Corso specialistico Assistenti familiari per Pazienti con malattie avanzate e/o terminali
Cascina Brandezzata - Milano 23 Gennaio 2016
La somministrazione dei farmaci
a domicilio
Dr. Vittorio A. Guardamagna
Istituto Europeo di Oncologia IEO
Direttore U.O. Cure Palliative e Terapia del Dolore
Divisione Cure Pallitive e Terapia del dolore – Dir. Prof. B. Andreoni
Consigliere Nazionale FCP
Mancanza di fiato
Sanguinamento
Piaghe da decubito
Dolore
MALATTIA INGUARIBILE
Vomito
Nausea
Debolezza
Insonnia
Paura
UCPMD
CURE DOMICILIARI:
STCP – Assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative
24 ore su 24,
365 gg l’anno,
reperibilità notturna medico e infermiere,
con possibilità di accesso domiciliare urgente
con erogazione diretta e gratuita di tutti i farmaci, i presidi,
gli ausili e di tutto il materiale di supporto necessario
Cure palliative Specialistiche (STCP)
Interventi di équipe specialistiche rivolti a
malati con bisogni complessi
Costituiti da prestazioni mediche,
infermieristiche, riabilitative e psicologiche
Richiedono
- continuità assistenziale sui 7 giorni
- pronta disponibilità medica sulle 24 ore
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
Presa in Carico dei pazienti da parte di equipe
ospedaliere multidisciplinari esperte in CP
Disponibilità/reperibilità h24, 365 gg/anno
Assistenza psicologica per paziente e famiglia
Fornitura di farmaci diretta da parte della Struttura o
tramite Ricettario Regionale
Possibilità di effettuare a domicilio prestazioni
sanitarie anche complesse (prelievi, emotrasfusioni,
paracentesi…)
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
-
Fornitura diretta di presidi ed ausilii (pompe
infusionali, letti articolati, materassi antidecubito,
supporti per mobilizzazione)
Supporto, a richiesta, di volontari senza compiti
sanitari, specificamente formati (Core Curriculum
FCP…)
Tra il 2008 e il 2015 assistiti > di 20.000 pazienti
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
Cure palliative Specialistiche (STCP)
-
-
-
Protocollo comune
Rendicontazione attraverso il Debito
Informativo Telematico regionale
Tariffazione sperimentale
Servizi presenti in 11 delle 15 ASL lombarde (37
UO)
Valutazione clinico - organizzativo - economica
e di customer satisfaction.
NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia
CURE PALLIATIVE IN IEO
IL DOMICILIO:
STCP - Servizio di assistenza Specialistica Territoriale
in Cure Palliative
(ex Ospedalizzazione Domiciliare NRS-ODCP, in
attuazione delle Dgr 6410/07; 7180/08; 7933/08;
10072/2009; 11399/2010; IX/1963/2011)
Pazienti IEO
Pazienti segnalati dal Territorio
Il territorio:
1
Distretto 1 e 4 Città di Milano
4
Comuni limitrofi ASL MI2
ASL MI 2
UCPTD IRCCS IEO
PERCORSO DI PRESA IN CARICO
SEGNALAZIONE ALLA UCPTD
VALUTAZIONE (SE RICOVERATO)
COLLOQUIO CON I FAMIGLIARI
*
CONTATTO CON MMG (TELEFONICO)
CONSENSO INFORMATO
PRIMO ACCESSO DOMICILIARE
EQUIPE UCP
Quando possibile con MMG
COPIA A RL
PRESA IN CARICO
UCPTD IRCCS IEO
SEGNALATORI
MMG
Pz a domicilio
UUOO
Degenza
Ambulatori
D-H
80 %
10 %
SEGNALAZIONE ALLA UCPTD
Hospice
RSA
5%
Altro
Famiglia
5%
UCPTD IRCCS IEO
GESTIONE DEL PAZIENTE IN OD
PRESA IN CARICO
CONTATTI con MMG
(TELEFONICI,
RARI ACCESSI IN EQUIPE )
FORMULAZIONE
PIANO DI CURA INDIVIDUALE
ACCESSI DOMICILIARI EQUIPE UCPTD
MEDICI, INFERMIERISTICI, FISIOTERAPISTI,
PSICOLOGA, CONSULENTI MEDICI
DIMISSIONE
NEL CASO DI EXITUS
CONSTATAZIONE DEL DECESSO
E ALTRI CERTIFICATI DI LEGGE
FLUSSI A RL
Prevalenza dei sintomi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Cancro
AIDS
MND
Confusione Nausea/vomito Stipsi
Anoressia Astenia/Fatigue Dolore
Modif. da Regnard C.F.B, Toscani F, 2002
La Somministrazione di farmaci
al domicilio:
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
1 paziente su 4 affetto da malattia oncologica in
fase avanzata e terminale richiede almeno 3
differenti vie di somministrazione prima della
morte
Coyle N, Portenoy RK: Character of terminal illness in the
advanced cancer patient: pain and other symptoms during
last four weeks of life. JPSM, 1990;5:83-9
Via di somministrazione
La via di somministrazione ha un ruolo
importante nel determinare il rapporto tra il
farmaco e i suoi metaboliti sia nel plasma che a
livello del CSF.
Mercadante S, Portenoy RK: Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J
Pain Symptom Manage; 2001.
PRINCIPALI VIE DI
SOMMINISTRAZIONE
IDROFILI
morfina (1,4)
ossicodone (0,7)
alfentanil (18)
meperidina (38,8)
remifentanil (129)
fentanil (860)
buprenorfina
sufentanil (1727)
LIPOFILI
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: conveniente,
relativamente sicura, economica
Limiti: inizio d’azione lento, vari
fattori possono influenzare la
velocità e l’entità
dell’assorbimento, effetto di
primo passaggio
VIE DI SOMMINISTRAZIONE: LA
VIA ORALE
Effetto di primo passaggio
Le sostanze assorbite dal tratto GI passano
direttamente al fegato attraverso il circolo
portale; alcuni farmaci sono prontamente
estratti ed intensamente metabolizzati nel
corso del “primo passaggio” attraverso il
fegato, cosicché quantità molto piccole di
farmaco attivo raggiungono il circolo
sistemico = BIODISPONIBILITA’
“First pass”
metabolism
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
Vantaggi: inizio d’azione rapido,
controllo della grandezza e della
durata della risposta, aggira
l’effetto di primo passaggio
Limiti: durata d’azione più breve,
aumentato rischio di effetti
collaterali, necessità di asepsi
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Per questa via di somministrazione
non contano lipofilia e la
grandezza della molecola; può
essere somministrata qualsiasi
sostanza, con il limite della
solubilità nel solvente.
Via endovenosa
La via endovenosa potrebbe essere preferibile
nei casi seguenti:
sistemi e.v. a permanenza
edema generalizzato o compromissione
del circolo periferico
intolleranza all’infusione s.c. (eritemi,
ascessi, edemi locali o generalizzati…)
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: consentono la
somministrazione efficace di
farmaci che non possono essere
somministrati per via orale (es:
quelli altamente polari)
Limiti: può verificarsi ritardo
nell’assorbimento in presenza di
rallentamento del circolo (es:
ipertermia, ipovolemia,
vasocostrizione periferica), con
comparsa del picco analgesico più
lunga rispetto alla via endovenosa
(ma più breve della via orale),
dolore susseguente all’iniezione.
Via sottocutanea
E’ la via parenterale da preferire
Preferire oppioidi e farmaci idrosolubili
(morfina, idromorfone)
Efficacia/concentrazione plasmatica
sovrapponibile all’infusione endovenosa,
seppur con onset più lento
Di norma gradita da paziente e Care-Givers
(soprattutto in ambiente extra-ospedaliero)
Mercadante S. Cancer Treat Rev 1998
Waldmann C, Eason J, Rambohul E, et al. Anaesth Analg 1984; 39:768.
Nahata M, Miser A, Reuning R. Pain 1984; 18:109.
Kalso E. et al, Pain 1991
Via sottocutanea
Infusione tramite ago butterfly 25-27 gauge a
livello toracico o addominale anteriore.
Eventuale aiuto di una pompa portatile o di
apparecchiature non portatili.
Il tasso di infusione può essere aumentato fino a
10 ml/ora senza provocare dolore nella sede di
infusione.
La sede di infusione SC può essere utilizzata per
circa sette giorni.
Bruera E, Ripamonti C. In: Patt R, ed. Cancer Pain. JB Lippincott Co, 1992:161-184.
Moulin DE, Kreeft JH, Murray-Parsons N, el al. Lancet 1991; 337 (9739):465-468, 979.
Il sottocute
La via sottocutanea
Sedi ideali di infusione sottocutanea
La via sottocutanea
La via sottocutanea
AGO NON UTILIZZATO,
INGRANDITO 370 VOLTE
AGO RIUTILIZZATO,
INGRANDITO 370 VOLTE
D. LOOK , K.. STRAUSS, DIABETES JOURNAL 1998, 10: S. 31-34.
Via sottocutanea
Associazioni di farmaci studiate
Morfina Cloridrato
Idromorfone
Desametasone
Aloperidolo*
Ioscina Butilbromuro
Metoclopramide
Midazolam
*conc.<2mg/ml
Twycross RG, Alternative Routes of Administration, in: Pain Relief in
Advanced Cancer. Edimburgh, 1994
Anonimous, in: Prescribing in Palliative Care. British National
Formulary. N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996
Via sottocutanea
Farmaci irritanti – Non utilizzare per via
sottocutanea:
Diazepam
Clorpromazina
Diamorfina pura
Prescribing in Palliative Care. British National Formulary.
N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: inizio rapido d’azione
(superficie di assorbimento
riccamente vascolarizzata dalla
quale i farmaci possono passare
direttamente in circolo col
processo di diffusione passiva),
minima inattivazione epatica “di
primo passaggio” (l’assorbimento
avviene nel circolo venoso
sistemico e non nel circolo
portale)
Limiti: solo per molecole
liposolubili, irritazione della
mucosa a seguito di
somministrazioni ripetute
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: può essere utilizzata nel
paziente che non collabora o con
perdita di coscienza, ridotta
inattivazione epatica di “primo
passaggio” (il sangue che defluisce
dalla parte inferiore del retto
evita in gran parte il fegato).
Limiti: sebbene il retto sia fornito
di una ricca rete vascolare,
l’assorbimento è lento (per
assenza dei villi e per la superficie
di assorbimento limitata);
Disagevole per il paziente.
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: comodità di
somministrazione, minima
oscillazione dei livelli ematici,
ridotto effetto di “primo
passaggio”
Limiti: - il farmaco deve essere
notevolmente liposolubile e a
basso PM
- all’inizio della terapia il farmaco
si accumula a livello cutaneo per
cui si verifica un ritardo di
diverse ore
- costo
buprenorfina
fentanil
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: assorbimento rapido,
passa la BBB in 3-5 minuti,
comodità di somministrazione,
minimo effetto di “primo
passaggio”
Limiti: possibile solo con farmaci
altamente liposolubili
VIA TRANSMUCOSALE
Mucose orali (sub-linguale, buccale, gengivale) e
nasale.
Permeabilità dei farmaci più alta nell’area sub-linguale
e più bassa a livello gengivale.
Il farmaco passa direttamente nel circolo sistemico,
evitando il “first pass” epatico.
Preferibili compresse piuttosto che fluidi (evitare la
diffusione attraverso la cavità orale con possibilità di
deglutizione o dispersione all’esterno)
Patt R. Cancer Pain; pagg 171/2– Philadelphia, 1993
VIA TRANSMUCOSALE
Grande superficie
Temperatura uniforme
Alta permeabilità
Molto vascolarizzata
Assorbimento elevato e
rapido
Mucosa orale
Nasale
• Evita l’effetto di primo passaggio
• Irritazione nasale in alcuni
pazienti
VIA TRANSMUCOSALE
Il
fentanyl per l’elevata lipofilicità è
somministrabile per via orale
transmucosa con un onset simile a
quello della morfina e.v.
Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 3: clinical
strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage 2001
ORALE
ENDOVENOSA
INTRAMUSCOLARE/
SOTTOCUTANEA
SUBLINGUALE
RETTALE
TRANSDERMICA
TRANSMUCOSALE
EPIDURALE/
INTRATECALE
Vantaggi: possibilità di generare
analgesia profonda, possibilità di
somministrare anche molecole
poco lipofile che passano in minima
quantità la BBB, utilizzo dosaggi
minori
Limiti: difficoltà della manovra
medica, possibili effetti
collaterali (depressione
respiratoria)
Route characteristics
Route
Advantages
Disadvantages
Oral
Easy, inexpensive, SR
Bioavail +
IV
Bioavail +++, onset +++
Support++
Sub
Bioavail +++, onset ++
Dose limit +, support +
TTS
Easy, duration
Dose-ranging- titration
Transmuc Easy, fast absorption
No long-acting
Rectal
Uncomfortable
Easy
CURE PALLIATIVE
“Un sistema di assistenza alla persona nella sua
interezza, rivolto ai bisogni fisici, psicosociali ed
assistenziali/spirituali di pazienti affetti da
patologie in stadio avanzato e che prevede il
coinvolgimento della famiglia all’interno delle
procedure di assistenza, sia nel corso della malattia
sia successivamente, durante la fase del lutto.”
B. Mount – La Rivista Italiana di Cure Palliative, N° 3 - 2006
INDIRIZZI
Ma la strada è ancora lunga….
[email protected]
www.ieo.it
