LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
ROMA 22 giugno 2013
AGENDA
• I principi del trattamento
farmacologico del dolore secondo
l’OMS
• Paracetamolo
• FANS
• Oppioidi
• Adiuvanti
IL DOLORE NEL BAMBINO
C’E’:
TRATTIAMOLO!!!
Management del dolore da patologia
in età pediatrica: dall'analgesia in PS
alle cure palliative.
IPOTRATTAMENTO DEL DOLORE: PERCHE’?
• SCARSA CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA
• PAURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI
• PAURA DEGLI OPPIOIDI
• NON RILEVANZA DEL PROBLEMA
• SITUAZIONI DI URGENZA
Farmacologia ANALGESICI
ANALGESICO IDEALE
•
Effetto antalgico
•
Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella
sufficiente a dare sollievo da dolore.
Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.
EFFETTO
TETTO
Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un
effetto massimo che non può aumentare anche
aumentando la dose.
Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima
consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni
generali.
Dosaggio Farmaco
I principi del trattamento farmacologico
del dolore secondo l’OMS
SOMMINISTRARE I FARMACI:
1.
2.
3.
4.
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Secondo la via più appropriata
Secondo il bambino
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Nel dolore continuo
l’analgesico va dato
secondo l’orologio (a
intervalli regolari) con
possibilità di una dose di
salvataggio (rescue dose) in
caso di intensificazione del
dolore, oppure in infusione
continua.
EFFETTI
COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
al BISOGNO
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
ad ORARI FISSI
Secondo l’orologio
• La somministrazione deve
cominciare prima che il
dolore diventi troppo
intenso e quindi
difficilmente controllabile.
• La somministrazione di
analgesici non deve mai
essere interrotta
improvvisamente.
• Solo se il dolore è lieve si
può seguire il metodo a
richiesta.
• Se il metodo a richiesta
è utilizzato in modo non
idoneo, il bambino teme
un inadeguato controllo
del dolore e va incontro
ad ansia e paura.
Secondo la via più appropriata
I farmaci vanno
somministrati secondo la
via più appropriata: più
semplice, più efficace,
meno dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile
evitate, perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
Secondo il bambino
• Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo
ed una variabilità interindividuale)
• Peso
• Malattie (respiratorie, neurologiche,
cardiovascolari)
• Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie,
allergie…)
La scala
Paracetamolo
e FANS
Paracetamolo
Meccanismo d’azione
• ha un’azione antipiretica ed analgesica principalmente
mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a
livello
centrale,
senza
significativa
azione
antinfiammatoria.
• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS
e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza
Paracetamolo
Meccanismo d’azione
Inibizione selettiva COX in SNC:
• non azione sulle piastrine
• non azione gastrolesiva
• non azione anti-infiammatoria periferica
• penetra rapidamente nel SNC
Paracetamolo
Paracetamolo: sicurezza
• nell’adulto non evidenza di danno
epatico in pazienti con epatopatia
cronica ai dosaggi raccomandati
• non rischio danno renale
Paracetamolo
Fattori di Rischio
• La tossicità è legata al sovradosaggio:
- Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggio massimo
per oltre 48-72 ore
- Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaci
concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido
valproico, alcool )
• Epatopatia pre-esistente
Quando il paracetamolo non basta :
•
sicuramente quando la dose è inadeguata: 15-20 mg/kg per os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev
•
dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi
minori in lattanti e neonati)
Paracetamolo-codeina
(associazione dimostratamente più efficace)
Fans (anche in associazione):
Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg
FANS: caratteristiche
•
•
•
•
Analgesici
Antiinfiammatori
Antipiretici
Riducono la sintesi delle PG attraverso l’inibizione delle
COX (Azione anti-prostaglandinica centrale come il
paracetamolo)
• Agiscono sul dolore viscerale, osteomuscolare, post
operatorio
• Risparmiatori di oppioidi
USO dei FANS
• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti
collaterali)
• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori
reumatologici)
• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale,
in genere solo tempi brevi)
Il più studiato Ibuprofene
CONSIDERATO SICURO
attenzione in caso di :
- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA
- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA
- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e
emorragia
- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLOSCHELETRICI
Ibuprofene
POSOLOGIA
• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte
(1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)
• Dose raccomandata:
< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h
> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h
Ketorolac
Possibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina
(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con
infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in
adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di
sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco
utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle
specifiche linee guida).
• Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17
mg/kg/hr, max 48 ore;
• Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato
oltre i 3 giorni
• Off label in età pediatrica
Azione di risparmio dell’oppioide :
• FANS : riduzione dose del 40%
• Paracetamolo : riduzione dose 20%
Oppioidi
Deboli
La terapia farmacologica
CODEINA:
• Dose: 1-3 mg/kg
• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)
• Ordine di potenza 10-15% della morfina
• Farmacogenetica : 9% di little o non responder
• 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali
• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina
• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle
analgesiche
Come usare bene la CODEINA:
Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e
ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in
presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come:
•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)
•Altri motivi di alterata funzione respiratoria
•Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria
•Storia di apnee
•Obesità
•Insufficienza renale
•sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1,5 mg di
codeina
•Bustine: 500 mg paracetamolo e 30 mg codeina
• supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg
Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza
dell’EMA, il PRAC, ha espresso il proprio parere sulla
revisione dei medicinali a base di codeina, proponendo
alcune raccomandazioni che coinvolgono l’utilizzo
pediatrico.
La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che coinvolgono
pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa incidenza:
bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante metabolismo ultrarapido
del CYP2D6.
Il PRAC raccomanda le seguenti misure di minimizzazione del rischio:
• I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di
breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra dei 12 anni di età, e
solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o
ibuprofene
• La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18 anni)
che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione delle
tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno, in quanto
questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori.
• Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i
bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero usare
la codeina.
FOCUS – CYP2D6
•
Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto.
Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori
dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto
analgesico è basso o assente nei neonati e bambini piccoli.
•
Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una
piccola percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica
•
Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a
rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina.
•
Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è
aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo.
•
La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%,
con conseguente inefficacia.
Tramadolo
• Oppioide di sintesi (utilizza la via degli oppioidi –recettori mu)
• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza
(CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg
Raccomandazioni
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo (
tendenza all’ipercapnia)
Tramadolo
• incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea,
vomito, prurito, rash)
• mai descritta depressione respiratoria in età
pediatrica
• non interferisce con FC e PA
• non azione sullo sfintere di Oddi
• basso potenziale di dipendenza ed abuso
Secondo la scala
Oppioidi
Forti
Raccomandazioni per l’utilizzo degli oppioidi maggiori
- Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
- Quando possibile scegliere le formulazioni a rilascio prolungato
- Introdurre un agente alla volta
- Monitorare costantemente il trattamento al fine di valutarne
efficacia ed effetti avversi
-Se necessario cambiare un oppiaceo con un altro.
OPPIOIDI FORTI PER IL DOLORE SEVERO
MORFINA
Alcaloide naturale dell’oppio
Agonista recettori μ e
Viene assorbita rapidamente per via orale
Subisce metabolismo epatico di primo passaggio ed ha una biodisponibilità
del 30% circa.
L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria
OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO
FENTANILE
Analgesico di sintesi
Agonista puro dei recettori μ
Oppioide altamente lipofilo
Subisce esteso metabolismo epatico di primo passaggio con la formazione di
metaboliti farmacologicamente inattivi
L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria e per via fecale
Terapia farmacologica
FENTANILE
Oppioide sintetico liposolubile
Rapida insorgenza e breve durata d’azione
50-100 volte più forte della morfina
Non rilascia istamina, meno effetti cardiovascolari della morfina
Analgesia e depressione respiratoria dose-dipendente
• Diverse possibilità di somministrazione
(IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)
Terapia farmacologica
ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali
Ketamina 3-9 mg/kg
Farmaci oppioidi
Quando scegliere un oppioide
piuttosto che un altro?
Alcuni pazienti possono sviluppare effetti collaterali intollerabili con un
oppioide senza ottenere un’analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile
passare ad un oppiaceo alternativo.
Tale pratica è nota come “rotazione degli oppioidi” e consiste nel passare da
una molecola all’altra (o anche da una via di somministrazione ad un’altra) per
migliorare l’efficacia o la tollerabilità al trattamento.
Oppioidi: rotazione del farmaco
Farmaci adiuvanti
Farmaci la cui indicazione primaria non è
il dolore, ma capaci di importanti
proprietà analgesiche in alcune condizioni:
aiutano a controllare il dolore
Farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Dolore neuropatico,
insonnia
Anticonvulsivanti
Neurolettici
Ansiolitici
Antistaminici
Corticosteroidi
Dolore neuropatico
Psicosi, nausea
Ansia, spasmo muscolare
Prurito, ansia, nausea
Edema cerebrale,
compressione nervosa
VALUTARE il BAMBINO
Condurre un esame fisico
Determinare le cause primarie del dolore
Valutare le cause secondarie
(ambientali ed interne)
SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO
FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE
“secondo la scala”
“secondo l’orologio”
“secondo vie appropriate”
“secondo il bambino”
supportive
comportamentali
fisiche
cognitive
RENDERE EFFETTIVO il PIANO
VALUTARE il BAMBINO regolarmente e
REVISIONARE il PIANO se necessario
