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Raccomandazioni per la Terapia del
Dolore nel paziente oncologico
Laura Velutti
UO Oncologia Medica ed Ematologia
Humanitas Cancer Center
Humanitas Research Hospital
Rozzano, Milano
Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico
EAPC : 16 raccomandazioni
NICE: 25 raccomandazioni
ESMO: 22 raccomandazioni
AIOM: 38 (43) raccomandazioni
OPPIOIDI
TRATTAMENTO
DEL DOLORE
ONCOLOGIO
Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico
1- Corretta comunicazione
2- Misura del dolore
3- Strategia terapeutica
4- Ruolo di FANS, paracetamolo
5- Farmaci del II e III gradino WHO
6- Via di somministrazione
7- Titolazione
8- Terapia al bisogno
9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali
10- Rotazione degli oppioidi
11- Uso degli adiuvanti per il dolore neuropatico
12- Procedure interventistiche
13- Interazione con équipe di cure palliative
1- Corretta comunicazione
Discutere con i pazienti e con i caregivers riguardo
ad alcune loro preoccupazioni:
- Dipendenza
- Tolleranza
- Effetti collaterali
- Paura che l’inizio del trattamento
implichi la vicinanza alla fase terminale
1- Corretta comunicazione, bis
Fornire informazioni al paziente ed ai
suoi caregivers su :
- quando e perché si usano gli oppioidi
- efficacia degli oppioidi
- terapia ad orario ed al bisogno
- effetti collaterali e tossicità
2- Misurare il dolore
3-Strategia terapeutica
+/- adiuvanti
Se il dolore
persiste o
aumenta
Oppioidi deboli +/Fans, paracetamolo
+/- adiuvanti
Se il dolore
persiste o
aumenta
+/- adiuvanti
3-Strategia terapeutica, bis
- Somministrare la terapia di base ad orari fissi
- Prevedere una terapia del bisogno
- Somministrare i farmaci per la via meno invasiva
e più accettabile dal paziente
- Personalizzare la terapia verso la dose minima
efficace
- Porre attenzione ai dettagli: dettagliare dosi,
orari, effetti collaterali
4-Ruolo di FANS, paracetamolo
• Il paracetamolo può essere utilizzato con
relativa tranquillità come farmaco del I
gradino
• particolare attenzione va posta in pazienti
con una epatopatia cronica, con una
insufficienza epatica legata alla patologia in
atto, in storia di alcolismo
• limitare a max 3-4 gr il dosaggio quotidiano
• antidoto: N-acetilcisteina
• è utile ricordare che in commercio esistono
decine di prodotti da banco che contengono
paracetamolo che il paziente può assumere
senza riferire ai curanti
• limitare l’impiego dei FANS a 5 – 10 giorni
• meglio evitare il loro uso in pazienti con
comorbidità e con politerapia
•
•
•
possono mantenere un ruolo nel dolore
con spiccata componente infiammatoria
non vi sono chiare evidenze che indichino
che vi siano delle preferenze per la scelta
del FANS
prevedere una protezione gastrica
5- Farmaci del II e III gradino WHO
OPPIOIDI MAGGIORI
CODEINA, TRAMADOLO
OPPIOIDI MAGGIORI A BASSO DOSAGGIO
5- Farmaci del III gradino WHO
Sostanzialmente equivalenti
morfina, ossicodone, idromorfone
fentanil, buprenorfina
metadone
(tapentadolo)
Profilo farmacocinetico complesso
Non presente nelle linee guida
6- Via di somministrazione
La via di somministrazione di scelta deve essere quella più
semplice, meno invasiva e più accettabile per il paziente:
Terapia di base ad orario:
Terapia al bisogno:
Orale
Transdermica
Sottocutanea
Endovenosa
Orale
Transmucosale
Sottocutanea
Endovenosa
7- Titolazione
Individuare il dosaggio di farmaco efficace con i minori effetti collaterali possibili.
Aumento progressivo della dose di oppioide, fino a ottenere un equilibrio favorevole tra analgesia
ed effetti collaterali.
Quando si comincia una terapia con oppioidi maggiori
bisogna considerare la precedente terapia del
paziente, ovvero se il paziente arriva da dosi piene di
oppioidi minori, oppure se si effettua il salto del II
scalino
Può essere effettuata con una formulazione a
rapido rilascio di morfina solfato ma anche una
formulazione a lento rilascio di morfina,
ossicodone o idromorfone
In casi particolari con morfina cloridrato ev o ic
8- Terapia al bisogno
Oppioidi in formulazioni
a rapido rilascio:
Morfina solfato a rapido
rilascio
Fentanil transmucosale
Morfina cloridrato sc o
ev
9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali
Effetto collaterale Causa
-Stimolazione trigger
Nausea/Vomito
zone a livello del pavimento del
IV ventricolo.
-Ritardato svuotamento
gastrico.
-Aumentata eccitabilità
vestibolare.
Trattamento
-Idratazione
-Rotazione della via di somministrazione e/o della
molecola.
- Procinetici: metoclopramide o domperidone.
- Antiemetici: metoclopramide +/o meno desametasone,
aloperidolo, promazina
Stipsi
-Azione diretta su recettori dei
plessi mioenterici con
riduzione della peristalsi e
delle secrezioni
-Idratazione
-Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola
- Dieta, fibre
- Lassativi: senna o lattulosio
- Antidoto: naloxone orale
Xerostomia
-Azione colinergica sulla
secrezione salivare
-Igiene orale
-Spray buccale (saliva artificiale)
-Pilocarpina
Sedazione
-Azione mediata dai recettori k e
σ
-Idratazione -Riduzione della dose di oppioidi
-Evitare interferenze farmacologiche
-Rotazione della via di somministrazione e/o della
molecola
-Farmaci psicostimolanti: metilfenidato, caffeina
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9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali, bis
Effetto collaterale
Causa
Trattamento
Disturbi cognitivi
-Più frequente nel
paziente anziano
-Azione sul sistema
limbico mediata dai
recettori κ, ε, σ
-Idratazione
-Riduzione della dose
-Evitare interferenze Farmacologiche (ipnotici)
-Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola
-Neurolettici (aloperidolo, promazina), midazolam
Mioclonie,
Iperalgesia
Prurito
-Azione mediata dai
recettori μ
-Idratazione
-Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola
-Miorilassanti: Baclofen, diazepam, clonazepam, midazolam, valproato
-Rilascio di istamina
oppioide-mediato
-Idratazione
-Rotazione della via di somministrazione e/o dell’oppioide
-Antistaminici
Depressione
respiratoria
-Azione diretta sui
centri bulbari
-Ridurre o sospendere l’oppioide e i farmaci ad azione centrale
-Ventilazione assistita se FR<8min, paziente cianotico, coma
-Antidoto: naloxone 400 μg in 10 ml di fisiologica, bolo lento,
somministrare ogni 2 -3 minuti fino a respirazione
soddisfacente.
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10- Rotazione degli oppioidi
Dolore non controllato senza effetti collaterali
Dolore controllato con effetti collaterali
Dolore non controllato con effetti collaterali
Necessità di cambio della via di
somministrazione
oppioidi diversi hanno affinità differenti
per i sottogruppi recettoriali (μ, δ, κ)
tolleranza crociata incompleta tra
oppioidi diversi
variabilità genetica recettoriale
individuale
oppioidi diversi hanno differente
farmacocinetica di eliminazione
11- Uso degli adiuvanti per il dolore neuropatico
ANTICONVULSIVANTI (gabapentina, pregabalin, clonazepam)
Azione sui recettori GABA -> effetto stabilizzante di membrana
EBM: gabapentina associata a oppioidi superiore a placebo nel dolore neuropatico (Caraceni 2004).
ANTIDEPRESSIVI (amitriptilina)
Aumentata ricaptazione di norepinefrina e serotonina.
Rapida insorgenza (3-10 giorni) e dosaggi ridotti (30-50%) per ottenere l’effetto analgesico
EBM: indagati prospetticamente solo in associazione a morfina vs placebo, e su casistiche disomogenee (dolore
oncologico e cronico benigno). Importanti effetti collaterali (Saarto 2007).
NEUROLETTICI (alperidolo, promazina)
Effetto analgesico da attribuire a fenomeni indiretti (ipnotico, ansiolitico, antiemetico).
Ruolo nel trattamento del dolore tenesmoide, sindrome da “arto fantasma”.
CORTICOSTEROIDI (prednisone, metilprednisone, desametasone)
Azione antinfiammatoria e antiedemigena; riduzione dell’ipereccitabilità delle fibre nervose lese.
Ruolo nel trattamento del dolore sia nocicettivo che neuropatico.
12- Procedure interventistiche
Infiltrazioni sui trigger points
Infiltrazioni peridurali
Blocchi del sistema nervoso autonomo a livello
postganglionare
Infiltrazioni intra-articolari o periarticolari
Neuromodulazione farmacologica
Tecniche di neurolesione:
Termolesione a radiofrequenze
Tecniche di neuromodulazione con impianti a
permanenza
- Elettrica
- Farmacologica
Stimolazione del midollo spinale
Stimolazione nervosa periferica
13- Integrazione
Interazione con équipe di cure palliative