SNAMID-SNAMI Sezione di Ferrara
15 Maggio 2014
Nota 01 e Nota 48 : i PPI sono tutti uguali ?
Ne discutono il Medico di Medicina Generale
ed il Gastroenterologo
Enrico Piganti
Vincenzo Matarese
NOTA 1
LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA:
• alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore
• in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS)
• in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
• purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio
• storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica
non guarita con terapia eradicante
• concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
• età avanzata.
• Farmaci: Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo,
Esomeprazolo, Misoprostol
NOTA CUF 1 (EVIDENZE CLINICHE)
•
È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio
di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il
rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno,
ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa.
•
Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e
l’età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di
complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono
essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non
raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che
assumono anticoagulanti.
•
Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi
sono stati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una “gastroprotezione” utilizzando
accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e
gli anti secretivi (H2 antagonisti).
•
I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la
somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la
prevenzione delle complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di
misoprostolo. In ogni caso debbono essere rispettate le condizioni di rischio nel box
sopra riportato.
NOTA 48
LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA AI SEGUENTI
PERIODI DI TRATTAMENTO E ALLE SEGUENTI CONDIZIONI:
• durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane)
• ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori
(H. pylori)
• per la prima o le prime due settimane in associazione con
farmaci eradicanti l’infezione
• ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa
(primo episodio)
• malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite
(primo episodio)
NOTA 48
LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA AI SEGUENTI
PERIODI DI TRATTAMENTO E ALLE SEGUENTI CONDIZIONI:
• durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno
• sindrome di Zollinger-Ellison
• ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante
• malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite
(recidivante)
• Farmaci: Cimetidina, Ranitidina, Roxatidina, Nizatidina,
Famotidina, Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo,
Rabenprazolo, Esomeprazolo
NOTA 48 CUF (EVIDENZE CLINICHE)
• L’ulcera duodenale è associata a infezione da H. pylori
nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75-85%.
• È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da
metanalisi che l’eradicazione dell’infezione previene le
recidive dell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno.
• L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici H. pyloripositivi a basso grado di malignità.
• Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato
nell’ulcera duodenale e nell’ulcera gastrica, e lo è con
particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto
un’emorragia da ulcera, per la prevenzione di
risanguinamenti.
NOTA 48 CUF (EVIDENZE CLINICHE)
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o
senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che possono
accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia
dell’epitelio a rischio di evoluzione neoplastica (esofago
di Barrett).
Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da
reflusso è grave, o continua, o recidivante, è fortemente
raccomandata l’endoscopia.
Per il trattamento della malattia da reflusso,
particolarmente se associata ad esofagite, i farmaci più
efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella
maggior parte dei casi sono sufficienti per
somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte.
OMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)
•
Adulti
•
Trattamento delle ulcere duodenali
•
Prevenzione delle recidive di ulcere duodenali
•
Trattamento delle ulcere gastriche
•
Prevenzione delle recidive di ulcere gastriche
•
Eradicazione di Helicobacter pylori (H. pylori) nell’ulcera peptica, in
associazione a terapia antibiotica appropriata
•
Trattamento delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di
FANS
•
Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di
FANS in pazienti a rischio
•
Trattamento dell’esofagite da reflusso
•
Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso cicatrizzata
•
Trattamento della malattia sintomatica da reflusso gastro–esofageo
•
Trattamento della sindrome di Zollinger–Ellison
OMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)
• Uso pediatrico
• Bambini di età superiore a 1 anno e con peso
corporeo ≥ 10 kg
• Trattamento dell’esofagite da reflusso
• Trattamento sintomatico della pirosi e del rigurgito
acido nella malattia da reflusso gastroesofageo
• Bambini e adolescenti di età superiore ai 4 anni
• •Trattamento dell’ulcera duodenale causata da H.
pylori, in associazione a terapia antibiotica
LANSOPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)
• Trattamento dell’ulcera duodenale e gastrica
• Trattamento dell’esofagite da reflusso
• Profilassi dell’esofagite da reflusso
• Eradicazione dell’Helicobacter pylori (H. pylori) somministrato in concomitanza
con appropriata terapia antibiotica per il trattamento delle ulcere associate a H.
pylori
• Trattamento delle ulcere gastriche benigne e delle ulcere duodenali associate
all’uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) in pazienti che
richiedono un trattamento continuo con FANS
• Profilassi delle ulcere gastriche e duodenali associate all’uso di FANS in
pazienti a rischio che richiedono una terapia continua
• Malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica
• Sindrome di Zollinger–Ellison
PANTOPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)
• Adulti e adolescenti di 12 anni o più
• Esofagite da reflusso.
Adulti
• Eradicazione di Helicobacter pylori (H. pylori) in combinazione con
un’appropriata terapia antibiotica nei pazienti con H. pylori associata a
ulcera.
• Ulcera gastrica e duodenale.
• Sindrome di Zollinger–Ellison e altri stati patologici caratterizzati da
ipersecrezione.
ESOMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)
-
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
-
trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva
-
mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è
-
ottenuta la cicatrizzazione dell’esofagite
•
trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
•
In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeutico per l’eradicazione
dell’Helicobacter pylori e
•
guarigione dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori
•
prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei pazienti con ulcere associate a
Helicobacter pylori.
•
Pazienti che richiedono un trattamento continuativo con FANS
•
guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con FANS
•
prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con FANS nei
pazienti a rischio.
•
Trattamento della sindrome di Zollinger Ellison.
ESOMEPRAZOLO SOSPENSIONE ORALE (N0TE 1 E 48)
•
Esomeprazolo sospensione orale è principalmente indicato per il trattamento della
malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) nei bambini da 1 a 11 anni di età.
•
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
•
trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva dimostrata endoscopicamente
•
trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
•
Esomeprazolo sospensione orale, può essere usato anche nei pazienti che hanno
difficoltà a deglutire le compresse gastroresistenti disperdibili di Esomeprazolo .
Per le indicazioni nei pazienti dai 12 anni di età si rimanda al Riassunto delle
Caratteristiche del Prodotto di Esomeprazolo compresse gastroresistenti.
Esomeprazolo è S-isomero di omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica
mediante un meccanismo di azione specifico e selettivo. Esomeprazolo è un
inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli
isomeri di omeprazolo, R e S, hanno attività farmacodinamica simile.
RABEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
- ulcera duodenale attiva
- ulcera gastrica benigna attiva
- malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) sintomatica erosiva
o ulcerativa
-
terapia a lungo termine della malattia da reflusso
gastroesofageo (terapia di mantenimento della MRGE)
- trattamento sintomatico della malattia da reflusso
gastroesofageo da moderata a molto severa (MRGE sintomatica)
- sindrome di Zollinger-Ellison
- eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori in associazione
ad appropriati regimi terapeutici antibatterici in pazienti con
ulcera peptica
INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA
• Tali indicazioni sono quelle presenti sulle
schede tecniche dei farmaci PPI originali
(non equivalenti)
MISOPROSTOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 1)
• Prevenzione di ulcere gastroduodenali indotte da FANS.
• Terapia di ulcere gastroduodenali indotte da farmaci
anti-infiammatori non steroidei in pazienti artrosici a
rischio, anche continuando la somministrazione dei
FANS.
• Ulcere duodenali e gastriche.
CIMETIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
• Trattamento dell'ulcera duodenale, ulcera gastrica benigna,
ulcera recidivante, esofagite da reflusso.
• Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.
• Trattamento delle emorragie da ulcera e da erosione
della mucosa del tratto gastrointestinale superiore.
• La Cimetidina può essere utilizzata in condizioni morbose
nelle quali è indicata una riduzione della secrezione acida
dello stomaco come le gastriti e le duodeniti quando
associate ad ipersecrezione acida.
RANITIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
• Adulti (di età superiore ai 18 anni)
• Ulcera duodenale, ulcera gastrica benigna, incluse quelle
associate al trattamento con farmaci antiinfiammatori non
steroidei, ulcera recidivante, ulcera post–operatoria, esofagite da
reflusso, sindrome di Zollinger–Ellison.
• La Ranitidina è anche indicata in quelle condizioni come la
gastrite o la duodenite quando associate a ipersecrezione acida.
• Bambini (da 3 a 18 anni)
• Trattamento a breve termine dell’ulcera peptica
• Trattamento del reflusso gastro–esofageo, inclusi l’esofagite da
reflusso e il sollievo dei sintomi della malattia da reflusso
gastro–esofageo.
ROXATIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
Stati patologici del tratto gastrointestinale superiore
associati ad ipersecrezione acida gastrica
ulcera duodenale
ulcera gastrica benigna
esofagite da reflusso
profilassi delle manifestazioni ulcerose recidivanti
NIZATIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
• Ulcera duodenale.
• Ulcera gastrica.
• Ulcere associate al trattamento con farmaci
antinfiammatori non steroidei.
• Ulcere recidivanti.
• Esofagite da reflusso gastro-esofageo.
FAMOTIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)
• Ulcera duodenale
• Ulcera gastrica benigna
• Condizioni ipersecretorie come la sindrome di ZollingerEllison
• Prevenzione delle recidive dell’ulcera duodenale
• Esofagite da reflusso.
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
Meccanismo d'azione
• Gli inibitori della pompa protonica determinano un blocco
irreversibile dell’enzima H+/K+ATPasi (cosiddetta pompa
protonica), via finale per la produzione dell’acido cloridrico
da parte della cellula parietale gastrica.
• Un PPI può sopprimere l’80-95% della produzione
giornaliera di acido.
• Tali farmaci garantiscono una soppressione prolungata
della secrezione acida (24-48 ore), la secrezione acida
riprende solo dopo una nuova sintesi di molecole-pompa.
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
• Interazioni farmacologiche
• I PPI sono metabolizzati dal citocromo P450 (CYP450), essenzialmente
nelle sue due varianti CYP2C19 e CYP3A4.
• A causa di questa metabolizzazione sono possibili
interferenze/interazioni farmacologiche con diversi farmaci:
• Tutti gli inibitori della pompa protonica, tranne il pantoprazolo,
prolungano l'eliminazione del warfarin,
• Esomeprazolo ed omeprazolo interferiscono con la clearance di
diazepam,
• Omeprazolo diminuisce la clearance della fenitoina, inoltre compete
con il clopidogrel per il CYP2C19.
• Si raccomanda di evitare l'uso concomitante di clopidogrel e
omeprazolo.
• Anche Esomeprazolo non dovrebbe essere usato insieme al
clopidogrel.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• IPERGASTRINEMIA
•
La soppressione acida determina un aumento dei livelli di gastrina nella maggior parte
dei pazienti.
•
La Gastrina, o meglio le gastrine, sono ormoni peptidici secreti dalle cellule della
mucosa gastrica; queste molecole hanno la funzione di stimolare la secrezione di acido
gastrico:
•
1. legandosi direttamente ad un recettore specifico posto sulle cellule parietali,
•
2. stimolando indirettamente il rilascio di istamina da parte delle cellule
enterocromaffini-like (ECL), ovvero cellule enteroendocrine poste nelle ghiandole
gastriche, in prossimità delle cellule parietali.
•
Trials clinici dimostrano che, nei ratti, la prolungata soppressione della secrezione acida
ha comportato una iperplasia delle ECL e la formazione di tumori carcinoidi. Nell’uomo
l’iperplasia delle ECL è presente nel 10-30% dei pazienti, tuttavia carcinoidi gastrici non
sono mai stati riscontrati negli utilizzatori a lungo termine di PPI; pertanto un utilizzo a
lungo termine di PPI non è un fattore di rischio per lo sviluppo di neoplasie a carico
delle ECL.
•
Ipergastrinemia è stata riscontrata nel 5-10 % circa degli utilizzatori a lungo termine di
omeprazolo, questa condizione può predisporre a ipersecrezione di acido gastrico
(effetto “rebound”) a seguito di brusca interruzione della terapia.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Pazienti con positività dell’HELICOBACTER PYLORI sottoposti a
trattamento a lungo termine con PPI.
•
L’H. pylori è stato classificato come agente carcinogeno dall'Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS, WHO).
•
La persistente infiammazione causata da H. P. può portare allo sviluppo di gastrite
atrofica e metaplasia intestinale, condizioni che determinano un aumento di rischio
per il cancro gastrico.
•
L’H. pylori colonizza di solito l’antro gastrico, causando prevalentemente una gastrite
antrale (antrite), in questi casi la metaplasia intestinale è rara ed il rischio di cancro è
basso.
•
Quando la secrezione acida è compromessa, l’H. pylori colonizza la parete gastrica
determinando una gastrite a livello del corpo.
•
Diversi studi hanno confermato una progressione verso la gastrite atrofica nei
pazienti H. pylori positivi trattati con omeprazolo a lungo termine, rispetto a nessun
rischio nei pazienti H. pylori negativi.
•
Anche se la gastrite del corpo e l’atrofia gastrica sono dei maggiori fattori di rischio
per lo sviluppo di adenocarcinoma, finora nessuno studio ha dimostrato un aumento
del rischio di cancro gastrico nei pazienti H. pylori positivi sottoposti a trattamento a
lungo termine con PPI.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Uso cronico di PPI e rischio di infezioni del tratto
Gastro Intestinale (GI)
• Il tratto GI dispone di tre diversi meccanismi di difesa:
• l'integrità delle membrane cellulari e dello strato mucoso, la
microflora GI e l'acidità gastrica.
• La diarrea è l'evento avverso più comune con l’uso a lungo
termine di PPI (3,7-4,1%).
• Gli agenti patogeni riscontrati in tali pazienti sono la
Salmonella, il Campylobacter ed il Clostridio Difficile.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Uso cronico di PPI e rischio di infezioni del tratto Gastro
Intestinale (GI)
La Salmonella ed il Campylobacter sono microorganismi acido-labili, mentre il
Clostridio Difficile produce spore acido-resistenti, che sono il suo principale
veicolo di trasmissione, pur tuttavia nella fase vegetativa è molto acido-labile.
Diversi studi hanno osservato una maggiore incidenza di infezioni da
Campylobacter nei pazienti trattati con PPI. L’uso protratto per oltre un mese
determina un marcato aumento del rischio di sviluppare diarrea Campylobactercorrelata; analogamente è stata dimostrata la correlazione tra l'infezione da
Salmonella e la soppressione della secrezione acida.
Per quanto riguarda invece il Clostridio Difficile si è scoperto che, a parte l’uso di
antibiotici, anche l’uso di PPI per oltre due mesi costituisce un fattore di rischio
aggiuntivo per la diarrea da Clostridio Difficile, specie nei pazienti ospedalizzati.
Pertanto, nei pazienti ospedalizzati, con fattori di rischio concomitanti e più
trattamenti concomitanti, i PPI possono contribuire alla colonizzazione batterica,
riducendo le difese del tratto GI, anche se necessitano ulteriori studi prospettici in
tal senso.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Uso cronico di PPI e rischio di infezioni respiratorie
Lo stomaco è normalmente privo di batteri a causa della sua
acidità.
La terapia antisecretiva può causare proliferazione batterica
(bacterial overgrowth) nel tratto gastrointestinale superiore e la
colonizzazione gastrica da parte di microrganismi.
Questa condizione può predisporre pazienti che vengono ventilati
meccanicamente allo sviluppo di polmonite; pertanto l'utilizzo di
PPI può associarsi ad un aumento dell'incidenza di polmonite.
Questo comporta che i medici dovrebbero essere cauti nel
prescrivere inibitori della pompa protonica in pazienti
(broncopneumopatici) ad alto rischio di sviluppare polmonite.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Il trattamento cronico con PPI riduce l'assorbimento di
cianocobalamina (vitamina B12)
• L’acido gastrico e la pepsina sono essenziali per liberare
cobalamina (precursore della vitamina B12) dalle proteine
alimentari, successivamente la cobalamina si lega alla proteinaR (transcobalamina I e III, o aptocorrine) secreta dalle cellule
parietali gastriche e dalle cellule salivari.
• Nel duodeno, enzimi pancreatici scindono il complesso
proteina-R-cobalamina e la cobalamina si lega al Fattore
Intrinseco di Castle (IF), glicoproteina secreta dalle cellule
parietali gastriche.
• Infine, il complesso cobalamina-fattore intrinseco viene
assorbito nell'ileo.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
La diminuzione dell'acidità gastrica può impedire il rilascio di vitamina B12 dalle
proteine alimentari. Diversi studi che hanno confermato che una terapia a lungo termine
con PPI causa malassorbimento di vitamina B12.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
Il trattamento cronico con PPI riduce l'assorbimento di magnesio
Il bilancio del magnesio è legato all’equilibrio tra assorbimento intestinale ed escrezione
renale.
Vi sono sistemi di trasporto complessi, coinvolti nel trasporto di magnesio renale e
intestinale, compresi i TRPM6 e TRPM7, canali che conducono i cationi bivalenti (calcio e
magnesio) nelle cellule.
Questi canali sono regolati da diversi fattori, in particolare si è notato che l'aumento del
pH gastrico potrebbe influenzare l'attività di tali canali in alcuni soggetti.
Molteplici studi hanno rivelato l'associazione tra l'uso cronico di PPI ed ipomagnesemia.
Uno studio di Mackay ha verificato che dopo una durata media di utilizzo di PPI di 8,3 anni
i pazienti presentavano una grave ipomagnesiemia sintomatica, con morbilità significative
(stanchezza, instabilità, tetania, convulsioni, aritmie cardiache e ricoveri ospedalieri).
A volte l'ipomagnesiemia è accompagnata da ipopotassiemia e/o ipercalcemia.
L'ipomagnesiemia si è risolta quando la terapia con PPI è stata interrotta e si ripresentava
alla riassunzione.
L'ipomagnesiemia non si risolveva quando il paziente sostituiva un PPI con un altro PPI.
Pertanto, l'utilizzo dei PPI dovrebbe essere maggiormente considerato nell’ambito della
diagnosi differenziale nei casi di ipomagnesemia.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• I PPI riducono l'assorbimento del ferro
• L'assorbimento del ferro è influenzato dall’acidità gastrica.
• L'acido gastrico migliora notevolmente l'assorbimento del ferro
non-eme (66% del ferro di origine alimentare) attraverso la
dissociazione dei sali di ferro dal cibo ingerito, agevolandone la
trasformazione allo stato ferroso, in modo da potersi legare ad
ascorbato, zuccheri ed ammine, al fine di per essere assorbito.
• E’ ampiamente noto che l’anemia da carenza di ferro
(sideropenica) si riscontra in condizioni con ridotta o assente
secrezione gastrica, come la gastrite atrofica, l’anemia perniciosa
o nelle resezioni gastriche.
• Sono stati condotti relativamente pochi studi al fine di valutare la
relazione tra assunzione cronica di PPI ed assorbimento di ferro.
RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI
• Il trattamento cronico con PPI può ridurre l'assorbimento di calcio
•
L'acido gastrico è un mediatore importante per l'assorbimento del calcio nel piccolo intestino
(ileo).
•
Poiché l'assorbimento del calcio è influenzato da numerosi altri fattori oltre al pH gastrico, gli
studi sugli effetti dei PPI sull'assorbimento del calcio mostrano risultati contraddittori.
•
Diversi studi in vitro e su animali suggeriscono che i PPI possono ridurre il riassorbimento osseo
inibendo la pompa protonica (H + / K +-ATPasi) negli osteoclasti.
•
Il riassorbimento osseo è un processo necessario per il normale metabolismo osseo.
•
Il meccanismo attraverso il quale l'uso cronico di PPI può aumentare il rischio di fratture ossee
non è ancora chiaro, ma sono stati proposti alcuni meccanismi possibili:
•
un ambiente acido inappropriato fa sì che il calcio venga trattenuto negli alimenti, riducendone
l’assorbimento;
•
il ridotto assorbimento di calcio può portare ad una forma di compensazione secondaria
(iperparatiroidismo) che potrebbe aumentare il tasso di riassorbimento osseo mediato dagli
osteoclasti;
•
se i PPI inibiscono l'attività di riassorbimento degli osteoclasti, si ostacola la rigenerazione
ossea, predisponendo i pazienti a possibili fratture;
•
le cellule parietali gastriche sembrerebbero avere un potente ruolo endocrino nella secrezione di
estrogeni. L’atrofia della mucosa gastrica osservata nei pazienti H. pylori positivi riduce il numero
delle cellule parietali, ciò porta alla diminuzione della secrezione di estrogeni locali. Gli estrogeni
incentivano la formazione ossea da parte degli osteoblasti.
PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO
OMEPRAZOLO
I risultati di tre studi epidemiologici prospettici (più di 1000 esiti di
pazienti esposti) indicano assenza di effetti indesiderati di
omeprazolo sulla gravidanza o sulla salute del feto/neonato.
Omeprazolo può essere usato durante la gravidanza.
Omeprazolo è escreto nel latte materno ma è improbabile che possa
avere effetti sul lattante quando somministrato in dosi terapeutiche.
PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO
ESOMEPRAZOLO
Per il farmaco i dati clinici sull'esposizione in gravidanza sono insufficienti.
Con omeprazolo, miscela racemica, non sono state osservate malformazioni o
effetti feto tossici negli studi epidemiologici condotti su un vasto numero di
donne in gravidanza.
Studi condotti negli animali con esomeprazolo non indicano effetti dannosi diretti
o indiretti a carico dello sviluppo embrio fetale.
Studi condotti negli animali con la miscela racemica non indicano effetti dannosi
diretti o indiretti sul gravidanza, parto o sviluppo postnatale.
La prescrizione del farmaco a donne in gravidanza deve avvenire con cautela.
Non è noto se l'esomeprazolo sia escreto nel latte materno.
Non sono stati condotti studi nelle donne che allattano, pertanto non deve essere
usato durante l'allattamento.
PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO
LANSOPRAZOLO
Non sono disponibili per lansoprazolo dati clinici su gravidanze
esposte.
Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti
su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo
postnatale.
Quindi l'uso di lansoprazolo è sconsigliato durante la gravidanza.
Non è noto se lansoprazolo sia escreto nel latte materno umano.
Gli studi sugli animali hanno mostrato che lansoprazolo è escreto
nel latte.
La decisione se continuare/interrompere l'allattamento al seno o
continuare/interrompere la terapia con lansoprazolo deve essere
presa tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento al
seno per il bambino e il beneficio della terapia con lansoprazolo per
la donna.
PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO
PANTOPRAZOLO
Non sono disponibili dati adeguati sull'uso di pantoprazolo in gravidanza.
Gli studi sull'animale hanno mostrato segni di tossicita' riproduttiva.
Non è conosciuto il rischio potenziale nell'uomo.
Il medicinale non deve essere usato in gravidanza se non strettamente
necessario.
Gli studi nell'animale hanno dimostrato il passaggio del pantoprazolo nel
latte materno.
E' stata riportata escrezione di pantoprazolo nel latte umano.
La decisione quindi se continuare/interrompere l'allattamento al seno o se
continuare/interrompere la terapia con il medicinale deve tenere in
considerazione il beneficio dell'allattamento al seno per il bambino e il
beneficio della terapia con il farmaco per la madre.
PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO
RABEPRAZOLO
Non vi sono dati sulla sicurezza del rabeprazolo nella donna in gravidanza.
Studi sulla riproduzione condotti su ratti e conigli non hanno evidenziato
effetti negativi sulla fertilita' o sul feto dovuti alla somministrazione di
rabeprazolo sodico, anche se nel ratto si riscontra un modesto passaggio
feto-placentare di farmaco.
E' controindicato in gravidanza.
Non è noto se il rabeprazolo sodico venga escreto nel latte materno
umano.
Non sono stati condotti studi nelle donne in allattamento.
Il rabeprazolo sodico viene comunque escreto nelle secrezioni mammarie
di ratto.
Non deve quindi essere usato nelle donne in allattamento.
PPI: CONCLUSIONI RIASSUNTIVE
• L'uso cronico di PPI non sembra essere associato con il cancro gastrico;
• i PPI sembrano essere associati ad un aumentato rischio di infezioni
gastrointestinali e polmonite soprattutto in pazienti con fattori di rischio
concomitanti, quali l'ospedalizzazione e l’assunzione di diversi antibiotici;
• l’uso cronico di PPI è associato a riduzione dei livelli di vitamina B12 nel siero,
specialmente nella popolazione anziana;
• la terapia cronica con PPI può causare ipomagnesiemia, quindi dovrebbe essere
considerata nell’ambito della diagnostica differenziale delle cause di
ipomagnesemia;
• i PPI potrebbero causare malassorbimento di ferro, ciò rende utile un
monitoraggio plasmatico dei livelli di sideremia nei pazienti che assumono
cronicamente tali farmaci;
• l’uso cronico di PPI può essere associato a riduzione dell’assorbimento del
calcio e ad aumento del rischio di fratture ossee.
PPI: RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE
Dispepsia Acida: la terapia cronica con PPI deve essere prescritta
con l'indicazione corretta:
• Farmaci anti H2, modificazioni della dieta e modifiche dello stile di
vita dovrebbero essere utilizzati ancor prima di ricorrere ai PPI per
trattare la dispepsia acida;
• in tali situazioni i PPI dovrebbero essere utilizzati solo fino a 2
settimane non più di 3 volte l'anno;
• la ricerca di H. pylori dovrebbe essere effettuata prima di instaurare
una terapia cronica con PPI;
• la profilassi della gastrite da stress deve essere interrotta una volta
cessato il fattore di stress.
PPI: RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE
La terapia cronica con PPI deve essere prescritta con maggiore
attenzione nei pazienti ad alto rischio:
• donne in postmenopausa con osteoporosi, pazienti anziani e
persone ad alto rischio di caduta;
• persone ad alto rischio di pneumopatie;
• persone con carenza di ferro, vitamina B12 ed ipomagnesiemia;
• è opportuno eseguire degli accertamenti di routine per monitorare
calcio, vitamina B12, magnesio e livelli di ferro negli utilizzatori a
lungo termine PPI.
LO STOMACO ED IL DUODENO RINGRAZIANO
