Benzodiazepines and barbiturates Pharmacological Properties L’ansia è innata e fa parte della natura umana. È la normale risposta del nostro organismo che si prepara ad affrontare ciò che avverte come un pericolo. Diventa patologica, quando l’ansia è eccessiva per intensità, durata o sproporzione con lo stimolo inducente, determinando vari gradi di sofferenza e limitazione funzionale dell’individuo. 3° Ed. “nevrosi d’ansia” L’ansia è innata e fa parte della natura umana. È la normale risposta del nostro organismo che si prepara ad affrontare ciò che avverte come un pericolo. Diventa patologica, quando l’ansia è eccessiva per intensità, durata o sproporzione con lo stimolo inducente, determinando vari gradi di sofferenza e limitazione funzionale dell’individuo. Disturbi d’ansia • Disturbo d’ansia generalizzato (GAD) • Disturbo da attacchi di panico (DAP) • Fobia sociale • Disturbo post-traumatico da stress • Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) “difficoltà nell’iniziare e/o mantenere il sonno” “sensazione di sonno non riposante” “difficoltà nell’iniziare e/o mantenere il sonno” “sensazione di sonno non riposante” (benzenico) un gruppo arilico Meccanismo d’azione delle benzodiazepine. negli anni 1974-5: evidenze biochimiche ed elettrofisiologiche che le benzodiazepine potenziano l’azione dell’acido gamma amino butirrico (GABA) Nel 1977: identificazione del recettore centrale delle benzodiazepine. Aumentano la frequenza in presenza di GABA di apertura del canale al Cl- GABA GABA + diazepam 5 mV 1sec Iniezione Recenti scoperte: subunità specifiche del recettore GABAA sono responsabili di proprietà farmacologiche specifiche delle benzodiazepine composti con maggiore selettività Il GABA, acido gamma-aminobutirrico, fu identificato per la prima volta nel 1950 ad opera di Robers and Frankel • amminoacido • neurotrasmettitore inibitorio • 35-40% delle sinapsi presenti a livello centrale sono GABA-ergiche • ruolo nella fisopatologia di numerose “malattie mentali” e non solo (ansia, epilessia) Recettore GABAB Fig. 2.32. – Rappresentazione schematica del recettore GABAB. Recettore GABAA glicoproteina eteropentamerica di ~ 275kDA Clonato nel 1987 differenti subunità polipeptidiche. Sono state identificate: 6 subunità 4 “ 3 “ 1 “ 1 “ 1 “ 3 “ α β γ δ ε θ ρ (GABA C) possibili combinazioni diverse diversa distribuzione controllo di funzioni diverse. Sottotipi di recettori GABAA GABAA α1 BZ1/ω1 GABAA α2 GABAA α3 BZ2/ω2 GABAA α5 I recettori contenenti la subunità 1 sembrano mediare l’attività dei farmaci sedativo-ipnotici mentre quelli contenenti la subunità 2 sembrano mediare l’attività ansiolitica Legame del GABA al proprio recettore apertura del canale al cloro Le benzodiazepine • Sono MODULATORI ALLOSTERICI del recettore GABAA • • Aumentata frequenza di apertura del canale per il ClNo effetti in assenza di GABA (GABA mimetici indiretti) I neuroni noradrenergici del locus coeruleus svolgono un ruolo essenziale nella regolazione del tono dell’umore e degli stati emozionali, come pure nelle manifestazioni somatiche associate all’ansia (tachicardia, ipertensione, secchezza delle fauci). Lo stress acuto stimola la funzione del locus coeruleus e la liberazione di NA. Gli agonisti GABAergici antagonizzano i sintomi dell’ansia riducendo la liberazione di NA dai neuroni del locus coeruleus. AGONISTI PIENI: alta attività intrinseca Diazepam, Midazolam, flunitrazepam AGONISTI PARZIALI: debole attività intrinseca ; antagonizzano gli effetti degli agonisti pieni. Clonazepam, Bretazenil, Clordiazepossido ANTAGONISTI: Flumazenil AGONISTI INVERSI PARZIALI: antagonisti non competitivi del recettore. AGONISTI INVERSI TOTALI: producono una modificazione allosterica opposta agli agonisti con tendenza a chiudere il canale del Cl, rendendo il neurone particolarmente vulnerabile all’eccitazione. b-carboline Effetti non GABA-mediati •Alte dosi –inibizione ricaptazione adenosina –inibizione canali del Ca2+ –inibizione esocitosi NT Ca2+-dipendente –inibizione canali del Na+ sedativo ipnotico Esistono differenze tra le diverse BDZ di ordine: Farmacodinamico: effetto predominante (ansiolitico – anticonvulsivante…) Farmacocinetico: rapidità e durata d’azione ; metabolizzazione in metaboliti attivi differenza di potenza Differenti affinità per il recettore (potenza) ed attività intrinseca (efficacia) delle BDZ Farmaco • • • • • • • • • • • IC50 (nM) Triazolam 0,49 Imidazenil 0,90 Clonazepam 0,95 Flunitrazepam 1,10 Lorazepam 2,47 Bretazenil 2,60 Clordesmetildiazepam 2,75 Alprazolam 7,34 Diazepam 12,10 Flurazepam 12,50 Clordiazepossido 360,00 Effetti farmacologici Riduzione dell’ansia Riduzione dell’ansia e dell’aggressività amnesia anterograda Effetto di “ammansimento” No specifici effetti antidepressivi Paradossalmente, possono determinare un aumento dell’irritabilità e dell’aggressività in alcuni soggetti. AZIONE DELLE BENZODIAZEPINE SUGLI STADI DEL SONNO Stadio 0 (veglia) Effetto delle benzodiazepine (1-2%) Diminuito Fase non REM 1 (sonnolenza “discendente”) (36%) 2 (sonno) (40-50%) - Diminuito da flurazepam, lorazepam (Tavor), nitrazepam Aumentato 3 (passaggio al sonno “profondo”) (5-8%) Diminuito 4 (sonno “cerebrale”) Diminuito Fase REM 25-35% Diminuisce numero risvegli tolleranza zolpidem (10%) - Diminuito (in genere) di durata - Aumentato il numero di fasi REM durante la notte Effetti anticonvulsivanti Inibizione sviluppo e propagazione di attività epilettiforme Effetto selettivo del clonazepam nitrazepam, lorazepam e diazepam (rivotril), Effetto miorilassante ad alti dosaggi depressione della trasmissione a livello della giunzione neuromuscolare scheletrica. Diazepam azione a livello midollare aumento del tono muscolare: caratteristica comune degli stati di ansia Respirazione - soggetti sani, a dosi ipnotiche, sono prive di effetti sulla respirazione; - depressione respiratoria in pazienti con patologie polmonari -apnee ostruttive in pazienti che già ne soffrono Sistema cardiovascolare effetti minimi nei soggetti sani A dosi preanestetiche: ↓pressione sanguigna e frequenza cardiaca. Tratto gastrointestinale migliorano molti disturbi g.i. di “origine ansiosa”. Le Bz proteggono parzialemente dalle ulcere da stress nel ratto il diazepam la secrezione gastrica notturna nell’uomo. Farmacocinetica Assorbimento Buon assorbimento per os: diazepam e midazolam Cmax entro 1h; prazepam, oxazepam e alazepam Cmax dopo 3 ore; clordiazepossido, lorazepam, triazilam e alprazolam Cmax intermedio Somministrazione i.m: assorbimento meno rapido e completo; Somministrazione rettale: valida alternativa a quella orale Somministrazione per via e.v: permette un effetto immediato Diazepam nello status epileticus; midazolam in anestesia Distribuzione Alto legame alle proteine plasmatiche Spiccata liposolubilità Alto Vd (≈ 1l/kg) Passano la barriera placentare; presenti latte materno Metabolismo Citocromo P450: CYP3A4 e CYP2C19 Metabolismo delle benzodiazepine. dealchilazione t½ ≈ 60h idrossilazione Metabolismo delle benzodiazepine. dealchilazione t½ ≈ 60h idrossilazione TEMPO DI DIMEZZAMENTO O EMIVITA tempo necessario affinchè la conc. plasmatica di un farmaco si dimezzi (riduca del 50%) Classificazione delle benzodiazepine in base alla loro durata d’azione durata d’azione lunga durata d’azione intermedia durata d’azione breve/brevissima Fattori che possono influenzare la farmacocinetica delle Benzodiazepine • Età Emivita plasmatica (ore) del diazepam in funzione dell’età Prematuro 75 ± 37 Neonato a termine 31 ± 2 Infanzia 20 ± 3 Adulto 20 ± 4 Anziano 100 ± 20 • Epatopatie • Terapie farmacologiche Influenza negativa anterograda) sui processi di apprendimento Alterazioni del sensorio: disorientamento temporale e spaziale Perdita di memorizzazione e breve termine (blackout) Affettività alterata (espressione esteriore dei sentimenti) - Droghe da stupro: sedazione cosciente (amnesia Rang and Dale (1991) All’età di 91 anni la nonna di uno degli autori stava diventando sempre più smemorata, avendo preso regolarmente per anni nitrazepam per l’insonnia. Un oculato medico di base riuscì ad identificare il problema. La sospensione del trattamento con nitrazepam produsse un incredibile miglioramento Rang and Dale (1991) All’età di 91 anni la nonna di uno degli autori stava diventando sempre più smemorata, avendo preso regolarmente per anni nitrazepam per l’insonnia. Un oculato medico di base riuscì ad identificare il problema. La sospensione del trattamento con nitrazepam produsse un incredibile miglioramento sedazione diurna, compromissione della normale funzione psicomotoria, confusione mentale, riduzione memoria a breve termine e dell ’ attenzione, agitazione, alterazione performances, disturbi equilibrio, effetti paradossi EFFETTI COLLATERALI DELLE BENZODIAZEPINE Effetti collaterali durante uso terapeutico •Eccessiva sedazione( concentrazione e coordinazione, debolezza musc…) •Astenia; ipotonia muscolare •Ridotte perfomances psicomotorie e cognitive •Effetti residui (hangover) •Amnesia anterograda (possibili black-out) •Depressione Negli anziani: Confusione mentale Turbe mnesiche Atassia Vertigini Ipotensione Effetti paradossi In gravidanza: Teratogenesi ??? Alterazioni dell’embriogenesi (labbro leporino e palatoschisi) Sindrome d’astinenza nel neonato Conclusion CBT-I is an effective treatment for insomnia that can produce durable results in a relatively brief number of visits. Low- to moderate quality evidence suggests it has greater effectiveness than medications for treatment of insomnia six months or more after therapy is completed. Additional research is needed to validate its effectiveness in longtermstudies beyond 1–2 years and in patients with comorbid insomnia. Additional research is also needed to establish a benefit for CBT-I with respect to important psychological outcomes including quality of life. Per il trattamento a lungo termine di disturbi come l’insonnia, l’ansia generalizzata, le fobie e i disturbi da crisi di panico o quelli da stress post-traumatico, sono preferibili trattamenti comportamentali e con f. antipsicotici atipici o antidepressivi, piuttosto che un terapia con BDZ. In alcuni casi, infatti, dove veniva usata una combinazione di terapie cognitivo-comportamentali e BDZ per trattare l’ansia, le BDZ avevano il potenziale di interferire con la terapia cognitiva, riducendone significativamente l’efficacia. ( né il pz né il suo terapista sono in grado di definire quali sarebbero le abilità cognitive del pz in assenza del farmaco) INTERAZIONI BENZODIAZEPINE-ALTRI FARMACI • alcool e altri depressivi SNC: potenziamento effetto • macrolidi e fluorochinolonici: inibizione metabolismo del midazolam (profonda sedazione) • cimetidina e omeprazolo: inibizione metabolismo del diazepam e midazolam • antivirali (efavirenz, indinavir, ritonavir) antimicotici : aumento effetto del midazolam • contraccetivi orali: inibizione processi di ossidazione Sintomatologia da sovradosaggio nel neonato “floppy infant syndrome” •decreased muscle tone; muscles feel soft and doughy •ability to extend limb beyond its normal limit •failure to acquire motor skill developmental milestones (such as holding head up without support from parent, rolling over, sitting up without support, walking) •feeding problems (inability to suck or chew for prolonged periods) •mouth hangs open with tongue protruding (underactive gag reflex) EFFETTI COLLATERALI DELLE BENZODIAZEPINE alto indice terapeutico Tossicità acuta A dosi tossiche Sedazione profonda Sonno con astenia muscolare Ipotensione ortostatica Ipotermia Stato confusionale Turbe del linguaggio Può essere letale l’associazione con farmaci deprimenti del SNC Antagonista efficace = Flumazenil L'intossicazione da benzodiazepine di solito è una urgenza ma raramente è una emergenza. Lo diventa soprattutto in occasione di intossicazioni miste. Tolleranza (progressiva perdita di efficacia) • L’uso prolungato (cronico) di BDZ comporta la comparsa di tolleranza • Fenomeno particolarmente spiccato per gli effetti ipnotici **e anticonvulsivanti* • La tolleranza agli effetti sedativi può risultare terapeuticamente utile nel trattamento dei disturbi d’ansia Dipendenza Il 15-44 % dei pazienti va incontro a disturbi d’astinenza dopo brusca sospensione terapia cronica sintomi di astinenza I sintomi sono più comuni: ansia irritabilità agitazione psicomotoria nausea cefalea palpitazioni tremori alle mani Meno comuni: dolori muscolari vomito più raramente convulsioni e sintomi psicotici • “Te lo prescrivono con leggerezza com’è capitato a me, e non puoi più farne a meno” scrive in un social network Lloollee: “la dipendenza è la tortura delle 3 sole confezioni al mese che puoi prendere in farmacia” [...] Help racconta: “Ho 34 anni e da più di 10 sono dipendente del maledetto Minias (1 flacone al giorno) non so più che fare, voglio smettere perché mi sento un tossicodipendente” [...] Ogni settimana Lugoboni ricovera nel suo reparto due pazienti dipendenti da Minias gocce per disintossicarli. Sulla rivista scientifica ‘Risk management and healthcare policy ’ ha analizzato l ’ attività degli ultimi 7 anni del suo reparto: 4 letti per circa 150 pazienti l’anno. Su 879 pazienti trattati per ogni tipo di dipendenza (droghe, alcol ecc.), 281 (32%) erano dipendenti da benzodiazepine. In vendita ci sono 26 principi attivi diversi, e 20 diversi tipi di generici a base di lormetazepam, ma la metà dei casi di dipendenza sono da Minias gocce. Focus ha contattato l’azienda produttrice del Minias, Bayer, che ha commentato: “ Siamo sensibili al problema e adotteremo tutte le misure che si renderanno necessarie o che l’Aifa vorrà adottare”. Focus n.243 gennaio 2013 DIPENDENZA Stato di intossicazione cronica prodotta dall ’ assunzione ripetuta di una sostanza, caratterizzato da un incontrollabile bisogno di assumere, di aumentarne la dose e da uno stato di soggezione psichica e talora anche fisica ai suoi effetti. Organizzazione Mondiale della Sanità Aumento della trasmissione dei neuroni dopaminergici che originano dalla VTA e proietaano al NC ed alla corteccia prefrontale PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA CRISI D’ASTINENZA 1. scalaggio lento della BDZ (possibile sostituire una BDZ a breve con una a lunga emivita)+ CBT; 2. contemporanea copertura con GABA-agonisti non benzodiazepinici che possono fungere anche da anticomiziali (carbamazepina, valproato, dipropilacetamide); considerando che le BDZ diminuiscono il turnover di catecolamine e serotonina, è possibile utilizzare anche antidepressivi sedativi e neurolettici; 3. l ’ eventuale trattamento sintomatico della sindrome di astinenza (antidolorifici, miorilassanti); 4. il ricorso a farmaci come la clonidina ed il propranololo, utili come anti-astinenziali sia sintomatici (ipertensione, tachicardia) che eziopatogenetici in virtù dell’attività anti-noradrenergica; 5. trattamento della depressione reattiva alla perdita dell’oggetto di dipendenza e degli eventuali fenomeni rebound: antidepressivi a spettro ansiolitico ed ipnoinducente come l’amitriptilina ed alcuni antidepressivi atipici (trazodone, mianserina)…; Indicazioni terapeutiche delle BDZ Terapia dei disturbi d’ansia Terapia dell’insonnia Anticonvulsivanti: terapia dell’epilessia nello stato di male epilettico Premedicazione in anestesia Sedazione per l’esecuzione di manovre terapeutiche e/o diagnostiche Induzione e mantenimento dell’anestesia bilanciata ( midazolam) Controllo delle astinenza da alcool Rilasciamento della muscolatura nella spasticità di origine centrale Nelle malattie psicosomatiche (ulcera gastrica, asma bronchiale, ipertensione essenziale, ecc.) In tutte le malattie organiche con spiccata componente ansiosa sovrapposta Benzodiazepina Principio attivo Range terapeutico (mg) Effetto ansiolitico Effetto ipnotico 0.25-0.50 * 1.50-3 6-12 5-10 15-30 Flunitrazepam (es.roipnol) * 2-4 Flurazepam (es flunox) * 15-30 1-2.5 3.5-7.5 Lormetazepam (minias) * 1-4 Oxazepam (es limbial) 15-30 60-75 5-10 20-40 * 0.125-0.50 Alprazolam (es xanax) Bromazepam (es lexotan) Diazepam (es ansiolin) Lorazepam (es tavor) Temazepam (es normison) Triazolam (es halcion) L’ambito dei dosaggi riportati in tabella si riferisce all’effetto che si può ottenere dopo una singola somministrazione orale. * Dose “ansiolitica” o “ipnotica” non ben definita perché il farmaco è stato introdotto sul mercato esclusivamente a scopo ipnotico o ansiolitico. CONTROINDICAZIONI DELLE BENZODIAZEPINE Insufficienza respiratoria (pneumopatie croniche ostruttive, cuore polmonare cronico, ecc.) Insufficienza epatica grave Vecchiaia Stati depressivi (rischio di suicidio) Personalità labili (rischio di farmacodipendenza) Gravidanza Uso contemporaneo di alcol (o di altri depressivi del SNC) Flumazenil • Imidazobenzodiazepina con un azione antagonista sul complesso recettoriale GABA-BDZ Attività intrinseca di scarsa rilevanza clinica disponibile per usi clinici dal 1991 Farmacocinetica del flumazenil • • • • • Disponibile solo per somministrazione ev Rapida comparsa dell’effetto terapeutico (1-2 min) Metabolizzato quasi interamente a livello epatico Scarso legame alle proteine plasmatiche Emivita di un ora circa (la più bassa tra le BDZ usate nella pratica anestesiologica) • Effetti clinici di 60 min. (max 2 ore) Effetti collaterali Nausea e vomito, agitazione psicomotoria. Più raramente: convulsioni, ipotensione ed aritmia, attacchi di panico Snd di astinenza in pazienti che hanno sviluppato dipendenza fisica alle BDZ. In pazienti che hanno ingerito BDZ con antidepressivi triciclici possono verificarsi convulsioni e aritmie cardiache Indicazioni d’uso del flumazenil • Annullamento dell’effetto delle BDZ: 0,1-0,2 mg ripetuti fino a 3 mg NOTA BENE: La dose richiesta per annullare ciascuna BDZ dipende dalla BDZ residua e dalla particolare BDZ. Per le BDZ più potenti sono richieste dosi più alte. Il grado di annullamento dovrebbe essere titolato ripetendo somministrazioni di 0,2 mg ogni 1-2 min., finché si raggiunge il livello desiderato di annullamento. • • Un uso promettente è nella terapia dell’encefalopatia epatica Non usare nelle intossicazioni miste da benzodiazepine, triciclici ed analettici Zopiclone, Zolpidem, Zaleplon Effetti tossici Sonnolenza, vertigini, diarrea I livelli di M. aumentano all’avvicinarsi dell’ora di coricarsi; Rimangono stabili durante il sonno notturno; Diminuiscono al risveglio In base all’esame dei dati e delle risposte fornite dalla ditta il CHMP aveva espresso un parere negativo e non aveva raccomandato il rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio di Ramelteon per il trattamento dell’insonnia primaria in pazienti adulti. L’efficacia di Ramelteon infatti era stata misurata in base ad un solo aspetto dell’insonnia, il tempo necessario per addormentarsi. Inoltre, in uno soltanto dei tre studi condotti nell’ambiente naturale è stata riscontrata una differenza nel tempo impiegato per addormentarsi tra i pazienti trattati con Ramelteon e quelli trattati con placebo. Tale differenza è comunque stata considerata troppo piccola per essere significativa. Circadin (melatonina 2mg a rilascio prolungato) è indicato come monoterapia per il trattamento a breve termine dell'insonnia primaria caratterizzata da una qualità del sonno scadente in pazienti da 55 anni di età Circadin può causare sonnolenza. (in Italia dal 2013)