SCHEDA 2
Scompenso Cardiaco
Ictus
IRA in BPCO
Diabete Mellito
Altra Patologia
P.U.A
Reparto entro 72 ore dall’ingresso
U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito)
U.O.C. MEDICINA
ALTA
U.O. PNEUMOLOGIA
U.O.C. CARDIOLOGIA
Altro reparto………………….
MEDIA
BASSA
fax 0584/6058745
fax 0584/6058759
fax 0584/6059719
Dott. __________________________________ tel.______________________________________
_____________________________Informazioni socio-sanitarie
Nome _______________________ Cognome___________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------------Condizioni sociali
Vive solo
Si
No
Vive in famiglia
Si
No
Convive con coniuge anziano
Si
No
Senza fissa dimora
Si
No
Presenza di parenti tenuti alla cura
Sì
No
Problematiche familiari
Sì
No
Rischio sociale
Sì
No
Assistenza precedente il ricovero
nessuna
familiare
ADI
RSA
infermiere dom. servizi sociali
altro ______________________________________________
Fattori di rischio: nessuno
fumo
ipercolesterolemia
Circonf. vita
Esposizione lavorativa : polveri si no
Esposizione fumo passivo
si no
ex fumo
sedentarietà
vapori irritanti
si no
fumi si no
Comorbilità: Ipertensione
Diabete
Scompenso cardiaca
Altra Cardiopatia
a Neurologica
Patologia
Psichiatrica
Terapie continuative: _______________________________________________
______________________________________________________________
Pregressi eventi CV
si □
Pregressi ricoveri per IRA
si □
Note:Data _________________
no□
no□
Firma dell’operatore___________
