UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI FARMACIA CORSO DI LAUREA IN FARMACIA Antonio Longo LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE Tesi di Laurea Relatrice: Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani Anno Accademico 2006 - 2007 CHE COS’E’ IL DOLORE? ESPERIENZA SGRADEVOLE SENSORIALE ED EMOTIVA ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE ALTERAZIONE DELLE RISPOSTE CARATTERISTICHE DEI RECETTORI E DELLE LORO CONNESSIONI CENTRALI ELABORAZIONE DEL DOLORE TRASDUZIONE TRASMISSIONE MODULAZIONE PERCEZIONE CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO SINTOMO SINDROME AUTONOMA IL DOLORE NOCICETTIVO sostanze esterne (tumore + cell. Immunitarie) Cute Ganglio della radice posteriore sostanze interne al nocicettore •acetilcolina •ATP •prostaglandina E •oppioidi •adenosina •glutammina •bradikinina •istamina •serotonina •IL-1,IL-6,TNF Corna posteriori del midollo spinale •sosostanza P •ATP •neuropeptina Y •colecistochina •bombesina •oppioidi •adenosina •glutammina •somatostatina Liganti Autorecettori Recettori associati ai nocicettori ATP, neurochinina 1, Neuropeptide Y, acetilcolina Prostaglandina E, colecistochinina Serotonina, bombesina Bradichinina, istamina Oppioidi Adenosina GABAA, GABAB Somatostatina Adrenalina Glutammato Capsaicina Angiotensina II° IL DOLORE NEUROPATICO ALTERAZIONE FUNZIONALE O LESIONE ORGANICA DEI NERVI PERIFERICI O DELLE VIE AFFERENTI DI CONDUZIONE NERVOSA A LIVELLO DEL SISTEMA CENTRALE IL DOLORE GLOBALE ANSIA RABBIA DOLORE GLOBALE DEPRESSIONE ORIGINE SOMATICA VIE DEL DOLORE TEORIA DEL GATE CONTROL FIBRA Aβ + _ INTERNEURONE INIBITORIO NEURONE DI PROIEZIONE FIBRA C SISTEMA OPPIOIDE μ1 ANALGESIA SOPRASPINALE ANALGESIA SPINALE δ κ DEPRESSIONE RESPIRATORIA MOTILITA’ GASTROINTESTINALE EFFETTI CARDIOVASCOLARI EUFORIA DISFORIA ALLUCINAZIONI σ μ2 ε TERAPIA FARMACOLOGICA 3 OPPIACEI MAGGIORI ± FANS ± ADIUVANTI 2 OPPIACEI MINORI ± FANS ± ADIUVANTI 1 FANS ± ADIUVANTI FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS ) ATTIVITA’ ANTIINFIAMMATORIA ATTIVITA’ ANALGESICA ATTIVITA’ ANTIPIRETICA MECCANISMO D’AZIONE DEI FANS INIBIZIONE DELLA BIOSINTESI DI PROSTAGLANDINE A CARICO DELL’ENZIMA CICLO-OSSIGEANSI (CoX) CoX 1 (costitutiva) CoX CoX 2 (indotta) FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS ) TOSSICITA’ DEI FANS DISTURBI DI NATURA GASTROINTESTINALE DISTURBI DI NATURA RENALE DISTURBI CARDIOVASCOLRI A CARICO SOPRATTUTTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS ) ACIDO ACETILSALICILICO DICLOFENAC KETOPROFENE KETOROLAC PARACETAMOLO NIMESULIDE FANS MAGGIORMENTE UTILIZZATO IN ITALIA NEL TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E DOLOROSE ALLARME NIMESULIDE NELL’APRILE DEL 2002 IL COMITATO PER I MEDICINALI PER USO UMANO (CHMP) HA RIVALUTATO LA SICUREZZA DELLA NIMESULIDE CONCLUSIONI: APRILE 2004 LIMITE DELLA DOSE GIORNALIERA IN 200 mg ALLARME NIMESULIDE MAGGIO 2007 RICHIESTA DI NUOVO REFFERAL AL CHMP CONCLUSIONI: IN ITALIA DISPENSAZIONE DA RICETTA RIPETIBILE A RICETTA UTILIZZABILE UNA SOLA VOLTA IL FINE E’ LIMITARE UN USO IMPROPRIO E/O ABUSO UN OPPIACEI AD OGGI SONO LO STRUMENTO PIU’ POTENTE NELLE TERAPIA DEL DOLORE AGISCONO MIMANDO L’AZIONE TERAPEUTICA DEI PEPTIDI OPPIOIDI CIOE’ LEGANDOSI AGLI STESSI RECETTORI ( μ; κ; δ; ) EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI INFLUENZANO SIA LA CAPACITA’ DI TOLLERARE IL DOLORE SIA LA TRASMISSIONE DEL DOLORE STESSO DI CONTRO SI SVILUPPA UNA DEPRSSIONE CARDIO-RESPIRATORIA ACCANTO A: MIOSI NAUSEA E VOMITO COSTIPAZIONE IPOTENSIONE PER RILASCIO DI ISTAMINA MORFINA AGONISTA SUI RECETTORI μ E’ POSSIBILE LA SOMMINISTRAZIONE ORALE UTILIZZANDO 2 FORMULAZIONI DIVERSE: MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO (ogni 4 ore) FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL DOSAGGIO ANALGESICO MORFINA A RILASCIO CONTROLLATO PER MANTENERE COSTANTE LA DOSE ANALGESICA CODEINA AGONISTA PARZIALE SUI RECETTORI μ E’ EFFICACE NELL’ALLEVIARE IL DOLORE DA LIEVE A MODERATO CODEINA + PARACETAMOLO FENTANYL AGONISTA SUI RECETTORI μ POTENZA CIRCA 80 VOLTE SUPERIORE DELLA MORFINA DOPO SOMMINISTRAZIONE EV AGISCE IN 30 SECONDI CON DURATA D’AZIONE DI 30/60 MINUTI FENTANYL BUPRENORFINA AGONISTA SUI RECETTORI μ E κ ANTAGONISTA SUI RECETTORI δ A DIFFERENZA DEGLI ALTRI OPPIACEI DA’ MINORE ASSUEFAZIONE O DIPENDENZA ADIUVANTI SOTTO QUESTO TERMINE VIENE COMPRESA UNA GRANDE VARIETA’ DI CLASSI DI FARMACI ADIUVANTI SONO PARTE INTEGRANTE NELLA GESTIONE COMPLESSIVA DELLA MAGGIOR PARTE DELLE SITUAZIONI DI DOLORE PER TALE MOTIVO L’OMS NEL REDARRE LA SCALA A TRE GRADINI HA AGGIUNTO AD OGNI GRADINO LA POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI FARMACI CHE NON SIANO PROPRIAMENTE ANALGESICI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO URENTE E CONTINUO E NEL DOLORE ASSOCIATO A SPASMI VISCERALI INIBISCONO IL REUPTAKE DI NORADRENALINA E SEROTONINA NEL SNC MODULANDO LE VIE DISCENDENTI DEL DOLORE ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI PRIMA SCELTA: FARMACO DOSE INIZIALE DOSE mg/die EFFICACE mg/die AMTRIPTILLINA 10 – 25 50 – 150 IMIPRAMINA 10 – 25 50 – 150 CLORIMIPRAMINA 10 – 25 50 - 150 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI SECONDA SCELTA FARMACO DOSE INIZIALE DOSE mg/die EFFICACE mg/die DESIPRAMINA 10 – 25 50 – 150 NORTRIPTILLINA 10 – 25 50 - 150 ANTICONVULSIVANTI SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO A FITTE O LANCINANTE L’EFFETTO ANALGESICO SI OTTIENE CON DOSI SIMILI A QUELLE USATE PER L’EPILESSIA FINO AD OTTENERE UNA RISPOSTA SOGGETTIVA SODDISFACENTE FARMACO DOSE INIZIALE DOSE EFFICACE* CARBAMAZEPINA 100 mg/12h 100-400 mg/6-8 h FENITOINA 100 mg/8 h 100 mg/8 h VALPROATO DI SODIO 125 mg/8 h 250-1000 mg/8 h CLONAZEPAM 0,5 mg/12 h 0,5-3 mg/8 h GABAPENTINA 100 mg/8 h 300-1200 mg/8 h CORTICOSTEROIDI AMPIO RAGGIO DI APPLICAZIONI DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE: PERIFERICO CENTRALE AZIONE ANTIINFIAMMATORIA UMORE E APPETITO CORTICOSTEROIDI FARMACO DOSE EFFICACE DESAMETASONE 4-8 mg/2-3 die METILPREDNISOLONE 16-32 mg/2-3 DIE PREDNISOLONE 20-40 mg/2-3 DIE CANNABINOIDI POSSIEDONO PROPRIETA’ ANALGESICHE PARAGONABILI AGLI OPPIACEI MINORI ED AGISCONO MIMANDO L’AZIONE DI SOSTANZE ENDOGENE DEFINITE ENDOCANNABINOIDI CHE A LIVELLO DEL TRONCO ENCEFALICO MODULANO GLI IMPULSI DISCENDENTI VERSO IL MIDOLLO SPINALE CANNABINOIDI CON IL DM DEL 18 APRILE 2007 SONO STATI INSERITI NELLA TABELLA II SEZIONE B DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DUE FARMACI DERIVATI DELLA CANNABIS: DRONABINOL NABILONE CONCLUSIONI UN’APPROPRIATA CONOSCENZA TECNICO-PROFESSIONALE DI QUELLE CHE SONO LE LINEE GIUDA CULTURALI ED I VINCOLI NORMATIVI ED ORGANIZZATIVI PER L’EROGAZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE RAPPRESENTI LA CONDICIO SINE QUA NON PER POTERE AFFRONTARE IN MODO SERIO IL PROBLEMA DEL DOLORE CONCLUSIONI SENZA TALE CONOSCENZA APPROFONDITA FATTA DI NOZIONI PROFESSIONALITA’ ED ESPERINZA SI CORRE IL RISCHIO CHE L’APPROCCIO SINTOMATICO E PALLIATIVO SIA EMPIRICO ED INEFFICIENTE E SE PERMEATO DAI DIFFUSI PREGIUDIZI PERFINO DANNOSO