La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale

La distimia
{
Carlo Pruneti
Unità di Psicologia Clinica
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Parma
Definizione di distimia
Disturbo psicopatologico caratterizzato
da sintomi dello spettro depressivo di
intensità lieve o moderata, presenti per
un lungo periodo di tempo (anni) con
possibili brevi periodi di remissione
Distimia
Rilevanza
{
epidemiologica
Epidemiologia dei disturbi depressivi

Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno
disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli
uomini) (1)

Nelle recenti decadi l’esordio dei disturbi depressivi è più
precoce rispetto al passato (2)

I disturbi depressivi si presentano frequentemente in
comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi di personalità e
disturbi d’abuso(3)
(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993
(2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989
(3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998
Epidemiologia del disturbo depressivo maggiore

Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1)

Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1)

Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli
uomini (2)

Esordio intorno ai 25 anni (2)
(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993
(2) American Psychiatric Association; 1994
Epidemiologia della Distimia (I)

Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4% (1)

Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1)

Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Generale 38% (2)

In circa il 36% della popolazione psichiatrica è presente un
disturbo distimico (3)

Esordio precoce in adolescenza (4)

Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4)
(1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997
(2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997
(3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997
(4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993
Epidemiologia della Distimia (II)

Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa i
criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1)

Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati e
non trattati per molti anni (2)

Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2)
(1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999
(2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997
Distimia
Criteri
diagnostici
{
Dal concetto di depressione nevrotica alla
distimia
Akiskal negli anni ‘70 presentò un follow-up sulle
“depressioni nevrotiche”. Il 40% fu diagnosticato
come depressione maggiore, il restante 60% come
distimia, che si dimostrò responsiva alla terapia
antidepressiva.
{
Si passò dal ritenere la distimia un disturbo di
personalità nevrotica, da trattare solo con la
psicoterapia, al considerarla un disturbo dell’umore
Distimia - studi familiari

Gli studi condotti su famiglie di soggetti distimici
mostrano un’elevata incidenza di disturbi dell’umore
ed in particolare di disturbi bipolari (35%)

Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di distimia
nei familiari di soggetti adulti, con disturbo sia
unipolare che bipolare II
Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997
Distimia - studi neurofisiologici

Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore
derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonno

Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato
la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità
circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con
depressione maggiore

Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di
sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita
efficienza di sonno; l’incremento del REM è caratteristico della
depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è
spesso rilevabile in molti soggetti con distimia
(1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997
Dal concetto di depressione nevrotica
alla distimia
DSM II (1968)
DSM III (1980)
(Depressione nevrotica) - Fattori psicodinamici di
conflitto - eterogeneità clinica
Disturbo distimico (nevrosi depressiva)
DSM III R (1987)
Disturbo distimico (nevrosi depressiva): scompare
tra i sintomi perdita e mancanza di interesse o di
piacere nelle attività quotidiane = anedonia
DSM IV (1994)
Disturbo distimico (scompare nevrosi
depressiva) NB Appendice B - Distimia
DSM IV R (2000)
Disturbo distimico
NB criteri B alternatvi - sintomi cognitivi e
non neurovegetativi
Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (I)
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed
osservato dagli altri, per almeno 2 anni.
Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1
anno.
B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
1) scarso appetito o iperfagia
2) insonnia o ipersonnia
3) scarsa energia o astenia
4) bassa autostima
5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6) sentimenti di disperazione
C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva
dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un
Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo
Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in Remissione Parziale.
Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (II)
Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo
Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi).
Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono
esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste
entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore.
E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai
risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.
F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico,
come Schizofrenia o Disturbo Delirante.
G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare se:
Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni
Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più
Specificare (per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico):
Con Manifestazioni Atipiche
ICD-10: Diagnosi Distimia
La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di
depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad esordio precoce
(nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo.
Direttive diagnostiche
La caratteristica essenziale è una depressione del tono dell’umore di durata
molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, abbastanza grave da
rispondere ai criteri per la sindrome depressiva ricorrente di gravità lieve o
media. Il quadro di solito esordisce precocemente nell’età adulta e persiste
almeno alcuni anni, qualche volta indefinitamente. Quando l’esordio si
verifica più tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio
depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro evento
stressante.
Include: depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; disturbo di
personalità depressivo; depressione nevrotica (con una durata di più di due
anni)
Esclude: depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di lutto, di
durata inferiore ai due anni (reazione depressiva prolungata); schizofrenia
residua
Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Distimico
(DSM-IV)
B. Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti:
1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di
inadeguatezza
2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina
3. perdita generalizzata di interesse o di piacere
4. ritiro sociale
5. fatica o stanchezza cronica
6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato
7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva
8. Diminuzione dell’attività, del rendimento e della produttività
9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di concentrazione, calo
della memoria, o incapacità di prendere decisioni
Aspetti caratterizzanti la distimia - I

Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e piacere per le
cose della vita (anedonia)

Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte
indecisione e sentimento di colpa per le proprie incapacità e
insufficienze

Scarsa
energia
ed
efficienza
psicofisica,
difficoltà
di
concentrazione e di memoria che permettono l’esecuzione dei
ruoli sociali, relazionali e lavorativi, ma a livello minimo
sufficiente
Aspetti caratterizzanti la distimia - II

Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà
progettuale

Convinzione
che
questa tendenza
alla tristezza, al
pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia parte del
carattere e sia immodificabile: “sono fatto così”

Un sentimento generalizzato di scontentezza esistenziale
che può portare ad episodi di rabbia e irritabilità
Monotonia
Segue un giorno monotono un nuovo
giorno, monotono, immutabile. Accadranno
le stesse cose, accadranno di nuovo.
Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno.
{
Un mese passa e un altro mese accompagna.
Ciò che viene s’immagina senza calcoli strani:
è l’ieri, con la nota noia stagna.
E il domani non sembra più domani.
Costantino Kavafis, Poesie, 1961
Caratteri differenziali tra distimia e depressione
maggiore (DSM-IV R)
Distimia
Depressione maggiore
Durata
I sintomi sono presenti da
almeno due anni
Due settimane
Gravità dei sintomi
Lieve-moderata
Grave
Andamento
Cronica
Ricorrente
Quadro clinico
Pochi sintomi vegetatitvi,
più sentimento depressivo
esistenziale
Forte presenza di sintomi
vegetativi (peso, appetito,
libido, sonno)
Caratteristiche del
sintomo depressivo
Subdolo, insidioso,
pervasivo e continuo
Acuto, drammatico e rompe
la continuità esistenziale
Distimia
Diagnostica differenziale

Tristezza o depressione

Personalità o disturbo depressivo

Distimia e depressione sottosoglia

Depressione doppia
Tristezza o depressione?
Tristezza
Tristezza nella
distimia
Durata
breve
cronica
Intensità
è limitata ai fatti che
l’hanno determinata
coinvolge tutto
Fattori scatenanti
sempre presenti
possibili
Personalità
vari tipi di carattere
carattere depressivo
Caratteristiche
rompe l’equilibrio
precedente
sembra aver
accompagnato la
persona fin
dall’infanzia
Personalità e distimia
L’esordio precoce e la lunga durata della malattia
portano
{
spesso
a
considerare
la
tonalità
depressiva dell’umore del distimico come un
aspetto della personalità e rischia di diventare
indistinguibile da un modello di funzionamento
abituale
La comorbidità del disturbo
distimico
100
90
80
Borderline 17%
70
Istrionico 16%
60
Auto-frustrante 33%
50
Evitante 21%
40
Kocsis et al, in Comorbidity of mood
and anxiety disorder, American
Psychiatric Press, London, 1990
30
20
10
0
depressione maggiore
(40-75%)
disturbi d'ansia e
somatoformi (47-70%)
disturbi della condotta
alimentare (12-23%)
Markowitz JC, Journal of Affective Disorder, 1992
disturbi di personalità
(70-80%)
Spettro depressivo e distimia
Temperamento depressivo
Depressione Minore o
Breve
Episodio/i
Affettivi Maggiori
Sequele interpersonali
Akiskal AS, Journal of Affective Disorders; 2001
Distimia
Comorbidità del disturbo depressivo di personalità
Depressione maggiore
45%
{
Distimia
14%
Depressione Maggiore
+
Distimia
22%
Altro
19%
MiDD attuale/pregresso
RBDD
EDM pregresso
Distimia pregressa
Nessuna diagnosi
Hirschfeld RM, J Clin Psychiatry, 1994
Depressione minore
Prevalenza:
Quadro clinico:
Durata:
3.5%
attenuato rispetto agli
Episodi Depressivi Maggiori
almeno 2 settimane
{
Rischio di sviluppare
depressione maggiore
Comorbidità:
Compromissione del
funzionamento
10%
frequente associazione con
patologie di Asse II
elevata
Depressione breve ricorrente
Prevalenza lifetime:
9.5-16%
Quadro clinico:
sovrapponibile agli Episodi
Depressivi Maggiori
Durata:
inferiore alle 2 settimane
{
Frequenza:
almeno 12 episodi in un anno
Evoluzione:
ulteriori episodi di BRDD o
Episodi
Depressivi Maggiori
Comorbidità:
frequente associazione con altri
disturbi in Asse I (Distimia, DAP)
Depressione doppia - I

Viene diagnosticata quando il disturbo distimico precede
l’esordio della depressione maggiore, senza remissione
intermorbosa

Prognosi peggiore

Peggioramento del livello di funzionamento

Aumento ricadute e ciclicità

Maggiore incidenza di tentativi di suicidio
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Depressione doppia - II

Nel 73% dei casi la distimia che precede la
comparsa del primo episodio di depressione dura
da 5 anni o più

Solo il 39% dei pazienti mostra dopo trattamento
farmacologico una completa remissione di
entrambi i disturbi, soprattutto della distimia
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore (EDM)
DD
EDM
Gravità
++
+
Caratteristiche melanconiche
++
+
Durata dell'episodio
+
++
Numero episodi e ricadute
++
+
Ospedalizzazione
++
+
Adattamento sociale
++
+
Comorbidità
++
+
Diagnosi Asse II
++
+
Tentativi di suicidio
++
+
Risposta al trattamento
+
++
Modificata da D.N. Klein e coll, 1988)
Percentuale di remissione per pazienti con o
senza depressione doppia
Nessuna
remissione
22%
Remissione
da
Depressione
Maggiore
ma non da
Depressione
Minore
Cronica
58%
Nessuna
remissione
da qualsiasi
Depressione
3%
Remissione
sia da
Depressione
Maggiore
che Minore
39%
Remissione
78%
Disturbo depressivo maggiore
N=101
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Depressione Doppia
N=32
Decorsi longitudinali della depressione maggiore
secondo il DSM-IV
Episodio singolo con distimia pregressa
Episodio singolo senza distimia pregressa
Ricorrente, con distimia pregressa, con
remissione totale interepisodica
Ricorrente, con distimia pregressa, senza
remissione totale interepisodica
Ricorrente, senza distimia pregressa, con
remissione totale interepisodica
Ricorrente, senza distimia pregressa, senza
remissione totale interepisodica
Perché trattare il
disturbo distimico?
Possibili conseguenze di una distimia non trattata
Maggiore rischio di suicidio
Depressione doppia
Maggiore rischio di malattie organiche
e peggioramento della prognosi delle stesse
Disabilità sociale e lavorativa
Costi della depressione
1) costo medicina di base
2) giornate di ricovero
3) costo dei farmaci psichiatrici
Costi diretti
4) costo altri farmaci
5) costo altro personale sanitario
(psicoterapeuta, assistente sociale, infermiere, ecc)
6) perdite produttive*
7) aiuto domestico
Costi indiretti
8) separazione/divorzio
tangibili
9) spesa farmaceutica tot della famiglia
10) mortalità
11) dolore/sofferenza
Costi indiretti intangibili
12) qualità della vita
Sagripanti A; Mandolesi A; Scali M: La valutazione multiassiale : proposta di uno strumento di analisi economica e sanitaria s
costi della depressione (in press)
generale
Alti utilizzatori dei servizi di assistenza medica

Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un
qualche grado di sofferenza psichiatrica
 Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra gli
alti utilizzatori
disturbi depressivi
disturbo d’ansia generalizzato
disturbo di somatizzazione
disturbo da attacchi di panico
abuso di alcol
Academy of Psychosomatic Medicine - 1998
40,3%
21,8%
20,1%
11,8%
5,0%
Katon et al, 1990
Rapporti tra costi diretti e indiretti
della depressione in USA nel 1999
Costi diretti 36%
Costi indiretti 64%
Greenberg et al, 2003
La comorbilità
I pazienti con disturbi depressivi:

usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più
spesso della popolazione generale

determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo
conto della gravità della comorbilità

si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso
della popolazione generale
Academy of Psychosomatic Medicine 1998
Trattamento della
distimia
Ipotesi aminergica della depressione:
meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD)
La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori
monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?)
Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nell’animale
una condizione assimilabile alla depressione.
Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine
e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori
post-sinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione
della serotonina e/o noradrenalina.
TRICICLICI
IMAO
SSRI
Classi di antidepressivi
disponibili sul mercato
NaSSA
NARI
SNRI
RIMA
Trazodone, Nefazodone, Bupropione
Farmaci antidepressivi: Principi attivi
secondo le classi
TRICICLICI Amitriptilina, imipramina, nortriptilina,
clomipramina, desipramina, ecc..
IMAO
Tranilcipromina,
SSRI
Fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram, fluvoxamina
RIMA
Moclobemide
SNRI
Venlafaxina, milnacipram
NARI
Reboxetina
NaSSA
Mirtazapina, mianserina
ALTRI
Trazodone, nefazodone, iperico, amisulpride
Settimane di trattamento con antidepressivi
Dinamica temporale degli effetti
degli antidepressivi
8
6
4
2
0
Effetti sinaptici
ore-giorni
Effetti collaterali
ore-giorni
Effetti terapeutici
entro 6-8 settimane
Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità
recettoriale
Quantità di neurotrasmettitori
Sthal A, Elemeti di psicofarmacologia, 2001
Fattori da valutare per la scelta del farmaco
antidepressivo
Efficacia antidepressiva
Profilo effetti collaterali
Tossicità da sovradosaggio
Interazioni farmacologiche
Caratteristiche cinetiche
Comorbilità organica e psichiatrica
Documentazione sull’efficacia antidepressiva
Antidepressivi ben documentati da studi
controllati nella depressione “maggiore”
TRICICLICI
Venlafaxina, Mirtazapina,
Reboxetina, Mianserina
e Trazodone
Bellantuono et al, 1997
SSRI
Citalopram, Fluoxetina,
Fluvoxamina, Paroxetina
e Sertralina
Documentazione sull’efficacia antidepressiva
ANTIDEPRESSIVI POCO DOCUMENTATI DA STUDI
CONTROLLATI NELLA DEPRESSIONE “MAGGIORE”
Amisulpride
Ademetionina
Preparazioni di iperico
Bellantuono et al, 1997
Effetti collaterali dei farmaci
antidepressivi
Gli effetti collaterali/indesiderati degli
Attività farmacologiche degli antidepressivi
triciclici
TRICICLICI
Altre
attività
Anticolinergica > M-1
Adrenolitica > alfa-1
Antiistaminica > H-1
Chinidino-simile
Inibizione ricaptazione
NA/5-HT
Antidepressivi triciclici
Aumento ponderale
Sonnolenza
Vertigini
H-1
Vertigine
Ipotensione ortostatica
Problemi eiaculatori
alfa-1
M-1
Secchezza delle fauci,
stipsi ritenzione urinaria
visione offuscata,
tachicardia,
disturbi cognitivi
Stabilizzazione
della membrana
Disturbi del ritmo cardiaco
TCA
Effetti complessi:
tremore, riduzione soglia
convulsiva, (mioclono,
epilessia) viraggio maniacale
NRI
SRI
EFFETTO
ANTIDEPRESSIVO
Effetti collaterali degli AD triciclici
ANTICOLINERGICA Stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.
ADRENOLITICA
Ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
ANTIISTAMINICA
Sonnolenza, aumento ponderale, riduzione
della performance cognitiva anche a basse dosi
CHINIDINOSIMILE Alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.
FARMACI A RISCHIO NEI PAZIENTI
ANZIANI E/O CON MALATTIE ORGANICHE
Attività farmacologiche degli inibitori selettivi
della ricaptazione di serotonina
SSRI
Dopaminergica > Sertralina
Anticolinergica > Paroxetina
Antiistaminica > Citalopram
Agonisti
5-HT1a
5-HT2
5-HT3
Profilo farmacodinamico e farmacocinetico
degli SSRI
CYP 2D6
CYP 3A4
Fluoxetina
NRI
CYP 1A2
Citalopram
SRI
SRI
CYP 3A4
Fluvoxamina
5-HT2
Sigma
CYP 2D6
Paroxetina
NOS
NRI
DA
ACh
SRI
Sertralina
Sigma
SRI
SRI
Effetti collaterali degli SSRI
5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali,
perdita dell’appetito
5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia
Altri Sindrome da inappropriata secrezione di ADH,
alterazioni dell’aggregazione piastrinica
Differenze tra i diversi SSRI
Disturbi sessuali
paroxetina
Nausea e vomito
fluvoxamina
Ansia, insonnia, anoressia fluoxetina
Diarrea o feci poco solide sertralina
Effetti collaterali degli altri antidepressivi
VENLAFAXINA
Nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia,
modici rialzi pressori.
REBOXETINA
Attività NAergica
> insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici,
tachicardia, sudorazione.
MIRTAZAPINA
Attività antiistaminica
> sedazione, sonnolenza, ipotensione,
aumento dell’appetito ed incremento ponderale.
AMISULPRIDE
Disturbi da iperprolattinemia
> galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali,
disturbi extrapiramidali (ad alte dosi).
Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi
controllati I
Psychotropic Prescription Guide, 2002
Secchezza
Ansia Astenia
delle fauci
% % %
%
%
%
F P F
P
F
P
Mirtazapina
-
8
25
15
17
2
12
2
13
17
20
14
21
14
-
-
-
4
Fluoxetina
13 8
12
6
10
7
23
10
-
-
Setralina
4
3
11
7
15
9
27
13
-
-
7
5
Fluvoxamina
5
3
14
6
14
10
40
14
-
-
10
8
Paroxetina
5
3
15
6
18
12
26
9
-
-
14
9
Venlafaxina 10 5
8
7
12
6
31
12
-
8
5
11
7
9
6
13 6
-
-
Aumento
Aumento
Stipsi
dell'appetito di peso
%
%
%
%
%
%
F
P
F
P
F
P
Citalopram
Reboxetina
3
5
Nausea
%
%
F
P
-
-
-
3
0
-
Incidenza di effetti collaterali dei farmaci
antidepressivi in studi controllati II
Psychotropic Prescription Guide, 2002
Sonnolenza
%
%
F
P
Tremori
%
%
F
P
7
Riduzione
Disturbi
Impotenza
della libido eiaculativi
%
%
%
%
%
%
F
P
F
P
F
P
Mirtazapina
54
18
3
Citalopram
18
10
Fluoxetina
13
6
10
3
-
Setralina
14
7
8
2
-
Fluvoxamina
22
8
5
1
2
1
2
Paroxetina
23
9
8
2
10
0
Venlafaxina
17
8
5
2
4
1
Reboxetina
12
8
6
2
-
3
1
-
Anoressia
% %
F
P
Insonnia
% %
F P
-
-
-
2
1
4
0
-
6
1
-
-
15
14
11
3
20
11
6
2
22
11
14
1
1
8
1
-
21
10
10
0
13
0
-
13
6
3
1
16
1
17
11
23
11
-
-
8
4
-
Interazioni farmacologiche degli
antidepressivi
FARMACODINAMICHE Aumento o riduzione degli effetti farmacologici
per meccanismi di sinergismo o antagonismo
a livello recettoriale.
FARMACOCINETICHE
Aumento o diminuzione dei livelli plasmatici
per alterazioni dei processi cinetici:
> assorbimento, legame proteico,
inibizione o induzione metabolica (CYP-450)
Interazioni farmacodinamiche dei triciclici
TRICICLICI
Alcoolici
Barbiturici
Antiistaminici
Antipsicotici
BDZ
Aumento degli effetti sedativi e ipotensivi
Interazioni farmacodinamiche degli SSRI
SSRI
IMAO
Meperidina
Triciclici>5-HT Triptofano
Litio
Trazodone
Carbamazepina
SINDROME SEROTONINERGICA
Vomito, diarrea, mioclonie, ipereflessia, tremore,
ipertensione, febbre, stati di eccitamento o agitazione
Interazioni farmacocinetiche dei
triciclici
Farmaci* che aumentano i livelli plasmatici dei triciclici
per inibizione del loro metabolismo,
possono provocare fenomeni di tossicità.
*Fluoxetina, paroxetina, trazodone, nefazodone,
antipsicotici, sodio valproato
Farmaci* che riducono i livelli plasmatici dei triciclici
per induzione del loro metabolismo, possono causare
una mancanza d'efficacia terapeutica.
*Barbiturici, carbamazepina, fenitoina
Interazioni farmacocinetiche degli
SSRI
Gli SSRI possono inibire il metabolismo
ossidativo dei farmaci metabolizzati
dagli isoenzimi microsomiali epatici
CITOCROMO P-450
Esistono tra gli SSRI significative differenze nel grado
d'inibizione esercitato sui diversi citocromi
Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 1A2
AD Triciclici
Antipsicotici
Propranololo
Teofillina
Paracetamolo
R-Warfarina
CYP 2D6
AD Triciclici
Antipsicotici
Beta-bloccanti
Antiaritmici
Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 2C19
Antidepressivi
Barbiturici
Beta-bloccanti
Benzodiazepine
CYP 3A4
Analgesici
Antiaritmici
Anticonvulsivanti
Antiistaminici
Benzodiazepine
Calcio-antagonisti
SSRI: Interazioni farmacocinetiche
Grado di inibizione degli SSRI sugli isoenzimi del CYP450
Farmaco
1A2
2C9/10
2C19
2D6
3A4
Sertralina
ns
ns
ns
basso
ns
Citalopram
ns
ns
ns
basso
ns
Fluoxetina
ns
moderato
moderato
alto
moderato
Fluvoxamina
alto
moderato
moderato basso moderato
Paroxetina
ns
basso
basso
alto
ns
Reboxetina
ns
ns
ns
ns
ns
ns = inibizione clinicamente non significativa
Shad e Preskorn; 2000
Antidepressivi ed alterazioni della
performance psicomotoria e cognitiva
AD CHE PEGGIORANO
LA PERFORMANCE
ANCHE A BASSE DOSI
AD CHE NON ALTERANO IN MODO
RILEVANTE LA PERFORMANCE
ANCHE AD ALTE DOSI
Amitriptilina (25 mg)
SSRI
Mianserina (30 mg)
Reboxetina
Trazodone (50 mg)
Hindmarch et al, 1999
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale
Antidepressivi - dosi terapeutiche
Triciclici
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Reboxetina
Mirtazapina
75 - 250
20 - 40
10 - 60
100 - 300
20 - 60
50 - 200
75 - 300
4-8
15 - 60
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
mg/die
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale
Decorso tipico della Depressione - I
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - III
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - IV
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Depressione Maggiore, un disturbo ricorrente
Probabilità di ricorrenza
N.° di Episodi di
Ricorrenza Precedenti
Probabilità
1
> 50%
2
> 70%
>3
> 90%
Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary. 1993
Risposta alla terapia antidepressiva
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Continuazione del trattamento della Depressione - I
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Continuazione del trattamento della Depressione-II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Fasi del trattamento antidepressivo - I
Fase acuta dell’episodio depressivo= risoluzione dell’episodio
- 6-8 settimane
Fase di continuazione = prevenzione delle ricadute*
- 6-12 mesi
Fase di mantenimento = prevenzione delle recidive*
- > 1 anno
*NB - Conservare gli stessi dosaggi della fase acuta
Quali antidepressivi per
quale depressione?
Gli SSRIs e i NRIs
trattano lo stesso
tipo di paziente?
{
Modello della specificità neurotrasmettitoriale
Noradrenalina
Motivatione
Energia
Interessse
Serotonina
Umore
Sonno
Ansia
Appetito
Impulsività
Modificata da: Healy and McMonagle. 1997
Sia la noradrenalina che la serotonina
giocano un ruolo nella depressione

La depressione può non essere causata da
insufficienza di serotonina o noradrenalina,
ma può essere trattata sostenendo l’azione
dell’una o dell’altra monoamina.

Pazienti differenti possono rispondere
meglio ad antidepressivi che influenzano la
via serotonergica o quella noradrenergica;
alcuni possono rispondere a entrambi.
Studi di deplezione sui neurotrasmettitori
SSRI
Responders
NRI
Responders
Normal
Subjects
5-HT
Deplezione
NA
Deplezione
5-HT
Deplezione
NA
Deplezione
5-HT
Deplezione
NA
Deplezione
Symptoms
Return
No
Symptoms
Return
No
Symptoms
Return
Symptoms
Return
No
Symptoms
Appear
No
Symptoms
Appear
Delgado et al., 1990