Chirurgia urologica per endometriosi
Maurizio De Maria, Girolamo Fiorini
Urologia Universitaria, Università di Pisa
Dir. Prof. C. Selli
Endometriosi del tratto urinario
L'endometriosi del tratto urinario include la presenza di tessuto
endometriale all'interno o in prossimità della vescica, degli ureteri,
dell'uretra o dei reni.
Ha un'incidenza dell'1-5%, con rapporto tra vescica, uretere e rene
di 40:5:1; è solitamente associata a localizzazioni sparse altrove
nella pelvi.
L'interessamento della vescica, localizzazione più comune
dell'endometriosi del tratto urinario (80-84% dei casi), si verifica
soprattutto a livello del retrotrigono e della cupola vescicale.
L'endometriosi ureterale, invece, è un'entità più rara ed è presente
nello 0,1-1% di tutte le donne affette da endometriosi.
L'endometriosi ureterale viene classificata, inoltre, in estrinseca ed
intrinseca.
Endometriosi del tratto urinario
L'endometriosi ureterale estrinseca è la forma più comune (80%)
ed è caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale,
ghiandolare e stromale, all'interno della sottomucosa e
dell'avventizia dell'uretere.
In questa forma, il coinvolgimento dell'uretere esita in
compressione e fibrosi delle strutture ureterali con danno della
funzione renale in circa il 30% dei casi.
L'endometriosi ureterale intrinseca, invece, è la forma meno
comune (20%) e coinvolge l'uroepitelio e lo strato sottomucoso.
Origina da metastasi linfatiche o venose e può manifestarsi come
condizione ostruttiva o come ematuria ciclica quando è interessata
la mucosa ureterale.
Endometriosi del tratto urinario
Anche se il coinvolgimento di entrambi gli ureteri è stato descritto
nelle pazienti con endometriosi pelvica estesa, la lesione è per lo
più asimmetrica e più comunemente coinvolge il segmento distale
dell'uretere di sinistra.
Questa condizione è spesso associata a fibrosi retroperitoneale e
cicatrizzazione periureterale.
Sintomatologia
I sintomi generati dall'endometriosi non sono specifici; la
sintomatologia dipende dalla localizzazione e dalla profondità di
infiltrazione della lesione endometriosica.
Per quanto riguarda le manifestazioni urinarie, i pazienti con
interessamento della vescica di solito si presentano con disuria,
frequenza e urgenza minzionale spesso a presentazione ciclica.
La menuria (ematuria in coincidenza del ciclo mestruale) è meno
frequente, presentandosi in circa il 20% dei casi. Nei casi in cui la
mucosa vescicale non è interessata dalle lesioni, infatti, l'ematuria
può mancare.
Sintomatologia (2)
La localizzazione ureterale dell'endometriosi è caratterizzata
anch'essa da sintomi aspecifici. Questi dipendono innanzitutto dal
tipo di lesione ureterale, estrinseca o intrinseca.
In circa il 50% dei pazienti la malattia è asintomatica; tra i sintomi
più comuni si riscontrano dolore addominale o lombare
(solitamente secondario a idroureteronefrosi secondaria)
Sintomatologia (3)
Il ritardo e la difficoltà di diagnosticare l'endometriosi ureterale
porta al progressivo deterioramento della funzione renale a causa
dell'ostruzione della via escretrice. Circa il 25% dei pazienti
sviluppa danno renale irreversibile.
Paragonando l'endometriosi vescicale con quella ureterale,
quest'ultima risulta essere una condizione molto più grave, a causa
sia del coinvolgimento di altri organi pelvici sia del
danneggiamento dell'asse escretore.
Questa condizione, comunque, dovrebbe essere sospettata nella
donna in età pre-menopausale con ostruzione ureterale distale
unilaterale o bilaterale di causa dubbia.
Tutto ciò indica che la diagnostica per immagini del tratto urinario
dovrebbe essere utilizzata routinariamente per valutare i pazienti
con endometriosi e per prevenire le complicanze fibrotiche e il
danno renale.
Diagnosi
Le tecniche di diagnostica per immagini possono essere utilizzate
sia per confermare la diagnosi clinica sia per l'inquadramento preoperatorio del paziente.
L'ecografia è la metodica diagnostica che dovrebbe trovare sempre
utilizzo per la valutazione iniziale dell'endometriosi.
Ecografia addome inferiore:
ispessimento nodulare ed
irregolare della base vescicale
(freccia bianca).
Diagnosi
Sebbene l'ecografia sia molto utile per distinguere le lesioni solide
(secondarie alla fibrosi reattiva) dalle cavità cistiche (secondarie
all'emorragia), l'aspetto è molto variabile potendo simulare in alcuni
casi lesioni benigne o maligne come cisti dermoidi, cisti
emorragiche o tumori.
Agli US, le lesioni endometriosiche appaiono più frequentemente
ipoecogene; altre volte hanno contenuto misto per la presenza di
nodulazioni ecogene, mentre più raramente possono apparire
iperecogene.
Diagnosi
La metodica diagnostica oggi più accurata e meno invasiva
nell'identificare lesioni endometriosiche è, però, la RM. Essa
supera la TC in quanto definisce con più precisione la grandezza
delle lesioni e la loro profondità.
Diagnosi
L'uro-RM è utile soprattutto nella diagnosi di endometriosi
ureterale, in particolare per la forma estrinseca, per definirne
l'estensione, la profondità e il livello di ostruzione.
La tecnica ha tuttora alcuni limiti nella valutazione dell'endometriosi
ureterale intrinseca; è pertanto auspicabile integrarla con
l'ecografia endoluminale.
Diagnosi
É importante, altresì, una adeguata valutazione endoscopica
(cistoscopia e/o uretroscopia) sia per una visualizzazione diretta
delle lesioni che per la possibilità di effettuare biopsie per l'esame
istologico.
Uretere destro
Uretere sinistro
Lesione mammellonata di 2 x 3 cm, compatibile con endometriosi, che si
estende a partire dalla barra interureterale fin quasi alla cupola, su tutta la
parete posteriore.
Staging urologico
Paziente sintomatica
Paziente asintomatica
(U.S.)
U.S.
Negativa
Cistoscopia
Positiva
Positiva
Uro TC / Uro RM
Negativa
Trattamento
Il trattamento dell'endometriosi dipende dalla gravità dei sintomi,
dall'estensione e dalla localizzazione di malattia, dall'età della
paziente e dall'eventuale desiderio di maternità.
TERAPIA MEDICA
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Trattamento chirurgico
L'approccio chirurgico, infatti, offre migliori risultati rispetto alla
gestione clinica e dovrebbe essere considerato il trattamento di
scelta.
Il trattamento chirurgico dell'endometriosi vescicale è ancora
dibattuto.
Alcuni Autori sostengono che la resezione transuretrale di vescica
insieme alla terapia medica debba essere considerato il
trattamento di scelta, sebbene sia stato riportato un tasso di
recidiva del 35%.
Ciò sembra essere legato alla non radicalità della resezione che
implicherebbe la perforazione della parete vescicale vista la natura
transmurale dell'endometriosi.
L'approccio raccomandato dovrebbe essere, invece, la cistectomia
parziale – open o laparoscopica – che garantirebbe risultati
duraturi.
Cistectomia parziale open
Ostio ureterale
destro
Cistotomia
Ostio ureterale
sinistro
Incannulazione dell’uretere; resezione del
nodo endometriale del fondo vescicale
infiltrante l’ostio ureterale destro e parte del
collo dell’utero.
Chiusura della vescica; reimpianto
dell’uretere destro.
Trattamento chirurgico (2)
La scelta tra cistectomia parziale open o laparoscopica robotassisted dipende dall'esperienza del chirurgo, dalla localizzazione
della lesione e dalle caratteristiche della paziente.
L'approccio laparoscopico / robotico è indicato, infatti, per le lesioni
localizzate a livello della cupola vescicale, che sono spesso isolate
e facilmente identificabili per via transperitoneale.
Per le lesioni endometriosiche
site a livello della base vescicale,
invece, si preferisce utilizzare
l'approccio laparotomico perchè
queste lesioni si associano più
frequentemente a endometriosi
pelvica diffusa e grave.
Trattamento chirurgico (3)
L'ostruzione prodotta dall'endometriosi ureterale responsabile della
sintomatologia associata, la gravità della condizione, la sua natura
(intrinseca o estrinseca), la localizzazione e la presentazione
clinica del paziente richiedono un approccio chirurgico.
L'ostruzione può essere risolta con l'ureterolisi, l'ureterectomia
distale e reimpianto ureterale o la nefrectomia.
L'ureterolisi deve essere seguita e/o preceduta da posizionamento
di stent ureterale JJ temporaneo per mantenere la pervietà
ureterale.
Trattamento
Oltre al tempo diagnostico, la cistoscopia (con pielografia
ascendente) è utile per il posizionamento di stent doppio J per
ridurre il grado di idronefrosi eventualmente presente.
1. Visione diretta dell'uretere sotto
guida cistoscopica.
2. Inserimento di catetere ureterale
con iniezione del mezzo di
contrasto.
1.
2.
3.
3. Introduzione di guida metallica
attraverso il catetere ureterale.
A questo punto, viene introdotto lo stent doppio J attraverso la guida metallica
in pelvi sotto controllo radiologico. Una volta posizionato correttamente lo
stent, il filo guida viene estratto.
Stent ureterali
Tipologie di stent ureterali doppio J
o single J a breve e a lunga
permanenza.
Il calibro e la lunghezza dello stent
sono scelti sulla base delle
caratteristiche fisiche e anatomiche
del paziente (altezza, decorso
dell'uretere) e della procedura alla
quale deve sottoporsi
Trattamento chirurgico (4)
Utilizzo di stent doppio J bilaterale
per mantenere la pervietà ureterale
durante la manovra chirurgica
laparoscopica robotica.
Quando invece l'uretere è ostruito, la resezione chirurgica
dell'uretere rappresenta l'opzione terapeutica più idonea perchè
permette di rimuovere la lesione e la fibrosi circostante.
In caso di resezione ampia, inoltre, la continuità ureterale deve
essere ristabilita in funzione della localizzazione e della lunghezza
del segmento ureterale resecato.
Trattamento chirurgico (4)
Il coinvolgimento dell'uretere distale dovrebbe essere trattato con
resezione ureterale e confezionamento di ureteroneocistostomia; si
deve evitare l'uso del tratto ureterale distale alla zona colpita, che è
ad alto rischio di ricorrenza di malattia.
Confezionamento di
ureteroneocistostomia con tecnica
Psoas-Hitch (la vescica viene
mobilizzata e fissata al muscolo
psoas omolaterale)
Trattamento chirurgico (4)
Nei casi in cui la lesione è prossimale o la sua lunghezza è
maggiore, oltre opzioni chirurgiche includono l'interposizione di
ansa ileale o l'autotrapianto. Tali manovre necessitano di approccio
chirurgico open.
1. Isolamento dell'ansa
ileale
Trattamento chirurgico (4)
2. Preparazione
dell'ansa ileale
3. Sostituzione
ureterale con utilizzo di
ansa ileale
Conclusioni
L'ureterolisi “dovrebbe” essere riservata ai casi con coinvolgimento
ureterale minimo, estrinseco e non ostruttivo ed essere seguita e/o
preceduta da posizionamento di stent ureterale JJ temporaneo per
mantenere la pervietà ureterale ma..............
– Ghezzi et al (2007)
85%* (33 pazienti)
– Mereu et al (2008)
62%* (56 pazienti)
– Schneider et al (2006)
66%* (22 pazienti)
– Smith and Cooper (2010)
77%* (126 pazienti)
*Pazienti affette da idronefrosi
moderata/severa
sottoposte
a
ureterolisi e posizionamento di stent
Smith and Cooper. BMC Reserch
Notes 2010.
ureterale temporaneo.
Conclusioni
Ad oggi in letteratura non si trovano chiare linee guida per il
trattamento dell'endometriosi del tratto urinario e ciò che è riportato
sono solo serie di casi limitati nel numero e pertanto soggetti a
bias.
Nel trattamento dell'endometriosi che interessa l'uretere, la
sensazione che si ottiene dalle serie riportate in letteratura
incoraggia l'approccio mininvasivo e conservativo.
