Proton Pump Inhibitor: Aspetti clinici e farmacologici di gestione della terapia nel counseling del farmacista Giorgio Carlo Monti Corso di formazione ECM PROGRAMMA • • • • • • Lo stomaco: fisiologia e principali patologie I farmaci inibitori della pompa protonica: storia, meccanismo d’azione e farmacocinetica. Impiego nelle patologie delle prime vie digestive I PPI: limitazioni di uso, abuso, interazioni. I PPI: di marca ed equivalenti, rimborsabilità, spese e consumi Le note AIFA 1 e 48 Casi clinici ANATOMIA DELLO STOMACO Area cardiale Area oxintica PRODUZIONE DI - HCl - pepsinogeno - fattore intrinseco Piloro Area pilorica Duodeno ASSORBIMENTO DELLA VIT B12 PRODUZIONE DI - gastrina - muco Fattore di protezione contro lo stesso HCL, nicchia di crescita per HP FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE GASTRICA ACIDA La gastrina prodotta dalle cellule G antrali, è il più potente stimolo alla secrezione acida • L’acetilcolina è lo stimolo neuronale che parte dal nervo vago • RUOLO DELL’ACIDO GASTRICO • Favorisce il pH ideale per l’azione della pepsina • Fondamentale per l’assorbimento del ferro • Controlla il rilascio di gastrina • Controlla la sovracrescita dei batteri ingeriti • Stimola la secrezione di bicarbonato (azione protettiva contro FANS, etanolo, lo stesso HCl) La secrezione di HCl è un processo attivo che richiede energia, contro un elevatissimo gradiente di concentrazione: Ph intracellulare è 7,4 Ph dell’acido secreto è 0,8 HELICOBACTER PYLORI • diffusione mondiale, almeno il 50% della popolazione ne è portatrice • Infezione avviene quasi sempre nell’infanzia • • • Fattori favorenti: basso livello di igiene, scarso reddito familiare, promiscuità… La sua presenza è strettamente correlata alle più importanti patologie gastriche: gastrite, ulcera (gastrica e duodenale), cancro gastrico, linfoma gastrico La sua scoperta, casuale, avvenuta nel 1983, ha radicalmente modificato l’approccio terapeutico alle malattie delle prime vie digestive, che oggi vengono in gran parte trattate, appunto, come malattie infettive Alcune caratteristiche dell’HP • • • L‘attivita' ureasica, che permette, producendo una "nubecola" alcalina, la sopravvivenza nell'ambiente molto acido dello stomaco. La morfologia spiraliforme, grazie alla quale il batterio riesce a penetrare, avvitandosi come un "cavatappi", nel muco gastrico, che rappresenta un ambiente piu' adatto alla sua sopravvivenza. La produzione di adesine, che permettono di aderire alla mucosa gastrica. PATOLOGIE HP CORRELATE Gastrite cronica dell'antro: Il tasso di insorgenza di gastrite cronica e' particolarmente elevato nei portatori di Helicobacter, mentre risulta essere estremamente basso nei soggetti Hp- . Azione ulcerogena dell’HP L'azione dell'Helicobacter pylori e' riconducibile alla sua capacita' di aumentare il rilascio di gastrina con conseguente aumento della secrezione acida dello stomaco. Si assiste quindi ad una diminuzione del pH a livello del bulbo duodenale, sulle cui pareti si formano, per un meccanismo di difesa, degli isolotti di mucosa gastrica. In questi isolotti gli Hp, migrati nel bulbo duodenale, sono in grado di sopravvivere, nonostante l'ambiente duodenale sia loro inadatto, e causare la reazione infiammatoria che porta all'ulcera Ulcere gastriche e duodenali Il 94% circa delle ulcere duodenali sono correlate ad un'infezione da Helicobacter. Il 75% delle ulcere gastriche sono HP correlate, mentre il 23% e' associato all'uso di FANS (ma probabilmente la percentuale delle ulcere gastriche Hp-correlate in Italia e' piu' elevata, in quanto questi dati si riferiscono a paesi anglosassoni dove l'uso indiscriminato di FANS e' maggiore). GASTRITE ANTRALE METAPLASTICA Una “sorvegliata speciale” Cancro gastrico L'Helicobacter pylori e' un'importante concausa del cancro dello stomaco: la sua azione nella genesi di questa patologia si esplica nella fase iniziale della catena di eventi che portano alla formazione del cancro. Cancro dello stomaco • • I pazienti Hp+ presentano un rischio 6 volte maggiore, rispetto a quelli Hp- , di sviluppare cancro gastrico. Tuttavia bisogna sottolineare che l'Hp e' solo una concausa, ecco perche' il cancro gastrico non e' cosi' diffuso, come invece ci si aspetterebbe, nei paesi sottosviluppati, dove soggetti Hp+ sono presenti in maggiore quantita'. Altri fattori che rientrano nella patogenesi del cancro gastrico sono: – – – – Fattori genetici Eta' Consumo di sale da cucina (/\) Consumo di frutta fresca e ortaggi (\/) CANCRO GASTRICO: ASPETTI ENDOSCOPICI …E FATTORI DI RISCHIO: GRASSI DI ORIGINE ANIMALE, AFFUMICATURA, SALATURA… Linfoma gastrico Anche in questa patologia l'Hp rappresenta un importante cofattore eziologico. In una prima fase questa patologia e' caratterizzata dalla comparsa (indotta da Hp) di linfociti B a basso grado di malignita' nella mucosa gastrica che solo successivamente si possono trasformare acquistando un alto grado di malignita' ATTUALMENTE NEI NOSTRI PAESI E’ IN NETTA REGRESSIONE L’INCIDENZA DI ULCERA PEPTICA E CANCRO GASTRICO, MENTRE SONO IN NETTO AUMENTO LE PATOLOGIE LEGATE AL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE- I L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE-II L’ERNIA IATALE- ANATOMIA L’ERNIA IATALE- ANATOMIA FATTORI ANATOMICI FAVORENTI: - aumento del grasso addominale - cifosi o cifoscoliosi della colonna vertebrale (maggiore prevalenza in età avanzata e sesso femminile) IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO FISIOLOGIA IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO FATTORI FAVORENTI IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOPATOLOGIA LA MUCOSA ESOFAGEA NON HA GLI STESSI MECCANISMI DI DIFESA DI QUELLA GASTRICA RISPETTO ALL’ACIDO IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGIA ESOFAGO DI BARRETT CANCRO DEL CARDIAS Stenosi esofagea REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGIA IMPATTO DI BOLO ALIMENTARE IN STENOSI ESOFAGEA PEPTICA I SINTOMI EXTRADIGESTIVI: Tosse cronica, afonia, raucedine Asma… fino alla fibrosi polmonare PPI MECCANISMO D’AZIONE, FARMACOCINETICA, IMPIEGO NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE DELLE PRIME VIE DIGESTIVE PPI MECCANISMO DI AZIONE • • • • Sono profarmaci che richiedono l’attivazione in ambiente acido Dopo essere stati assorbiti dalla circolazione sistemica, diffondono nelle cellule parietali gastriche e si accumulano nei canalicoli secretori. Si attivano mediante un processo catalitico e si legano alla pompa protonica che scambia ioni K +e H+ attraverso la membrana della cellula parietale, inattivandola irreversibilmente per 12-24 ore Poiché essi bloccano il passaggio finale della catena di produzione dell’acido, l’inibizione della secrezione acida ottenuta con questi farmaci si verifica indipendentemente dagli altri fattori stimolanti la secrezione stessa. PPI: FARMACOCINETICA • • • • • I PPI sono profarmaci che devono essere attivati dall’acido per svolgere la loro azione di inibizione della pompa. Sono acido-labili e devono essere protetti dalla degradazione acida durante la somministrazione orale Hanno emivita breve ma la durata della inibizione della secrezione acida si prolunga per 24 ore Hanno metabolismo epatico ma non richiedono variazioni di dose se non nei gravi epatopatici Danno un aumento della gastrina (carcinoidi?): ipersecrezione acida da rebound dopo la cessazione della somministrazione. PPI: FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA • • • • • Poiché è necessario un pH acido per attivare il farmaco e poiché il cibo stimola la produzione di acido, questi farmaci vanno assunti 30’ prima dei pasti. Una volta raggiunto il piccolo intestino, vengono rapidamente assorbiti, legati alle proteine plasmatiche e metabolizzati ampiamente dai citocromi epatici. La massima abolizione della secrezione acida gastrica si ha dopo dosi ripetute di farmaco. La presenza di epatopatia riduce molto il metabolismo di esomeprazolo, che essendo metabolizzato a una velocità 10 volte maggiore rispetto a omeprazolo, garantisce livelli maggiori di farmaco attivo. Rabeprazolo ha un metabolismo non enzimatico e la sua farmacodinamica è meno dipendente dal polimorfismo genetico. PPI: MODALITA’ DI ASSUNZIONE ORALE • • • Le compresse sono gastroresistenti perciò non possono essere né frantumate né masticate (perdita di efficacia!) Omeprazolo ed esomeprazolo: le compresse/capsule possono essere disperse in acqua, ma i granuli non vanno masticati. Per il lansoprazolo esiste la formulazione orosolubile che può essere succhiata E’ IMPORTANTE LA SOMMINISTRAZIONE A DIGIUNO, 30’ PRIMA DEL PRIMO PASTO DELLA GIORNATA PPI: INDICAZIONI TERAPEUTICHE REGISTRATE Le indicazioni approvate dal Ministero della Salute non sono uguali per tutti i PPI, tuttavia La prescrizione dei PPI a carico del SSN è regolata dalle note AIFA 1 e 48 che tendono a equiparare tutti I PPI LE NOTE AIFA I CRITERI DI RIMBORSABILITA’ DEI PPI SECONDO LE NOTE 1 E 48 NOTA AIFA 1 La prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastroenterico superiore: • In trattamento cronico con FANS • In trattamento antiaggregante con ASA a basse dosi Purché sussista una delle seguenti condizioni: • storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera non guarita con terapia eradicante • Concomitante terapia con cortisonici o anticoagulanti • Età avanzata NOTA 1- PARTICOLARI AVVERTENZE • • • Importanza dell’eradicazione di HP in pazienti in terapia cronica con ASA, specie se già con storia di sanguinamento Il rischio emorragico da ASA impiegato da solo è molto basso, perciò una gastroprotezione generalizzata non è giustificata Le preparazione “gastroprotette” o tamponate di ASA non hanno un rischio emorragico differente dall’ASA standard CLASSIFICAZIONE DEI FANS IN BASE ALLA LORO GASTROLESIVITA’ FANS a bassa lesività FANS a media lesività FANS a medio-alta lesività Ibuprofene aceclofenac diclofenac Sulindac Diflunisal naproxene Indometacina ketoprofene FANS ad alta lesività Piroxicam ketorolac FANS a lesività non definita Nimesulide NOTA AIFA 48 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti condizioni: Durata di 4-6 settimane: • – – – – • – – – Ulcera duodenale o gastrica HP+ Per la prima o prime due settimane in associazione con antibiotici Ulcera duodenale o gastrica HP- (primo episodio) Malattia da reflusso con o senza esofagite (primo episodio) Durata prolungata, da rivalutare dopo un anno: Sindrome di Zollinger-Ellison Ulcera gastrica o duodenale HP- recidivante Malattia da reflusso con o senza esofagite, recidivante NOTA 48 - MOTIVAZIONI • • L’ulcera duodenale è associata a infezione da HP nel 90-95% dei casi, e l’ulcera gastrica nel 75-85% dei casi L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici HP positivi a basso grado di malignità PPI: CRITERI DI SCELTA • • Costo: lansoprazolo generico, omeprazolo generico, pantoprazolo Profilo delle interazioni farmacologiche: Pantoprazolo rabeprazolo PPI:EFFETTI COLLATERALI • Cefalea • Alterazioni della crasi ematica (anemia, trombocitopenia) • Diarrea (lansoprazolo) • Alterazioni della funzionalità epatica • Rush cutaneo • Reazioni anafilattiche • Disturbi psichiatrici In genere sono ben tollerati, le reazioni non superano il 5% dei trattati, Ma attenzione nei trattamenti a lungo termine! PPI: INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE • • • Omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo hanno maggiore interazione potenziale rispetto a pantoprazolo e rabeprazolo Tutti vanno a interferire con l’assorbimento di quei farmaci che hanno un assorbimento pH-dipendente (es, ketoconazolo) Il problema del clopidogrel: interferenza enzimatica con omeprazolo e esomeprazolo > riduzione di efficacia > Aumento di mortalita’ per eventi ischemici cardiaci? DISTANZIARE LA SOMMINISTRAZIONE DEI DUE FARMACI PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE • Possibili con warfarin (> INR), digossina, antimicotici, diazepam. • Omeprazolo riduce l’assorbimento di vit. B12 • Omeprazolo aumenta il livello plasmatico di methotrexate • • Minori o nulle le interazioni per quanto riguarda pantoprazolo e rabeprazolo Maggiore attenzione comunque in soggetti anziani e in politerapia IN CONCLUSIONE • • E’ dimostrato che dosi equivalenti di PPI hanno efficacia clinica comparabile nelle patologie acido-correlate. Da uno studio del 2002 pareva che esomeprazolo 40 mg (dose che garantisce i livelli più elevati di farmaco e la più alta biodisponibilità rispetto a tutti i PPI) favorisse la % più alta di guarigione nell’esofagite da reflusso, ma successivi studi di comparazione con lansoprazolo 30 mg non hanno dimostrato differenze statisticamente significative. I PPI NON SONO INDICATI • • Nella dispepsia (eruttazioni, meteorismo, lentezza digestiva, nausea…) Come “protezione gastrica” in pazienti in politerapia, specie se anziani (aumento rischi di interferenze ed effetti collaterali) (esempi: antipertensivi, diuretici tiazidici, statine, ansiolitici…) • In associazione con cortisonici e anticoagulanti orali, da soli • In associazione ad eparine • In associazione a bifosfonati (l’aumento del pH ne riduce l’assorbimento) IL 30% DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON PPI NON NE HANNO BENEFICIO FARE UNA DIAGNOSI CORRETTA INTERVENIRE SUGLI STILI DI VITA PPI AVVERTENZE D’USO SPECIE PER TERAPIE EFFETTI COLLATERALI PER TERAPIE A LUNGO TERMINE PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIE A LUNGO TERMINE, LO DEVONO FARE ALLE DOSI PIU’ BASSE POSSIBILI, COMPRESA LA MODALITA’ “ON DEMAND” O INTERMITTENTE -ipergastrinemia -aumento di rischio di fratture di anca (ma con fattori favorenti) -ridotto assorbimento di ca, mg, vit. B12, ferro -infezione da Clostridium difficile -polmoniti “di comunità” -polipi del fondo gastrico -diarrea cronica da “colite microscopica” (lansoprazolo) -sovracrescita batterica nel piccolo intestino (SIBO) DATI AIFA, ANNO 2012 In Italia, … In particolare, gli inibitori della pompa protonica sono la sottocategoria al primo posto in termini sia di spesa sia di consumi. I dati emersi sulla possibile associazione tra utilizzo di farmaci inibitori della secrezione gastrica e carenza di vitamina B12 forniscono ulteriori evidenze che possono contribuire in maniera significativa alla discussione e pongono il medico prescrittore di fronte a una riflessione sul corretto utilizzo di questa categoria di farmaci. Un’attenzione maggiore dovrebbe essere posta nei pazienti a maggior rischio di ipovitaminosi B12 (per esempio quelli con gastrite atrofica autoimmune), al fine di intervenire in maniera tempestiva ed evitare ulteriori possibili complicanze legate alla terapia farmacologica in atto. PPI E SIBO • • • SIBO: sovracrescita batterica nel piccolo intestino (riduzione della barriera acida gastrica) Alterazioni dell’alvo, meteorismo, malassorbimento… Più probabile dopo terapie prolungate con PPI (> 1 anno) PPI E RISCHIO DI INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE • • • Considerare la diagnosi di diarrea associata a infezione da Cl. Difficile in ogni caso di diarrea cronica in terapia con PPI Limitare l’uso di PPI in pazienti in terapia antibiotica, anziani, lungodegenti, ospedalizzati. Rispettare le più elementari norme igieniche! GASTRITE CISTICA DEL CORPO-FONDO GASTRICI: EFFETTO COLLATERALE FREQUENTE DI UNA TERAPIA CRONICA CON PPI SEVERA GASTRITE CISTICA DEL FONDO-CORPO PRIMA E DOPO LA BONIFICA ENDOSCOPICA ATTENZIONE AI PAZIENTI ANZIANI IN POLITERAPIA • • Alcuni sono “sottotrattati” e a rischio di complicanze gastroenteriche maggiori (sanguinamento da lesioni gastriche!) Molti sono “sovratrattati” e a rischio di effetti collaterali spesso misconosciuti e interazioni tra farmaci (diarrea da lansoprazolo!) NOTE SUL CONFRONTO TRA PPI I PPI hanno una diversa farmacocinetica (diversa forza di legame con la pompa protonica, diverse modalità di inattivazione, diversa velocità di eliminazione), con diversità nei tempi di insorgenza dell’effetto antisecretorio,che però non determina una differenza di efficacia nelle condizioni cliniche di impiego previste dalle note 1 e 48. PPI: USO IN GRAVIDANZA ED ETA’ PEDIATRICA Omeprazolo è l’unico ad avere indicazione in età pediatrica • • In gravidanza non ci sono dati sufficienti, ma in casi di effettiva necessità possono essere prescritti, dopo il primo trimestre. Non sono finora emersi dati relativi a teratogenicità negli animali. Rapporto OsMed 2013 I farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo al secondo posto per consumi (Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali- AIFA) Spesa farmaceutica 2013 Classe A SSN per ATC Fote: Rapporto Osmed 2013 Prescrizione di antiacidi e antiulcera a brevetto scaduto 2013 Fote: Rapporto Osmed 2013 Antiacidi e antiulcera in Italia (DDD/1000 ab. Die pesate) Fote: Rapporto Osmed 2013 Variabilità regionale dei consumi di farmaci antiacidi e antiulcera per quantità e spesa - 2013 Fote: Rapporto Osmed 2013 Primi 30 principi attivi per consumo Classe A-SSN 2009-2013 Fote: Rapporto Osmed 2013 Primi 20 principi attivi a brevetto scaduto classe A-SSN 2012-2013 Fote: Rapporto Osmed 2013 I PPI: SPESE, CONSUMI, RIMBORSABILITA’ RUOLO DEI FARMACI EQUIVALENTI 7.000.000,00 6.000.000,00 5.000.000,00 SPESA LORDA 4.000.000,00 SPESA NETTA 3.000.000,00 PEZZI DDD 2.000.000,00 1.000.000,00 0,00 2009 2010 2011 2012 2013 PPI: ANDAMENTO DEI CONSUMI NELL’ULSS 6- VICENZA 2009-2013 INDAGINE DEL SERVIZIO TERRITORIALE FARMACEUTICO- ULSS 6- VICENZA- APRILE 2014 • • • • Solo il 25 % dei pazienti che assumono PPI con nota 1 ha una prescrizione appropriata (spesa di 830.000 euro per il SSN inappropriata) Molti pazienti sono in terapia con cortisonici, eparina, clopidogrel (non in associazione) Molti pazienti, dimessi dall’ospedale dopo un evento acuto con terapia con PPI, la proseguono in maniera acritica senza necessità Il 50-60% delle prescrizioni in pazienti ospedalizzati non è appropriato PPI: CONFRONTO DI COSTI PPI: CONFRONTO DI COSTI IN ITALIA, NEL 2009 LA SPESA PER I PPI E’ STATA DI 849 MILIONI DI EURO NELL’ULSS 6- VICENZA Sul totale degli assistiti, il 16% è in terapia cronica con PPI La regione chiede di contenere i consumi e i costi 2009 2013 spesa 4.184.587 euro 3.840.050 euro pezzi 422.605 574.999 44.411 51.367 pazienti I FARMACI EQUIVALENTI «I farmaci equivalenti – spiega l’opuscolo AIFA “Usa bene i farmaci” – sono spesso chiamati generici, un termine che non rende loro giustizia. Si tratta, infatti, di medicinali che hanno la stessa efficacia, sicurezza e qualità dei corrispondenti farmaci “di marca”, ma hanno un costo inferiore almeno del 20% perché, essendo scaduto il brevetto che consentiva la produzione in esclusiva alla ditta che li aveva “scoperti” per prima, anche altre aziende possono produrli». In realtà si tratta di medicinali che arrivano nelle nostre farmacie dopo essere stati sottoposti dall’AIFA agli stessi controlli di qualità di tutte le altre specialità e seguono precisi standard applicati in tutti i Paesi europei. Il costo inferiore degli equivalenti permette, inoltre, di indirizzare fondi e risorse per l’acquisto di farmaci innovativi e facilitano quindi l’accesso a nuove e costose terapie. Usa bene i farmaci- AIFA 2007 • L’AIFA verifica che i farmaci equivalenti siano efficaci, di elevata qualità, con un grado di purezza e di inalterabilità nel tempo pari ai farmaci “di marca”. • Le aziende farmaceutiche che producono i farmaci equivalenti devono rispondere agli stessi livelli di qualità di tutte le altre industrie farmaceutiche. • Se un’azienda non risponde a tali e determinati standard, l’AIFA non permette che avvenga la produzione e la commercializzazione Usa bene i farmaci- AIFA 2007 CASO CLINICO 1 • • • • • Una signora di 70 anni vi chiede un consiglio: da qualche giorno è affaticata e circa una settimana fa ha avuto una strana “gastroenterite” con diarrea un po’ scura (“ma forse perché ho bevuto piu’ caffè e mangiato verdura cotta”) È cardiopatica, in terapia cronica con ASA perché portatrice di stent coronarico. Talvolta assume FANS per dolore lombare Ha un bel colorito, ci tiene a tenersi su, non esce mai di casa senza fondotinta e fard Le chiedete se ha anche mal di stomaco: “ ora no, però molto tempo fa ho avuto mal di stomaco per un periodo, mi passava mangiando qualcosa, poi è sparito del tutto” Cosa ne pensate? Cosa le consigliate? CASO CLINICO 1 • La signora deve andare al P.S.! Sarà sottoposta a una EGDS urgente che dimostra “ulcera bulbare con segni di recente sanguinamento” • Terapia emostatica endoscopica+ PPI in infusione continua • Hb: 7 gr%: emotrasfusione (cardiopatia!) • Test per H.P. positivo: terapia eradicante CASO CLINICO 1 • • • Un’ulcera sanguinante è asintomatica dal punto di vista del “dolore” La melena è spesso misconosciuta Se la signora continuerà ad assumere FANS e ASA, andrà gastroprotetta con PPI cronicamente CASO CLINICO 2 • • • Un signore di 66 anni viene spesso da voi a comperare antiacidi. Ha bruciore di stomaco “da una vita”, ha fatto un lavoro stressante e sedentario (ex- bancario con incarico dirigenziale), è stato un forte fumatore fino a 10 anni fa. E’ iperteso in terapia. Non si farà mai fare una gastroscopia, perché anche solo l’uso dello spazzolino da denti gli provoca conati di vomito Che consigli gli dareste? GLI ANTIACIDI • • • • • Sono basi deboli che reagiscono con l’acido dello stomaco formando sale e acqua Bicarbonato di sodio: reagisce rapidamente liberando CO2 e Na Cl. Questo può peggiorare la ritenzione idrica in paz. con insufficienza cardiaca e renale, ipertensione arteriosa. Carbonato di Ca: può dare ipercalcemia, specie se associato a dieta ricca di latticini (milk-alkali sindrome). Idrossido di Mg- idrossido di Al: possono dare diarrea-stipsi, vanno usati con attenzione in paz. con insufficienza renale Nuovi composti associati a estratti vegetali (malva, aloe…) e acido Ialuronico in vista di una “citoprotezione” esofagea. CASO CLINICO 2 Gli antiacidi hanno alcune limitazioni di uso • • • Squilibri elettrolitici (ipercalcemia… specie se associati a dieta ricca di latticini) Ipersodiemia (attenzione negli ipertesi e nei cardiopatici!) Interferenza nell’assorbimento degli altri farmaci CASO CLINICO 2 • • • Il nostro paziente è decisamente candidato a una gastroscopia La gastroscopia è ben tollerata con una blanda sedazione Nel sesso maschile, dopo anni di sintomatologia da riferire a reflusso, è più frequente il riscontro di esofago di Barrett, condizione a rischio (anche se basso) neoplastico, che va controllata periodicamente con endoscopia e biopsie ed è candidata a una terapia continuativa con PPI. ESOFAGITE DA RELUSSO Malattie acido-relate dell’esofago Reflussi gastrici acidi sono normalmente presenti in esofago • In caso di contatto troppo prolungato tali reflussi possono causare flogosi mucosale (esofagite) rilevabile endoscopicamente (malattia da reflusso gastro-esofageo: GERD) • Spesso la malattia da reflusso e’ preceduta da una flogosi mucosale non-erosiva (NERD) priva di lesioni endoscopicamente rilevabili GERD/NERD: Epidemiologia • • La malattia da reflusso gastro-esofageo e’ una delle più frequenti patologie del tratto gastrointestinale Il 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito • Incidenza maggiore nei maschi e > 50 anni • Incidenza in aumento (obesità, stile di vita) Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Condizione clinica in cui il reflusso del contenuto gastrico in esofago provoca sintomi e complicanze Nel termine GERD sono compresi: RGE senza impatto clinico e patologico (normal life!) RGE con impatto clinico ma senza segni patologici (NERD) RGE con esofagite erosiva e complicanze (EE) Esofago di Barrett e AdenoCa Lagergren, NEJM 1999 GERD: patogenesi multifattoriale Fattori esofagei • • • • Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES Ipotonia del LES Ridotta clearance esofagea Diminuita resistenza della mucosa esofagea Fattori gastrici • • Ritardato svuotamento gastrico Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare) Altri fattori Discinesia colecistica Incoordinazione motoria intestinale SIBO/CBO Patologie del colon Patolgie del rachide GERD: Fattori di rischio Età avanzata Familiarità Ernia iatale Farmaci Fumo GERD Obesità/ sovrappeso Sclerodermia DIETA Stress psicologico Modalità di presentazione del GERD Sintomi tipici Pirosi Sintomi atipici Erosioni esofagee e/o ulcere Dolore toracico Disfagia Rigurgito Complicanze Raucedine (“laringite da reflusso”) Asma, tosse cronica, dispnea Erosioni dei denti Stenosi Esofago di Barrett Adenocarcinoma esofageo Esofago di Barrett • • Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato) Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro-esofageo Esofago di Barrett Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato Opzioni PPI Procinetici e farmaci motilizzanti Anti-H2 Chirurgia Norme comportamentali Riduzione di peso Sollevamento della testata del letto Stop al fumo Stile di vita Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta…) Valutare modifiche farmacologiche (es. Teoflllina, anticolinergici) Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi