i ppi - Unifarma

Proton Pump Inhibitor:
Aspetti clinici e farmacologici di
gestione della terapia nel
counseling del farmacista
Giorgio Carlo Monti
Corso di formazione ECM
PROGRAMMA
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Lo stomaco: fisiologia e principali patologie
I farmaci inibitori della pompa protonica:
storia, meccanismo d’azione e farmacocinetica.
Impiego nelle patologie delle prime vie digestive
I PPI: limitazioni di uso, abuso, interazioni.
I PPI: di marca ed equivalenti, rimborsabilità,
spese e consumi
Le note AIFA 1 e 48
Casi clinici
ANATOMIA DELLO STOMACO
Area cardiale
Area oxintica
PRODUZIONE DI
- HCl
- pepsinogeno
- fattore intrinseco
Piloro
Area pilorica
Duodeno
ASSORBIMENTO
DELLA VIT B12
PRODUZIONE DI
- gastrina
- muco
Fattore di protezione contro
lo stesso HCL, nicchia di crescita per HP
FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE GASTRICA ACIDA
La gastrina prodotta dalle cellule G antrali, è il più potente stimolo
alla secrezione acida
•
L’acetilcolina è lo stimolo neuronale che parte dal nervo vago
•
RUOLO DELL’ACIDO GASTRICO
•
Favorisce il pH ideale per l’azione della pepsina
•
Fondamentale per l’assorbimento del ferro
•
Controlla il rilascio di gastrina
•
Controlla la sovracrescita dei batteri ingeriti
•
Stimola la secrezione di bicarbonato (azione protettiva contro
FANS, etanolo, lo stesso HCl)
La secrezione di HCl è un processo attivo che richiede energia,
contro un elevatissimo gradiente di concentrazione:
Ph intracellulare è 7,4
Ph dell’acido secreto è 0,8
HELICOBACTER PYLORI
•
diffusione mondiale, almeno il 50% della popolazione ne è portatrice
•
Infezione avviene quasi sempre nell’infanzia
•
•
•
Fattori favorenti: basso livello di igiene, scarso reddito familiare,
promiscuità…
La sua presenza è strettamente correlata alle più importanti patologie
gastriche: gastrite, ulcera (gastrica e duodenale), cancro gastrico, linfoma
gastrico
La sua scoperta, casuale, avvenuta nel 1983, ha radicalmente modificato
l’approccio terapeutico alle malattie delle prime vie digestive, che oggi
vengono in gran parte trattate, appunto, come malattie infettive
Alcune caratteristiche dell’HP
•
•
•
L‘attivita' ureasica, che permette,
producendo una "nubecola" alcalina,
la sopravvivenza nell'ambiente molto
acido dello stomaco.
La morfologia spiraliforme, grazie alla
quale il batterio riesce a penetrare,
avvitandosi come un "cavatappi", nel
muco gastrico, che rappresenta un
ambiente piu' adatto alla sua
sopravvivenza.
La produzione di adesine, che
permettono di aderire alla mucosa
gastrica.
PATOLOGIE HP CORRELATE
Gastrite cronica dell'antro:
Il tasso di insorgenza di
gastrite cronica e'
particolarmente elevato nei
portatori di Helicobacter,
mentre risulta essere
estremamente basso nei
soggetti Hp- .
Azione ulcerogena dell’HP
L'azione dell'Helicobacter pylori e'
riconducibile alla sua capacita' di
aumentare il rilascio di gastrina con
conseguente aumento della
secrezione acida dello stomaco.
Si assiste quindi ad una diminuzione del pH a livello del bulbo
duodenale, sulle cui pareti si formano, per un meccanismo di
difesa, degli isolotti di mucosa gastrica.
In questi isolotti gli Hp, migrati nel bulbo duodenale, sono in
grado di sopravvivere, nonostante l'ambiente duodenale sia
loro inadatto, e causare la reazione infiammatoria che porta
all'ulcera
Ulcere gastriche e duodenali
Il 94% circa delle ulcere duodenali sono correlate
ad un'infezione da Helicobacter.
Il 75% delle ulcere gastriche sono HP correlate,
mentre il 23% e' associato all'uso di FANS (ma
probabilmente la percentuale delle ulcere
gastriche Hp-correlate in Italia e' piu' elevata, in
quanto questi dati si riferiscono a paesi
anglosassoni dove l'uso indiscriminato di FANS e'
maggiore).
GASTRITE ANTRALE METAPLASTICA
Una “sorvegliata speciale”
Cancro gastrico
L'Helicobacter pylori e' un'importante
concausa del cancro dello stomaco: la sua
azione nella genesi di questa patologia si
esplica nella fase
iniziale della catena
di eventi che portano
alla formazione del
cancro.
Cancro dello stomaco
•
•
I pazienti Hp+ presentano un rischio 6 volte maggiore,
rispetto a quelli Hp- , di sviluppare cancro gastrico.
Tuttavia bisogna sottolineare che l'Hp e' solo una
concausa, ecco perche' il cancro gastrico non e' cosi'
diffuso, come invece ci si aspetterebbe, nei paesi
sottosviluppati, dove soggetti Hp+ sono presenti in
maggiore quantita'.
Altri fattori che rientrano nella patogenesi del cancro
gastrico sono:
–
–
–
–
Fattori genetici
Eta'
Consumo di sale da cucina (/\)
Consumo di frutta fresca e ortaggi (\/)
CANCRO GASTRICO: ASPETTI
ENDOSCOPICI
…E FATTORI DI RISCHIO:
GRASSI DI ORIGINE ANIMALE,
AFFUMICATURA, SALATURA…
Linfoma gastrico
Anche in questa patologia l'Hp rappresenta
un importante cofattore eziologico.
In una prima fase questa patologia e'
caratterizzata dalla comparsa (indotta da
Hp) di linfociti B a basso grado di malignita'
nella
mucosa
gastrica
che
solo
successivamente si possono trasformare
acquistando un alto grado di malignita'
ATTUALMENTE NEI NOSTRI PAESI E’ IN
NETTA REGRESSIONE L’INCIDENZA DI ULCERA
PEPTICA E CANCRO GASTRICO,
MENTRE SONO IN NETTO AUMENTO LE
PATOLOGIE LEGATE AL REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE- I
L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE-II
L’ERNIA IATALE- ANATOMIA
L’ERNIA IATALE- ANATOMIA
FATTORI ANATOMICI
FAVORENTI:
- aumento del grasso
addominale
- cifosi o cifoscoliosi della
colonna vertebrale (maggiore
prevalenza in età avanzata e
sesso femminile)
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
FISIOLOGIA
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
FATTORI FAVORENTI
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOPATOLOGIA
LA MUCOSA ESOFAGEA NON HA GLI STESSI MECCANISMI
DI DIFESA DI QUELLA GASTRICA RISPETTO ALL’ACIDO
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
PATOLOGIA
ESOFAGO DI BARRETT
CANCRO DEL CARDIAS
Stenosi esofagea
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
PATOLOGIA
IMPATTO DI BOLO ALIMENTARE
IN STENOSI ESOFAGEA
PEPTICA
I SINTOMI EXTRADIGESTIVI:
Tosse cronica, afonia, raucedine
Asma… fino alla fibrosi polmonare
PPI
MECCANISMO D’AZIONE,
FARMACOCINETICA, IMPIEGO NELLE
PRINCIPALI PATOLOGIE DELLE PRIME
VIE DIGESTIVE
PPI MECCANISMO DI AZIONE
•
•
•
•
Sono profarmaci che richiedono l’attivazione in ambiente acido
Dopo essere stati assorbiti dalla circolazione sistemica, diffondono
nelle cellule parietali gastriche e si accumulano nei canalicoli
secretori.
Si attivano mediante un processo catalitico e si legano alla pompa
protonica che scambia ioni K +e H+ attraverso la membrana della
cellula parietale, inattivandola irreversibilmente per 12-24 ore
Poiché essi bloccano il passaggio finale della catena di produzione
dell’acido, l’inibizione della secrezione acida ottenuta con questi
farmaci si verifica indipendentemente dagli altri fattori stimolanti la
secrezione stessa.
PPI: FARMACOCINETICA
•
•
•
•
•
I PPI sono profarmaci che devono essere attivati
dall’acido per svolgere la loro azione di inibizione della
pompa.
Sono acido-labili e devono essere protetti dalla
degradazione acida durante la somministrazione
orale
Hanno emivita breve ma la durata della inibizione della
secrezione acida si prolunga per 24 ore
Hanno metabolismo epatico ma non richiedono
variazioni di dose se non nei gravi epatopatici
Danno un aumento della gastrina (carcinoidi?):
ipersecrezione acida da rebound dopo la cessazione
della somministrazione.
PPI: FARMACOCINETICA E
FARMACODINAMICA
•
•
•
•
•
Poiché è necessario un pH acido per attivare il farmaco e poiché il
cibo stimola la produzione di acido, questi farmaci vanno assunti 30’
prima dei pasti.
Una volta raggiunto il piccolo intestino, vengono rapidamente
assorbiti, legati alle proteine plasmatiche e metabolizzati
ampiamente dai citocromi epatici.
La massima abolizione della secrezione acida gastrica si ha
dopo dosi ripetute di farmaco.
La presenza di epatopatia riduce molto il metabolismo di
esomeprazolo, che essendo metabolizzato a una velocità 10 volte
maggiore rispetto a omeprazolo, garantisce livelli maggiori di
farmaco attivo.
Rabeprazolo ha un metabolismo non enzimatico e la sua
farmacodinamica è meno dipendente dal polimorfismo genetico.
PPI: MODALITA’ DI ASSUNZIONE ORALE
•
•
•
Le compresse sono gastroresistenti perciò non possono essere né
frantumate né masticate (perdita di efficacia!)
Omeprazolo ed esomeprazolo: le compresse/capsule possono
essere disperse in acqua, ma i granuli non vanno masticati.
Per il lansoprazolo esiste la formulazione orosolubile che può
essere succhiata
E’ IMPORTANTE LA SOMMINISTRAZIONE A DIGIUNO, 30’
PRIMA DEL PRIMO PASTO DELLA GIORNATA
PPI: INDICAZIONI TERAPEUTICHE
REGISTRATE
Le indicazioni approvate dal Ministero della Salute
non sono uguali per tutti i PPI,
tuttavia
La prescrizione dei PPI a carico del SSN è regolata
dalle note AIFA 1 e 48 che tendono a equiparare tutti
I PPI
LE NOTE AIFA
I CRITERI DI RIMBORSABILITA’ DEI PPI
SECONDO LE NOTE
1 E 48
NOTA AIFA 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione
delle complicanze gravi del tratto gastroenterico
superiore:
•
In trattamento cronico con FANS
•
In trattamento antiaggregante con ASA a basse dosi
Purché sussista una delle seguenti condizioni:
•
storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera non
guarita con terapia eradicante
•
Concomitante terapia con cortisonici o anticoagulanti
•
Età avanzata
NOTA 1- PARTICOLARI AVVERTENZE
•
•
•
Importanza dell’eradicazione di HP in pazienti in terapia
cronica con ASA, specie se già con storia di
sanguinamento
Il rischio emorragico da ASA impiegato da solo è molto
basso, perciò una gastroprotezione generalizzata non è
giustificata
Le preparazione “gastroprotette” o tamponate di ASA
non hanno un rischio emorragico differente dall’ASA
standard
CLASSIFICAZIONE DEI FANS
IN BASE ALLA LORO GASTROLESIVITA’
FANS a bassa lesività
FANS a media
lesività
FANS a medio-alta
lesività
Ibuprofene
aceclofenac
diclofenac
Sulindac
Diflunisal
naproxene
Indometacina
ketoprofene
FANS ad alta lesività
Piroxicam
ketorolac
FANS a lesività non
definita
Nimesulide
NOTA AIFA 48
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di
trattamento e alle seguenti condizioni:
Durata di 4-6 settimane:
•
–
–
–
–
•
–
–
–
Ulcera duodenale o gastrica HP+
Per la prima o prime due settimane in associazione con antibiotici
Ulcera duodenale o gastrica HP- (primo episodio)
Malattia da reflusso con o senza esofagite (primo episodio)
Durata prolungata, da rivalutare dopo un anno:
Sindrome di Zollinger-Ellison
Ulcera gastrica o duodenale HP- recidivante
Malattia da reflusso con o senza esofagite, recidivante
NOTA 48 - MOTIVAZIONI
•
•
L’ulcera duodenale è associata a infezione da
HP nel 90-95% dei casi, e l’ulcera gastrica nel
75-85% dei casi
L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici HP
positivi a basso grado di malignità
PPI: CRITERI DI SCELTA
•
•
Costo: lansoprazolo generico, omeprazolo
generico, pantoprazolo
Profilo delle interazioni farmacologiche:
Pantoprazolo
rabeprazolo
PPI:EFFETTI COLLATERALI
•
Cefalea
•
Alterazioni della crasi ematica (anemia, trombocitopenia)
•
Diarrea (lansoprazolo)
•
Alterazioni della funzionalità epatica
•
Rush cutaneo
•
Reazioni anafilattiche
•
Disturbi psichiatrici
In genere sono ben tollerati, le
reazioni non superano il 5% dei
trattati,
Ma attenzione nei trattamenti a
lungo termine!
PPI: INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI
PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
•
•
•
Omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo hanno maggiore
interazione potenziale rispetto a pantoprazolo e rabeprazolo
Tutti vanno a interferire con l’assorbimento di quei farmaci che
hanno un assorbimento pH-dipendente (es, ketoconazolo)
Il problema del clopidogrel: interferenza enzimatica con
omeprazolo e esomeprazolo > riduzione di efficacia > Aumento di
mortalita’ per eventi ischemici cardiaci?
DISTANZIARE LA SOMMINISTRAZIONE DEI DUE
FARMACI
PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
•
Possibili con warfarin (> INR), digossina, antimicotici, diazepam.
•
Omeprazolo riduce l’assorbimento di vit. B12
•
Omeprazolo aumenta il livello plasmatico di methotrexate
•
•
Minori o nulle le interazioni per quanto riguarda pantoprazolo e
rabeprazolo
Maggiore attenzione comunque in
soggetti anziani e in politerapia
IN CONCLUSIONE
•
•
E’ dimostrato che dosi equivalenti di PPI hanno efficacia
clinica comparabile nelle patologie acido-correlate.
Da uno studio del 2002 pareva che esomeprazolo 40 mg
(dose che garantisce i livelli più elevati di farmaco e la
più alta biodisponibilità rispetto a tutti i PPI) favorisse la
% più alta di guarigione nell’esofagite da reflusso, ma
successivi studi di comparazione con lansoprazolo 30
mg non hanno dimostrato differenze statisticamente
significative.
I PPI NON SONO INDICATI
•
•
Nella dispepsia (eruttazioni, meteorismo, lentezza digestiva,
nausea…)
Come “protezione gastrica” in pazienti in politerapia, specie se
anziani (aumento rischi di interferenze ed effetti collaterali) (esempi:
antipertensivi, diuretici tiazidici, statine, ansiolitici…)
•
In associazione con cortisonici e anticoagulanti orali, da soli
•
In associazione ad eparine
•
In associazione a bifosfonati (l’aumento del pH ne riduce
l’assorbimento)
IL 30% DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON
PPI NON NE HANNO BENEFICIO
FARE UNA DIAGNOSI CORRETTA
INTERVENIRE SUGLI STILI DI VITA
PPI
AVVERTENZE D’USO
SPECIE
PER TERAPIE
EFFETTI COLLATERALI PER TERAPIE A
LUNGO TERMINE
PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIE A LUNGO TERMINE, LO DEVONO FARE ALLE
DOSI PIU’ BASSE POSSIBILI, COMPRESA LA MODALITA’ “ON DEMAND” O
INTERMITTENTE
-ipergastrinemia
-aumento di rischio di fratture di anca (ma con fattori favorenti)
-ridotto assorbimento di ca, mg, vit. B12, ferro
-infezione da Clostridium difficile
-polmoniti “di comunità”
-polipi del fondo gastrico
-diarrea cronica da “colite microscopica” (lansoprazolo)
-sovracrescita batterica nel piccolo intestino (SIBO)
DATI AIFA, ANNO 2012
In Italia, … In particolare, gli inibitori della pompa protonica sono la
sottocategoria al primo posto in termini sia di spesa sia di consumi.
I dati emersi sulla possibile associazione tra utilizzo di farmaci inibitori
della secrezione gastrica e carenza di vitamina B12 forniscono ulteriori
evidenze che possono contribuire in maniera significativa alla discussione e
pongono il medico prescrittore di fronte a una riflessione sul corretto utilizzo
di questa categoria di farmaci.
Un’attenzione maggiore dovrebbe essere posta nei
pazienti a maggior rischio di ipovitaminosi B12 (per
esempio quelli con gastrite atrofica autoimmune), al
fine di intervenire in maniera tempestiva ed evitare
ulteriori possibili complicanze legate alla terapia
farmacologica in atto.
PPI E SIBO
•
•
•
SIBO: sovracrescita batterica nel piccolo
intestino (riduzione della barriera acida
gastrica)
Alterazioni dell’alvo, meteorismo,
malassorbimento…
Più probabile dopo terapie prolungate con
PPI (> 1 anno)
PPI E RISCHIO DI INFEZIONE DA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
•
•
•
Considerare la diagnosi di diarrea associata a infezione
da Cl. Difficile in ogni caso di diarrea cronica in terapia
con PPI
Limitare l’uso di PPI in pazienti in terapia antibiotica,
anziani, lungodegenti, ospedalizzati.
Rispettare le più elementari
norme igieniche!
GASTRITE CISTICA DEL CORPO-FONDO GASTRICI:
EFFETTO COLLATERALE FREQUENTE DI UNA TERAPIA
CRONICA CON PPI
SEVERA GASTRITE CISTICA DEL FONDO-CORPO
PRIMA E DOPO LA
BONIFICA
ENDOSCOPICA
ATTENZIONE AI PAZIENTI ANZIANI IN
POLITERAPIA
•
•
Alcuni sono “sottotrattati” e a rischio di complicanze
gastroenteriche maggiori (sanguinamento da lesioni
gastriche!)
Molti sono “sovratrattati” e a rischio di effetti collaterali
spesso misconosciuti e interazioni tra farmaci (diarrea da
lansoprazolo!)
NOTE SUL CONFRONTO TRA PPI
I PPI hanno una diversa farmacocinetica
(diversa forza di legame con la pompa
protonica, diverse modalità di inattivazione,
diversa velocità di eliminazione), con
diversità nei tempi di insorgenza dell’effetto
antisecretorio,che però non determina una
differenza di efficacia nelle condizioni
cliniche di impiego previste dalle note 1 e
48.
PPI: USO IN GRAVIDANZA ED ETA’
PEDIATRICA
Omeprazolo è l’unico ad avere indicazione in età pediatrica
•
•
In gravidanza non ci sono dati sufficienti,
ma in casi di effettiva necessità
possono essere prescritti, dopo il primo
trimestre. Non sono finora emersi dati
relativi a teratogenicità negli animali.
Rapporto OsMed 2013
I farmaci dell’apparato
gastrointestinale e metabolismo
al secondo posto per consumi
(Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei
Medicinali- AIFA)
Spesa farmaceutica 2013
Classe A SSN per ATC
Fote: Rapporto Osmed 2013
Prescrizione di antiacidi e antiulcera a
brevetto scaduto 2013
Fote: Rapporto Osmed 2013
Antiacidi e antiulcera in Italia
(DDD/1000 ab. Die pesate)
Fote: Rapporto Osmed 2013
Variabilità regionale dei consumi di farmaci
antiacidi e antiulcera per quantità e spesa - 2013
Fote: Rapporto Osmed 2013
Primi 30
principi attivi
per consumo
Classe A-SSN
2009-2013
Fote: Rapporto Osmed 2013
Primi 20 principi attivi a brevetto scaduto
classe A-SSN 2012-2013
Fote: Rapporto Osmed 2013
I PPI: SPESE, CONSUMI, RIMBORSABILITA’
RUOLO DEI FARMACI EQUIVALENTI
7.000.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
SPESA LORDA
4.000.000,00
SPESA NETTA
3.000.000,00
PEZZI
DDD
2.000.000,00
1.000.000,00
0,00
2009
2010
2011
2012
2013
PPI: ANDAMENTO DEI CONSUMI NELL’ULSS 6- VICENZA 2009-2013
INDAGINE DEL SERVIZIO TERRITORIALE
FARMACEUTICO- ULSS 6- VICENZA- APRILE 2014
•
•
•
•
Solo il 25 % dei pazienti che assumono PPI con nota 1
ha una prescrizione appropriata (spesa di 830.000 euro
per il SSN inappropriata)
Molti pazienti sono in terapia con cortisonici, eparina,
clopidogrel (non in associazione)
Molti pazienti, dimessi dall’ospedale dopo un evento
acuto con terapia con PPI, la proseguono in maniera
acritica senza necessità
Il 50-60% delle prescrizioni in pazienti ospedalizzati non
è appropriato
PPI: CONFRONTO DI COSTI
PPI: CONFRONTO DI COSTI
IN ITALIA, NEL 2009 LA SPESA PER I PPI E’
STATA DI 849 MILIONI DI EURO
NELL’ULSS 6- VICENZA
Sul totale degli assistiti, il 16% è in terapia cronica con PPI
La regione chiede di contenere i consumi e i costi
2009
2013
spesa
4.184.587
euro
3.840.050
euro
pezzi
422.605
574.999
44.411
51.367
pazienti
I FARMACI EQUIVALENTI
«I farmaci equivalenti – spiega l’opuscolo AIFA “Usa bene i farmaci” –
sono spesso chiamati generici, un termine che non rende loro giustizia. Si
tratta, infatti, di medicinali che hanno la stessa efficacia, sicurezza e
qualità dei corrispondenti farmaci “di marca”, ma hanno un costo
inferiore almeno del 20% perché, essendo scaduto il brevetto che
consentiva la produzione in esclusiva alla ditta che li aveva “scoperti” per
prima, anche altre aziende possono produrli».
In realtà si tratta di medicinali che
arrivano nelle nostre farmacie dopo
essere stati sottoposti dall’AIFA agli
stessi controlli di qualità di tutte
le altre specialità e seguono precisi
standard applicati in tutti i Paesi
europei. Il costo inferiore degli
equivalenti permette, inoltre, di
indirizzare fondi e risorse per
l’acquisto di farmaci innovativi e
facilitano quindi l’accesso a nuove e
costose terapie.
Usa bene i farmaci- AIFA 2007
• L’AIFA verifica che i farmaci equivalenti siano efficaci, di
elevata qualità, con un grado di purezza e di inalterabilità nel
tempo pari ai farmaci “di marca”. • Le aziende farmaceutiche
che producono i farmaci equivalenti devono rispondere agli
stessi livelli di qualità di tutte le altre industrie farmaceutiche. •
Se un’azienda non risponde a tali e determinati standard,
l’AIFA non permette che avvenga la produzione e la
commercializzazione
Usa bene i farmaci- AIFA 2007
CASO CLINICO 1
•
•
•
•
•
Una signora di 70 anni vi chiede un consiglio: da qualche giorno è
affaticata e circa una settimana fa ha avuto una strana
“gastroenterite” con diarrea un po’ scura (“ma forse perché ho
bevuto piu’ caffè e mangiato verdura cotta”)
È cardiopatica, in terapia cronica con ASA perché portatrice di stent
coronarico. Talvolta assume FANS per dolore lombare
Ha un bel colorito, ci tiene a tenersi su, non esce mai di casa senza
fondotinta e fard
Le chiedete se ha anche mal di stomaco: “ ora no, però molto tempo
fa ho avuto mal di stomaco per un periodo, mi passava mangiando
qualcosa, poi è sparito del tutto”
Cosa ne pensate? Cosa le consigliate?
CASO CLINICO 1
•
La signora deve andare al P.S.! Sarà sottoposta a una
EGDS urgente che dimostra “ulcera bulbare con segni di
recente sanguinamento”
•
Terapia emostatica endoscopica+ PPI in infusione continua
•
Hb: 7 gr%: emotrasfusione (cardiopatia!)
•
Test per H.P. positivo: terapia eradicante
CASO CLINICO 1
•
•
•
Un’ulcera sanguinante è asintomatica dal punto di vista
del “dolore”
La melena è spesso misconosciuta
Se la signora continuerà ad assumere FANS e ASA,
andrà gastroprotetta con PPI cronicamente
CASO CLINICO 2
•
•
•
Un signore di 66 anni viene spesso da voi a comperare
antiacidi. Ha bruciore di stomaco “da una vita”, ha fatto
un lavoro stressante e sedentario (ex- bancario con
incarico dirigenziale), è stato un forte fumatore fino a 10
anni fa. E’ iperteso in terapia.
Non si farà mai fare una gastroscopia, perché anche
solo l’uso dello spazzolino da denti gli provoca conati di
vomito
Che consigli gli dareste?
GLI ANTIACIDI
•
•
•
•
•
Sono basi deboli che reagiscono con l’acido dello stomaco
formando sale e acqua
Bicarbonato di sodio: reagisce rapidamente liberando CO2 e Na Cl.
Questo può peggiorare la ritenzione idrica in paz. con insufficienza
cardiaca e renale, ipertensione arteriosa.
Carbonato di Ca: può dare ipercalcemia, specie se associato a dieta
ricca di latticini (milk-alkali sindrome).
Idrossido di Mg- idrossido di Al: possono dare diarrea-stipsi, vanno
usati con attenzione in paz. con insufficienza renale
Nuovi composti associati a estratti vegetali (malva, aloe…) e acido
Ialuronico in vista di una “citoprotezione” esofagea.
CASO CLINICO 2
Gli antiacidi hanno alcune limitazioni di uso
•
•
•
Squilibri elettrolitici (ipercalcemia… specie se
associati a dieta ricca di latticini)
Ipersodiemia (attenzione negli ipertesi e nei
cardiopatici!)
Interferenza nell’assorbimento degli altri farmaci
CASO CLINICO 2
•
•
•
Il nostro paziente è decisamente candidato a una
gastroscopia
La gastroscopia è ben tollerata con una blanda
sedazione
Nel sesso maschile, dopo anni di sintomatologia da
riferire a reflusso, è più frequente il riscontro di esofago
di Barrett, condizione a rischio (anche se basso)
neoplastico, che va controllata periodicamente con
endoscopia e biopsie ed è candidata a una terapia
continuativa con PPI.
ESOFAGITE DA RELUSSO
Malattie acido-relate dell’esofago
Reflussi gastrici acidi sono normalmente presenti
in esofago
•
In caso di contatto troppo prolungato tali reflussi
possono causare flogosi mucosale (esofagite)
rilevabile endoscopicamente (malattia da reflusso
gastro-esofageo: GERD)
•
Spesso la malattia da reflusso e’ preceduta da
una flogosi mucosale non-erosiva (NERD) priva di
lesioni endoscopicamente rilevabili
GERD/NERD: Epidemiologia
•
•
La malattia da reflusso gastro-esofageo e’ una
delle più frequenti patologie del tratto
gastrointestinale
Il 15% della popolazione ha almeno una volta la
settimana pirosi e/o rigurgito
•
Incidenza maggiore nei maschi e > 50 anni
•
Incidenza in aumento (obesità, stile di vita)
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
Condizione clinica in cui il reflusso del contenuto gastrico in esofago
provoca sintomi e complicanze
Nel termine GERD sono compresi:
RGE senza
impatto
clinico e
patologico
(normal
life!)
RGE con
impatto clinico
ma senza
segni
patologici
(NERD)
RGE con
esofagite
erosiva e
complicanze
(EE)
Esofago di
Barrett e
AdenoCa
Lagergren, NEJM 1999
GERD: patogenesi multifattoriale
Fattori esofagei
•
•
•
•
Rilasciamenti
transitori ed
inappropriati del LES
Ipotonia del LES
Ridotta clearance
esofagea
Diminuita resistenza
della mucosa
esofagea
Fattori gastrici
•
•
Ritardato svuotamento
gastrico
Incoordinazione motoria
gastro-duodenale (reflusso
biliare)
Altri fattori
Discinesia colecistica
Incoordinazione motoria
intestinale
SIBO/CBO
Patologie del colon
Patolgie del rachide
GERD: Fattori di rischio
Età avanzata
Familiarità
Ernia iatale
Farmaci
Fumo
GERD
Obesità/
sovrappeso
Sclerodermia
DIETA
Stress psicologico
Modalità di presentazione del GERD
Sintomi tipici
Pirosi
Sintomi atipici
Erosioni
esofagee
e/o ulcere
Dolore toracico
Disfagia
Rigurgito
Complicanze
Raucedine
(“laringite da
reflusso”)
Asma,
tosse
cronica,
dispnea
Erosioni dei denti
Stenosi
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma
esofageo
Esofago di Barrett
•
•
Sostituzione dell’epitelio squamoso
esofageo con mucosa di tipo colonnare al
di sopra del cardias anatomico (metaplasia
intestinale con epitelio specializzato)
Fenomeno di adattamento della mucosa
esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico
secondario a reflusso gastro-esofageo
Esofago di Barrett
Terapia
Modifiche dello
stile di vita
Antiacidi e
alginato
Opzioni
PPI
Procinetici e
farmaci
motilizzanti
Anti-H2
Chirurgia
Norme comportamentali
Riduzione di peso
Sollevamento
della testata del
letto
Stop al fumo
Stile di vita
Basso consumo di
sostanze pro-reflusso
(es. alcool, caffè,
cioccolata, menta…)
Valutare modifiche
farmacologiche
(es. Teoflllina,
anticolinergici)
Pasti piccoli,
non mettersi a letto
subito dopo I pasti,
ridurre I cibi grassi