GESTIONE
DELLE
ULCERE DIABETICHE
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INDICE
1.
SCOPO …………………………………………………………………………………………2
2.
CAMPO DI APPLICAZIONE ………………………………………………………………..2
3. RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI ……………………………………………………….2
3.1 Riferimenti
2
3.2 Abbreviazioni
2
4.
RESPONSABILITA' …………………………………………………………………………..3
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
MODALITA’ DI GESTIONE ………………………………………………………………...3
Introduzione
3
Valutazione e classificazione dell’ulcera
3
Materiale necessario
5
Conduzione delle medicazioni
5
5.4.1 Detersione e sbrigliamento
5
5.4.2 Sterilizzazione dell’ulcera infetta
5
5.4.3 Riparazione dell’ulcera
6
5.5
5.6
5.7
6.
6.1
6.2
Verifica del carrello delle medicazioni
6
Registrazione e documentazione delle medicazioni
7
Verifica
7
ELENCO DI DISTRIBUZIONE ……………………………………………………………..7
Archiviazione
7
Distribuzione
8
7. ALLEGATI ……………………………………………………………………………………..8
Rev.
00
Data
Descrizione delle modifiche
09/02/04 Prima emissione
Redazione
Approvazione
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1. SCOPO
Descrivere e uniformare le modalità di gestione delle ulcere diabetiche.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il protocollo si applica a tutti i clienti dell’UOSS di DMM che presentino ulcere diabetiche a carico
dei piedi.
3. RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI
3.1 Riferimenti
Documento di Consenso Internazionale sul piede diabetico – 2000 by Mediserve s.r.l.
Linee Guida Pratiche sul trattamento e sulla prevenzione del Piede Diabetico – 2000 by
Mediserve s.r.l.
P DMM 7.01: Gestione dei servizi erogati dalla UOSS di DMM
PT DMM 007: Screening del piede diabetico
PT SI 001: Lavaggio delle mani
PT SI 002: Gestione ed utilizzo dei guanti sterili e non
PT SI 017: Medicazione delle ferite chirurgiche
IOp SI 002: Istruzioni operative per l’individuazione dei rifiuti a rischio infettivo
3.2 Abbreviazioni
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
Am 1
Ambulatorio Infermieri
CCAD
Cartella Clinica Ambulatoriale Diabetologica
CS
Caposala
IOp
Istruzione operativa
P
Procedura
PT
Protocollo
SI
Servizio Infermieristico
UOSS DI DMM
Unità Operativa Struttura Semplice di Diabetologia e Malattie del
Metabolismo
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4. RESPONSABILITA’
CS
Infermiere
Medico
Coordina l’attività infermieristica garantendo la presenza di personale
addestrato.
Garantisce la disponibilità del materiale necessario per le medicazioni
Mantiene in ordine il carrello medicazioni controllando la disponibilità del
materiale e provvedendo al rifornimento quando necessario
Procura le schede medicazioni e provvede alla loro gestione e archiviazione
Esegue le medicazioni su delega del medico e compila la scheda
medicazioni
Supporta il medico nelle medicazioni.
Decide le modalità di medicazione
Esegue la medicazione
Compila la scheda medicazione
5. MODALITA’ DI GESTIONE
5.1
Introduzione
Nel Diabete la guarigione delle ulcere del piede è resa problematica da molteplici fattori che devono
pertanto essere sempre ricercati, valutati e tenuti presenti in un approccio terapeutico multifattoriale.
Le percentuali di guarigione delle ulcere non sono note globalmente, ma centri qualificati
all’eccellenza riferiscono guarigioni nell’80-90% dei casi.
Infezioni, vasculopatia, ipertensione arteriosa, insufficienza renale cr. in trattamento dialitico sono
senza dubbio situazioni che aggravano il rischio di amputazione e devono quindi condurre ad un
trattamento aggressivo.
Nella scelta del trattamento più appropriato e nella formulazione di una prognosi devono anche
essere tenute presenti le caratteristiche dell’ulcera (tipologia, sede, causa).
5.2
Valutazione e classificazione dell’ulcera
La classificazione utilizzata è quella della “University of Texas Diabetic Wound Classification
System” recentemente validata e capace di predire l’outcome delle lesioni stesse.
Viene qui di seguito riportata:
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University of Texas Diabetic Wound Classification System
Grado
stadio
0
I
II
III
A
zona non ulcerata o
lesione completamente
riepitelizzata
ulcera superficiale
che non coinvolge
tendini, capsule o
ossa
ulcera penetrante in
tendini o capsule
ulcera penetrante
in ossa o articolazioni
B
infezione
infezione
infezione
Infezione
C
ischemia
ischemia
ischemia
Ischemia
D
infezione e ischemia infezione e ischemia infezione e ischemia
infezione e ischemia
Questo sistema classifica le ulcere in base al grado di interessamento dei tessuti e della presenza di
infezione e/o ischemia.
La diagnosi di infezione viene posta clinicamente sulla base della presenza di secrezioni
francamente purulente e/o due o più dei seguenti segni locali: calore, eritema, linfangite,
linfoadenopatia, edema, dolore, perdita di funzione.
La diagnosi di ischemia si basa sui seguenti criteri: assenza di uno o più polsi nel piede interessato
e/o indice di Winsor < 0.80.
La valutazione dell’ulcera si avvale delle seguenti indagini:
-
radiologica: mirante ad evidenziare la presenza di osteomielite, di corpi estranei, di fratture
asintomatiche, gas.
Ecodoppler arti inferiori ed eventuale arteriografia: tali indagini vanno eseguite in caso
di polsi non palpabili e nel caso in cui una ulcera neuropatica dopo un mese di trattamento
adeguato non guarisca.
Sono importanti nel corso della valutazione:
- la ricerca di tragitti fistolosi e l’eventuale interessamento di fasce e guaine tendinee.
Le fistole dovrebbero essere sempre aperte e la lesione portata all’aperto; i flemmoni e gli ascessi
devono essere incisi, drenati e zaffati;
- l’ esame colturale che deve essere eseguito solo dopo avere inciso e sbrigliato i tessuti profondi.
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5.3
Materiale necessario
Nell’ambulatorio per le medicazioni del piede diabetico deve essere sempre pronto un carrello
provvisto del materiale elencato nel M DMM 014 : Elenco materiale carrello medicazioni (Allegato
n. 3 ).
5.4
Conduzione delle medicazioni
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Fare stendere il paziente sul lettino dopo aver fatto togliere le scarpe e le calze
Infilare guanti monouso (vedi PT SI 002)
Rimuovere il vecchio bendaggio
Sostituire i guanti con un paio di guanti puliti
Stendere il telino sterile
Aprire un set di garze sterili e farle cadere sul telino
Preparare due barattoli come quelli per urinocoltura e versarvi acqua ossigenata e fisiologica
Preparare due siringhe sul telino, pinza e forbici e tutto ciò che si prevede possa servire per la
medicazione
9) Infilare i guanti sterili
5.4.1 Detersione e sbrigliamento
È una componente fondamentale della terapia locale dell’ulcera, ma deve tenere presente le varie
tipologie di ulcera:
- l’ulcera neuropatica può e deve essere detersa chirurgicamente
- l’ulcera ischemica, può essere detersa solo dopo aver proceduto a rivascolarizzazione
nel frattempo si può procedere a detersione enzimatica o autolitica.
Nei casi in cui la detersione è indicata è importante eseguire una accurata toilette della ulcera, con
rimozione di tutto il tessuto necrotico e inerte, con apertura, pulizia e drenaggio di raccolte
ascessuali e fistole.
Per completare la detersione chirurgica si può procedere a detersione enzimatica con applicazione
locale di preparati a base di collagenasi o proteasi.
Si possono anche utilizzare idrogel o membrane semipermeabili che mantengono un certo grado di
umidità favorendo l’azione delle proteasi prodotte dal tessuto lesionale.
5.4.2 Sterilizzazione dell’ulcera infetta
Se sono presenti chiari segni di infezione si utilizzano disinfettanti quali l’acqua ossigenata o l’iodio
povidone.
L’acqua ossigenata è da preferire per l’effetto anche meccanico e sui batteri anaerobi.
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Ricordare che gli antisettici sono istolesivi e quindi controindicati nella fase di riparazione; vanno
quindi utilizzati solo fino a quando l’ulcera presenta segni di infezione.
Nell’evoluzione dell’ulcera si distinguono tre fasi:
Fase acuta purulenta: medicazione giornaliera, irrigando con acqua ossigenata, detergendo con una
garza sterile e applicandola a piatto e/o con zaffo.
In presenza di infezioni da pseudomonas, individuate attraverso l’esame colturale, i lavaggi vanno
eseguiti applicando anche acido acetico 5 %o seguito da soluzione fisiologica.
Fase subacuta: medicazione giornaliera irrigando con betadine e soluzione fisiologica e copertura
con garza sterile imbibita di fisiologica
Fase cronica: la sterilizzazione è ormai completa, ma non è ancora comparso il tessuto di
granulazione. Continuare con medicazioni giornaliere applicando semplicemente garza sterile
imbevuta con fisiologica.
5.4.3 Riparazione dell’ulcera
Medicare con fisiologica e chiudere con medicazione occlusiva che mantenga un ambiente umido e
permette di ottenere condizioni di temperatura, acidità e concentrazione di sali tali da favorire una
rapida riepitelizzazione.
Si possono usare i materiali di seguito elencati, con equivalente azione terapeutica:
idrocolloidi
gel
schiume di poliuretano
5.4.4
Frequenza delle medicazioni
Ulcera infetta:
Ulcera acuta non infetta:
Ulcera subacuta non proliferante
Ulcera cronica con proliferazione
5.5
medicazione giornaliera (ospedalizzazione)
medicazione a giorni alterni ambulatoriale (ambulatoriale)
medicazione settimanale (ambulatoriale)
ogni 2 – 3 settimane (ambulatoriale)
Verifica del carrello delle medicazioni
Al termine delle medicazioni l’I o l’AS puliscono e riordinano il carrello e ripristinano il materiale
utilizzato; il controllo va eseguito al termine di ogni seduta di medicazioni e chi lo esegue compila
la scheda di controllo (Allegato n. 2: Scheda di controllo carrello medicazioni) e la vidima.
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5.6
Registrazione e documentazione delle medicazioni
Quando viene preso in carico un cliente con ulcera del piede, l’I, l’AS e/o il medico aprono la
scheda medicazioni (Allegato n. 1 : M DMM 008) e vi riportano al termine di ogni medicazione i
dati essenziali, definendo la sede e la classificazione della lesione, il tipo di intervento attuato e la
data della successiva medicazione.
Chi esegue la medicazione appone anche la propria firma.
Le schede, fino a quando sono in corso le medicazioni, sono conservate in apposita cartelletta
identificata come “Schede medicazioni della UOSS di DMM”, poi sono archiviate all’interno della
CCAD (Mod. 0433/ASL) del cliente .
.
5.7 Verifica
E’ eseguita annualmente dal CS utilizzando la lista di riscontro M GEN 013 (allegato n. 3). Il CS
provvederà a verificare l’applicazione del protocollo; in caso negativo ricorrerà alla non conformità.
La lista di riscontro viene archiviata nel Faldone presso lo studio Caposala e conservata per un
anno.
6. ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE
6.1
Archiviazione
Il protocollo è disponibile presso la vetrinetta nell’Am1 a Esine
DENOMINAZIONE
DOCUMENTO
CODICE
DOCUMENTO
LUOGO
ARCHIVIAZIONE
RESPONSABILE
TEMPO DI
AGGIORNAMENTO/ CONSERVAZIONE
COMPILAZIONE
RESPONSABILE
ELIMINAZIONE
Valutazione e
trattamento delle
ulcere diabetiche
PT DMM 013
Faldone B Am 1
a Esine
Responsabile
UOSS
Fino a nuova
revisione
Scheda
medicazioni
M DMM 008
Allegato 1
CCAD
Responsabile
UOSS/ Medico - I
- AS
Illimitato
Scheda di
controllo carrello
Elenco materiale
carrello
medicazioni
Lista di riscontro
della gestione del
PT DMM 013
M DMM 009
Allegato 2
Am 1 a Esine
CS/I-AS
Un anno
Capo Sala
M DMM 014
Allegato 3
Am 1 a Esine
Responsabile
UOSS
Fino a nuova
emissione
Responsabile
UOSS
M GEN 013
Allegato 4
Faldone Am 1 a
Esine
Capo Sala
Un anno
Capo Sala
Responsabile
UOSS
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6.2
Distribuzione
La distribuzione avviene in modo controllato secondo la seguente tabella
Soggetti
Responsabile di Medicina Interna (RUO)
Capo Sala Poliambulatori
Capo Sala Medicina di Base
Infermieri dell’UOSS di DMM (Esine, Darfo, Pisogne)
Ufficio Qualità
Numero copie
1
1
1
3
1
7. ALLEGATI
Allegato n. 1 : M DMM 008 : Scheda medicazioni
Allegato n. 2 : M DMM 009 : Scheda di controllo carrello medicazioni
Allegato n. 3: M DMM 014 : Elenco materiale carrello medicazioni
Allegato n. 4 : M GEN 013: Lista di riscontro della gestione del PT DMM 013
