PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
RIFERITO AL BAMBINO CON FARINGOTONSILLITE ACUTA
In ambito pediatrico la faringotonsillite acuta è una patologia ad alta diffusione che il
pediatra affronta con notevole frequenza nella pratica ambulatoriale. L’approccio risulta però
differente sia dal punto di vista diagnostico, sia terapeutico quando avviene in ospedale o nello
studio del Pediatra di Base.
In particolare si è rilevato che presso lo studio del Pediatra di Libera Scelta è ampiamente
diffuso l’utilizzo di test rapidi per la ricerca dello streptococco beta emolitico, che favorisce un
approccio terapeutico tempestivo ed appropriato, mentre al Pronto Soccorso si fa ricorso al
tampone faringeo con metodica tradizionale il cui esito di norma è disponibile non prima di 48 ore.
Per quanto riguarda i consumi di amoxicillina nel corso del 2003 si è rilevato un consumo
pressoché sovrapponibile tra amoxicillina in forma semplice e in associazione con acido
clavulanico, a fronte di un costo paziente sette volte inferiore per quanto riguarda la terapia con
la sola amoxicillina.
Al fine di omogeneizzare i comportamenti e l’utilizzo di risorse è stato elaborato in accordo
tra specialisti ospedalieri e pediatri di libera scelta il percorso diagnostico-terapeutico che di
seguito si riporta, che si prefigge anche l’obiettivo di
- migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare
faringotonsillite SBEGA e non SBEGA)
- favorire un aumento dell’appropriatezza prescrittiva: trattamento antibiotico delle sole
faringotonsilliti SBEGA e utilizzo dell’amoxicillina come farmaco di prima scelta.
Premessa
I dati della letteratura riportano una prevalenza dell’eziologia batterica da Streptococco beta
emolitico di gruppo A (SBEGA), unico patogeno che va trattato con terapia antibiotica, variabile
dal 5 al 30 % fra tutte le forme di faringotonsillite acuta, essendo le restanti di origine quasi
esclusivamente virale.
La diagnosi precoce e certa di faringotonsillite da SBEA ha le seguenti finalità:
- controllare rapidamente la sintomatologia acuta ed evitare rischi di complicanze (ascesso
peritonsillare e retrofaringeo), attraverso un inizio precoce della terapia antibiotica;
- evitare le complicanze secondarie della faringotonsillite da SBEA (febbre reumatica,
glomerulonefrite acuta post-streptococcica) mediante adeguata terapia.
- Ridurre il rischio di diffusione della malattia
- Aumentare la compliance alla terapia
Criteri di inclusione
Bambino,senza distinzione di età, che presenta iperemia dell’orofaringe con o senza tumefazione
tonsillare, con sintomi esorditi da almeno 8 ore.
Criteri di esclusione
Bambino che abbia ricevuto un trattamento antibiotico nei 5 gg precedenti l’arruolamento.
Diagnosi
La faringotonsillite si presenta con un quadro di iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare.
Possono essere presenti anche: febbre, faringodinia, essudato tonsillare, enantema al palato,
linfoadenopatia sottoangolomandibolare
e/o laterocervicale, torcicollo,cefalea, dolore
addominale rash cutaneo.
Il problema principale nella gestione della faringotonsillite è l’impossibilità di porre una diagnosi
eziologica certa sulla base dei soli criteri clinici, nonostante numerosi lavori abbiano cercato di
riproporre negli anni degli “score” clinici capaci di distinguere fra le diverse eziologie.
Il punteggio di Breeze ha una sensibilità del 78% ed una specificità del 38%.
Il PdF, prima dell’uso dei test rapidi, sensibilità del 65.3% e specificità del 68,1% ( Reggiani ’99 ).
Per tali motivi e quando il criterio epidemiologico induce a sospettare una forma streptococcica,
l’esecuzione del test rapido per ricerca SBEGA consente la conferma immediata del sospetto
diagnostico.
Validità predittiva dei test rapidi
Si ritiene necessario Utilizzare un test che abbia sensibilità >90% e specificità >92% e sia presente in
letteratura. Occorre inoltre prestare attenzione alle modalità di esecuzione e al fatto che anche
la minima positiva è postiva.
Se il TEST RAPIDO è POSITIVO
E’ indicato il trattamento antibiotico:
Di elezione: amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 somministrazioni x 10 gg
per i soli allergici alla penicillina: macrolide
per b.ni in profilassi con penicillina per pregresso RAA, o in pregressa terapia
con amoxicillina negli ultimi 30 gg, o al terzo episodio da SBEGA negli ultimi
6 mesi: cefalosporina
Se il TEST RAPIDO è NEGATIVO
In caso di negatività non si prescrivono antibiotici e non si richiede una coltura di conferma
eccetto che nei pazienti a rischio:
-
bambini in profilassi con penicillina per pregresso RAA;
famigliari/conviventi di bambini in profilassi con penicillina per pregresso RAA;
circolazione di ceppi reumatogeni, nefritogeni o invasivi attestata da recenti diagnosi nel
proprio territorio di RAA, GNAPS o malattia invasiva da SBEGA)
NON ESEGUIRE TEST RAPIDO DI CONTROLLO DOPO TERAPIA
Le colture faringee alla fine del trattamento sono indicate di solito solo nei casi a rischio di
malattia reumatica (o con familiari con malattia reumatica) o ancora sintomatici.
Portatori faringei
Non è indicato ripetere la terapia antibiotica nei pz asintomatici (portatori) le cui colture
continuano a essere positive dopo terapia appropriata, tranne nel caso di soggetti con
malattia reumatica, o che abbiano familiari affetti da malattia reumatica, o in altre
circostanze particolari, come epidemia di malattia reumatica o glomerulonefrite acuta
poststreptococcica.
Monitoraggio
Il monitoraggio dell’applicazione del presente PDT sul consumo di risorse verrà effettuato
attraverso l’analisi di specifici indicatori, di seguito rappresentati:
N° di test rapidi effettuati presso le strutture ospedaliere
N° di test rapidi effettuati presso gli studi dei PLS
N° di pazienti minori di 14 anni in trattamento con amoxicillina
DDD
costo die
N° di pazienti minori di 14 anni in trattamento con amoxicillina e a. clavulanico
DDD
costo die
N° di pazienti minori di 14 anni in trattamento con cefalosporine
DDD
costo die
Legnano dicembre 2004
