Scheda 2
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SCHEDA 2 Scompenso Cardiaco Ictus IRA in BPCO Diabete Mellito Altra Patologia P.U.A Reparto entro 72 ore dall’ingresso U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito) U.O.C. MEDICINA ALTA U.O. PNEUMOLOGIA U.O.C. CARDIOLOGIA Altro reparto…………………. MEDIA BASSA fax 0584/6058745 fax 0584/6058759 fax 0584/6059719 Dott. __________________________________ tel.______________________________________ _____________________________Informazioni socio-sanitarie Nome _______________________ Cognome___________________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F M GRADO DI ISTRUZIONE---------------------------Condizioni sociali Vive solo Si No Vive in famiglia Si No Convive con coniuge anziano Si No Senza fissa dimora Si No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì No Problematiche familiari Sì No Rischio sociale Sì No Assistenza precedente il ricovero nessuna familiare ADI RSA infermiere dom. servizi sociali altro ______________________________________________ Fattori di rischio: nessuno fumo ipercolesterolemia Circonf. vita Esposizione lavorativa : polveri si no Esposizione fumo passivo si no ex fumo sedentarietà vapori irritanti si no fumi si no Comorbilità: Ipertensione Diabete Scompenso cardiaca Altra Cardiopatia a Neurologica Patologia Psichiatrica Terapie continuative: _______________________________________________ ______________________________________________________________ Pregressi eventi CV si □ Pregressi ricoveri per IRA si □ Note:Data _________________ no□ no□ Firma dell’operatore___________
