Implementazione Pediatria ed ORL
linee guida regionali
faringo-tonsillite ed otite
Referente Pediatria
Dott. Renzo Pini
Referente ORL
dott.ssa Palumbo Rosaria
FARINGINGOTONSILLITI
• Linee guida italiane multigruppo : coordinamento
di più società scientifiche pediatriche 2013
• Linee guida Società Italiana Pediatria Preventiva
e Sociale 2012
Impostazione di un ragionamento
ed uno studio per quesiti…
e raccomandazioni
QUESITO
E’ POSSIBILE DISTINGUIRE CLINICAMENTE UNA FARINGOTONSILLITE DA
STREPTOCOCCO β-EMOLITICO DI GRUPPO A (SBEA) RISPETTO A
FARINGOTONSILLITI DA ALTRA CAUSA ?
RACCOMANDAZIONE
Poiché i segni e sintomi di faringotonsillite streptococcica si
sovrappongono in modo
estensivo con altre cause infettive, si raccomanda di non
formulare una diagnosi eziologica
basata sui dati clinici
QUESITO :
QUALI SONO, QUANDO DEVONO ESSERE APPLICATI E COME DEVONO ESSERE
INTERPRETATI I SISTEMI A PUNTEGGIO BASATI SU DATI CLINICI PER LA
DIAGNOSI DI FARINGOTONSILLITE ACUTA ?
RACCOMANDAZIONE
Nessuno dei sistemi a
punteggio è sufficiente a
identificare con ragionevole
sicurezza le
infezioni da Streptococco βemolitico di gruppo A.
Un punteggio basso (0 o 1)
delsistema a punteggio di
McIsaac può essere
considerato valido, in
situazioni di bassa
prevalenza di malattia
reumatica, per escludere
un’infezione streptococcica e
quindi non
procedere ad ulteriori indagini
o terapie
Segno/sintomo e
•
•
•
•
•
Punteggio
Temperatura > 38° C
1
Assenza di tosse
1
Linfoadenopatia satellite
1
Essudato o aumento di volume tonsillare 1
Età 3-14 anni
1
Numero di segni
e sintomi
≥4
3
2
1
0
Rischio di infezione
streptococcica (%)
51-53
28-35
11-17
5-10
1-2.5
Score di McIsaac ed infezione streptococcica
IL TEST RAPIDO…e colturale
Il tampone per l’esecuzione del test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente
il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccare
altre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva
Per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante o
immobilizzato con l’aiuto di una seconda persona (es. genitore). Il faringe deve essere
adeguatamente illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con un
apposito abbassalingua
Il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi che
si possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA
Un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA in
bambini con faringotonsillite acuta, ma non permette di differenziare una faringite acuta da
SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA
A scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essere
effettuato per monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare
l’eventuale comparsa di resistenze.
Nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che non
esistono sufficienti prove che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite
QUESITO N 9.
HANNO UNA UTILITA’ GLI ESAMI EMATOLOGICI NELLA
FARINGOTONSILLITE ACUTA?
RACCOMANDAZIONE N 21
I titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono
una situazione immunologica passata e non
presente e non sono di nessun valore nella
diagnosi di faringite acuta.
Possono
essere utilizzati per confermare un’ infezione
streptococcica pregressa in pazienti in cui si
sospetta una malattia reumatica o una
glomerulo nefrite post-streptococcica
QUESITO
QUANDO E’ INDICATO L’IMPIEGO DI ANTIBIOTICI, QUALI ED ENTRO
QUANTO TEMPO DEVE ESSERE INTRAPRESA
LA TERAPIA DALL’ESORDIO DEI SINTOMI?
Un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi
non comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di
ricorrenze
La terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o,
in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliere
per via orale per 10 giorni
Se pur non indicate di routine per il costo elevato e l’ampio spettro d’azione, le cefalosporine
di 2° generazione (cefaclor 40-50 mg/kg/die in 2 dosi o cefuroxima axetil 20-30 mg/kg/die in 2
dosi; cefprozil 15-30 mg/kg in 2 dosi) per 5 giorni potrebbero essere utilizzate in caso di
dubbia compliance al trattamento con amoxicillina per 10 giorni
In considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi,
l’utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgEmediata
ai β-lattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilità dello streptococco a
questa classe di antibiotici
In caso di sintomatologia persistente, è opportuno eseguire o ripetere se già eseguito il test
rapido per la ricerca di SBEA e ricercare eziologie diverse da quelle tradizionali (es.
Mycoplasma pneumoniae, virus di Epstein-Barr, adenovirus)
Faringotonsillite in
età pediatrica
Guida rapida 2015
Responsabilità scientifica
Area di programma Rischio infettivo Agenzia sanitaria e
sociale regionale dell’Emilia-Romagna
A cura di
Gruppo di lavoro Linee guida perla gestione delle infezioni
in età pediatrica Progetto ProBA 2014
Prevenzione
raccomandazione forte
Per proteggere il bambino dal rischio di sviluppare infezioni respiratorie,
fra cui anche la faringotonsillite, si raccomanda:
• l’allattamento al seno prolungato ed esclusivo per 6 mesi
• la non esposizione al fumo di sigaretta
• che il bambino si lavi le mani con acqua e sapone dopo l’uso del
bagno, prima di mangiare e quando le mani sono evidentemente
sporche
opinione del panel
È utile informare i genitori, anche tramite materiale scritto, delle
risorse disponibili nel territorio (Aziende sanitarie, Enti locali, settore
del volontariato/ gruppi di auto-mutuo-aiuto) a sostegno dell’allattamento
al seno e per la cessazione della dipendenza da tabacco.
È utile diffondere il materiale per il lavaggio delle mani.
Score clinico di McIsaac
Lo score di McIsaac va applicato durante la visita di bambini
di età uguale o maggiore a 2 anni con sospetta faringotonsillite
streptococcica. Prima di quell’età, la probabilità che la faringotonsillite
sia causata da Streptococcus pyogenes è bassa.
McIsaac score
Score
temperatura ≥38°C
1
assenza di tosse
1
adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1
tumefazione o essudato tonsillare
1
età 3-14 anni
1
totale
0-5
Trattamento (1)
raccomandazione forte
Per la terapia della faringotonsillite streptococcica l’antibiotico
raccomandato è amoxicillina. Streptococcus pyogenes è
sempre sensibile a questo antibiotico.
raccomandazione forte
Per la terapia della faringotonsillite streptococcica si
raccomanda di somministrare amoxicillina al dosaggio di 50
mg/Kg/die suddivisa in due dosi al giorno (ogni 12 ore) per
6 giorni.
raccomandazione forte
Dopo un episodio di faringotonsillite si raccomanda di non
eseguire l’esame di “controllo” a fine terapia (RAD,
esame colturale).
Questo è inutile e può generare la prescrizione di trattamenti
inappropriati.
Trattamento (2)
raccomandazione debole
In caso di pregressa e accertata reazione allergica di
tipo I alle penicilline si suggerisce di utilizzare
macrolidi; le resistenze di Streptococcus pyogenes ai
macrolidi in Emilia-Romagna, pur in significativa
riduzione, sono ancora presenti ed è quindi necessario
un attento follow up dei bambini trattati con questi
antibiotici.
Se la precedente reazione allergica alle penicilline non
era di tipo I, è possibile utilizzare una cefalosporina.
Gestione del portatore cronico di
Streptococcus pyogenes
raccomandazione forte
Si raccomanda di sospettare lo stato di
portatore cronico di piogene quando:
• non si osservi una pronta risposta (dopo
24-48 ore) alla terapia antibiotica pur in
presenza di clinica suggestiva e RAD
positivo
• si manifestino frequenti episodi di
faringotonsillite con RAD positivo (tre o
più episodi in 12 mesi)
• si ottenga un RAD positivo in fase di
benessere del bambino
raccomandazione forte
Il trattamento del portatore cronico al fine
di eradicare il piogene non è
raccomandato di routine.
Gestione del portatore cronico di
Streptococcus pyogenes
raccomandazione debole
Si suggerisce di trattare il portatore cronico di piogene con
mal di gola solo in caso di sintomatologia francamente
suggestiva di infezione da piogene (score di McIsaac pari a 4-5).
In assenza di un netto miglioramento clinico dopo 24-48 ore
dall’inizio del trattamento, si consiglia di sospenderlo.
raccomandazione debole
Potrebbe essere indicato il trattamento del portatore cronico per
eradicare il piogene nei seguenti casi:
• convivenza con persona affetta da reumatismo articolare acuto
• ripetute infezioni da piogene in famiglia
• epidemia di malattia reumatica o di infezioni invasive da
piogene in una comunità ristretta
•raccomandazione debole In caso ci sia l’indicazione a
eradicare lo Streptococcus pyogenes, si suggerisce di utilizzare
la clindamicina.
Altri aspetti della gestione delle faringotonsilliti
streptococciche
raccomandazione forte
In caso di faringotonsillite la prescrizione di
paracetamolo o di ibuprofene è raccomandata
per la riduzione dei sintomi acuti.
faringodinia
raccomandazione forte
Si raccomanda di fornire sistematicamente ai
genitori di bambini con faringotonsillite
streptococcica l’informazione relativa a
prevenzione, storia naturale dell’infezione,
terapia antibiotica e follow up, e di verificarne la
comprensione.
L’uso di materiale scritto può aumentare
l’adesione alle scelte terapeutiche proposte e
soddisfare le attese dei genitori.
Dosaggio e numero di somministrazioni di amoxicillina
Per i bambini di peso compreso fra 12 e 32 Kg, per i quali è possibile
utilizzare amoxicillina in sospensione orale al 5%, il calcolo è molto
semplice: i millilitri (ml) da somministrare in ogni dose sono pari al peso del
bambino in Kg diviso due. Ad esempio se il bambino pesa 22 Kg dovrà
assumere 11 ml di amoxicillina due volte al giorno (in totale 22 ml di
sciroppo al giorno) per 6 giorni.
Oltre i 32 Kg di peso corporeo prescrivere le compresse ( 500 mg o 1 gr.).
Prevalenza in Regione Emilia-Romagna - dati del 2013
Microrganismi
antibiotici
1° isolato 2013
paz. Testati paz.
% R paz. IR
% IR
S. pyogenes
n. pazienti 2.093 eritromicina
2.093
179
8,6
186
8,9
clindamicina
1.974
102
5,2
107
5,4
… Ma siamo tutti d'accordo? Quali le nostre perplessità?
Alta incidenza di etiologia virale a fronte di “bisogno” di
antibiotico da parte dei famigliari
Disponibiltà di tamponi faringei rapidi e loro possibile abuso
Disponibilità di tempo/operatore per la esecuzione tampone
Compliance all'antibiotico in base al tipo e dosi
Tranquillità sul tipo di antibiotico ed efficacia terapeutica
Percorso condiviso e reale diffusione ed applicazione LG
Ma l'attesa aumenta le complicanze?
ALTRO???
