di concentrazione •diminuzione degli interessi e delle attività •insonnia •apatia •sintomi vegetativi Depressione e demenza • in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC • alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza • La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo • In caso di doppia diagnosi – la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance – un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore Suicidio • self-harm (autolesionismo) – 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi – La maggior parte include: • Avvelenamenti • Ferite da taglio • Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) • Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni • Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali • Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 • Cosa è utile nei casi di self-harm: – – – – Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) Immediata valutazione psicosociale Ricovero in unità psichiatrica se appropriato Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici – Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 • self-harm: gruppi a rischio – Alto rischio • Disturbi depressivi maggiori • Abuso di sostanze • Schizofrenia – Basso rischio • Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto – Mancano di supporto – Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati PER IDEAZIONE DI SUICIDIO SI INTENDE: • un insieme di idee,fantasie e vissuti che hanno per argomento la propria morte vista in termini positivi rispetto all’attualità della vita psichica del paziente Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per: Intenzionalità Idoneità del mezzo Intenzionalità • Reale desiderio di darsi la morte Idoneità del mezzo • E’ in relazione alla conoscenza del soggetto Idoneità del mezzo INTENZIONALITA’ + MEZZO IDONEO + ------------------------------ SUICIDIO (o mancato) • INTENZIONALITA’ • MEZZO IDONEO + – -------------------------------------------- • TENTATIVO DI SUICIDIO Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato + = Suicidio mancato Vit. B12 Benzodiazepine + = Suicidio accidentale Alcoolici Barbiturici Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is mail, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt Ethanol abuse Rational thinking loss 1 if present 1 if present 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other 1 if plan made and method lethal 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; nonlocalized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Organized Plan No spouse Sickness Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 SAD PERSON Linee Guida • • • • 0-2 3-4 5-6 7-10 Dimissione Monitoraggio Considerare ospedalizzazione Ospedalizzazione Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 Ospedalizzazione Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici Si può quindi prevedere? Purtroppo non tanto… Psicofarmaci Storia degli Psicofarmaci ’30s ECT ’40s ’50s ’60s ’70s Tioridazina Aloperidolo Clomipramina Amitriptilina Clorpromazina Imipramina Prima Generazione ’80s ’90s ’00 Clozapina Risperidone Olanzapina Quetiapina Ziprasidone Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Seconda Generazione ‘05 Psicofarmacologia • Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono – – – – – antipsicotici antidepressivi stabilizzatori dell’umore ansiolitici Trattamenti non farmacologici Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Faramacodinamica: Dove i farmaci agiscono • Quattro principali siti di azione – – – – Recettori Canali ionici Enzimi Trasportatori Recettori • Tipi di Azione – Agonisti – Antagonisti • Tipi di interazione recettoriale – Selettività – Affinità Canali Ionici • I farmaci possono bloccare o aprire i canali • Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nell’aprire i canali ionici Enzimi • Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci. • Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT). Trasportatori • Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica • Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT) Effetti Terapeutici e Collaterali • Effetti Terapeutici: – Sintomi specifici per ogni classe di farmaci • Effetti Collaterali: – Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi a volte gravi Tossicità • Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi. • Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace. • Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica. • Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici) Assorbimento • Orale – Pratico – Molto variabile • IM – Breve e long acting • IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…) Antidepressivi Spettro d’azione degli antidepressivi • Depressione • Area ansioso-depressiva: – Disturbo da attacchi di panico – Disturbo di ansia generalizzata – Disturbo ossessivo compulsivo MONOAMINE HYPOTHESIS MAO enzyme destroying neurotransmitter monoamine neurotransmitter NORMAL STATE -- no depression 5-13 5-14 DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter reuptake pump blocked by antidepressant Increase in neurotransmitters causes return to normal state 5-15 5-16 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Noradrenalina Serotonina NSRI Reboxetina SSRI numerosi Antidepressivi Triciclici NSRI Venlafaxina Alfa 2 antagonisti Mirtazapina Farmaci antidepressivi • SSRI – inibitori della ricaptazione di serotonina • Antidepressivi triciclici – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • NSRI (venlafaxina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • IMAO – Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina • Altri – Trazodone, Nefazodone, Mianserina • Prodotti di incerta classificazione – Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride Fasi del trattamento Inizio Remissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione Sospensione graduale NORMAL MOOD REMISSION 100% RECOVERY DEPRESSION acute continuation maintenance 6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years TIME 5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) NORMAL MOOD RELAPSE RECURRENCE DEPRESSION acute continuation maintenance 6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years TIME 5-4 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) MEDICATION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS medication started 33% NONRESPONDERS DEPRESSION 8 weeks 5-9 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) PLACEBO NORMAL MOOD 33% RESPONDERS placebo started 67% NONRESPONDERS DEPRESSION 8 weeks 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) PLACEBO SUBSTITUTION NORMAL MOOD placebo antidepressant treatment 50% continue response 50% relapse DEPRESSION 5-11 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) DRUG CONTINUATION NORMAL MOOD antidepressant treatment 90% continue response 10% relapse DEPRESSION 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Efficacia dei diversi antidepressivi • Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro. • Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi • I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI Antidepressivi Nome generico TRICICLICI Dosaggio Orale Nome Commerciale* (mg/die) Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Trimipramina Clomipramine Laroxyl Tofranil Nortimil Noritren Surmontil Anafranil 75-300 75-300 75-300 75-300 75-200 100-250 Maprotilina Mirtazapina Ludiomil Remeron 75-225 15-45 Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Prozac Zoloft Seroxat Maveral Elopram Entact 5-60 25-200 10-50 100-300 20-40 10-20 INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8 TRIAZOLOPIRIDINE AMINOCHETONI Trazodone Nefazodone Bupropione Trittico Reseril Zyban 150-600 100-600 300-450 FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375 Phenelzina Tranylcypromina Nardil Parnate 15-90 30-60 TETRACICLICI INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA INIBITORI MONOAMINOSSIDASI *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo Effetti Collaterali Antidepressivi Possibili effetti collaterali degli antidepressivi Sistema Nervoso Centrale Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie, Tachicardia Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore, Aumento/Diminuzione appetito Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Antidepressivi Triciclici • Efficacia elevata • Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti • Effetti collaterali • • • • • cardio-circolatori anticolinergici epilessia sedazione aumento di peso • Tossicità in sovradosaggio Effetti collaterali degli AD TRICICLICI Anticolinergica: Adrenolitica: stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. Antiistaminica: sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. Chinidinosimile: alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc. La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria. AD: Tossicità da sovradosaggio Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi: grave aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma SSRI come farmaci di prima scelta Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale Ampio spettro di azione Sicurezza in overdose Tossicità comportamentale trascurabile Monosomministrazione Consigli nell’utilizzo degli SSRI • Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità. • La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale • Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante • L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità • Sospendere con altrettanta gradualità Farmacocinetica SSRI Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina % legame proteine plasm. 80 94 99 95 77 Picco livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8 Emivita (ore) 35 24-72 25 20 15 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300 Si No Si No No ~100 80 44 64 94 Dose range (mg/d) Farmacocinetica lienare Assorbimento GI (%) Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993. Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997. Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993. Effetti collaterali degli SSRI* 5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita dell’appetito, tremori 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia * legati all’aumento dell’attività serotoninergica centrale e periferica Sindrome Serotoninergica • • • • Stato di tossicità iperserotoninergica Confusione Rigidità, Tremori Terapia di Supporto Sindrome da sospensione degli antidepressivi • Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali • Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina) • Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo • Non associata a tolleranza, escalation, craving • Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità SSRIs or TCAs? Which SSRI? Meta-analises fail to detect specificity 1 M1 H1 TCA NRI SSRI SRI SNRI SRI NRI SRI 2 1 NDRI SARI NRI 5-HT2A SRI 5-HT3 NaSSA 5-HT2A 5-HT2C H1 • • • • Specific features for paroxetine: Elderly Females Long duration of the episode Utilizzo delle BDZ • Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile • Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia • La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento. Depressione Resistente • A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità • Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Depressione Resistente • Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane • Cambio AD • potenziamento • Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità, fattori esterni • ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche, concomitanti disturbi medici Intravenous AD: clomipramine Moukaddam NJ , 2004 ECT • In caso di depressione resistente • Da effettuarsi in ambiente specialistico • Notevole efficacia • Scarsi effetti collaterali • Problemi di accettazione ECT • Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello • Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) • 2-3 volte la settimana per max 12 volte • Massimo effetto antidepressivo • Effetti collaterali legati all’anestesia e transitoria amnesia anterograda Preparazioni a base di IPERICO • Efficacia documentata solo nella forme lievi. • Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato. • Dosaggi terapeutici non ben definiti • Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità. • Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc. Altri Trattamenti Biologici • Light Therapy (approx 10.000 lux) – Ristabilisce ritmi circadiani – Molto usata per la depressione stagionale (SAD) • Deprivazione di Sonno • Terapie nutrizionali (omega 3…) Side effects of AD Effetti collaterali degli altri farmaci AD • Venlafaxina: attività mista 5HT/Naergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia. • Reboxetina: attività Naergica: insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. • Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale. • Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi) Effetti collaterali degli antidepressivi DRUGS Heterocyclics Amitriptyline Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS High High Low High Moderate Moderate Moderate Low High High High Low Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate High Moderate Low Low Moderate High Low Low Low Moderate High Moderate Moderate Moderate High Moderate Moderate Moderate High Low None None None Effetti collaterali degli antidepressivi DRUGS Dibenzoxapines Amoxapine Phenylpiperazine Trazadone Nefazodone Aminoketones Bupropion Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors Venlafaxine Serotonin and Norepinephrine Reuptake Activity Mirtazapine Monoamine Oxidase Inhibitors Isocarboxacid Phenelzine Tranylcypromine SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATTIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS Low Low None None High Low Low Low Moderate Low Low Low High Very Low Moderate Low Low Very Low Very Low Low Moderate Low Low Low Low Low High None None Very Low High High Very Low None None None Managing side effects • Insomnia: Add trazodone (25-50mg). • Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg). • Weight gain: there is some evidence for topiramate and zonisamide. • Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba (mild evidence). University of Michigan. Guidelines for Clinical Care. 2004 Focus on • Insomnia: Add trazodone (25-50mg). • Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg). • Weight gain: there is some evidence for topiramate and zonisamide. • Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba (mild evidence). SSRI PHARMACODYNAMICS Relative Selectivity of 5-HT, NE or DA reuptake inhibition in an In Vitro Assay Kis(aM) Drug Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine 5-HT NE DA 1.3 4,000 28,000 12 278 >10,000 25 500 4,200 Paroxetine Sertraline Escitalopram 1 350 2,000 7 1,400 230 1.1 7,841 24,410 Difference among SSRIs: HYPOTHESES Block of pre-synaptic 2 adrenoceptors Effects on 5-HT2 and 5-HT3 + APPETITE + Little affinity for D1 and D2 receptors ++ affinity for muscarinic and H1 receptors SHORT TERM SHORT TERM SHORT TERM SHORT TERM LONG TERM amitriptyline mirtazapine HYPOTHESES Amitriptyline and Mirtazapine • high affinity for H1 and 2 adrenergic receptors • High (Ami) – moderate (Mirta) affinity for cholinergic receptors nortriptyline HYPOTHESES: nortriptyline Weight gain during short term • Moderate affinity for cholinergic and H1 receptors Restoration over medium term • Strong effect on reuptake of NE • Adaptation? fluoxetine sertraline duloxetine escitalopram citalopram HYPOTHESES Normalization in the long-term: Fluoxetine: Affects on 2 noradrenergic receptors? Sertraline: Moderate affinity for cholinergic receptors Citalopram: Slight affinity for H1 receptors HYPOTHESES Some kind of Adaptation? A negative feedback loop has been hypothesized (Harvey & Bower, 2000). • The initial weight loss activate compensative mechanisms • Restoration of body weight paroxetine HYPOTHESES: Paroxetine Weight loss during Acute treatment: • Potent inhibitor of NE reuptake • No effect on α2-adrenergic and H1 receptors Weight gain in the long-term: • The greatest affinity for cholinergic receptors among SSRIs bupropion HYPOTHESES • Effect on the DA system • Slight effect on NE reuptake • No action on H1, α2-adrenergic and cholinergic receptors fluvoxamine No evidence in long term: HYPOTHESES • Venlafaxine: slight affinity for H1 and cholinergic receptors • Imipramine: affinity for α-adrenergic, H1 and cholinergic receptors, interacts with opioids • Desipramine and Clomipramine: affinity for adrenergic, H1 and cholinergic receptors LIMITATIONS • Dose effect • Gender effect • Pre-morbid weight • Severity of loss of appetite/weight (or increased) • Efficacy of treatment • Longer term FINAL CONSIDERATIONS • ADs may affect body weight independently • ADs greatly differs in their ability to affect body weight • modest effects for the majority of ADs with few exceptions (amitriptyline, mirtazapine, paroxetine and bupropion) • substantial role for individual variables (genes?) SSRI and Depression • SSRIs or TCA? • Which SSRI? • Special Cases • Tolerability: Focus on weigth gain • Tolerability: Focus on sexual side effects Antidepressants and sexual dysfunction Sexual dysfunction • Early studies underestimated the real prevalence of sexual dysfunction: the example of FLUOXETINE Hirschfeld, J Clin Psy, 2007 No direct inquiry Direct inquiry Antidepressants and Sexual dysfunction SSRI: desire dysfunction SSRI: arousal dysfunction SSRI: orgasm dysfunction Conclusion: Sexual Dysfunction All SSRIs are associated with sexual dysfunction Paroxetine, sertraline, fluoxetine and citalopram are associated with higher rates of sexual dyfunction Fluvoxamine and escitalopram are less likely to be associated to sexual dysfunction. Interazioni Farmacologiche • L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco: – Aumento o riduzione di efficacia – Comparsa di effetti collaterali • Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico Il sistema dei Citocromi P450 • Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450 • La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni • P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti Minimizzare il rischio di interazioni • Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe: – – – – Ridurre la dose del farmaco corrente Iniziare con basse dosi Valutare i livelli plasmatici Monitorare gli effetti terapeutici e collaterali – Scegliere farmaci con un profilo di interazioni favorevole 1A2 2C9 2C19 2D6 3A4 Fluoxetina + ++ +/++ +++ +/++ Fluvoxamina +++ ++ +++ + ++ Paroxetina + + + +++ + Sertralina + + + + + Citalopram 0 0 0 + 0 Venlafaxina 0 0 0 + + Mirtazapina 0 0 0 + 0 Reboxetina 0 0 0 + + Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn Esempi di Interazione • Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina • Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina • Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina, Paroxetina • Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina, Fluoxetina • Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19, 2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina Antipsicotici Spettro d’azione degli antipsicotici • • • • • Schizofrenia Psicosi Depressione con manifestazioni psicotiche Mania Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) • Demenza Teoria Dopaminergica della Schizofrenia Stimolo Iperdopaminergico Stimolo Ipodopaminergico Normal Sintomi Positivi Sintomi Negativi Antipsicotici • Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…) • Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…) Antipsicotici Tipici – Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina) – butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo – tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo – benzamidi-sulpiride Azioni degli Antipsicotici Tipici • Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico • Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali • Proprietà anti-emetiche dovute all’antagonismo DA • Notevoli effetti collaterali acuti e cronici Antipsicotici Atipici – Clozapina (Leponex) – Risperidone (Risperdal) – Olanzapina (Zyprexa) – Quetiapina (Seroquel) – Aripiprazolo (Abilify) – Ziprasidone (Geodon) Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi) Risposta alla terapia antipsicotica • Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane • Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Grado di sedazione e potenza antipsicotica • I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo. • L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi • I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Risposta alla terapia antipsicotica Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Dose dei farmaci antipsicotici • Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti • Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Definition of the ‘optimal’ haloperidol dose for acute psychosis treatment Ina Giegling(a), Antonio Drago(b), Annette M. Hartmann(a), Hans-Jürgen Möller(a), Dan Rujescu(a), Alessandro Serretti(b) a) Department of Psychiatry, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany b) Institute of Psychiatry, University of Bologna, Italy • La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi • Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 PREPARAZIONI DEPOT • Flufenazina Decanoato • Aloperidolo Decanoato • Migliore compliance • Uso a volte eccessivo • Rischi di effetti collaterali! 25 mg 50 mg Effetti Collaterali Antipsicotici Effetti Collaterali • Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo • Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione • Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione • Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia • Disgregolazione temperatura corporea • Aritmie, Prolungamento tratto QT • Pigmentazione cutanea Effetti Extrapiramidali (EPSE) • Acuti • parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea • acatisia: necessità di muoversi continuamente • Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo • Terapia: anticolinergici. • Cronici • Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici) Sindrome Maligna da Neurolettici • Dopo una singola dose o nel corso del trattamento • Febbre, Rigidità, Confusione • Leucocitosi, Incremento CPK • Sospendere antipsicotico • Terapia di supporto Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici Recettore D1 D2 D3 D4 5-HT1A 5-HT2A 5-HT2c 1 H1 M1 Olanzapina Risperidone Quetiapina (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) 31 11 49 27 >10,000 4 23 19 7 1.9 430 4 10 9 210 0.5 25 0.7 20 >10,000 455 160 340 1600 2800 295 1500 7 11 120 Clozapina Aloperidolo (Leponex) (Serenase) 85 126 473 35 875 16 16 7 6 1.9 210 0.7 2 3 1100 45 >10,000 6 440 >1500 Effetti Collaterali degli Antipsicotici Effetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + + Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + + Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++ Ipotensione + + + ++ +++ + ++ Alterazioni AST/ALT + + + + + + + Sedazione + + + + +++ ++ ++ Allungamento QTc + 0 + + ++ + + Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++ Diabete + 0 0 + +++ +++ ++ Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++ Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0 Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++ Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0 Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0) Cambiamento Peso (kg) Antipsicotici e aumento di peso 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686. Esempio di Terapia da evitare SERENASE aloperidolo 4mg SEROQUEL Quetiapina 400mg AKINETON R Biperidene 4mg NEUROLETTICI ANTIPARKINSONIANO DALMADORM Flurazepam 30mg TAVOR Lorazepam 7,5 mg BENZODIAZEPINE CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg ANTIBIOTICO DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo ANTIMICOTICO LAEVOLAC Lattulosio LASSATIVO
