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24° Corso di Aggiornamento
LA SPALLA: PROBLEMA
MULTIPROFESSIONALE
Riccione 20 – 23 maggio 2013
Terapia farmacologica
sistemica e topica
Dott. Silvio Taddei
Direttore U.O. Medicina Riabilitativa Sud
Azienda USL di Bologna
Fisiatra: Compito specifico
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Diagnosticare il diverso “Tipo di Spalla”:
Flogistica, Degenerativa, Post-Traumatica, PostChirurgica, Neuropatica, Neoplastica
Possibilmente, agire sulle Cause con mezzi
terapeutici farmacologici e non
Trattare differentemente un Sintomo dominante
che ha etiopatogenesi diverse: il Dolore
Curare adeguatamente Persone che esprimono
bisogni specifici diversi aventi differenti possibilità
Scire Litteras
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2001 Conferenza Stato Regioni Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale senza
Dolore
Legge 8/2/2001 n. 12 Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella
terapia del dolore
Linee Guida EAPC Expert Working Group of the research Network of the European
Association for Palliative Care, Morphine and alternative oppioids in cancer pain: the
EAPC recommendations British Journal of Cancer, 2001
2002 American Geriatric Society “The management of persistent pain in older persons”
GW Hanks, F de Conno, N Cherny, M Hanna, E Kalso, HJ McQuay, S Mercadante, J
Meynadier, P Poulain, C Ripamonti, L Raudbruch, J Roca, i Casas, J Sawe, RG Twycross
and V Ventafridda
2002 Opuscolo Ministero della Salute “Approccio Globale del Dolore Cronico”
2003 SIAARTI Raccomandazioni per la valutazione e il trattamento del dolore cronico nel
paziente oncologico
2004 Comitato Ospedale senza Dolore AUSL – Città di Bologna Modalità operative sulla
terapia del dolore
2005 Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna Indicazioni per la valutazione e il
trattamento del dolore oncologico
DM 10/3/2006 Normative per la ricettazione e prescrizione dei farmaci oppioidi 2006
Scire Litteras
Scire Litteras
Terapia “personalizzata”
 Paziente
 Malato
 Assistito
 Cliente
 “Nuovi
Soggetti”
Primum non nocere
La condotta del Medico è sempre
adeguata alle necessità del Paziente?
 Il Medico esprime confidenza con
i metodi di cura che propone?
 La proposta terapeutica è sempre
la più appropriata?
 La terapia accettatata è sempre
seguita con adesione e compliance?
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Numerosissimi studi sottolineano
la generale
SOTTOVALUTAZIONE del trattamento del dolore
Problema non solo italiano ma INTERNAZIONALE
Vero DIVARIO tra “Scienza” e pratica clinica
Il Dolore NON TRATTATO o sottovalutato crea
inutili complicanze (“sadiche” sofferenze)
DANNI per la salute fisica, psichica e qualità di vita
RICADUTE
economiche
incalcolabili
per
trattamenti inappropriati, contenziosi, risarcimenti..
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Legge 12 del 08/02/2001 “Norme per agevolare
l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella
terapia del dolore”
DM 10/3/2006 “Normative per la ricettazione e
prescrizione dei farmaci oppioidi”
Legge n. 38 (G.U. 15/03/2010) “Disposizioni per
garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia
del dolore”
DM 16/11/2012: Modifica del DPR n. 309 del
09/10/1990
e
successive
modificazioni
ed
integrazioni
Legge n 38/2010
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Legge n 38/2010 Normativa che finalmente porta
l’Italia allo . stesso livello di altri Paesi europei in
questo campo
Art. 2/h: Assistenza specialistica di terapia del
dolore: “Insieme degli interventi sanitari e
assistenziali di terapia del dolore erogati in regime
ambulatoriale, di day hospital e di ricovero
ordinario e sul territorio da equipe specialistiche”
Art. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del dolore
all'interno della cartella clinica
Legge n 38/2010
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Art. 7: “All’interno della cartella clinica, nella
sezione medica ed infermieristica, devono essere
riportate”
CARATTERISTICHE del Dolore rilevato
EVOLUZIONE nel corso del ricovero
TECNICHE antalgiche
FARMACI utilizzati
DOSAGGI relativi
RISULTATO antalgico raggiunto
VAS: Scala Analogica Visiva
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Rappresenta visivamente l’ampiezza del dolore
avvertito SOGGETTIVAMENTE
Linea lunga 10 cm, con o senza tacche in
corrispondenza di ciascun centimetro
L’estremità 0 indica assenza del dolore; estremità
10 indica il peggiore dolore immaginabile
Compilata manualmente dal paziente: tracciare
sulla linea un segno che rappresenti il dolore
percepito
Valutazione del dolore acuto post - operatorio
Scala Numerica Quantitativa Verbale
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Scala che consente una valutazione del dolore
unidimensionale da 0 a 10
SQV - Scala Quantitativa Verbale
SQN - Scala Quantitativa Numerica
NRS - Numerical Rating Scale
SN – Scala NUMERICA
0 = Assenza di dolore; 10 = Massimo dolore
concepibile dal paziente
PANAID
Pain Assessment in
Advanced Dementia
Soggetti con
Deterioramento
Cognitivo severo
nei quali non
è utilizzabile
una scala numerica
PANAID
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Cinque settori che esplorano differenti modalità di
manifestare il dolore
Respirazione e Vocalizzazione
Espressione del volto (Mimica)
Linguaggio del Corpo (Agitazione)
Bisogno di Consolazione
Per ogni settore è espresso un punteggio di
severità: 0 (assente),1 (lieve-moderato), 2 (severo)
Il punteggio totale va da 0 a 10
(WHO) Dolore Lieve: 1 - 4
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Farmaci NON Oppioidi: Paracetamolo, ASA
FANS NON selettivi: Diclofenac, Ibuprofene,
Ketoprofene, Nimesulide, Piroxicam
Inibitori Selettivi COX2 (etoricoxib, celecoxib)
“Ottimi” presidi in caso di Dolore Acuto
Efficaci ed utili soprattutto nella Fase Acuta di
ogni tipo di Flogosi
Pericolosi a lungo termine in Fase Cronica
Eventuale associazione di Adiuvanti
(WHO) Dolore Lieve - Moderato: 4 - 6
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Farmaci Oppioidi “Minori ” o Deboli
Codeina
Tramadolo
Meccanismo misto oppioide e centrale (SSRI)
Ossicodone < 5 mg
Recettori oppioidi k, µ e δ cerebrali e spinali
Eventualmente associati al Paracetamolo e ASA
Eventualmente associati agli altri NON Oppioidi:
FANS - Inibitori Selettivi COX2 e Adiuvanti
Presidi VALIDI ma gravati da Effetto Tetto
(l’Analgesia NON aumenta incrementando la dose)
(WHO) Dolore Moderato – Severo: 6 - 10
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Farmaci Oppioidi “Maggiori” o Forti
Morfina
Elevata attività agonista su tutti i recettori degli oppioidi: m1, m2, , k, d
Metadone
Agonista puro per i recettori m
Buprenorfina
Agonista parziale con elevata affinità per i recettori m e k
Fentanyl
Attività agonista sui recettori m, k, d
Ossicodone > 5 mg
Recettori oppioidi k, µ e δ cerebrali e spinali
Eventualmente associati al Paracetamolo e ASA
Eventualmente associati agli altri NON Oppioidi:
FANS - Inibitori Selettivi COX2 e Adiuvanti
Dolore da 0 a 5 (lieve - moderato)
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Se la massima dose sicura di Paracetamolo non
controlla il dolore la terapia con FANS può eassere
efficace, tenendo presente l’alternativa dei Salicilati
In Pazienti Fragili o affetti da Pluripatologie o negli
Anziani l’uso dei FANS comporta un rischio di
SANGUINAMENTO gastrointestinale inaccettabile
Nel dolore cronico non oncologico persistente i
Farmaci Oppioidi usati cronicamente possono
essere più efficaci e più tollerati rispetto ai FANS
Dolore da 5 a 10 (moderato - severo)
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L’uso degli analgesici oppiacei per il dolore
persistente benigno sta diventando accettabile
La dipendenza fisica è un effetto collaterale
trascurabile e gestibile con il graduale decremento
delle dosi nel corso di giorni e settimane
Le Linee-Guida di molte Società Scientifiche
considerano il rischio di assuefazione molto più
basso rispetto a quello di sottotrattare il dolore
Il rischio di dipendenza dal farmaco non giustifica
interruzioni della terapia nè il “sottotrattamento”
Dolore Acuto
SINTOMO provocato da STIMOLI LESIVI di
strutture anatomiche riccamente innervate
 Tendini, Capsule, Legamenti , Periostio sono ricchi
di ALGOCETTORI
 Dolore NOCICETTIVO, Somatico, Profondo
 Reazioni neuro-vegetative intense, ANSIA
 Analgesici, FANS SELETTIVI (COXib) e NON,
Oppiodi “Deboli”
 Nota
AIFA 66
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Dolore Cronico
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Dolore che dura da almeno TRE MESI (in 2 casi su
3 riguarda Patologie Osteo-Muscolo-Scheletriche)
“MALATTIA” da alterata architettura neuronale e
recettoriale di tutte le stazioni delle Vie Ascendenti
del Dolore (Neuroplasticità)
Il Dolore GLOBALE (“Total Pain”) indica profonda
Sofferenza e spesso si associa a DEPRESSIONE
ETIOPATOGENESI COMPLESSA: cause somatiche
ma motivazioni anche psicologiche e sociali
Dolore Cronico
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Non affrontabile esclusivamente dal punto di vista
farmacologico
Necessita di intervento più complesso e “globale”
(anche le dimensioni psicologica ed esistenziale)
Valutazione multidimensionale del “sintomo”
Approccio multidisciplinare al trattamento
Assistenza interprofessionale collaborativa
Oppioidi Minori e Maggiori e Farmaci Adiuvanti
NON Analgesici: Corticosteroidi, Antidepressivi,
Anticonvulsivanti, Miorilassanti, Bisfosfonati…
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Dolore Cronico e Dolore Oncologico
rappresentano un PROBLEMA di
Salute Pubblica a livello MONDIALE
 INVECCHIAMENTO della popolazione
e maggior frequenza di patologie
osteo-articolari, arteriopatie e neuropatie
 Continuo aumento di INCIDENZA delle
Patologie Oncologiche
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Sindromi Dolorose Croniche
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Low Back Pain
Ernia Discale operata dove permane dolore
Radicolopatie
Dolori Post – Traumatici della colonna vertebrale
Dolori da Artrosi della colonna vertebrale
Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine vascolare
o diabetica
Dolore da “Arto fantasma”
Arteriopatia obliterante
Nota AIFA 66 (FANS e COXIB)
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Artropatie su base connettivitica
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Osteoartrosi in fase algica o
infiammatoria
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Dolore Neoplastico
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Attacco acuto di Gotta
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Trattamento di breve durata del
Dolore Acuto nell’ambito delle
Patologie sopra descritte: nimesulide)
Nota AIFA 66 e EBM: EFFICACIA
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Le differenze nell’attività antinfiammatoria dei vari
FANS sono modeste
Secondo il British National Formulary il 60% dei
Pazienti è sensibile ad ogni tipo di FANS
Chi non risponde all’uso di un principio attivo può
trovare giovamento con uno dei rimanenti
Un effetto analgesico si ottiene, in genere, in una
settimana
Per un effetto antinfiammatorio possono occorrere
anche tre settimane
Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA
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La differenza principale tra i diversi FANS sta
nell’incidenza e tipo di effetti indesiderati
La differenza di attività riflette la selettività
nell’inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi
L’inibizione selettiva delle ciclossigenasi 2 può
migliorare la tollerabilità gastrica
Aumentato rischio cardiovascolare
Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA
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Studi randomizzati ed osservazionali e varie
metanalisi e revisioni sistematiche confermano la
potenziale tossicità cardiovascolare dei COXIB
Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA
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EMEA e FDA raccomandano di usare FANS e
COXIB alla dose minima efficace e per il periodo…
Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA
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Il Commitee on Safety of Medicines (U.K.) consiglia
di preferire FANS a basso rischio di effetti
gastrointestinali (Ibuprofene)
Iniziare con la dose efficace più bassa, usare un
FANS alla volta e ricordare che tutti (anche i
COXIB) sono controindicati in presenza di U.G.
EFFICACIA e SICUREZZA
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Nel Dolore Cronico non oncologico persistente
lieve - moderato (da 0 a 5) i Farmaci Oppioidi usati
cronicamente possono essere più efficaci e più
tollerati rispetto ai FANS
L’uso degli analgesici oppiacei per il dolore
persistente benigno moderato-severo (da 5 a 10)
sta diventando accettabile (“Oppioidofobia”)
Ampia disponibilità di principi attivi, di preparati, di
formulazioni e di vie di somministrazione
Arsenale Terapeutico “Stupefacente”
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Compresse “Semplici” e Formulazioni Retard
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Compresse a Rilascio “Intelligente” (Idromorfone)
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Cerotti a Matrice a rilascio lento e costante
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Formulazioni Trans-Mucosali (Fentanyl)
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Formulazioni Spray
“Tabella” di Equianalgesia
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Idromorfone
8 – 16 mg/die
Morfina orale
40 – 80 mg/die
Ossicodone
20 – 40 mg/die
Fentanyl
25 mg/die
Buprenorfina
35 mg/die
Tramadolo orale SR
200 - 300 mg/die
Codeina + Paracetamolo
180 mg/die
Oppiacei
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Effetti collaterali sui sistemi neurologico e
gastrointestinale ed in ambito cognitivo –
comportamentale: in fase d’induzione
Frequenti: atassia, prurito, vertigini, stipsi,
tensione
addominale,
meteorismo,
nausea,
sedazione, difficoltà di concentrazione e cadute
RARI: mioclonie, delirium, ipossia, depressione
respiratoria
NON permettere la guida per molti giorni dopo
l’inizio della somministrazione
Oppiacei
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La Stipsi è l’effetto collaterale più frequente; va
trattata fin dall’inizio dell’uso degli oppiacei con
lassativi
NON va incontro a tolleranza: necessita di una
terapia progressivamente adeguata all’aumento del
dosaggio
Nausea e sonnolenza vanno incontro a tolleranza
dopo pochi giorni; la nausea può essere
controllata con la metoclopramide
I Pazienti con difficoltà di movimento o a rischio di
cadute vanno supportati con l’uso di ausili
Oppiacei Maggiori
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Per motivi genetici e metabolici, la Tolleranza verso
gli oppiacei e la loro Efficacia è diversa per ognuno
di noi
Per il loro uso necessita una TITOLAZIONE
Giusta dose giornaliera
Giusta posologia
Giusta via di somministrazione
Prevenzione degli effetti collaterali certi
Controllo degli effetti collaterali ignoti
Dose di salvataggio (rescue dose)
Procedura AZIENDALE P054AUSLBO
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Dipartimento Medico Azienda USL di Bologna
11 UU.OO. di Medicina Interna
3 UU.OO. di Cardiologia
2 UU.OO. di Geriatria
2 UU.OO. di Medicina Riabilitativa
1 U.O. di Pneumologia
1 U.O. di Dermatologia
1 U.O. Post-Acuti
2 U.O.S.D. (Angiologia e Endocrinologia)
Principali Farmaci NON Oppiacei
Paracetamolo e Steroidi
Principio Attivo
Paracetamolo
Desametasone
Fosfato
Prednisone
Dose Iniziale
Dose Efficace/24 h
Dose Massima/24 h
325 mg x 4
2 - 4 gr / 24h
>500 mg x 6
4 gr / 24h
04 mg/die
5-25 mg/die
ATTENZIONE
Insufficienza epatica
Abuso di alcool
Dose massima RIDOTTA
del 50% - 75%
08 mg/24 h
Usare la dose più bassa possibile
per prevenire effetti collaterali
60 mg/24 h
Anticipare ritenzione idrica
e iperglicemia
Principali Farmaci NON Oppiacei
FANS
Principio Attivo
Dose Iniziale
Dose Efficace/24 h
Dose Massima/24 h
Dose massima/24 h
ATTENZIONE
Nei pazienti anziani, fragili, con
malattie multisistemiche
100 mg
300 mg
Diclofenac
100 mg ret c.
100 mg sup
75 mg fiale
150 mg
l’uso dei tradizionali FANS
Non selettivi associato
Nimesulide
100 mg bustine
400 mg
ad un rischio di sanguinamento
gastro- intestinale
Ibuprofene
100 mg comp
400 mg
ELEVATO
Naprossene
550 mg comp
1100 mg
“Inaccettabile”
Ketoprofene
Principali Farmaci Oppiacei
Principio Attivo
Tramadolo
Meccanismo misto oppioide e
centrale
Dose Iniziale
Dose Efficace/24 h
Dose Massima/24 h
ATTENZIONE
25 mg x 4 o x 6
al dì
100-200mg/24 h
400mg/24 h
Emivita: 4 – 6 ore
Effetto Tetto: 400 – 600 mg
1 somministrazione
ogni 6 – 8 ore
Effetto Tetto: 360 mg
Variabile
Effetto immediato
Codeina 30mg
Paracetamolo 375 mg
Ossicodone
10 mg x 2
Non presenta
Effetto Tetto
a rilascio controllato
Morfina
a rilascio immediato
Morfina
2.5 mg - 10mg
x 4 o x 6 al dì
Variabile
Non presenta
Effetto Tetto
Non Effetto Tetto
Elevata attività agonista su tutti i
recettori degli oppioidi: m1, m2, , k, d
25-50-75 mg/h
1 cerotto/72 h
Assorbito lentamente
Rilasciato in modo continuo
52,5 mg/h
1 cerotto/72 h
25 – 50 volte più efficace della
Morfina ma meno efficace
10 mg x 2
a rilascio ritardato
Fentanyl
Sostituire il cerotto dopo 72 ore
Buprenorfina
Sostituire il cerotto dopo 72 ore
Raccomandato per
Dolore Improvviso
Farmaci Adiuvanti
Dose Iniziale
Dose Efficace/24 h
Dose Massima/24 h
ATTENZIONE
Amitriptilina
10mg/die
25-100mg/24h
Rischio di effetti collaterali di
tipo anticolinergico
Clomipramina
10mg/die
25-100mg/24h
Controllare
100 mg
800-1200mg/24h
2400mg/24h
Funzionalità epatica, emocromo,
azotemia, creatininemia, elettroliti
Clonazepam
0.25-0.5 mg
0.05-0.2 mg/kg/24h
20 mg/24 h
Sedazione, memoria emocromocitometrico
Gabapentin
100 mg
300-900 mg x 3/24h
3600 mg/24 h
Sedazione, Atassia, Edema - Nota A4
5 mg
5-20 mg x 2 o x 3
200 mg/24 h
Debolezza Muscolare, Funzione
urinaria - Rischio sospensione brusca
Principio Attivo
Carbamazepina
Baclofen
Presente e Futuro
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Tapentadolo (MOR-NRI) Agonista Spinale dei
Recettori m‐oppioidi e Inibitore della Ricaptazione
della Noradrenalina: aumento dei livelli di NA nella
giunzione sinaptica ed attivazione dei recettori
alfa‐2 a livello della membrana postsinaptica
Ossicodone‐Naloxone a rilascio controllato
Fentanyl spray ad effetto immediato (solo per
Pazienti già in trattamento con oppioidi)
Anticorpo Monoclonale anti NGF
Grazie!!!!!!!!!!!!!
Si può anche sopportare il proprio Dolore ma quello
degli Altri va sempre curato !!!!!!!
“Tutti gli Uomini sanno dare consigli e conforto al
dolore che non provano……”
W. Shakespeare