SCHEDA 3 A
Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito)
al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346)
Ictus
I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □
Scompenso Cardiaco Altra Patologia
Diabete Mellito
Chetoacidosi diabetica 250.1
491.21
□
Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2
Coma ipoglicemico250.3
Acidosi lattica 276.2
Nome _______________________ Cognome__________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
Via_________________________Città_______________________________
Tel.: ____________________
Persona rif.:___________________________
Grado parent.: ________________Tel.: ________________________________
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------MMG: __________________
CONDIZIONI SANITARIE
Comorbilità
Ipertensione
Neoplasia
Percorso Diabete mellito:
Tel. ____________________
ori
circonferenza vita cm______data_______
Note
Punteggio SCALA DI BARTHEL:
Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel:
Bisogni sanitari <60
Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100
Fattori di rischio
nessuno
fumo
ex fumo
tao
alcool
ipercolesterolemia
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI
Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali
sì □ no □
Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □
Lesioni da decubito □
stadio____
