Relazione riassuntiva
sulla riunione del gruppo di pazienti Gist in Svizzera, tenuta
venerdì 16 febbraio 2007 a Zurigo.
Erano presenti:
- circa 80 pazienti e famigliari, prevalentemente di nazionalità
svizzera;
- rappresentanti del gruppo tedesco Das Lebenshaus, (la maggiore
associazione di pazienti Gist in Europa), del gruppo svizzero di
pazienti GIST-Selbsthilfegruppe Schweiz e di AIG Associazione
Italiana Gist;
- i rappresentanti di tre aziende farmaceutiche attive nel campo
delle terapie per Gist, Novartis Pharma Suisse, Pfizer Suisse e
Bristol Meyers Squibb Suisse;
- Sette esperti in oncologia e chirurgia provenienti dai seguenti
centri ospedalieri:
Stadtspital Triemli, Zurigo
Kantonsspital Graubuenden, Chur
Centre Pluridisciplinaire d’Oncologie CHUV, Losanna
PRESENTAZIONI MEDICHE
(1)
Dr. Urs Metzger (Stadtspital Triemli, Zurigo), primario di
chirurgia.
Il Dr. Metzger ha parlato della storia del Tumore Stromale
Gastrointestinale (GIST) sottolineando che prima dell’anno 2000,
questa patologia era sconosciuta ed era oggetto di diagnosi errate
(principalmente Leiomyoma, Leiomyoblastoma e Leiomyosarcoma).
L’ospedale municipale Triemli ha effettuato uno studio retrospettivo,
esaminando i tessuti (che l’ospedale conservava in paraffina) di 54 casi
di tumori del tratto gastrointestinale diagnosticati nel periodo 19712001. Tra questi, 29 casi (pari al 54%) sono risultati dei GIST.
I principi della chirurgia nel Gist primario sono:
a) Resezione completa della lesione ottenendo margini
microscopicamente liberi da malattia;
b) eventuale resezione parziale o totale degli organi adiacenti;
c) evitare la rottura della massa durante l’intervento, con
conseguente disseminazione cellulare (è necessaria competenza
e abilità specifica del chirurgo nel campo della patologia Gist);
d) la rimozione dei linfonodi è raramente necessaria negli adulti,
piu’ frequente nei bambini e giovani (Gist pediatrico);
e) l’ìntervento con laparoscopia è possibile, ma è da valutare caso
per caso;
f) l’intervento chirurgio resta la prima scelta quanto il Gist è
operabile.
I fattori prognostici principali sono, in accordo con la classificazione di
rischio del Dr. Fletcher 2002 (ndr: la stessa che appare nel nostro sito)
- Conta mitotica
- Dimensione del tumore
- Localizzazione (ad esempio, i Gist allo stomaco sono meno
aggressivi di quelli all’intestino);
- Presenza di metastasi
- Resezione chirurgica con o senza margini microscopicamente
liberi da malattia
- Rottura della massa durante l’intervento.
L’impiego di Glivec in forma neoadiuvante (cioè prima di effettuare
l’intervento chirurgico per la rimozione di un Gist) si rende
opportuno quando:
-
la dimensione della massa da rimuovere è grande, richiederebbe
un intervento mutilante (per esempio al retto) o si può temere
una sua rottura durante l’operazione. Dopo la terapia
neoadiuvante, la massa può essersi ridotta e rendere piu’
efficace l’operazione, evitando anche di dover intervenire
chirurgicamente con rimozioni multiple di organi adiacenti o
limitando l’estensione dell’intervento.
Poiché l’80% dei casi risponde alla terapia Glivec, la terapia
neoadiuvante può avere buona valenza. Il protocollo prevede:
- tre mesi di terapia neoadiuvante,
-
-
-
poi valutazione PET/TAC (qui il Dr. Metzger ha ricordato che la
risposta al farmaco si rileva non solo dalle dimensioni delle
lesioni, ma soprattutto dalla densita’: è risaputo che Glivec
“liquefa” le masse tumorali, rendendole cistiche. Questo le rende
piu’ visibili e, a volte, piu’ grandi alla TAC, ma la PET conferma
se c’è o no attività tumorale. Quindi un Gist che risponde bene a
Glivec può anche apparire piu’ grande, ma NON si tratta di
progressione della malattia.)
se c’è risposta (la “risposta” al farmaco è definita “assenza di
progressione della malattia”), la terapia prosegue per altri tre
mesi, poi si programma l’operazione;
se non c’è riposta, si abbandona la terapia neoadiuvante e si
procede con l’operazione;
in quest’ambito, gioca un ruolo importante l’esame delle
mutazioni genetiche (che verrà trattato nelle relazioni seguenti,
ndr): in presenza di mutazione del KIT esone 9, viene stabilita
da subito una dose di Glivec neoadiuvante maggiore che
nell’esone 11.
Il Dr. Metzger ha concluso ricordando che la gestione clinica del Gist
necessita di approccio multidisciplinare (chirurgia, oncologia,
patologia), che è necessario rivolgersi a centri con esperienza nei Gist
e che può essere opportuno ottenere un secondo parere da centri di
eccellenza.
(2)
Dr. Roger von Moos, primario di oncologia all’Ospedale
Cantonale dei Grigioni di Coire (Kantonsspital Graubuenden,
Chur)
IL Dr. Von Moos, ha fornito alcuni dati statistici:
- il 90% dei Gist ha mutazioni nei recettori KIT o PDGFRA
- il 10% non ha queste mutazioni (detto di tipo “Wild Type”)
Recettore KIT:
mutazione dell’esone 9 (si trova nel 11% dei Gist)
esone 11 (67% dei Gist)
esone 13 (1% dei Gist)
esone 17 (1% dei Gist)
Recettore PDGFRA:
Esone 12 (2% dei Gist)
Esone 14 (1% dei Gist)
Esone 18 (6% dei Gist)
E’ evidente una eterogeneità biologica tra i Gist che ha influenza sul
decorso della malattia. Per esempio: i Gist nell’intestino
(frequentemente appartengono al gruppo KIT esone 9) possono essere
piu’ aggressivi di quelli nello stomaco (spesso esone 11), i Gist Wild
Type e con recettore PDGFRA sono meno aggressivi di quelli con esone
11. Sotto il profilo terapeutico, esone 11 risponde meglio a 400 mg
giornalieri di Glivec, mentre esone 9 richiede una dose doppia per dare
risposta positiva.
Sempre statisticamente, la terapia di prima linea Glivec produce
una risposta:
nel 90% dei Gist Kit esone 11
nel 50% dei Gist Kit esone 9
nel 30% dei Gist Wild Type
La terapia di seconda linea Sutent, somministrata dopo resistenza
primaria o secondaria a Glivec, è efficace in quasi il 90% dei casi e ha
dato risposte positive:
nel 63% dei Gist Kit esone 9
nel 56% dei Gist Wild Type
nel 36% dei Gist Kit esone 11
nel 25% dei Gist PDGFRA
L’esame delle mutazioni (Genotyping) è utile per decidere la linea
terapeutica e per meglio comprendere il comportamento clinico della
malattia. L’esame delle mutazioni è particolarmente raccomandato nei
casi di Gist il cui esame istologico e/o le circostanze cliniche li
collocano nel gruppo ad “alto rischio”: l’esito può completare l’esame
istologico originale e integrare tutte le informazioni utili sul paziente.
L’esame delle mutazioni non è necessario nei Gist a basso rischio.
Il percorso terapeutico attuale, per Gist inoperabili o metastatici, è,
salvo eccezioni, il seguente:
a) Glivec, dose iniziale 400 mg al giorno;
- in caso di progressione, aumento della dose a 600 mg,
- poi 800 mg e, se sviluppo di resistenza a Glivec, si passa al
farmaco Sutent.
b) Sutent, la dose standard è stata sinora somministrata in cicli di
50 mg al giorno per 4 settimane, seguite da 2 settimane senza
farmaco; si stanno ora sperimentando dosi continue di 37,5 mg al
giorno senza interruzioni. Lo scopo è verificare l’efficacia della
terapia e l’eventuale minore intensità degli effetti collaterali.
c) si è osservato che alcuni pazienti che hanno sviluppato
resistenza a Glivec, poi resistenza a Sutent, re-introdotti in terapia
Glivec hanno avuto risposta;
d) si ricorre ad altri farmaci in sperimentazione, optando per le
molecole che inibiscono le proteine meglio identificate nel tipo di
Gist in esame.
(3)
Prof. Serge Leyvraz e Dr. Michael Montemurro del Centro
Pluridisciplinare d’Oncologia CHUV di Losanna
In via sperimentale, il farmaco Glivec è impiegato in forma adiuvante
(cioè dopo la completa rimozione chirurgica del Gist e in ASSENZA di
malattia residua) quanto il caso rientra nei Gist ad altro rischio di
recidiva, allo scopo di prevenire o ritardare la ricomparsa della
malattia. Le sperimentazioni attuali variano da 1 anno a 3 anni di
somministrazione.
Osservazioni:
a) Glivec in forma adiuvante è una tecnica sperimentale e ancora non si
conosce il grado di efficacia nel prevenire l'eventuale ripresa di
malattia;
b) il consensus è di suggerire Glivec adiuvante nei casi ad altro rischio
oppure nei casi a rischio intermedio se e quando sussistono motivi per
ritenere aumentato il rischio di recidiva (per esempio: rischio
intermedio per dimensione e conta mitotica, ma rottura della massa in
fase operatoria, oppure operazione non conclusa con margini liberi, o
altri casi);
c) esistono opinioni contrastanti nella comunità medica circa l'uso di
Glivec in forma adiuvante: poiché il farmaco può dare resistenza col
tempo e diventare inefficace, alcuni oncologi preferiscono non
sottoporre i loro pazienti a Glivec adiuvante (cioè in assenza di
malattia), optando per l’introduzione della terapia all’eventuale
ricomparsa della malattia.
Glivec somministrato nei Gist inoperabili o metastatici (cioè dopo
l’operazione chirurgica, in presenza di residui di malattia inoperabile,
oppure somministrato successivamente, per l’insorgenza di metastasi),
non è piu’ una terapia adiuvante, ma è terapia di prima linea.
I pazienti possono rivelare resistenza primaria a Glivec (il 20%
circa dei Gist non risponde al farmaco) o resistenza secondaria
(l’80% dei Gist risponde alla terapia, ma alcuni pazienti sviluppano
resistenza al farmaco successivamente a causa dell’insorgenza di
nuove mutazioni geniche (queste mutazioni secondarie sono piu’
frequenti nel KIT esone 11 rispetto all’esone 9).
Per questo, anche in caso di risposta a Glivec, è suggeribile rieffettuare, nel tempo, una valutazione sull’operabilità della/e massa/e:
rimovendo masse che, grazie alla terapia, sono diventate operabili, si
riduce il rischio di mutazioni secondarie, prolungando l’efficacia del
farmaco Glivec.
(fine delle relazioni mediche)
Nel pomeriggio, l’assemblea è stata divisa in due parti, una di lingua
tedesca e una di lingua francese e hanno avuto luogo due sessioni di
discussione tra i partecipanti sul tema:
Convivere con la malattia.
Riassumo di seguito alcuni dei punti che sono stati dibattuti.
(a)
La psico-oncologia si focalizza sui problemi psicologici associati al
tumore e alle terapie, così come ai problemi sociali e familiari che ne
derivano: ad esempio, l’immagine che un paziente ha di sè stesso
subisce un cambiamento, cambiano i progetti futuri, devono essere
gestite situazioni e limitazioni di diverso tipo e bisogna adattarsi a una
nuova quotidianità. I risvolti negativi a queste situazioni nuove e
inattese possono influenzare i rapporti famigliari, di coppia, coi figli e
sociali.
(b)
Le diverse fasi di accettazione psicologica della malattia possono avere
tempi diversi per il paziente e i suoi famigliari oppure l’accettazione
può tardare a manifestarsi, il che rappresenta un potenziale conflitto
all’interno del nucleo famigliare. La psico-oncologia opera a posteriori,
accompagnando il paziente in queste fasi di accettazione e cercando di
influenzare anche il suo ambiente circostante.
(c)
A volte i pazienti si sentono mal seguito dall’equipe medica e allora il
paziente e/o la famiglia si attivano per prendere iniziative. Sovente,
anche tra i medici e il personale sanitario c’è mancanza di sensibilità,
mancanza di tempo e di tatto. Fortunatamente, esistono anche
situazioni opposte, quando i pazienti sono soddisfatti delle cure e delle
attenzioni che ricevono. Numerosi fattori possono essere percepiti in
modo diverso da paziente a paziente, come ad esempio la cosiddetta
“perdita” di integrità fisica (nel caso di interventi chirurgici menomanti)
e la paura di affrontare esami medici futuri.
(d)
La malattia, comunque, può rivelare anche dei risvolti positivi in
termini di maggiore coscienza di sé, di migliore relazione con gli altri e
conduce a nuove priorità nella gestione del nostro tempo (cosa è
importante, cosa non lo è). Solo il paziente può effettuare scelte
fondamentali e individuali che non possono essere demandate a
persone diverse, nemmeno se figure professionali.
(e)
L’accento è stato posto sul momento critico della diagnosi e dell’inizio
del trattamento (chirurgico o farmacologico) e sull’importanza del
supporto che può venire dalla famiglia e dall’ambiente circostante.
Resta molto soggettiva la scelta di coinvolgere i membri della famiglia,
soprattutto i figli. E’ stato sottolineato nuovamente quanto sia utile
associarsi a gruppi di sostegno di pazienti.
(f)
Man mano che il percorso terapeutico avanza, la vita di un paziente (e
non la mera sopravvivenza) riprende un suo corso, si fanno nuovi
progetti, alcuni pazienti parlano addirittura di una trasformazione in
meglio. Sono state sottolineate le ragioni per nutrire speranza: in
primo luogo la ricerca scientifica che avanza a grandi passi in materia
di Gist, una malattia rara che tuttavia, per ragioni scientifiche ed
economiche, suscita grande interesse e rappresenta un modello di
ricerca per studiare nuove molecole utili anche in patologie oncologiche
diverse. Fino a solo sei anni fa, questa malattia poteva essere letale
quando presentava metastasi multiple e inoperabili. Le diagnosi erano
sbagliate e i pazienti Gist venivano sottoposti a regimi chemioterapici
inefficaci. Oggi passiamo beneficiare dei successi e del rapido
progresso della ricerca medica, che hanno portato all’introduzione di
terapie adeguate
-*-*-*-*-*-
In chiusura di riunione, il presidente dell’associazione dei pazienti
svizzeri, Dr. Ulrich Schnorf (di professione farmacista, ora in pensione,
paziente Gist in terapia Glivec dal 2002 con successo) ha rivolto un
ringraziamento pubblico a tutti i medici relatori, i quali sono intervenuti
rinunciando a qualunque onorario professionale, e ha ringraziato le
società farmaceutiche Novartis Pharma Suisse, Pfizer Suisse e Bristol
Meyers Squibb Suisse che hanno sponsorizzato la riunione.
