via transmucosale - Fondazione LUVI Onlus

Corso specialistico Assistenti familiari per Pazienti con malattie avanzate e/o terminali
Cascina Brandezzata - Milano 23 Gennaio 2016
La somministrazione dei farmaci
a domicilio
Dr. Vittorio A. Guardamagna
Istituto Europeo di Oncologia IEO
Direttore U.O. Cure Palliative e Terapia del Dolore
Divisione Cure Pallitive e Terapia del dolore – Dir. Prof. B. Andreoni
Consigliere Nazionale FCP
Mancanza di fiato
Sanguinamento
Piaghe da decubito
Dolore
MALATTIA INGUARIBILE
Vomito
Nausea
Debolezza
Insonnia
Paura
UCPMD
CURE DOMICILIARI:
STCP – Assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative
24 ore su 24,
365 gg l’anno,
reperibilità notturna medico e infermiere,
con possibilità di accesso domiciliare urgente
con erogazione diretta e gratuita di tutti i farmaci, i presidi,
gli ausili e di tutto il materiale di supporto necessario
Cure palliative Specialistiche (STCP)
Interventi di équipe specialistiche rivolti a
malati con bisogni complessi
Costituiti da prestazioni mediche,
infermieristiche, riabilitative e psicologiche
Richiedono
- continuità assistenziale sui 7 giorni
- pronta disponibilità medica sulle 24 ore
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
Presa in Carico dei pazienti da parte di equipe
ospedaliere multidisciplinari esperte in CP
Disponibilità/reperibilità h24, 365 gg/anno
Assistenza psicologica per paziente e famiglia
Fornitura di farmaci diretta da parte della Struttura o
tramite Ricettario Regionale
Possibilità di effettuare a domicilio prestazioni
sanitarie anche complesse (prelievi, emotrasfusioni,
paracentesi…)
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
-
Fornitura diretta di presidi ed ausilii (pompe
infusionali, letti articolati, materassi antidecubito,
supporti per mobilizzazione)
Supporto, a richiesta, di volontari senza compiti
sanitari, specificamente formati (Core Curriculum
FCP…)
Tra il 2008 e il 2015 assistiti > di 20.000 pazienti
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
-
Protocollo comune
Rendicontazione attraverso il Debito
Informativo Telematico regionale
Tariffazione sperimentale
Servizi presenti in 11 delle 15 ASL lombarde (37
UO)
Valutazione clinico - organizzativo - economica
e di customer satisfaction.
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
CURE PALLIATIVE IN IEO
IL DOMICILIO:
STCP - Servizio di assistenza Specialistica Territoriale
in Cure Palliative
(ex Ospedalizzazione Domiciliare NRS-ODCP, in
attuazione delle Dgr 6410/07; 7180/08; 7933/08;
10072/2009; 11399/2010; IX/1963/2011)


Pazienti IEO
Pazienti segnalati dal Territorio
Il territorio:
1
Distretto 1 e 4 Città di Milano
4
Comuni limitrofi ASL MI2
ASL MI 2
UCPTD IRCCS IEO
PERCORSO DI PRESA IN CARICO
SEGNALAZIONE ALLA UCPTD
VALUTAZIONE (SE RICOVERATO)
COLLOQUIO CON I FAMIGLIARI
*
CONTATTO CON MMG (TELEFONICO)
CONSENSO INFORMATO
PRIMO ACCESSO DOMICILIARE
EQUIPE UCP
Quando possibile con MMG
COPIA A RL
PRESA IN CARICO
UCPTD IRCCS IEO
SEGNALATORI
MMG
Pz a domicilio
UUOO
Degenza
Ambulatori
D-H
80 %
10 %
SEGNALAZIONE ALLA UCPTD
Hospice
RSA
5%
Altro
Famiglia
5%
UCPTD IRCCS IEO
GESTIONE DEL PAZIENTE IN OD
PRESA IN CARICO
CONTATTI con MMG
(TELEFONICI,
RARI ACCESSI IN EQUIPE )
FORMULAZIONE
PIANO DI CURA INDIVIDUALE
ACCESSI DOMICILIARI EQUIPE UCPTD
MEDICI, INFERMIERISTICI, FISIOTERAPISTI,
PSICOLOGA, CONSULENTI MEDICI
DIMISSIONE
NEL CASO DI EXITUS
CONSTATAZIONE DEL DECESSO
E ALTRI CERTIFICATI DI LEGGE
FLUSSI A RL
Prevalenza dei sintomi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Cancro
AIDS
MND
Confusione Nausea/vomito Stipsi
Anoressia Astenia/Fatigue Dolore
Modif. da Regnard C.F.B, Toscani F, 2002
La Somministrazione di farmaci
al domicilio:
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
1 paziente su 4 affetto da malattia oncologica in
fase avanzata e terminale richiede almeno 3
differenti vie di somministrazione prima della
morte
Coyle N, Portenoy RK: Character of terminal illness in the
advanced cancer patient: pain and other symptoms during
last four weeks of life. JPSM, 1990;5:83-9
Via di somministrazione

La via di somministrazione ha un ruolo
importante nel determinare il rapporto tra il
farmaco e i suoi metaboliti sia nel plasma che a
livello del CSF.
Mercadante S, Portenoy RK: Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J
Pain Symptom Manage; 2001.
PRINCIPALI VIE DI
SOMMINISTRAZIONE
IDROFILI
morfina (1,4)
ossicodone (0,7)
alfentanil (18)
meperidina (38,8)
remifentanil (129)
fentanil (860)
buprenorfina
sufentanil (1727)
LIPOFILI
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: conveniente,
relativamente sicura, economica
Limiti: inizio d’azione lento, vari
fattori possono influenzare la
velocità e l’entità
dell’assorbimento, effetto di
primo passaggio
VIE DI SOMMINISTRAZIONE: LA
VIA ORALE
Effetto di primo passaggio
Le sostanze assorbite dal tratto GI passano
direttamente al fegato attraverso il circolo
portale; alcuni farmaci sono prontamente
estratti ed intensamente metabolizzati nel
corso del “primo passaggio” attraverso il
fegato, cosicché quantità molto piccole di
farmaco attivo raggiungono il circolo
sistemico = BIODISPONIBILITA’
“First pass”
metabolism
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
Vantaggi: inizio d’azione rapido,
controllo della grandezza e della
durata della risposta, aggira
l’effetto di primo passaggio
Limiti: durata d’azione più breve,
aumentato rischio di effetti
collaterali, necessità di asepsi
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Per questa via di somministrazione
non contano lipofilia e la
grandezza della molecola; può
essere somministrata qualsiasi
sostanza, con il limite della
solubilità nel solvente.
Via endovenosa




La via endovenosa potrebbe essere preferibile
nei casi seguenti:
sistemi e.v. a permanenza
edema generalizzato o compromissione
del circolo periferico
intolleranza all’infusione s.c. (eritemi,
ascessi, edemi locali o generalizzati…)
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: consentono la
somministrazione efficace di
farmaci che non possono essere
somministrati per via orale (es:
quelli altamente polari)
Limiti: può verificarsi ritardo
nell’assorbimento in presenza di
rallentamento del circolo (es:
ipertermia, ipovolemia,
vasocostrizione periferica), con
comparsa del picco analgesico più
lunga rispetto alla via endovenosa
(ma più breve della via orale),
dolore susseguente all’iniezione.
Via sottocutanea




E’ la via parenterale da preferire
Preferire oppioidi e farmaci idrosolubili
(morfina, idromorfone)
Efficacia/concentrazione plasmatica
sovrapponibile all’infusione endovenosa,
seppur con onset più lento
Di norma gradita da paziente e Care-Givers
(soprattutto in ambiente extra-ospedaliero)
Mercadante S. Cancer Treat Rev 1998
Waldmann C, Eason J, Rambohul E, et al. Anaesth Analg 1984; 39:768.
Nahata M, Miser A, Reuning R. Pain 1984; 18:109.
Kalso E. et al, Pain 1991
Via sottocutanea



Infusione tramite ago butterfly 25-27 gauge a
livello toracico o addominale anteriore.
Eventuale aiuto di una pompa portatile o di
apparecchiature non portatili.
Il tasso di infusione può essere aumentato fino a
10 ml/ora senza provocare dolore nella sede di
infusione.
La sede di infusione SC può essere utilizzata per
circa sette giorni.
Bruera E, Ripamonti C. In: Patt R, ed. Cancer Pain. JB Lippincott Co, 1992:161-184.
Moulin DE, Kreeft JH, Murray-Parsons N, el al. Lancet 1991; 337 (9739):465-468, 979.
Il sottocute
La via sottocutanea
Sedi ideali di infusione sottocutanea
La via sottocutanea
La via sottocutanea
AGO NON UTILIZZATO,
INGRANDITO 370 VOLTE
AGO RIUTILIZZATO,
INGRANDITO 370 VOLTE
D. LOOK , K.. STRAUSS, DIABETES JOURNAL 1998, 10: S. 31-34.
Via sottocutanea
Associazioni di farmaci studiate
Morfina Cloridrato
Idromorfone
Desametasone
Aloperidolo*
Ioscina Butilbromuro
Metoclopramide
Midazolam
*conc.<2mg/ml
Twycross RG, Alternative Routes of Administration, in: Pain Relief in
Advanced Cancer. Edimburgh, 1994
Anonimous, in: Prescribing in Palliative Care. British National
Formulary. N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996
Via sottocutanea
Farmaci irritanti – Non utilizzare per via
sottocutanea:
Diazepam
Clorpromazina
Diamorfina pura
Prescribing in Palliative Care. British National Formulary.
N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: inizio rapido d’azione
(superficie di assorbimento
riccamente vascolarizzata dalla
quale i farmaci possono passare
direttamente in circolo col
processo di diffusione passiva),
minima inattivazione epatica “di
primo passaggio” (l’assorbimento
avviene nel circolo venoso
sistemico e non nel circolo
portale)
Limiti: solo per molecole
liposolubili, irritazione della
mucosa a seguito di
somministrazioni ripetute
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: può essere utilizzata nel
paziente che non collabora o con
perdita di coscienza, ridotta
inattivazione epatica di “primo
passaggio” (il sangue che defluisce
dalla parte inferiore del retto
evita in gran parte il fegato).
Limiti: sebbene il retto sia fornito
di una ricca rete vascolare,
l’assorbimento è lento (per
assenza dei villi e per la superficie
di assorbimento limitata);
Disagevole per il paziente.
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: comodità di
somministrazione, minima
oscillazione dei livelli ematici,
ridotto effetto di “primo
passaggio”
Limiti: - il farmaco deve essere
notevolmente liposolubile e a
basso PM
- all’inizio della terapia il farmaco
si accumula a livello cutaneo per
cui si verifica un ritardo di
diverse ore
- costo
buprenorfina
fentanil
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: assorbimento rapido,
passa la BBB in 3-5 minuti,
comodità di somministrazione,
minimo effetto di “primo
passaggio”
Limiti: possibile solo con farmaci
altamente liposolubili
VIA TRANSMUCOSALE




Mucose orali (sub-linguale, buccale, gengivale) e
nasale.
Permeabilità dei farmaci più alta nell’area sub-linguale
e più bassa a livello gengivale.
Il farmaco passa direttamente nel circolo sistemico,
evitando il “first pass” epatico.
Preferibili compresse piuttosto che fluidi (evitare la
diffusione attraverso la cavità orale con possibilità di
deglutizione o dispersione all’esterno)
Patt R. Cancer Pain; pagg 171/2– Philadelphia, 1993
VIA TRANSMUCOSALE
Grande superficie
 Temperatura uniforme
 Alta permeabilità
 Molto vascolarizzata
 Assorbimento elevato e
rapido

Mucosa orale
Nasale
 • Evita l’effetto di primo passaggio
• Irritazione nasale in alcuni
pazienti
VIA TRANSMUCOSALE
 Il
fentanyl per l’elevata lipofilicità è
somministrabile per via orale
transmucosa con un onset simile a
quello della morfina e.v.
Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 3: clinical
strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage 2001
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: possibilità di generare
analgesia profonda, possibilità di
somministrare anche molecole
poco lipofile che passano in minima
quantità la BBB, utilizzo dosaggi
minori
Limiti: difficoltà della manovra
medica, possibili effetti
collaterali (depressione
respiratoria)
Route characteristics
Route
Advantages
Disadvantages
Oral
Easy, inexpensive, SR
Bioavail +
IV
Bioavail +++, onset +++
Support++
Sub
Bioavail +++, onset ++
Dose limit +, support +
TTS
Easy, duration
Dose-ranging- titration
Transmuc Easy, fast absorption
No long-acting
Rectal
Uncomfortable
Easy
CURE PALLIATIVE
“Un sistema di assistenza alla persona nella sua
interezza, rivolto ai bisogni fisici, psicosociali ed
assistenziali/spirituali di pazienti affetti da
patologie in stadio avanzato e che prevede il
coinvolgimento della famiglia all’interno delle
procedure di assistenza, sia nel corso della malattia
sia successivamente, durante la fase del lutto.”
B. Mount – La Rivista Italiana di Cure Palliative, N° 3 - 2006
INDIRIZZI
Ma la strada è ancora lunga….
[email protected]
www.ieo.it