CARDIOPATIA ISCHEMICA
• La cardiopatia ischemica si ha tutte le
volte che il cuore riceve un apporto di
sangue insufficiente rispetto alle
proprie necessità. Rappresenta la causa
più importante di malattia cardiaca.
• Nella maggior parte dei casi
l’eziopatogenesi è l’aterosclerosi delle
arterie coronarie per formazione delle
placche ateromatose.
• Le placche riducono progressivamente il lume del vaso e quindi il
flusso ematico.
•La placca si può complicare con formazione di trombi e occlusione
acuta, parziale o totale, del lume. Ciò determina una ischemia, fino
alla necrosi, del territorio irrorato con diminuito apporto di O2 ed
altri nutrienti nelle zone irrorate dal vaso occluso.
CARDIOPATIA ISCHEMICA
FATTORI DI RISCHIO PREVENIBILI
O TRATTABILI:
•Fumo
•Ipertensione
•Ipercolesterolemia
•Mancanza di attività fisica
•Dieta squilibrata
•Obesità
•Alcol eccessivo
•Diabete
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI:
•Storia familiare di cardiopatie o un infarto in padre o fratello
prima dei 55, o nella madre o sorella prima dei 65.
•Genere maschile.
•Gruppi etnici(ad esempio gli asiatici che vivono in Inghilterra).
L’aterotrombosi è la principale causa
di morte nel mondo occidentale
5%
AIDS
12%
morti violente
14%
malattie polmonari
19%
malattie infettive
24%
Cancro
52%
Aterotrombosi*
0
10
20
30
40
50
60
CARDIOPATIA ISCHEMICA
• Angina pectoris stabile. Il dolore anginoso
(stenocardico) compare solo durante lo sforzo e alla
stessa soglia. E’ espressione di placce “fisse” nelle
coronarie.
• Angina pectoris instabile. Il dolore compare a riposo
oppure sotto sforzo ad una soglia più bassa. E’
espressione di placche ulcerate, fissurizzate,
trombizzate o vasospasmo coronarico. Rappresenta
una situazione instabile che può evolvere verso
l’infarto miocardico o la morte improvvisa
• Infarto del miocardio. L’infarto classico è
caratterizzato da ECG caratterizzato da un
sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che
esplorano il territorio irrorato dalla coronaria occlusa.
ANGINA PECTORIS
VARIANTE o di
Prinzmetal
TIPICA (Stabile-Instabile)
Risultato di uno stato avanzato
di aterosclerosi
Spasmo improvviso
dell’arteria coronarica
L’angina pectoris è una malattia delle arterie coronariche caratterizzata da
dolore intenso ed improvviso
(non sempre nell’angina atipica)
dovuto all’insufficiente apporto di ossigeno in determinati settori
miocardici. Il dolore si origina nel torace e si irradia alla spalla e lungo il
braccio sinistro
CUORE ISCHEMICO
L’arteria coronarica risulta
meno efficiente nel rifornire il
cuore di sangue ed ossigeno
FARMACI ANTIANGINOSI
Gli obiettivi della terapia farmacologica dell’angina pectoris
servono a bloccare la crisi o interromperla se già in atto ed a
prevenire nuovi attacchi anginosi.
L’obiettivo della farmacoterapia
nelle
forme
di
angina
vasospastica è di provocare il rilasciamento della muscolatura
liscia dei vasi nei quali c’è uno spasmo e nel prevenire la
formazione di ulteriori spasmi.
NITRATI
Ca-ANTAGONISTI
Antianginosi ad azione
prevalente sui vasi a
capacitanza
Antianginosi ad azione
prevalente
sulle
resistenze periferiche
β-BLOCCANTI
Antianginosi ad azione
su frequenza cardiaca,
contrattilità, pressione
arteriosa
MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI:
LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•)
Il monossido di azoto (NO) il più importante
mediatore della vasodilatazione fisiologica
L’ NO rilasciato in modo continuo nel torrente
circolatorio in risposta alla turbolenza è necessaria
per l’omeostasi del tono e della pervietà vascolare.
E’ un GAS instabile con emivita di 2-3 secondi
Il NO diffonde molto facilmente attraverso le
membrane cellulari e attiva la forma citosolica
solubile della guanilato ciclasi aumentando il cGMP
cui segue un rilasciamento della cellula muscolare
liscia.
MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI
MONOSSIDO DI AZOTO (NO) I nitrovasodilatatori mimano gli effetti
del NO endogeno prodotto dalle cellule endoteliali
NO
CELLULA ENDOTELIALE
VASCOLARE
Guanilato ciclasi
cGMP
NO
cGMP
fosfodiesterasi
PKG
Myosina-P
Ca2+
CELLULA
MUSCOLARE
LISCIA
vasorilasciamento
Effetti dei nitrovasodilatatori
(Nitrati)
• I vasi a capacitanza sono più sensibili all’effetto
rilasciante dei nitrovasodilatatori. Questo riduce il
precarico, la tensione della parete ventricolare e
quindi la compressione dei vasi perforanti
• Dosi maggiori dilatano coronarie e vasi a resistenza
(riduzione del postcarico)
VENE
ARTERIE
ARTERIOLE
DOSAGGIO NITRATI
NITRATI
A
B
Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di
ischemia NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi
permettono un maggior flusso ematico nelle aree ischemiche sottoperfuse
Nelle
forme
di
angina
coronariosclerotica
la
vasodilatazione
coronarica causata dai potenti farmaci vasodilatatori coronarici
(idralazina, dipiridamolo) provoca il cosiddetto “effetto furto”: la
dilatazione dei vasi sani porta alla deviazione di sangue verso
distretti già irrorati e peggiora la situazione nell’area ischemica
Il dipiridamolo dilata le
arteriole ma non i rami
collaterali, quindi nei pazienti
anginosi
peggiora
la
sintomatolgia
NITRATI organici: impieghi terapeutici
Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitrico
Subiscono rapido ed esteso metabolismo di 1º passaggio
Per il trattamento degli attacchi di angina pectoris e la profilassi dell’attacco:
sono indicati quei nitrati ad assorbimento immediato e ad azione rapida
- Gliceriltrinitrato (Nitroglicerina)
- Isosorbide dinitrato
Sono apolari: molto efficaci nelle emergenze
per il rapido assorbimento
-Per la profilassi dell’attacco sono indicati quei nitrati a durata d’azione più
prolungata
- Isosorbide mononitrato
NITRATI: FORMULAZIONI
Sono somministrati per COMPRESSE SUB-LINGUALI, INALAZIONE,
CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO RILASCIO
Nitroglicerina: compresse sub-linguali che devono essere rotte con i denti e
lasciate assorbire. Effetto in 1-2 min e dura 20-30 min: trattamento di
elezione nell’attacco acuto di angina. Può causare ipotensione con tachicardia
riflessa, quindi meglio assumerla in posizione seduta. Utilizzata anche la
somministrazione tramite spray. Per la profilassi degli attacchi deve essere
somministrata in forma retard, anche per os.
Isosorbide dinitrato. Somministrato in forma di preparazione sublinguale che
non deve essere frantumata con i denti e ha effetto in 5-10 min e dura 1-2 ore.
Può essere somministrato per os, ma a dosi più alte.
5-isosorbide mononitrato. E’ presente in varie formulazioni retard da
assumere per os.
Sono disponibili preparazioni per la somministrazione per via transcutanea,
sotto forma di cerotti. Il farmaco penetra bene attraverso la cute intatta e
arriva direttamente nelle circolazione sistemica evitando il fegato. Induce
rapida tolleranza.
La durata d’azione è influenzata dal metabolismo
TOLLERANZA
Quando
vengono impiegati i nitrati a lunga durata d’azione, e ad
elevato dosaggio e il tasso plasmatico rimane costante, i nitroderivati
perdono di efficacia.
Si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo
sospensione del trattamento per almeno 24h.
Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico
intermittente (intervallo di 8-12 ore senza nitrati) e riducendo i dosaggi a
quelli minimi efficaci.
Effetti collaterali:
Ipotensione posturale con tachicardia riflessa
Mal di testa (cefalea pulsante da nitrati), confusione mentale
Nausea
Irrequietezza
EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL
TRATTAMENTO DELL’ANGINA
EFFETTI BENEFICI
RISULTATO
Pressione arteriosa
Richiesta ossigeno
Vasodilatazione coronarie
epicardiche
Scomparsa spasmo
arterioso coronarico
flusso collaterale
Migliorata perfusione del
miocardio ischemico
EFFETTI DANNOSI
Tachicardia riflessa
Contrattilità riflessa
RISULTATO
Richiesta ossigeno
Tempo di perfusione
diastolica indotto dalla
tachicardia
Perfusione miocardica
NITRATI
Inibizione
Proliferazione
Cellule Muscolari
Parete Vascolare
E miociti
Inibizione
Aggregazione
Piastrinica
NO•
VASODILATAZIONE
ARTERIE
NO•
DILATAZIONE vasi polmonari e
Vasi venosi a capacitanza
DIMINUZIONE
PRE-CARICO
AUMENTO PERFUSIONE
CORONARICA
DIMINUZIONE
PRESSIONE
ARTERIOSA
DIMINUZIONE
POST-CARICO
LAVORO MIOCARDIO
RICHIESTA OSSIGENO
2+
Ca -antagonisti
Si dividono in tre classi:
Difenilalchilamine
Benzotiazepine
Verapamil
Ha prevalenti
effetti sul cuore
Diltiazem
Non sono selettivi:
hanno effetti sul
cuore (ma minori
del verapamil) e
sui vasi
Diidropiridine
Nifedipina (1° generazione)
Felodipina (2° generazione)
Nicardipina (2° generazione)
Amlodipina (3° generazione)
Selettivi per i vasi
Diminuzione pressione arteriosa
Diminuzione postcarico
Diminuzione consumo di ossigeno
MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI
La concentrazione intracellulare
di Ca2+ gioca un ruolo fondamentale
per la contrazione del miocardio e
per il tono del muscolo liscio dei vasi
Il Ca2+ entra nelle cellule
muscolari grazie a canali sensibili
alla differenza di potenziale (canali
del Ca2+ voltaggio dipendenti)
Nel CUORE questo ingresso
innesca la liberazione di Ca2+ dal
reticolo sarcoplasmatico e dai
mitocondri
I calcio-antagonisti bloccano
l’entrata di Ca2+ legandosi ai canali
di tipo L del muscolo cardiaco e
della muscolatura liscia dei vasi
coronarici e periferici.
Ca-Calmodulin
MLCK
contraction
MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA
DILATAZIONE
Vasi a resistenza
CONTRAZIONE
CONDUZIONE AV
DILATAZIONE
coronarie
POSTCARICO
Lavoro del cuore
spesa energetica
Perfusione miocardio
ischemico
ANGINA
CORONARIOSCLEROTICA
(tipica)
ANGINA
VASOSPASTICA
(variante)
EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI
VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo
NIFEDIPINA: tachicardia riflessa
–
FARMACI BLOCCANTI
Definizione:
I BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori
adrenergici
Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori
adrenergici
LE INDICAZIONI DEI BLOCCANTI
INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
Angina pectoris
Prevenzione secondaria dell’infarto
Insufficienza cardiaca
Ipertensione
Aritmie cardiache
Cardiomiopatia ipertrofica
CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI BLOCCANTI
BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE
BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI 1 (CARDIOSELETTIVI)
BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA
(I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA
1 Generazione
-bloccanti NON
Selettivi
PROPANOLOLO
2 Generazione
1-bloccanti
selettivi
3 Generazione
-bloccanti
vasorilasciamento
periferico
ATENOLOLO,
METOPROLOLO
BETAXOLOLO
LABETALOLO
CARVEDILOLO
NEBIVOLOLO
1. Antagonismo 1
2. Antagonismo a1
3. altro
Indicazioni terapeutiche degli antiaggreganti piastrinici
Acido acetilsalicilico (ASA):
a. Prevenzione primaria della cardiopatia ischemica
b. Prevenzione secondaria in pazienti che hanno avuto infarto o angina
c. Terapia dell’infarto miocardico acuto: la somministrazione nelle 24 ore
successive riduce del 23% la mortalità dell’infarto con sopraslivellamento ST
d. Angina pectoris: riduce del 36% gli eventi cardiovascolari in corso di angina
instabile
e. Uso routinario prima e dopo angioplastica coronarica
Ticlopidina e Clopidogrel (inibiscono la formazione della rete di legami del
fibrinogeno con le piastrine)
a. Trattamento dell’angina
b. B. in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica con applicazione di
“stent”
Tirofiban (blocca la glicoproteina IIb-IIIa che lega il fibrinogeno)
a. Utilizzati per via e.v. in caso di angina e infarto miocardico
Trattamento dell’angina stabile
Trattamento sintomatico e prognostico
• ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti se gli attacchi sono
frequenti, eventualmente associando un ß-bloccante
con una diidropiridina
• I nitrovasodilatatori (nitroglicerina sublinguale) ad
libitum nell’attacco acuto
• Basse dosi di ASA riducono il rischio di infarto del
35%.
• Controllo delle dislipidemie
• Eventuale bypass
Trattamento dell’angina instabile
• Necessita interventi d’urgenza per diminuire il rischio
di infarto
• Basse dosi di ASA e trattamento anticoagulante con
eparina a basso peso molecolare riducono il rischio di
infarto del 60% nei 14 giorni successivi all’inizio
della terapia.
• ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti (verapamil, diltiazem)
• Nitrovasodilatatori (nitroglicerina sublinguale o
endovenosa)
• Controllo delle dislipidemie
Infarto acuto del miocardio
• Spesso dovuto alla rottura di una placca che occlude
completamente un vaso (trombo)
Caratteristiche tipiche sono la elevazione
del segmento ST, inversione dell’onda T
e un allargamento dell’onda Q.
Trattamento di emergenza
•Somministrare immediatamente una dose di aspirina.
•All’ingresso somministrare un forte antidolorifico.
•Controllo (ECG) e test ematici per confermare l’infarto ed
escludere le altre cause di dolore toracico.
•Farmaci trombolitici (più precocemente possibile). La parte del
cuore interessata non necrotizza immediatamente: se il circolo
sanguigno viene ripristinato in poche ore, gran parte del muscolo
danneggiato riprende la sua funzione
•Eparina nei primi giorni per la prevenzione di ulteriori coaguli
•Monitoraggio cardiaco per la valutazione del ritmo.
•Test di laboratorio per il monitoraggio delle complicazioni
Altri farmaci nel trattamento dell’infarto acuto
•
•
•
•
Morfina ed altri oppioidi
ß-bloccanti (non indicati nello shock cardiogeno)
Nitroglicerina per infusione
Alcuni tipi di antiaritmici (es. lidocaina, mexiletina)
“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR.
Percentuale di muscolo cardiaco che può essere
salvato da un intervento precoce in terapia
intensiva in base alla rapidità dell’intervento
• la trombolisi praticata entro le prime 4 ore dall'inizio dei
sintomi fornisce benefici maggiori rispetto ad un trattamento
tardivo. L'effetto terapeutico ottimale avviene entro le prime
due ore.
• a causa di vari ritardi, solo pochi pazienti con infarto ricevono
la terapia trombolitica entro le prime 2-4 ore. Il tempo,
quindi, tra l'esordio dei sintomi e l'inizio della ricanalizzazione
coronarica è il maggior determinante del salvataggio del
miocardio e della riduzione della mortalità
Profilassi secondaria dell’infarto
• Aspirina –in alternativa altri farmaci anti aggreganti
piastrinici (clopidogrel)
• Un beta bloccante per rallentare il ritmo ed evitare il
rischio di anomalie del ritmo
• Un ACE inibitore –se vi è insufficienza cardiaca
• Un farmaco per il controllo del colesterolo (statine)
oppioidi
DOLORE
Attività
simpatico
-bloccanti
Aritmie
ISCHEMIA
MIOCARDIO
ACE-I
Farmaci trombolitici
Aspirina, Nitrati
Ossigeno
Lavoro cardiaco
Efficienza cardiaca
Attivazione proteasi
Ca2+
Danno membrane
Attivazione di enzimi e
vie che danneggiano il
DNA cellulare
apoptosi
necrosi
MORTE
CELLULARE
