Sindrome Coronarica Acuta

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA
II MEDICINA UNIVERSITARIA
SINDROME CORONARICA ACUTA
Docente: Prof. Gaetano SERVIDDIO
CENNI DI ANATOMIA
SISTEMA ARTERIOSO
Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta
ascendente.
La CORONARIA DESTRA
Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione
sanguigna di diverse parti del cuore:
Ÿ Ramo
interventricolare posteriore per faccia posteriore
ventricoli e III posteriore del setto interventricolare
Ÿ Ramo atriale per il nodo seno-atriale
Ÿ Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra.
dei
La CORONARIA SINISTRA (due rami principali):
Ÿ Ramo circonflesso (CX) fornisce irrorazione sanguigna a atrio di
sinistra e base ventricolo di sinistra
Ÿ Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’apice del cuore
e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del
interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His.
setto
SISTEMA VENOSO
Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache,
nel seno coronarico che si apre nell’atrio di destra
CENNI DI FISIOLOGIA
Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico.
A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato
infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene
estratto circa il 70-80% dell’ossigeno contenuto nel sangue
arterioso. Gli altri tessuti hanno un’ estrazione di ossigeno del
25%.
Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta
cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare
il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità
di aumentare l’estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto
esercizio può aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di
riposo.
ISCHEMIA
Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il
consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in
presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione
del flusso coronarico o di entrambi
CONDIZIONI CHE
AUMENTANO IL CONSUMO DI
OSSIGENO
CONDIZIONI CHE RIDUCONO
L’APPORTO DI OSSIGENO
ESERCIZIO
SPASMO CORONARICO
STRESS
RESTRINGIMENTO
CORONARICO
Riserva coronarica
ISHEMIA CARDIACA
Danno Reversibile
ANGINA
Danno Irreversibile
IMA non Q – IMA Q
Ischemia cardiaca
DANNO REVERSIBILE
DANNO IRREVERSIBILE
angina
necrosi
20 minuti
IMA: progressione della necrosi
FENOMENO DEL FRONTE D’ONDA DELLA NECROSI
ISCHEMICA
40 min
15 min
non ischemico
Reimer circulation
‘77
ischemico (vitale)
necrotico
3 ore
>6 ore
Sindrome Coronarica Acuta
comprende tutte le situazioni di ischemia
miocardica acuta che vengono viste come
uno spettro continuo dall’angina stabile
all’infarto transmurale.
J Am Coll Cardiol 1996,28:1328-1428
Sindrome coronarica acuta
con sopraslivellamento del
tratto ST
STEMI
senza sopraslivellamneto
del tratto ST
UA/NSTEMI
SINDROMI CORONARICHE
ACUTE
SCA con ST sopralivellato “STEMI”
¾ L’infarto “classico” che si presenta all’ECG con tratto ST sopralivellato, e
naturalmente con aumento degli enzimi miocardiospecifici.
SCA senza “ST Elevation”
¾ Angina instabile
1) Recente angina ingravescente (< di 2 mesi, più grave , prolungata
e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sforzo
stabile .
2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata da minimo
sforzo.
3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi durano piu’ di 20
minuti se non interrotti da NTD sl).
¾ NSTEMI
Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del tratto
ST-T , transitorio sopralivellamento e/o negativizzazione onda T .
Aumento degli indici specifici di miocardiocitolisi ( troponina I o T e
CK-MB).
DEFINIZIONE DI
INFARTO DEL MIOCARDIO
ACUTO
Prevede l’aumento e la graduale caduta
della troponina o il rapido aumento e
caduta del CK-MB accompagnati da
almeno un altro elemento:
• Sintomi clinici ischemici
• Alterazioni elettrocardiografiche
J Am Coll Cardiol 2000;36:959
36:959--69
European Heart Journal 2000;21:15022000;21:1502-1513
Clin Chem 2001;47:3822001;47:382-392
Diagnosi strumentale: laboratorio
Marker
Initial Elevation after
AMI
Mean Time to Peak
Elevations
Time to Return to
Baseline
Myoglobin
1-4 h
6-7 h
18-24 h
CTnI
3-12 h
10-24 h
3-10 d
CTnT
3-12 h
12-48 h
5-14 d
CKMB
4-12h
10-24 h
48-72 h
LDH
8-12 h
24-48 h
10-14 d
Diagnosi strumentale: laboratorio
Markers biochimici
In osservazione almeno 6 ore
Cause cardiovascolari non ischemiche
• Acute pulmonary embolism
• Aortic dissection
• Left ventricular hypertrophy
• Tachycardia
• Myocardial bridging
• Aortic valve disease
• Chronic Heart failure
• Cardiomyopathy
• Cardiomyopathy induced by chemotherapy
• Mechanical injury
• Cardioversion/Cardioverter discharges
• Ablation
• Cardiac surgery
• Non cardiac surgery
Cause non cardiovascolari
• Renal Insufficiency
• Neurological disease
• Septic Shock
• Aneurysmal Subarachnoid
• Gastrointestinal disease
Hemorrhage
• Gastrointestinal bleeding
• Ischemic and hemorrhagic stroke
• Cirrhosis
• Seizure
• Endocrinology disease
• Strenuous endurance exercise
• Diabetic ketoacidosis
• Rhabdomyolysis
• Hypothyroidism
• Pregnancy
• Chronic obstructive pulmonary
• Rheumatology disease
disease (COPD)
Quali sono i sintomi di un infarto?
Dolore toracico grave.
•Il dolore di tipo ingravescente può migrare alla
mandibola, scendere lungo il braccio sinistro od
entrambi.
•Sudorazione fredda, debolezza,pallore.
•Sensazione angosciosa di morte imminente.
Il dolore può essere di tipo anginoso ma più
severo e persistente (l’ Angina cessa di solito in
pochi minuti ,mentre nell’IM il dolore dura più di
15 minuti fino qualche ora.)
•Nausea o vomito.
•Tachicardia.
•Alcune forme leggere decorrono senza dolore
(forme silenti),altre particolarmente estese sono
rapidamente letali.
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Mascella
Lato destro
Epigastrio
Dorso
Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico
Diagnosi differenziale del dolore toracico: sede
Ischemia
Ischemiamiocardica
miocardica
Dissezione
Dissezioneaortica
aortica
Embolia
Emboliapolmonare
polmonare
Pneumotorace
Pneumotorace
Pericardite
Pericardite
Polmonite
Polmonite
Costocondrite
Costocondrite
Herper
Herperzoster
zoster
Quali pazienti sono a rischio?
FATTORI DI RISCHIO (PREVENIBILI O TRATTABILI) :
•fumo
•ipertensione
•ipercolesterolemia
•vita sedentaria
•eccessi dietetici
•obesità
•Diabete
•FATTORI DI RISCHIO (NON MODIFICABILI):
•Storia familiare di cardiopatie e infarto
•Sesso maschile
•Età
Il processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche del
test per calcolare la probabilità post-test viene definito
Teorema di Bayes
Dolore toracico tipico
(retrosternale)
Ragazza di 16 anni
IMA? Probabilità bassa
Obeso, fumatore di 60 anni
Probabilità molto alta
Riperfusione: trombolisi
• dolore toracico tipico
• ST sopraslivellato >1 mm in almeno 2 derivazioni contigue
(o BBS di nuova insorgenza)
Riperfusione: angioplastica coronarica
Flow chart STEMI
Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804–847
Flow chart NSTE-ACS
Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804–847
IMA: PRE HOSPITAL
•Chiamare 118
•100 - 325 mg aspirina masticare
•nitrati sublinguali (fino a 3 dosi) (meglio se ipertensione,
dolore toracico o congestione polmonare