Tutto sull’amoxicillina Dr.ssa Garazzino Silvia SC Pediatria 2U, Università degli Studi di Torino AO Città della Salute e della Scienza di Torino – Presidio Ospedale Infantile Regina Margherita Lancet Infect Dis. 2014;14(8):742-50. Adriaenssens N, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66 Suppl 6:vi3-12. AIFA – Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMED) Un po’di storia… A. Fleming (1881-1955) 1928: Penicillium notatum 1945: premio Nobel Amoxicillina: Penicillina semi-sintetica ad ampio spettro Com’è fatta… Anello β-lattamico La natura del gruppo R influenza la stabilità all’idrolisi enzimatica/acida lo spettro antibatterico e le proprietà PK Penicillina G R A. 6-aminopenicillanico Sito azione β-lattamasi Penicillina V Ampicillina Amoxicillina Acido clavulanico Debole attività antibatterica Legame irreversibile con β-lattamasi Gruppo –NH2 su Cα: sia Gram + che GramGruppo fenolico: > biodisponibilità orale (miglior assorbimento) Come agisce… Blocca il passaggio finale nella sintesi della parete batterica: attraverso il legame irreversibile con transpeptidasi, impedisce polimerizzazione del peptidoglicano lisi batterica Spettro d’azione… • Ampio: Gram+, Gram-, anaerobi – Streptococchi – Stafilococchi (+/-) – Enterococchi (+/-) – Clostridi (non C. difficile) – Actinomiceti – Borrelia burgdorferi – Neisserie – Listeria monocytogenes – Pasteurella multocida – Fusobacterium necrophorum – Peptostreptococcus sp. – E. coli (+/-) – Haemophilus sp. (+/-) – Proteus mirabilis – Salmonella sp. (+/-) – Helicobacter pylori Infezioni alte e basse vie aeree Infezioni dentarie e del cavo orale Infezioni cutanee Actinomicosi M. Lyme Infezioni osteo-articolari Endocarditi Infezioni addominali/appendicite Morso di animale NO attività vs Pseudomonas! Ovvero i determinanti di efficacia Farmacodinamica (PD) Farmacocinetica (PK) Concentrazione vs effetto Effetto Concentrazione Concentrazione vs tempo Concentrazione (log) Tempo Effetto PK - PD Effetto vs tempo Tempo ANTIBIOTICI IDROFILI Penicilline Cefalosporine Carbapenemi Monobactami Glicopeptidi Aminoglicosidi • basso volume di distribuzione • incapaci di attraversare m. plasmatica • inattivi su patogeni intracellulari • eliminazione prevalentemente renale ANTIBIOTICI LIPOFILI Macrolidi Fluorochinoloni Tetracicline Cloramfenicolo Rifampicina • alto volume di distribuzione • attraversano m. plasmatica • attivi su patogeni intracellulari • eliminazione via mtb epatico Concentrazione antibiotico (µg/mL) Beta-lattamici sono antibiotici ad attività prevalentemente tempo-dipendente! Determinante di efficacia: t > MIC Cmax Concentrazione antibiotico (µg/mL) 2 MIC (µg/mL) 1 t > MIC Intervallo di dosaggio (ore) Utile il plurifrazionamento posologico! Concentrazione antibiotico (µg/mL) 35 30 25 20 15 10 5 0 Amoxicillina MIC 0 12 24 36 48 Cmin Cmax (mcg/mL) Tmax (h) AUC0-24 (mcg*h/mL) T1/2 (h) CL/F (L/h/Kg) 15.7 + 7.7 2.0 59.8 + 20 1-1.4 0.9 + 0.4 Tra il 50 ed il 70% dell’amoxicillina è escreto immodificato nelle urine nelle prime 6 ore dopo la somministrazione T > MIC > 40% per successo terapeutico vs S.pneumoniae ed H. influenzae Sànchez Navarro. Clin Pharmacokinet 2005; 44(11):1097-15 Quindi… Amoxicillina (per os) in 2 o 3 dosi giornaliere? È una questione di MIC (e di PK)… 5 studi, 1601 bambini Una questione di MIC… In Italia in ambito pediatrico: • S. pneumoniae ha ridotta sensibilità alle penicilline in circa il 20% dei casi • H. influenzae è resistente all’amoxicillina per produzione di β-lattamasi in 30-50 % dei ceppi • M. catarrhalis è resistente all’amoxicillina per produzione di βlattamasi in >80% dei casi ECDC 2013 Una questione di MIC… Strategie: • ↑ dose di amoxicillina (target 3-4 x MIC): supera la resistenza nella > dei casi da ridotta suscettibilità (alterazione delle PBP) • Frazionamento della dose • Associazione con acido clavulanico: • beta-lattamico prodotto da fermentazione di Streptomyces clavuligerus • scarsa attività antibatterica • azione di inibitore suicida: forma un complesso con enzima e lo inattiva • previene l’inattivazione di amoxicillina da germi produttori di β-lattamasi (es. Haemophilus, Moraxella, etc.) • ristabilisce l’originario spettro di attività Pichichero ME. Am Fam Physician 2000; 61: 2410-6 Faringite acuta: amoxicillina 50 mg/kg/die in 2-3 dosi per 10 giorni (non disp. PEN V) Rinosinusite lieve: amoxicillina 50 mg/kg/die in 3 dosi o amoxicillina/clavulanato 80-90 mg/kg/die in 3 dosi se non miglioramento Rinosinusite grave non complicata: amoxicillina/clavulanato 80-90 mg/kg/die in 3 dosi Rinosinusite grave complicata: ospedalizzazione e terapia ev (tra cui amoxicillina/clavulanato 100 mg/kg/die) In caso di elevata prevalenza di Pneumococchi non suscettibili (I e R) > 10%: amoxicillina 8090 mg/kg/die Fallimento alte dosi legato ad infezione da ceppi produttori di β-lattamasi (Piglansky et al. PIDJ 2003;22:405-12) Pediatr Drugs 2008;10: 391-7 Non solo una questione di MIC… MPC: Mutant Preventing Concentration • Uso inappropriato per dose, frequenza o durata aumenta la possibilità di selezionare resistenze • Aumentato rischio di colonizzazione nasofaringea da PRSP in caso di trattamento con β-lattamici a basse dosi • Nessun rischio se amoxicillina/clavulanato a 80-100 mg/kg/die in 3 dosi Čižman M. Int J Antimicr Agents 2003; 21: 297-307 Dagan R, et al. PIDJ 2206; 25:981-6 • È possibile ridurre i tassi di resistenza modificando le modalità di prescrizione • Livelli molto bassi di antibiotico tendono a selezionare ceppi a resistenza intermedia • Livelli intermedi di antibiotico selezionano ceppi di pneumococco ad elevata resistenza a PEN Nelle linee guida non si affronta il tema della dose massima giornaliera e dell’impatto dell’obesità sulla raccomandazione dell’uso dell’amoxicillina ad alte dosi dose adulto (sottodosaggio!) o dose/kg (tossicità!)? I β-lattamici hanno minima penetrazione e attività vs patogeni intracellulari Eppure favoriscono indirettamente la fagocitosi (> a. clavulanico) per sinergismo con lisozima e attivazione del complemento (alterazioni morfologiche del batterio) killing intracellulare La presenza di anticorpi specifici riduce dell’85% il T>MIC dell’amoxicillina necessario per l’efficacia terapeutica La dose efficace è sempre relativa allo stato del sistema immunitario PER L’ATTENZIONE!