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SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito) al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346) Ictus I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □ Scompenso Cardiaco Altra Patologia Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 491.21 □ Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 Coma ipoglicemico250.3 Acidosi lattica 276.2 Nome _______________________ Cognome__________________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F M Via_________________________Città_______________________________ Tel.: ____________________ Persona rif.:___________________________ Grado parent.: ________________Tel.: ________________________________ GRADO DI ISTRUZIONE---------------------MMG: __________________ CONDIZIONI SANITARIE Comorbilità Ipertensione Neoplasia Percorso Diabete mellito: Tel. ____________________ ori circonferenza vita cm______data_______ Note Punteggio SCALA DI BARTHEL: Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel: Bisogni sanitari <60 Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100 Fattori di rischio nessuno fumo ex fumo tao alcool ipercolesterolemia Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali sì □ no □ Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □ Lesioni da decubito □ stadio____
