Comitato Etico Interaziendale AOU Maggiore della Carità di Novara e delle
ASL NO, ASL BI, ASL VC, ASL VCO
Richiesta di autorizzazione
alla conduzione di Sperimentazione Clinica con FARMACI
Al Presidente del Comitato Etico
Io sottoscritto/a Dr./Prof …………………………
della S.C. ………………………………………………………………………………………..
chiedo che sia inoltrata al Comitato Etico dell’Azienda per le valutazioni e determinazioni
di competenza, la proposta di studio
…..
Titolo della Sperimentazione:
Titolo breve/ acronimo:
Numero EudraCT:
…….………………
…….…………………
FASE della Sperimentazione Clinica:
[ _ ] Fase I
Farmacologia umana
[ _ ] Fase II
Valutazione terapeutica
[ _ ] Fase III
Conferma terapeutica
[ _ ] Fase IV
Uso terapeutico
Informo di aver acquisito il parere favorevole del Direttore dell’Unità Operativa e del
Responsabile Unità Operativa.
DATA
In fede
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 1 di 15
Scheda DOMANDA
Azienda Sanitaria:
[ _ ] Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità di Novara
[ _ ] ASL VC
[ _ ] ASL BI
[ _ ] ASL NO
[ _ ] ASL VCO
UNITÀ OPERATIVA PROPONENTE
Unità Operativa
…
Dipartimento
…
Indirizzo
…
CAP
….
Città e Provincia
…
Responsabile
dell’Unità
…
Ruolo Unità
Operativa
[ _ ] Centro Unico
Sperimentatore
Responsabile
….
Titolo dello
Sperimentatore
….
Telefono
…
Fax
….
Email
…..
Studio Multicentrico:
[ _ ] Centro Coordinatore
[ _ ] Centro Collaboratore
AZIENDA PRIVATA PROMOTRICE:
Azienda
Indirizzo
CAP
Città e
Provincia
Contatto
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 2 di 15
Telefono
Fax
Email
Sperimentazioni multicentriche:
CENTRO COORDINATORE (se diverso dall’Unità Operativa Proponente)
Centro
Coordinatore
…
Dipartimento
…
Indirizzo
…
CAP
….
Città e
Provincia
…
Responsabile
dell’Unità
…
Sperimentatore
Principale
….
Titolo dello
Sperimentatore
….
Telefono
…
Fax
….
Email
…..
Documenti da allegare alla Domanda:
□ Elenco dei Centri Clinici partecipanti
□ Parere Unico del Centro Coordinatore
□ Curriculum Vitae dello Sperimentatore Principale
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 3 di 15
PROTOCOLLO in STUDIO
Titolo del Protocollo:
…….………………………………………………………...
Codice identificativo del Protocollo Clinico: (deve essere mantenuto negli eventuali emendamenti)
…….………………………………………………………………………………………………….
Data e Versione:
…….……………………………………
EVENTUALI EMENDAMENTI – CRONOLOGIA
Allegare gli schemi comparativi dei singoli emendamenti, mettendo in evidenza le modifiche effettuate
rispetto al protocollo originario e l’area di impatto1
Numero e Data
Emendamento
Descrizione sintetica,
1
2
…
Cfr. Decreto Ministeriale 21 dicembre 2007 – 4.2.4.1 Riferimenti per la definizione di emendamento sostanziale.
Area d’impatto dell’emendamento sostanziale:
□ la sicurezza o l’integrità dei soggetti e gli aspetti etici
□ il valore scientifico dello studio
□ la conduzione o la gestione dello studio
□ la qualità o la sicurezza dei farmaci o dispositivi medici
1
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 4 di 15
Scheda Generale della SPERIMENTAZIONE
Condizione Clinica:
…………………………………………………………………………
Class. MeDRA (versione, livello, codice, termine): ………….. ………………………………………
Malattia rara: [ _ ] NO
[ _ ] SI
OBIETTIVI e FINALITA’
Obiettivo
Primario
Obiettivo/i
secondario/i
Criteri di
inclusione
Criteri di
esclusione
Endpoint
…
…
…
…
…
FINALITÀ:
[ _ ] Diagnosi
[ _ ] Profilassi
[ _ ] Farmacocinetica
[ _ ] Farmacogenetica
[ _ ] Terapia
[ _ ] Sicurezza
[ _ ] Efficacia
[ _ ] Farmacodinamica [ _ ] Bioequivalenza [ _ ] Studio dose-risposta
[ _ ] Farmacoeconomia
[ _ ] Farmacoeconomia
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 5 di 15
DISEGNO dello STUDIO:
[_]
[_]
[_]
[_]
[_]
[_]
[_]
Randomizzato
In aperto
Singolo cieco
Doppio cieco
Gruppi paralleli
Cross over
Altro (*)
(*) Specificare: ………………………………………………………………………………………
Comparatore:
[ _ ] Farmaco
[ _ ] Placebo
[ _ ] Altro (**)
(**) Specificare: ………………………………………………………………………………………
Sperimentazioni MULTICENTRICHE:
N. Centri clinici previsti in Italia ….…………… e nella UE ………………
Sono coinvolti Paesi terzi esterni alla UE?
[ _ ] NO
[ _ ] SI
La Sperimentazione coinvolge MMG/PLS?
[ _ ] NO
[ _ ] SI
La Sperimentazione prevede un Data Review Monitoring Committe?
[ _ ] NO
[ _ ] SI
Definizione della CONCLUSIONE e sua giustificazione nel caso non si tratti dell'ultima
visita dell'ultimo soggetto inserito nella sperimentazione:
………………………………………………………………………………………………………………
Durata prevista in Italia:
giorni
………….
mesi
………….
anni
………….
Nel mondo:
giorni
………….
mesi
………….
anni
………….
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 6 di 15
POPOLAZIONE in STUDIO:
Adulti:
Sesso:
[ _ ] 18-44 anni
[ _ ] 45-65 anni
[ _ ] Anziani oltre 65 anni
Minori:
[ _ ] Femminile
[ _ ] Maschile
Popolazione vulnerabile:
[ _ ] in utero
[ _ ] neonati pretermine (fino a 37 settimane)
[ _ ] neonati 0-27 giorni
[ _ ] lattanti e bambini piccoli (28 gg – 23 mm)
[ _ ] bambini (2-11 anni)
[ _ ] adolescenti (12-17 anni)
[ _ ] donne che usano contraccettivi
[ _ ] donne in gravidanza
[ _ ] donne durante l’allattamento
[ _ ] pazienti in situazioni di emergenza
[ _ ] soggetti incapaci di dare il consenso
[ _ ] altri:
Numero Pazienti:
…
Numero totale di soggetti in Italia:
…
Numero totale di soggetti nella UE:
…
Numero totale in tutta la sperimentazione clinica:
…
Eventuale assistenza post-trattamento:
………………………………………………………………………………………………………………
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 7 di 15
Schede FARMACI
Compilare la scheda (duplicando la tabella) per ciascun farmaco utilizzato nella sperimentazione, sia di test
sia di confronto, placebo compreso.
Ruolo Farmaco
Farmaco in
commercio:
Nome commerciale
o sigla
…
Principi Attivi:
…
Tipo di Principio Attivo:
…
Forma Farmaceutica:
…
Via di
somministrazione:
…
Posologia:
…
Prevede Allestimento
Galenico?
Richiede l’uso di
Dispositivo Medico
concomitante?
[ _ ] CONFRONTO
[ _ ] NO
[ _ ] SI
[ _ ] PLACEBO
[ _ ] natura chimica
[ _ ] natura biologica/biotecnologica
Indicazione
terapeutica:
Categoria Medicinale:
[ _ ] TEST
[ _ ] medicinale per la terapia cellulare
[ _ ] medicinale per la terapia genica
[ _ ] radiofarmaco
[ _ ] medicinale immunologico
[ _ ] plasma derivato
[ _ ] altro prodotto estrattivo
[ _ ] prodotto a base di erbe medicinali
[ _ ] medicinale omeopatico
[ _ ] altro medicinale (Specificare): …
[ _ ] NO
[ _ ] SI
[ _ ] NO
[ _ ] SI
(In caso affermativo compilare anche la Scheda Dispositivi Medici)
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 8 di 15
Schede DISPOSITIVI MEDICI
Compilare la scheda (duplicando la tabella) per ciascun dispositivo medico utilizzato nella sperimentazione.
Ruolo Dispositivo
Medico
[ x ] Farmaco Concomitante
Fabbricante:
…
Nome Dispositivo
Medico
….
Marchio CE:
[ _ ] NO
[ _ ] SI
Presenza di tessuto
animale a rischio
TSE
[ _ ] NO
[ _ ] SI
Rispetto degli obblighi
di sicurezza previsti dal
DGLS. N° 67 del 6
aprile 2005:
[ _ ] NO
[ _ ] SI
Destinazione d’uso
Marchio CE,
o destinazione d’uso
proposta:
…
In caso negativo specificarne i motivi: ………………..
………
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 9 di 15
Scheda ANALISI e DIFFUSIONE DATI
Descrizione delle modalità di calcolo delle dimensioni del campione e delle eventuali procedure di
randomizzazione:
…………………………
Sintesi dei criteri di analisi e di interpretazione dei risultati:
………………………………
Sintesi delle modalità di diffusione dei risultati preliminari o totali:
……………………………………
Eventuali vincoli alla pubblicazione dei risultati:
[ _ ] Relativi all’intero studio
[ _ ] Relativi al singolo centro
Descrizione dei vincoli:
………………………………………………………………………………………………………………
REFERENTE STATISTICO che ha partecipato al disegno dello studio
Ente
Indirizzo
CAP
Città e
Provincia
Contatto
Telefono
Fax
Email
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 10 di 15
REFERENTE responsabile della VALUTAZIONE ed ELABORAZIONE DATI
Ente
Indirizzo
CAP
Città e
Provincia
Contatto
Telefono
Fax
Email
REFERENTE responsabile della PUBBLICAZIONE dei RISULTATI preliminari e finali
Ente
Indirizzo
CAP
Città e
Provincia
Contatto
Telefono
Fax
Email
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 11 di 15
Scheda GESTIONE OPERATIVA
N. Pazienti del Centro coinvolti:
………………….
Ospedalizzati: ……………….
Ambulatoriali: ……………….
Inizio della Sperimentazione nel Centro: ..………………………………
Sono richieste modifiche della modalità assistenziale?
[ _ ] NO
[ _ ] SI:
Descrizione: ………………………………………………………………………………………
[ _ ] NO
Sono previsti trattamenti concomitanti?
[ _ ] SI:
Indicare i trattamenti (visite specialistiche, esami clinici o di laboratorio, ..) richiesti dal protocollo e non
previsti dalla normale prassi, oppure aggiuntivi rispetto alla normale prassi clinica:
TRATTAMENTO
n. Pazienti del
Centro coinvolti
n. Trattamenti per
Prassi CLinica
Trattamenti
Aggiuntivi
ALLESTIMENTO FARMACI: Si prevede il coinvolgimento diretto della Farmacia Ospedaliera nella
preparazione dei farmaci utilizzati nello studio?
[ _ ] NO
[ _ ] SI:
Specificare il tipo di allestimento (Ricostituzione, Diluizione, Confezionamento) oppure descrivere
brevemente le modalità di allestimento richieste alla Farmacia.
Farmaco
Tipo di allestimento
n. Pazienti del
Centro
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
n. Allestimenti
individuali
Stima ore di
preparazione
Pagina 12 di 15
Scheda GESTIONE AMMINISTRATIVA
Informazioni relative ai SOGGETTI
Lo Studio prevede la raccolta di dati/informazioni confidenziali/sensibili: [ _ ] NO [ _ ] SI:
Descrizione delle modalità di conservazione:
………………..
………………………………………………………………………………………
Lo Studio prevede la raccolta di materiale genetico:
[ _ ] NO
[ _ ] SI:
Materiale raccolto:
………………..
………………………………………………………………………………………
Si prevede la conservazione del materiale genetico
al termine dello Studio:
[ _ ] NO
[ _ ] SI:
Modalità esatte di conservazione (luogo, possibilità di identificazione, limiti di un eventuale uso futuro, ..):
………………..
………………………………………………………………………………………
COPERTURA ASSICURATIVA
E’ stata sottoscritta un’Assicurazione aggiuntiva a copertura dei rischi della
Sperimentazione:
[ _ ] NO [ _ ] SI:
In caso affermativo allegare copia integrale della Polizza oppure, in alternativa, il Certificato di Assicurazione
sostitutivo come da fax-simile, stampato e sottoscritto dal Promotore e dalla Compagnia Assicuratrice.
Si prevede di utilizzare l’Assicurazione dell’Azienda Sanitaria presso cui si svolge la
Sperimentazione:
[ _ ] NO [ _ ] SI:
Specificare:
………………..
………………………………………………………………………………………
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 13 di 15
COPERTURA FINANZIARIA
Specificare se è prevista la copertura di eventuali farmaci aggiuntivi non in sperimentazione, le eventuali
visite specialistiche aggiuntive ed allegare il relativo dettaglio.
La fornitura dei farmaci deve essere in ottemperanza agli art.5 del D.M. del 18/03/98:
<I comitati etici verificheranno che siano osservati i seguenti principi: Fornitura da parte dello Sponsor, o del titolare di
fondi di ricerca, delle attrezzature ed altro materiale inventariabile non in possesso della struttura, necessari per la
ricerca e di tutto il materiale di consumo, compresi i medicinali da impiegare nella sperimentazione (incluso l’eventuale
placebo), ad eccezione di quel materiale che, non costituendo spesa aggiuntiva ai fini della sperimentazione, fa parte di
trattamenti, terapie e interventi consolidati, previsti nella sperimentazione stessa>.
e art.20 del D.L.vo 211 del 24/06/03:
<I medicinali sperimentali ed eventualmente i dispositivi usati per somministrarli sono forniti gratuitamente da promotore
della sperimentazione; nessun costo aggiuntivo, per la conduzione e la gestione delle sperimentazioni di cui al presente
decreto deve gravare sulla finanza pubblica>.
Farmaci in Sperimentazione:
FARMACO
Stima costi
A carico del Promotore
A carico AS
Stima costi
A carico del Promotore
A carico AS
Stima costi
A carico del Promotore
A carico AS
Dispositivi Medici in Sperimentazione:
Dispositivo Medico
Trattamenti Concomitanti:
Trattamento
Allestimenti Galenici:
Farmaco da allestire
Tipo di allestimento
Stima costi
allestimento
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
A carico del
Promotore
A carico AS
Pagina 14 di 15
DOCUMENTAZIONE allegata alla Domanda
Lettera d'intenti indirizzata contestualmente a: - Direttore Generale
- Direttore Sanitario
- Sperimentatore
DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA:
(2 copie cartacee ed una in formato elettronico (CD), esattamente corrispondenti)
1. Modulo Domanda per Sperimentazioni Cliniche con Farmaci, su carta intestata dell'Unità Operativa
Proponente
2. Domanda di autorizzazione alle Autorità Competenti e di parere ai Comitati Etici (CTA Form) ai sensi del
D.M. 51 del 21.12.2007 (appendice 5), comprensivo della lista di controllo Ia (centro coordinatore) o Ib
(centro collaboratore)
3. CTA Form in formato xml (solo in formato elettronico)
4. Sinossi in lingua italiana del protocollo di ricerca
5. Protocollo della ricerca proposta
6. Investigator's Brochure
7. Schede di raccolta dati (Case Report Form o CRF)
8. Parere Unico CE centro coordinatore
9. Foglio informativo per il paziente, incluso il modulo di consenso informato
10. Modulo contenente le informazioni per il medico di famiglia
11. Dichiarazione che certifichi che lo sperimentatore e i suoi familiari non abbiano alcun interesse in
rapporto all'esito dello studio
12. Copia integrale della polizza assicurativa in italiano o Certificato Sostitutivo di Polizza Assicurativa
asseverato da nostro CE
13. Bozza di Convenzione Economica
PARERE UNICO:
14. Ricevuta dell’avvenuto versamento della quota di euro 3500, per il rilascio del parere unico da parte del
CE tramite Bonifico bancario intestato a Comitato Etico:
Coordinate bancarie: IBAN - IT96C0560810112000000008027
Banca Popolare di Novara Agenzia 12 - Codice CIN: C
PARERE CENTRO SATELLITE:
14. Ricevuta dell’avvenuto versamento della quota di euro 2.500, per il rilascio del parere sulle
sperimentazioni cliniche tramite Bonifico bancario intestato a Comitato Etico.
Coordinate bancarie: IBAN - IT96C0560810112000000008027
Banca Popolare di Novara Agenzia 12 - Codice CIN: C
Timbro e firma
del Proponente lo studio
Timbro e firma
dello Sperimentatore
-----------------------------------------
----------------------------------------------
Luogo e data ..........................................
Richiesta di autorizzazione alla conduzione di sperimentazione clinica con farmaci
Pagina 15 di 15
