DSM - IV

Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R
• Depressione maggiore
• Depressione atipica
• Depressione melancolica
• Depressione psicotica
• Depressione postpartum
• Disturbo affettivo stagionale
• Distimia
• Disturbo depressivo non altrimenti specificato
• Depressione ricorrente breve
• Depressione minore
DSM - IV: depressione maggiore
5 (o più) sintomi
(tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere)
per almeno 2 settimane
 Umore depresso
 scarsa energia - astenia
 perdita di interessi o piacere
 autosvalutazione
 ipo/iperfagia
 difficoltà di concentrazione
 insonnia/ipersonnia
 pensieri di morte
 agitazione o rallentamento
psicomotorio
 compromissione funzionale
In giallo sintomi somatici
DSM - IV: disturbo depressivo minore
> 2, ma < 5 sintomi:
 Umore depresso
 perdita di interessi
 disistima/sensi di colpa
 ipo/iperfagia
 difficoltà di concentrazione
 insonnia/ipersonnia
 pensieri di morte
 agitazione o rallentamento
psicomotorio
 non episodi di DM o maniacali
 compromissione funzionale
 astenia
In giallo sintomi somatici
DSM - IV: distimia
Umore depresso,
per la maggior parte del giorno,
per almeno 2 anni
+ > 2 sintomi:
 Ipo/iperfagia
 insonnia/ipersonnia
 non episodi di DM
 scarsa energia/astenia
 non episodi maniacali
 bassa autostima
 compromissione funzionale
 difficoltà di concentrazione
 sentimenti di disperazione
In giallo sintomi somatici
DSM - IV: disturbo dell'adattamento
con umore depresso
Sviluppo di sintomi emotivi
in risposta a fattori stressanti
 entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti
 i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del
fattore

I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti,

o di aver ricevuto la diagnosi,

di una condizione medica generale.
Clinica e diagnosi della
depressione in neurologia
Depressione in malattie neurologiche
 può
 condizionare la prognosi clinico/funzionale
 compromettere la qualità della vita
 aumentare le complicanze
 interferire con la riabilitazione
per cui deve essere
correttamente

indagata

diagnosticata

trattata
Depressione in malattie neurologiche
Criteri diagnostici
DSM - IV: disturbo dell'umore
dovuto a condizioni mediche
Alterazione dell’umore rilevante e persistente
Caratterizzata da uno (od entrambi)
 umore depresso e/o perdita di interessi o piacere
 umore elevato, espanso o irritabile

L’alterazione deve essere
eziologicamente collegata con
la condizione medica generale

M. neurodegenerative
(Parkinson, Huntington…)

SM, LES

endocrinopatie, m. metaboliche
I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una
condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per
studiare questi disturbi.
Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere
non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni
cerebrali.
Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso
quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto
differente dalla depressione
Depressione in malattie neurologiche
Diagnosi: problematiche
La diagnosi di depressione in corso di m.
neurologiche: problematiche
sottostima
 pz: scarsa coscienza del proprio
umore
 Attribuzione di sintomi
depressivi alla malattia di base
 inadeguatezza dell’esaminatore
sovrastima
 attribuzione di sintomi
somatici
 alla depressione
 anziché alla malattia di
base
12
Sintomi somatici e scale di valutazione:
problematiche
 turbe dell’appetito
 turbe del sonno
 agitazione o rallentamento
psicomotorio
 scarsa energia/astenia*
 difficoltà di concentrazione*
 frequenti nelle malattie
neurologiche
 sintomo di depressione
 o della malattia di base?
 variazioni della libido
 Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales)
 ideati per patologie psichiatriche
 e non neurologiche
Depressione in malattie neurologiche
Strumenti valutativi
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)




umore depresso
senso di colpa
suicidio
insonnia
 iniziale
 intermedia
 tardiva




attività lavorativa/interessi
rallentamento
agitazione
ansia
 psichica
 somatica
 sintomi somatici
 generali
 gastrointestinali








sintomi genitali
17- 21 items
ipocondria
perdita di peso
consapevolezza
variazioni diurne
depersonalizzazione
paranoia
disturbi ossessivo-compulsivi
punteggi 0 - 2, 0 - 4
punteggi alti = > gravità
 Molto condizionata
 da sintomi somatici
Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960
Beck Depression Inventory (BDI)
 autovalutazione
 13-21 items
 punteggi compresi
 non valuta sintomi ansiosi
 scarsa influenza dei sintomi
somatici
 tra 0 e 3
 punteggi più elevati
 maggiore gravità
DESTRO

versione 13 items

cut-off PSD >10
Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961
Beck Depression Inventory (BDI): 13 items
 tristezza
 ritiro sociale
 pessimismo
 indecisione
 senso di fallimento
 insoddisfazione
 cambiamento immagine
di sé
 colpa
 difficoltà lavoro
 autosvalutazione
 affaticabilità
 autoaggressività
 anoressia
Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
(MADRS)
10 items
 aspetto depresso
 tristezza riferita
 tensione
 punteggi 0 - 6
 punteggi alti per sintomi
 insonnia
 inappetenza
 più gravi
 diminuzione concentrazione
 o più frequenti
 stanchezza
 anedonia
 pessimismo
 DESTRO: monitoraggio
sintomi
 ideazione suicidaria
Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979
Post-Stroke Depression
Rating Scale (PSDRS)
10 sezioni:
 umore depresso
 sentimento di colpa
 disturbi vegetativi
 scala specifica per lo
stroke
 apatia
 punteggi più elevati
 ansia
 = maggiore gravità
 pensieri suicidari
 reazione catastrofica
 labilità emotiva
 strumento di profilo
 anedonia
 senza cut-off
 variazioni diurne
Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997
Scale di valutazione in pz neurologici:
cautela nell’utilizzo
 and support the notion
 “these results suggest the
need for caution
 that these scales are
sensitive to distress
 in using rating scales of
depression and anxiety
 rather than specific
 in neurologic patients
 for identifying
 depressive
 and anxiety disorders”.
Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: 723-37, 1998
Valutaz. pz. afasici
 inclusione o meno di pz. afasici:
 variabilità casistiche e risultati
 difficile diagnosi e quantificazione
 utilizzabili:
 scale non verbali
 visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non
verbali
 osservazioni comportamento paziente
 discreta quota non valutabile (15-20%)
Visual Analog Mood Scales: Sad scale
 Scala non verbale
 Il pz deve indicare il volto con
cui si identifica
 Stern, 1997
 validata nello stroke
 Arruda et al. Arch Phys Med
Rehab 80: 676-80, 1999
Depressione in malattie neurologiche
Trattamenti:
come valutarne l’efficacia
Depressione in m. neurologiche
è applicabile il concetto di remissione?
 concetto arduo
 sia per il già ricordato problema dei sintomi
somatici
 che per la cronicità delle malattie di base
Conclusioni
 correttezza della diagnosi problema centrale
 strumenti diagnostico valutativi ideati per
pazienti privi di lesioni neurologiche
 problema dei sintomi somatici
 remissione poco applicabile
I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE
DEPRESSIONE POST-STROKE
IPOTESI EZIOLOGICHE:
Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999
Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili)
Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale
Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore “funzionale”
(DSM-IV)
Lesioni parieto occipitali destre e sinistre
Depressione minore = disturbo distimico
Gainotti Stroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS
mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale
Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con
prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati
Danno neurobiologico + reazione psicologica
DEPRESSIONE POST-STROKE
IPOTESI EZIOLOGICHE:
1)
Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica )
(Robinson)
2)
Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti)
L’analisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo
di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal
danno della struttura e sia dai fattori inerenti all’ambiente in sé
(fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti
interpersonali etc.)
Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro
sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e
immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)
Post-Stroke Depression
Rating Scale (PSDRS)
10 sezioni:
 umore depresso
 sentimento di colpa
 pensieri suicidari
 disturbi vegetativi
 apatia
 ansia
 reazione catastrofica
 labilità emotiva
 anedonia
La scala esamina i sintomi depressivi
attraverso la suddivisione in:
•Sintomi con caratteri di tipicità
endiogena, dipendenti da una
disfunzione monoaminergica
*Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e
ed al disadattamento psicosociale
indotto dall’ictus
*Sintomi neurologici derivabili dagli
effetti diretti del danno cerebrale
 variazioni diurne
Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997
IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE
DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS
Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di
personalità ed emozionali in misura significativamente
minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado
molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991)
Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano
depressione con una incidenza significativamente minore
rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977)
La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non
sufficiente per lo sviluppo della depressione
DEPRESSIONE POST-STROKE
L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo
psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus.
PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995)
● Sintomi psicopatologici “endogeni” o immotivati
Ricovero
● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale
● Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai
problemi sociali
Post ricovero
La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore”
(endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le
caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata
a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti
interpersonali etc.)
La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene
la disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni
(danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente
esterno)
LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPS
Livello strutturale
Sistemi neurali e
memorie
funzione
categorizzaz.ione
Disfunzioni
DM
Disfunzioni
DPS
Cervello
neocorticale
(connessioni
frontocorticali)
semantica
(simbolicoculturale)
coscienza
cultura
monotonia e
povertà dei
significati
riduzione relativa
della ricchezza dei
significati
cervello
neocorticale
(fr. dorsolat.)
semantica
(simbolicolinguistica)
linguaggio
società
perdita del valore
di sé e
dell’autostima
immotivato del
perdita del valore
di sé e
dell’autostima
motivato
cervello
neocorticale
(fr. ventromed.)
semantica
(simbolicocorporea)
emozione
complessa
gruppo
senso di colpa
e vergogna
(immotivate)
senso di colpa
e vergogna
(motivate)
cervello
limbico
episodica
emozione
semplice
individui
Ansia rabbia
irritabilità
(senza significato)
Ansia rabbia
irritabilità
(con significato)
cervello
rettiliano
procedurale
percezione
oggetti
Neurovegetative
Anedonia
Oscillazioni
circadiane e
stagionali
< compromissione
assenza
Ceccarelli, Blundo 2004
Come diagnosticare una PSD:
le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005
Grado C
Raccomandazione 15.2
 Per la diagnosi clinica di PSD è indicato,
 oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la
classificazione dei disturbi dell’umore,
 un approccio clinico multidimensionale
 colloquio con il paziente,
 con i familiari e con il personale non medico;
 test e scale specifici.
SPREAD 2005
DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI
Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED)
E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo
psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi
vegetattivi.
La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi
depressivi e paranoidei.
Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del
lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione
della fluenza )
Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia
I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione
frontale con incapacità a organizzare il pensiero.
Differenze significative nei quadri depressivi di
soggetti giovani e anziani suggeriscono
meccanismi patogenetici diversi , tanto da
arrivare , ad es., al concetto di depressione
vascolare.
I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo
diverso nell’insorgenza della depressione in
diverse età della vita.
In particolare i fattori genetici hanno meno
importanza nella depressione della tarda età ,
mentre vi è una maggiore associazione con
anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami
di immagine.
White matter hyperintensities in late life depression: a systematic review
L L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier
Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK
La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni
cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità
cardiovascolare
determina un diverso approccio terapeutico nella
depressione ad
insorgenza tardiva.
La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio
tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile.
La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è
fondamentale.
Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i
segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare,
storia di precedenti episodi depressivi.
Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi
possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.
ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA
DEPRESSIONE /DEMENZA
Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e
quindi non trattare la depressione
Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi
non trattare la demenza
Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria
a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione)
Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria
Caso Clinico
V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista
neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i
familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta
continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è
iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia
passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe,
inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso,
rallentamento della performance motoria, estrema riduzione
dell’iniziativa personale.
Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit
dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra
note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione
delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono
prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina
venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo
transitori.
Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.
All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo
19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si
ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il
sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio
depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con
episodi depressivi ricorrenti.
Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e
paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7
mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi
dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un
profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame
neuropsicologico nella norma.
DEPRESSIONE
Diagnosi
sindromica
Esame
neuropsicologico
Anamnesi
DEMENZA
DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI
Depressione, apatia
Disforia,irritabilità
Comorbidità; sintomi somatici
Sintomi psicotici
Spesso assenti
Soprattutto se il
paziente non è anche
depresso
Rallentamento ideativo motorio
Deficit attentivi,
pseudodeterioramento cognitivo
più diffuso
Deficit acquisizione
informazioni
Lamentele e preoccupazioni
Spesso assente
Spesso assenti
Inizialmente focale
Deficit
immagazzinamento
Spesso assenti
Anamesi familiare e personale
Precedenti trattamenti inadeguati
per farmaco, dose,g tempi.
Es. Obiettivo
Sono presenti segni e sintomi
neurologici ?
idem
DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE
DEPRESSIONE : disturbo dell’umore
Criteri diagnostici del DSM-IV TR
Diverse forme:
•Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen
•Depressione associata a Malattia di Parkinson
•Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali
Depressione in MdP: sintomi
• Le manifestazioni cliniche della depressione in
corso di PD comprendono
– apatia
– rallentamento psicomotorio
– compromissione della memoria
– pessimismo
– ideazione ma non comportamento suicidario
Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: 187-96; 2001
Depressione in MdP
• depressione frequente
• può manifestarsi come
sintomo precoce
• Difficile diagnosi
differenziale
– rispetto depressione
funzionale
– per sovrapposizione di
sintomi
• riduce la qualità della vita
• Compromette prestazioni
cognitive
• Aumenta rischio
– di morte
– e di demenza
• è sottostimata e sottotrattata.
• RCT sul trattamento tuttora
numericamente esigui
• Dati pilota su utilità SNRI
QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP
•DEPRESSIONE MAGGIORE
•DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)
•DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE
•DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA
•DEPRESSIONE BIPOLARE
 spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi
diagnosi differenziale con:
•APATIA ISOLATA O PREVALENTE
•DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)
•PARKINSON CON DEMENZA
 ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !
CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP
Criteri DSM IV
Sintomi neurologici
Depressione Maggiore
MP
Sintomi psichiatrici
MP
___
1. Umore depresso
++
si
2. Minore interesse ADL
++
___
3. Variazione appetito
si
4. Insonnia o ipersonnia
si
5. Rallentamento psicomotorio
-+
si
6. Astenia
-+
___
7. Autobiasimarsi/senso di colpa
-+
si
8. Ridotta concentrazione
-+
___
9. Ideazione suicidaria
ridotto
risvegli precoci
bassa % suicidi
(Leentjens et al.2003)
DEPRESSIONE E MALATTIA DI PARKINSON
CONTINUITA’ O CONTIGUITA’?
•
Può essere presente già all’esordio
della malattia o precederla
•Maggiore incidenza e gravità di
depressione nella MP a confronto di
altre malattie con uguale disabilità funzionale
•Correlazione non lineare tra prevalenza
della depressione e stadio della MP
Depressione in MdP
quando si presenta?
• cambiamenti d’umore
• frequentemente in
maniera bifasica
• con prevalenza
maggiore
• nelle fasi iniziali
• e tardive della malattia
• in 2/3 dei pazienti con “onoff”
• in alcuni casi sintomi tipo
depressione maggiore nelle
fasi “off”
• ma anche ipomania nelle
fasi “on”
Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: 465-70, 2001
CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP
Sintomi neurologici
Criteri DSM IV
MP
Depressione Maggiore
Sintomi psichiatrici
MP
___
1. Umore depresso
++
si
2. Minore interesse ADL
++
___
3. Variazione appetito
si
4. Insonnia o ipersonnia
si
5. Rallentamento psicomotorio
-+
si
6. Astenia
-+
___
7. Autobiasimarsi/senso di colpa
-+
si
8. Ridotta concentrazione
-+
___
9. Ideazione suicidaria
ridotto
risvegli precoci
bassa % suicidi
(Leentjens et al.2003)
QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP
•DEPRESSIONE MAGGIORE
•DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)
•DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE
•DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA
•DEPRESSIONE BIPOLARE
 spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi
diagnosi differenziale con:
•APATIA ISOLATA O PREVALENTE
•DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)
•PARKINSON CON DEMENZA
 ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !
5HT
DA
meso
corticale
5HT
meso
limbico
5HT
DA
nigro
striatale
DA
Depressione in MdP
• depressione frequente
• può manifestarsi come
sintomo precoce
• Difficile diagnosi
differenziale
– rispetto depressione
funzionale
– per sovrapposizione di
sintomi
• riduce la qualità della vita
• Compromette prestazioni
cognitive
• Aumenta rischio
– di morte
– e di demenza
• è sottostimata e sottotrattata.
• RCT sul trattamento tuttora
numericamente esigui
• Dati pilota su utilità SNRI