LA DIAGNOSI FUNZIONALE O IL PROFILO DI
FUNZIONAMENTO COME PUNTO DI PARTENZA
PER LA PRESA IN CARICO DEL SOGGETTO
DISABILE IN UN’OTTICA INCLUSIVA
Torino, 15 maggio 2017
Dott. Stefano Calzolari
CTI
BES
PEI
DF
CTS
GLIP
PDDF
PDF
PDP
ICF-CY
Legge quadro 104/1994 art.12
L’integrazione scolastica “ha come obiettivo lo sviluppo
delle potenzialità della persona handicappata” non solo
ai fini dell’istruzione ma nell’ordine:
•
•
•
•
•
Dell’apprendimento
Della comunicazione
Delle relazioni
Della socializzazione
Della autonomie e della comunicazione personale
INSERIMENTO (anni 70)
INTEGRAZIONE (1994)
INCLUSIONE (2012)
DIRETTIVA MINISTERIALE 27/12/2012
Disegna una precisa strategia inclusiva della scuola italiana per
tutti gli alunni e per tutti gli studenti in situazione di difficoltà
L'attenzione si sposta dalle procedure di certificazione
all'analisi dei bisogni di ogni singolo studente
INCLUSIONE
?
Scuola inclusiva
• “Diritto di individualizzazione di tutti gli alunni
con qualche difficoltà di apprendimento”
• Nella letteratura internazionale il termine
inclusivo si applica ad ogni alunno e non solo a
quelli in difficoltà.
• Difficoltà è un termine relativo, può includere
varie situazioni: DI, DSA, disturbi psicologici,
della comunicazione, comportamentali,
difficoltà sociali, culturali, bambini
particolarmente dotati, ecc.
• Hanno in comune una cosa: il diritto a ricevere
un’attenzione didattica efficace e quindi
ritagliata individualmente secondo i bisogni.
Individualizzazione dell’insegnamento non è
sinonimo di insegnamento individualizzato
(Ianes, 2009)
• Approccio sui bisogni di ogni alunno e non
sulla categoria medica.
• Classificazione medica di per sé insufficiente a
individuare i bisogni dell’alunno, le risorse per
la scuola, le metodologie didattiche.
Esempio:
• In Trentino attualmente risorse assegnate a
seconda del codice ICD X.
• Autismi, PCI, DI medie e gravi e disturbi
condotta ottengono automaticamente più
risorse.
• Vi sembra una buona soluzione?
• Esempio (dal minuto 3’55”)
• Funzionamento più importante della
categoria (ICF>ICD-X)
• Alla Scuola interessa, o dovrebbe interessare,
sapere come funziona quell’alunno e non il
perché.
Bisogni Educativi Speciali
BES
Significato più ampio rispetto ai disturbi di origine
medica e alla rispettiva categorizzazione
Approccio bio-psico-sociale
(medico, psicologico, culturale, sociale, religioso,
etnico, economico, ecologico, ecc.)
Il Bisogno Educativo Speciale è qualsiasi difficoltà evolutiva, in
ambito educativo e/o apprenditivo, che consiste in un
funzionamento (frutto dell’interazione reciproca dei sette
ambiti della salute secondo il modello ICF) problematico anche
per il soggetto, in termini di danno, ostacolo o stigma sociale,
indipendentemente dall’eziologia, e che necessita di educazione
speciale individualizzata.
Ianes & Macchia, 2008.
Il funzionamento educativo
Funzionamento intrecciato tra
biologia
esperienze di ambienti e relazioni
attività e iniziative del soggetto.
La cornice che orienta l’analisi del
funzionamento può essere basata sulla
classificazione internazionale
ICF e ICF-Children and Youth
Modello bio-psico-sociale ICF (OMS)
Condizioni di salute
(disturbo/malattia/dotazione
biologica)
Condizioni fisiche
Corpo in
sviluppo
Fattori contestuali
Funzioni e strutture
corporee
Fattori Ambientali
Attività
Partecipazione
Fattori
Personali
• Modificazione culturale
• Insegnanti?
• medici?
• operatori sanitari altri?
• ICD-X vs DSM 5
Cambio di paradigma indicato già dal MIUR nel 2009
• La classificazione ICD (International Classification of Diseases;
in particolare, International Statistical Classification of
Diseases, Injuries and Causes of Death) è la classificazione
internazionale delle malattie e dei problemi correlati, stilata
dall’OMS-WHO.
• L'ICD è uno standard di classificazione per gli studi statistici ed
epidemiologici, nonché strumento di gestione di salute e
igiene pubblica.
La ICD-10 (International Classification of Diseases) è la
decima revisione della classificazione internazionale delle
malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS.
Sono classificate oltre 2000 malattie.
F80-F89
Disorders of psychological development
• F80 Specific developmental disorders of speech and language
• F81 Specific developmental disorders of scholastic skills
• F82 Specific developmental disorder of motor function
• F83 Mixed specific developmental disorder
• F84 Pervasive developmental disorders
• F88 Other disorders of psychological development
• F89 Unspecified disorder of psychological development
Scopi dell’ICD
• Consentire
la
rilevazione,
analisi,
interpretazione
e
comparazione dei dati di mortalità e morbosità ed il loro
confronto nel tempo e nello spazio
tramite
• La traduzione delle diagnosi delle malattie ed altri problemi
sanitari in codici alfanumerici
in modo da
• Consentirne l’utilizzo per fini epidemiologici e di gestione
della sanità
Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005
• È oggi alla decima edizione (ICD-10), approvata nel 1990 e
utilizzata a partire dal 1994.
• Per il 2017 era prevista
dell'undicesima edizione.
la
pubblicazione
ufficiale
• Nel 2001 l'OMS produce l'ICF, ossia la Classificazione
Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute
• L'ICF è uno strumento di classificazione innovativo, multidisciplinare e
dall'approccio universale. Si delinea come una classificazione che vuole
descrivere lo stato di salute delle persone in relazione ai loro ambiti
esistenziali (sociale, familiare, lavorativo) al fine di cogliere le difficoltà che
nel particolare contesto socio-culturale possono causare disabilità.
• Il funzionamento e la disabilità sono viste da ICF come una complessa
interazione tra le condizioni di salute dell'individuo e i fattori ambientali e
personali. La classificazione li considera aspetti dinamici e in interazione tra
loro, modificabili nel corso della vita di un individuo e pertanto mai uguali a se
stessi.
• Siccome ICF intende la disabilità come interazione tra persona
con una condizione di salute e contesto, il modello descrittivo
proposto da ICF è applicabile a tutte le persone con una
qualche condizione di salute. I termini che ICF ordina sono
neutri rispetto all'eziologia delle malattie.
• Ciò che importa non è classificare il deficit, ma intervenire sul
contesto sociale costruendo reti di servizi significativi che
riducano la disabilità.
• È in tale ambito che l'ICF si pone come classificatore
della salute, anziché della malattia, prendendo in
considerazione gli aspetti sociali della disabilità: se
ad esempio una persona ha difficoltà in ambito
lavorativo, ha poca importanza se la causa del suo
disagio è di natura fisica, psichica o sensoriale.
• Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto
anche con la sigla DSM (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders), è uno dei sistemi nosografici per i disturbi
mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e
psicologi di tutto il mondo, sia nella pratica clinica che
nell'ambito della ricerca.
Nasce su iniziativa dell’APA (American Psychiatric Association)
con la versione I del 1952, in risposta alla classificazione ICD
(International Statistical Classification of Diseases, Injuries and
Causes of Death, oggi arrivata alla versione 10) dell’OMS.
•
•
•
•
•
•
•
1952 DSM I
1968 DSM II
1980 DSM III
1987 DSM III-R
1994 DSM IV
2000 DSM IV-TR
2013 DSM 5
• Tentativo
di
coniugare
l’approccio
categoriale
con
l’approccio
dimensionale.
• Da una parte criteri ben definiti per formulare una diagnosi “categoriale”,
dall’altra criteri dedicati al livello di gravità dei singoli disturbi.
• I sintomi vengono perciò distribuiti in un continuum senza soluzione di
continuità con la normalità.
• Introdotti una serie di “specificatori” che, in aggiunta alla gravità
“sintomo-dimensione”, definiscono anche altri aspetti del funzionamento
della persona con disturbo.
Militerni, 2014
Disorders of psychological
development
•
•
•
•
•
•
•
F80 Specific developmental disorders of
speech and language
F81 Specific developmental disorders of
scholastic skills
F82 Specific developmental disorder of
motor function
F83 Mixed specific developmental
disorder
F84 Pervasive developmental disorders
F88 Other disorders of psychological
development
F89 Unspecified disorder of psychological
development
------------------------------------------------------------------------
•
•
F70-79 Mental Retardation
F90 Hyperkinetic disorder
Neurodevelopmental Disorders
•
Communication Disorders
•
Specific Learning Disorder
•
Motor Disorders
•
Intellectual Disabilities
•
Autism Spectrum Disorder
•
Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder
•
Other Neurodevelopmental Disorders
Disturbi del Neurosviluppo
• Il Ritardo Mentale è stato rinominato “D.
dello sviluppo intellettivo”.
Il concetto di “Disabilità Intellettiva” è meno
stigmatizzante, con maggiore importanza
attribuita al grado di deficit dell’adattamento
rispetto al troppo freddo Q.I.
• Nei disturbi dello spettro
autistico sono state
incorporate la sindrome di
Asperger e gli altri Disturbi
Pervasivi dello Sviluppo
• Tra i Disturbi del Neurosviluppo è stato inserito il Disturbo
da Deficit dell’Attenzione/Iperattività, con modificazione
del criterio secondo cui i sintomi di scarsa attenzione o di
impulsività-iperattività devono essere presenti già prima
dell’età di 12 anni e non più 7.
• Eliminati i sottotipi a favore di altrettante specificazioni.
• Due parole sul PEI (aiutatemi…)
Piano Educativo Individualizzato
Costruire obiettivi, attività didattiche e atteggiamenti
educativi
“su misura”
per la singola e specifica peculiarità di quell’alunno,
ponendo particolare attenzione anche ai suoi punti di
forza, dai quali si potrà partire per impostare il
lavoro.
PEI = Progetto di vita
• Non dovrebbe essere solo l’aspetto scolastico, gli
apprendimenti curriculari, le valutazioni, gli esami
e i programmi ministeriali a guidare la
formulazione del PEI, ma questo dovrebbe avere
una visione più ampia che vada oltre le mura
scolastiche verso un vero progetto di vita.
• “Pensami adulto!”
Co-progettazione
Tutti gli insegnanti devono essere partecipi, perché l’integrazione degli
alunni in difficoltà deve riguardare tutti gli ambiti della vita scolastica e
non essere solo una presenza limitata a qualche ora o a qualche
attività svolta con l’insegnante supplementare.
Non solo: un PEI ideale dovrebbe vedere impegnati nella coprogettazione, oltre ai docenti, i tecnici sanitari, la famiglia, il ragazzo
stesso, il servizio sociale, gli educatori e tutti coloro che a vario titolo
hanno un ruolo verso il ragazzo e la sua famiglia.
PEI ideale
PEI - PROGETTO DI VITA
PEI PROGETTO DI
VITA
© Francesco Zambotti - GRIIS Unibz
Diagnosi funzionale
Momento conoscitivo del reale
funzionamento dell’alunno
secondo il modello ICF
Profilo Dinamico
Funzionale
Momento di definizione di
obiettivi
Soluzioni operative
nell’insegnamento
apprendimento
Momento di definizione di
tecniche, risorse, materiali
per l’insegnamento
apprendimento
Verifica e valutazione
Verifica in itinere e
valutazione del PEI
Diagnosi funzionale
diagnosi clinica
ICD-X
(DMS 5)
diagnosi funzionale
ICF
(Linee guida MIUR, 2009)
Quanto le Diagnosi Funzionali che ricevete sono
attualmente utili a favorire la programmazione
individualizzata?
Quante sono fatte secondo gli effettivi criteri
ICF?
• Nella maggior parte delle DF viene descritto
ciò che l’alunno non sa fare.
• Una DF ideale dovrebbe essere ICF centrata.
“Cosa l’alunno saprebbe fare mettendo in
campo gli accorgimenti più adeguati?”
Diagnosi funzionale è realmente “funzionale”
solo
se
è
di
immediata
utilità
per
l’insegnante, se riesce a guidarlo verso
obiettivi concreti e metodologie disponibili.
Cramerotti, 2015
• Ianes (2009) proponeva che la DF fosse
collegiale (SSN, Scuola, famiglia, Servizio
Sociale, alunno) con regia in mano alla scuola
perché dovrebbe essere appunto funzionale
agli apprendimenti e all’inclusione scolastica
Cosa ne pensate?
Perché DF su base ICF?
Informazioni legate a vita “vera”
Più complessa: più informazioni
Diagnosi funzionale di L. Leonardo (08/10/2009)
• Abilità cognitive: Leonardo presenta una disabilità intellettiva sia
sugli aspetti verbali sia su quelli di prestazione.
• Abililtà motorie: normali competenze grosso-motorie. In difficoltà
per gli aspetti di motricità fine e di coordinazione.
• Abilità sensoriali: nella norma
• Abilità linguistiche: presenta difficoltà fono-articolatorie, conoscenze
lessicali povere, competenze morfosintattiche inferiori all’età
cronologica. La comprensione è adeguata per frasi semplici e
contestualizzate. Intenzionalità comunicativa presente.
• Abilità relazionali: ben inserito in classe, ben voluto dai coetanei,
educato nelle relazioni con l’adulto. Non anomalie comportamentali.
Perché DF su base ICF?
Informazioni legate a vita “vera”
Più complessa: più informazioni
Mette in relazione caratteristiche del contesto
e del soggetto
“Obbliga” alla collaborazione con famiglie e
insegnanti
Piú lunga e dettagliata
ICF= modello comune di riferimento
Linguaggio e terminologia comune e
condivisa
Facilitatore di dialogo
• Una DF fatta secondo i criteri ICF non
dovrebbe essere compilata dai soli sanitari
perché richiederebbe conoscenze sociali,
relazionali, ambientali, scolastiche, che non
sono sempre a conoscenza del professionista
sanitario.
Collaborazione ASL – Scuola condizionata da:
- Risorse umane limitate
- Frequenza degli incontri
- Orari e luoghi degli incontri
- Linguaggi diversi
- Pregiudizi reciproci
Due rischi opposti da evitare
Medicalizzazione dell’insuccesso scolastico
Produzione di “falsi disabili”
Collaborazione “onesta” tra Scuola e SSN
DPCM 23 febbraio 2006
Accertamenti collegiali
Ogni Regione ha deciso la composizione dei propri collegi
PERCORSO CERTIFICATIVO
SCUOLA
Rilevazione delle
difficoltà
Invita la famiglia a fare i
dovuti accertamenti
Se certificato secondo la
legge 104, inizia l’iter previsto
(sostegno, PDF, PEI, ecc.)
FAMIGLIA
SERVIZI
SPECIALISTICI
Difficoltà presenti prima
dell’ingresso alla scuola
dell’obbligo
Famiglia richiede ai servizi
specialistici visita di
valutazione diagnostica
La famiglia presenta
la domanda alla
Commissione Medica
Iter diagnostico
I servizi consegnano alla famiglia
la diagnosi clinica e la diagnosi
funzionale
“Un vero uomo non predica ciò
che fa finché non fa ciò che predica”
(Confucio)
• In altre parole, facciamo tutti i giorni quello che
diciamo di fare e che scriviamo sui nostri documenti
(linee guida, raccomandazioni, consensus
conference, ecc.)?
Diagnosi funzionale
• DF medica diversa da DF educativa
• Due esempi di DF (!?)
Andrei
Thomas
Diagnosi funzionale educativa e ICF
INTESA STATO REGIONI 20 MARZO 2008
Prevede DF su base ICF
Prevede per la redazione della DF la presenza di un famigliare
e di un esperto di pedagogia e didattica speciale, integrandola
con il PDF
LINEE GUIDA PER L’INTEGRAZIONE SCOLASTICA DEGLI ALUNNI
CON DISABILITÁ (MIUR, 2009)
“ICF sta penetrando nelle pratiche di diagnosi
condotte dalle AA.SS.LL, che sulla base di esso
elaborano la Diagnosi Funzionale”
Percorso teorico
1. Si cerca fra gli oltre 1000 codici ICF quelli adatti a
descrivere l’alunno
2. Si dà significato ai codici: qualificando
0 - NESSUNA difficoltà
1
2
3
4
- difficoltà LIEVE
- difficoltà MEDIA
- difficoltà GRAVE
– difficoltà COMPLETA
Capacità
Performance
Per la scuola particolarmente nelle
aree
attività e partecipazione di ICF
Capacità
Descrive
l’intrinseca
abilità di un
individuo
nell’eseguire un
compito o
un’azione.
Facilitatori
/
Barriere
nel contesto
sociale reale
di vita
Performance
Descrive ciò che
un individuo fa
nel suo ambiente
attuale, nel
contesto sociale.
Alcuni esempi
Capacità
Gioco
cooperativo
condiviso
Val.
0
Barriere/Facilitatori
Performance
Barriera: Comportamento
problema/tendenza
all’aggressività.
Performance di
partecipazione alle attività di
gruppo inadeguata.
Performance attentive
adeguate allo svolgimento del
compito.
1
Peformance: inadeguata.
Scrive solo in hurdu
4
Capacità attentive
deficitarie
2
Facilitatore: insegnante
seduto al suo fianco che
fornisce supervisione, aiuto e
sollecitazioni
Scrivere
0
Barriera: nessuna conoscenza
della lingua italiana. Appena
entrato nel nostro Paese.
Val.
2
PROFILO DINAMICO FUNZIONALE
Partendo dai dati dell’osservazione, contenuti
nella Diagnosi Funzionale, dovrebbe produrre
una sintesi che trasformi le caratteristiche
dell’alunno in obiettivi di breve, medio, lungo
termine rispetto a precise priorità.
Profilo Dinamico Funzionale
Redatto da personale delle ASL, insegnanti e
genitori (?!?!)
Indica il prevedibile livello di sviluppo che
l’alunno con disabilità possiede nei tempi brevi
(6 mesi) e nei tempi medi (2 anni)
Evidenzia bisogni e risorse dell’alunno in
diversi ambiti
Sviluppi del Profilo Dinamico Funzionale
INTESA STATO REGIONI 2008
Prevede l’unificazione del PDF alla DF e che
corrisponda, in coerenza con l’approccio ICF il
Profilo di Funzionamento della persona
4 fasi del Pdf
1. Sintetizzare i risultati della DF in
modo significativo;
2. Definire gli obiettivi a lungo termine;
3. Scegliere gli obiettivi a medio
termine;
4. Definire gli obiettivi a breve termine
e le sequenze di sotto-obiettivi.
Sintetizzare le 4 fasi del PDF
Sintesi dei dati
emersi dalla DF
Obiettivo a lungo
termine
Obiettivo a medio
termine
Obiettivo a breve
termine
Compromissione delle
capacità prassico-motorie
Migliorare la capacità
prassico-motorie
Migliorare la coordinazione
motoria
Capacità di eseguire
singolarmente singoli
movimenti;
Capacità di soffiare,
strappare, accartocciare.
Difficoltà nella motricità
fine
Migliorare la motricità fine
della mano e la
coordinazione oculomotoria
Capacità di prensione e
manipolazione corretta di
oggetti di uso comune
Impugnare correttamente
la penna e le forbici.
Manipolare materiali
travasanti.
Difficoltà nel gioco
cooperativo condiviso
Migliorare la capacità di
partecipazione adeguata a
giochi cooperativi di
gruppo con i compagni di
sezione.
Migliorare la capacità di
partecipazione adeguata a
giochi cooperativi
all’interno di piccoli gruppi
con un numero massimo di
tre componenti.
Conoscere le regole
principali del gioco a cui
partecipa.
Interagire adeguatamente
con un compagno per lo
svolgimento di un gioco in
situazione di tutoring.
Il documento del PEI vero e proprio…
E’ il documento più “sentito”
E’ il documento che fa da cerniera fra i bisogni
del bambino con disabilità e il curriculum della
classe
Importante che coinvolga il maggior numero
possibile di soggetti per garantire la
completezza della programmazione educativa
Sottoposto a verifica almeno in sede di
valutazione
Bel sogno!
La realtà è diversa...
•
•
•
•
•
•
Caso Torino 1 (Lucia - primaria)
Caso Torino 2 (medie)
Caso Torino 3 (Alex - superiori)
Caso Trento 1 (Daniel)
Caso Trento 2 (Balal)
Caso Trento 3 (Thomas)
“Un vero uomo non predica ciò
che fa finché non fa ciò che predica” (Confucio)
•In altre parole, facciamo tutti i giorni quello che
diciamo di fare e che scriviamo sui nostri documenti
(linee guida, raccomandazioni, consensus
conference, ecc.)?
