il bambino e l`adolescente con depressione

IL BAMBINO E L’ADOLESCENTE
CON DEPRESSIONE
Prof. Edvige Veneselli
U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile
Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica
Sezione di Neuroscienze dello Sviluppo
Università di Genova
IRCCS G. Gaslini
LA DEPRESSIONE NEL BAMBINO E
NELL’ADOLESCENTE
PROBLEMI
- Identificazione vs sottostima
- Disturbi in aumento (> f.lievi; > esordio
precoce) con significativa compromissione
del funzionamento adattivo, sociale e
cognitivo per > riconoscimento e >
slatentizzazione di condizioni di
vulnerabilità in relazione a mutate
condizioni di vita.
- Disturbi cronici, ricorrenti, ad alto rischio
di evoluzioni in gravi psicopatologie ed
exitus.
- Non chiari i rapporti con la depressione
DSM-IV-TR:DDM IN ETA’ EVOLUTIVA
Criteri:
MODIFICATI
1) Umore depresso o irritabile
per la maggior parte del
giorno, per più giorni, da dati
soggettivi o osservati da altri
2) Marcata riduzione di
interesse o piacere in tutte o
la maggior parte delle attività
per la maggior parte del
giorno, per più giorni
NUOVO
1) Persistente impegno in
attività o giochi con
tematiche di morte o
suicidio
• APPROCCIO CATEGORIALE per gruppi di segni e sintomi
• APPROCCIO DIMENSIONALE per vissuto esperienziale, sentimenti
CONTINUUM tra normalità e patologia, con rischio di evidenza solo
per forme gravi
LA DEPRESSIONE NEL BAMBINO E
NELL’ADOLESCENTE
Incidenza
0,3-1 % in età prescolare
M=F
OMS 2004
0,4-2,5 % in età scolare
M=F
7-8,3% in adolescenza
M : F = 1:2
aumento per attuali condizioni di vita maggiormente slatentizzanti
Depressione
endogena
reattiva (prevalente in età pediatrica)
manifesta (dopo i 7-8 anni)
mascherata (da altri sintomi)
Dipendenza da situazioni sovente ben identificabili
In adolescenza contesti più simili all’adulto
FATTORI PATOGENETICI
•
•
•
•
Rischio di depressione
6 volte maggiore della norma per un genitore depresso
ancora maggiore per entrambi i genitori depressi
Specificità di rischio
depressione nel genitore e depressione nel figlio, a fronte di
problematiche eterogenee nei figli di soggetti con disturbi
affettivi in genere
Fattori genetici
ruolo definito e biologicamente determinato, a cui si
associano fattori correlati, su basi ”ambientali”
Genitore depresso
trasmette il trait genetico
ha relazionalità affettiva disturbata, che condiziona lo
sviluppo emozionale e il processo di attaccamento del figlio
può ricorre a modalità educative abnormi
ha limiti fisici e psichici all’accudimento del suo piccolo
NEUROBIOLOGIA
Genetica
geni di suscettibilità
Neurochimica
- Network aminergico
- > cortisolo
Neurofisiologia
-40 90%di sonno: continuità (>L, risvegli), < nREM, >REM,
precedenti e persistenti
Neuroimaging
- <SG corteccia preF, amigdala; discordanze su ippocampo
• alt. flusso e metabolismo: > amigdala, > a. orbitale, < a. dorsale
• e cigolo ant.
Temperamento individuale
•
•
-b. “difficili”, con emozionalità negativa e scarso controllo degli affetti
- stile cognitivo con rielaborazione atipica/depressiva delle esperienze,
basso peso neonatale in F ; malattie croniche
DEPRESSIONE IN ETA’ EVOLUTIVA
Fattori protettivi
Famiglie affettive, supportanti e coese
Fattori di rischio
- Famiglie poco coese, conflittuali, ambivalenti, ipercontrollanti
strutturanti negativamente l’autostima del figlio,
poco autonomizzanti e di scarso supporto emozionale
- Scuola: difficoltà prestazionali e relazionali (insegnanti e coetanei)
- Eventi di vita stressanti
Esperienze personali e familiari di danno, malattia, perdita, lutto
insuccesso personale, vittime di bullismo
con vario “peso” individuale nel condizionare il mantenimento dei disturbi
e condurre alla cronicizzazione, per ridotta proporzionalità tra
gravità obiettiva e significatività per il soggetto
Ist. G. Gaslini
PSICOPATOLOGIA DEL BAMBINO
In età evolutiva sentimento di sé e autostima dipendono da
interazione con i genitori e adulti di riferimento
esposizione ad eventi stressanti e/o negativi
Relazionalità con i coetanei e competenze sociali acquisite nel
bambino depresso si sviluppano regolarmente
ma sono limitate e coartate
Le dinamiche adolescenziali, correlate al processo di separazione e
di individuazione di sé dalla famiglia ed alla conquista di una
identità indipendente, possono innestare una
sintomatologia
depressiva
Ist. G. Gaslini
ATTACCAMENTO NEL BAMBINO
•
•
La relazione di attaccamento inizia a strutturarsi al 9^mese ed è la base di
attaccamenti “multipli” successivi
Le caratteristiche dell’attaccamento primario tendono a rimanere stabili nel
tempo, in quanto si creano i modelli mentali delle figure affettive e di sé,
prototipo per le relazioni successive
(MODELLI OPERATIVI INTERNI).
•
ATTACCAMENTO INSICURO
FIGURA DI ATTACCAMENTO non
disponibile, rifiutante
SE’ senso di non essere degno di amore,
scarsa capacità di esprimere le emozioni
in modo adeguato
•
L’attaccamento insicuro costituisce un fattore di rischio associato a:
- Maggior grado di depressione
- Ansia, ostilità
- Malattia psicosomatica
- Minore resilienza dell’Io
(Fonagy, 2001)
DEPRESSIONE:
FATTORI ASSOCIATI ALL’ESORDIO O ALL’EVOLUZIONE
INTERAZIONE TRA FATTORI BIOLOGICI ED AMBIENTALI
Vulnerabilità temperamentale ed eventi avversi
Modificazione della espressività genica
Modificazione di struttura e funzione
di alcuni circuiti neuronali
(REGOLAZIONE GENICA)
SENTIMENTI E SINTOMI DEPRESSIVI
Disturbi dell’umore
Bambini:
sintomi di ansia (fobie, ansia di separazione)
disturbi somatici, allucinazioni uditive,
problemi comportamentali (irritabilità, collera)
> sensazioni verbalizzate
per immaturità cognitiva,
pochi deliri e tentativi di suicidio, ma condotte
autolesionistiche (equivalenti minori) con
propensione a incidenti ripetuti, comportamenti
a rischio, frequenti anche prima della
preadolescenza
Adolescenti: disturbi del sonno e dell’appetito,
deliri, ideazioni e tentativi suicidari,
compromissione funzionale
rispetto agli adulti, > problemi comportamentali e
< sintomi neurovegetativi
Ist. G. Gaslini
FATTORI PATOGENETICI
•
•
•
•
Rischio di depressione
6 volte maggiore della norma per un genitore depresso
ancora maggiore per entrambi i genitori depressi
Specificità di rischio
depressione nel genitore e depressione nel figlio, a fronte di
problematiche eterogenee nei figli di soggetti con disturbi
affettivi in genere
Fattori genetici
ruolo definito e biologicamente determinato, a cui si
associano fattori correlati, su basi ”ambientali”
Genitore depresso
trasmette il trait genetico
ha relazionalità affettiva disturbata, che condiziona lo
sviluppo emozionale e il processo di attaccamento del figlio
può ricorre a modalità educative abnormi
ha limiti fisici e psichici all’accudimento del suo piccolo
Inventari clinici dei comportamenti patologici
CBCL Child Behavior Checklist
(Achenbach 1991) (4-18 anni)
Questionario per i genitori, composto di

118 item che indagano specifici problemi comportamentali ed emotivi

2 item a risposta aperta in cui i genitori possono riportare ulteriori problemi
del figlio.

20 domande riguardanti le attività, le relazioni sociali e il rendimento
scolastico del bambino.
I punteggi finali danno due profili diversi per ciascun bambino:
a) relativo alle competenze (socializzazione, attività e scuola),
b) relativo ad eventuali aree problematiche (ansia, depressione, aggressività,
problemi attentivi, comportamenti devianti, problemi mentali, problemi fisici,
ritiro sociale).
Il profilo permette di visualizzare in modo unitario i punteggi ottenuti per ogni
scala, dando una visione ampia delle problematiche del bambino/adolescente
e una valutazione quantitativa della gravità di ogni problema presente.
Rating Scales per Depressione e Ansia (I)
CDS Children'S Depression Scale (Lang e Tischer 1984)
(9-16 anni)
Valuta gli aspetti del fenomeno pre-depressivo e depressivo in età infantile
e preadolescenziale.
• Esiste una forma per il bambino, una forma per i genitori ed una per gli
insegnanti.
• Contiene 66 item (48 “depressivi” e 18 “positivi”), che indagano:
risposte affettive, problemi sociali, autostima, paura di malattia e di morte,
senso di colpa. La scala positiva ha una sola sottoscala, il “piacere” (inteso
come capacità di scherzare e provare soddisfazione).
•
L’interpretazione dei risultati converge in due sfere fondamentali che
riguardano l’eventuale senso di inadeguatezza del bambino o adolescente nei
confronti dell’ambiente esterno e/o il disagio nell’ambiente familiare che
induce sensi di colpa.
Rating Scales per Depressione e Ansia (II)
CDI
Children Depression Inventory
(Kovacs,
1977)
(8-17 anni)
Questionario di autovalutazione, indaga diversi sintomi:
disturbi dell’umore, capacità di provare piacere, funzioni vegetative, stima di
sé, disturbo del comportamento sociale.
• il soggetto deve rispondere sulla base delle idee e dei sentimenti avuti nelle
ultime 2 settimane.
Questionario Scala d’ansia per l’Età Evolutiva (Busnelli 1974)
(7-15anni)
45 item relativi a situazioni ansiogene o comportanti una sollecitazione
emozionale attinente alla scuola, all’ansia ambientale o extrascolastica, più una
“scala di menzogna” come indice generale dell’attendibilità delle risposte date
dal soggetto
• L’ansia viene valutata come una variabile della personalità significativa in
quanto pervasiva per i suoi rapporti con la conflittualità e per il suo carattere
di fattore motivante.
DISTURBI DEPRESSIVI IN ETA’ EVOLUTIVA
DECORSO CLINICO
DDM
DD
EVOLUZIONE A
LUNGO TERMINE
- durata media di un episodio depressivo: 7-9 mesi
-
remissione: 90% entro 1 - 2 anni
guarigione: 75% entro 1 anno, 90% entro 2 anni
riacutizzazione: 40 – 60%
recidive: 20-60% entro 1-2 anni, 70% entro 5anni
50% in età adulta
- durata media 4 anni
- abuso di sostanze
- disturbo bipolare
- disturbi di personalità
- malattie fisiche
- rischio suicidario
- rischio dissociale
PROGNOSI influenzata da:
- età di esordio
- contesto familiare e socio-ambientale
- gravità clinica
- familiarità per disturbi depressivi e altre psicopatologie
-comorbidità
- eventi vitali
- depressione psicotica
RISCHIO SUICIDARIO
• 12% della mortalità in adolescenza raddoppiato negli ultimi 20 anni
• seconda causa di morte tra 14 e 25 anni
Italia: > > Nord 48,3/1000000 ( ISTAT 1994 )
FATTORI DI RISCHIO SUICIDARIO
-
tentativi precedenti
disturbo bipolare
depressione psicotica
disturbo di personalità
dipendenza da sostanze
comorbilità con disturbi
della condotta
-
disadattamento/calo scolastico
familiarità
famiglie violente, impulsive, abuso fam.
reazioni patologiche
eventi di vita negativi
SUICIDIO E TENTATIVO DI SUICIDIO
 RARO SOTTO I 10 ANNI
 SUICIDIO MASCHI:FEMMINE = 2 : 1
 SOVENTE “ ACTING OUT ”
 REAZIONE IMPULSIVA AD UNA ESPERIENZA CONTINGENTE A
CARATTERE FRUSTRATIVO O DEPRESSIVO
 FUGA DA UNA SITUAZIONE VISSUTA COME INTOLLERABILE
 SOGGETTI CON FRAGILITA’ DI STRUTTURA E/O ANTECEDENTI
FAMILIARI DI DISSOCIAZIONE O DI ABBANDONO
PERCHE’ NON ACCADA:
PREVENZIONE IN ETÀ EVOLUTIVA O SCOLARE
DIAGNOSI DEL PROFILO DI RISCHIO
Indicatori da valutare
- Familiarità per altri disturbi psicopatologici
- Pregressi episodi di disturbi dell’umore
- Sentimenti depressivi (bassa autostima, sensazione di scarsa autoeffcienza, inadeguatezza, pessimismo, perdita di speranza etc.)
- Bullismo
- Disadattamento scolastico
- Altri eventi di vita negativi (conflitti familiari, abuso fisico o sessuale o
emotivo)
- Deprivazione socio-ambientale (isolamento sociale, condizione di
immigrazione, istituzionalizzazione, estrema povertà..)
- Comorbilità (difficoltà di apprendimento, abuso di alcool o sostanze..)
- Malattie croniche
ATTIVITA’ SPORTIVA IN ETA’ EVOLUTIVA
• alto valore educativo e formativo
• benefici su crescita fisica e globale (resp., cardiovasc., motr.)
• acquisizione di capacità di controllo e
di adeguamento alle regole
• presa di coscienza delle proprie capacità
• saper accettare esiti non positivi
• migliora l’autostima e la sicurezza di sé
• sviluppa competenze e attitudini a collaborazione
• favorisce la socializzazione e l’integrazione
• contrasta la vita sedentaria e l’iperprotezione dei familiari
Per il disabile - terapia complementare integrativa
I DISTURBI DEPRESSIVI IN ETA’ EVOLUTIVA
LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE -TERAPEUTICHE –
GESTIONALI 2007
RACCOMANDAZIONI PER PAZIENTI, FAMIGLIE
INSEGNANTI
TIPI DI INTERVENTO NON FARMACOLOGICO I
INTERVENTO PSICOEDUCATIVO
Alleanza terapeutica con bambino e famiglia
PREVENZIONE PSICOSOCIALE
Interventi sui soggetti a rischio
a)
b)
c)
d)
Sintomi sub-clinici
Pregressi episodi
Familiarità depressiva
Esperienze vitali negative
1) Interventi individuali / di gruppo
2) Interventi familiari
3) Interventi psicosociali
TIPI DI INTERVENTO NON FARMACOLOGICO I
PSICOTERAPIE
• Interventi individuali, di gruppo, familiari
• Diversi orientamenti in rapporto a scelte personali piuttosto che a
caratteristiche cliniche o personologiche del soggetto
• Efficacia nel 40-65% dei soggetti trattati
• Necessità di porsi dei limiti temporali per la valutazione di efficacia
• Ruolo nella prevenzione di ricadute?
Predittori negativi di efficacia:
- gravità
- comorbilità
- sintomi psicotici
-rischio suicidario
- cronicità o elevata ricorrenza
- svantaggio psicosociale
TRATTAMENTO INTEGRATO
Secondo Comprehensive Assessment
• aspetti biologici
presa in carico
• aspetti psicologici
• aspetti sociali
• aspetti familiari
famiglia
scuola
bambino
ambiente
fattori rischio
 fattori protettivi
Ist. G. Gaslini
Il nuovo ospedale e il processo di cambiamento,
l’esperienza dell’Istituto G. Gaslini
L’evoluzione dell’organizzazione sanitaria pediatrica ha le sue basi in
una serie di modifiche:
Variazione della condizione del bambino nella famiglia e nella
società
 Nelle famiglie italiane i figli generalmente sono pochi ed
oggetto di grande investimento affettivo ed economico,
conseguenti di elevate aspettative assistenziali sanitarie
Nel nuovo ospedale, accanto alla centralità del bambino, viene
posto in primo piano il ruolo della famiglia,con una sua
partecipazione attiva e con il diritto ad una comunicazione
efficace con essa.
Bambino e famiglia sono anche oggetto di particolare attenzione
rispetto al consenso in età pediatrica.
Si è assistito quindi ad un notevole
cambiamento dell’Ospedale
E’ divenuta costante la vicinanza della madre
e sovente di altri familiari in genere, anche dei
fratelli/sorelle di minore età, con efficace protezione del
piccolo ricoverato, nel rispetto delle sue esigenze di
ordine affettivo-relazionale.
L’Ospedale viene inteso come ambiente di
una parte più o meno protratta della vita
del bambino e quindi come ambiente connotato
dalla presenza dei famigliari, della scuola,
di attività ludico-creative.
Nuovo Ospedale e Scuola
• Ricoveri più brevi
• Day Hospital
• Multietnicità
La Scuola
E’ ormai diffusa in tutta Italia la Scuola in ospedale,
iniziata nell’Istituto G.Gaslini nel 1976 ed attualmente
estesa alle fasce Materna, Elementare e Media,
estendibile su richiesta alla Superiore
La scuola in ospedale ha il rilevante significato di
mantenere i ritmi contenuti della vita “normale” del
bambino
Lavoro scolastico
in Ospedale
•
•
•
•
•
Si inserisce nelle condotte di accoglienza
Stimola l’attività e la stabilità emozionale
Fattore di “normalità”
Promuove l’educazione alla salute
Continuità con la scuola di appartenenza
Prosecuzione del percorso di crescita globale,
conoscitiva ed affettivo-emozionale
Il lavoro degli insegnanti
richiede competenze, fantasia
e dedizione
In ospedale
soventecostituisceun’efficace
co-terapia
E’ oggetto di
attenzione anche
creare un’atmosfera
diversa ovvero un
ambiente di affetti e
di amicizie, dove anche
i genitori trovano
solidarietà e
comprensione
Tecnologie didattiche in Ospedale
• Software dedicati ai bambini, di alta qualità
tecnologica e psicopedagogica
• Attività molto gradite dai bambini
Iniziative di ordine ludico ed
educativo
Nel nostro Istituto, accanto al Progetto Gaslini ed alla
Biblioteca per i piccoli, operano i clown “Dottor Sogni”, della
Fondazione Theodora. Per inciso, con l’apporto di alcuni di
noi, essa ha realizzato due Corsi di formazione “Dottor
Sogni” per allievi provenienti da varie parti d’Italia.
La Gaslini Band Band, costituita da
un gruppo di dipendenti e di altri
esterni, anima le giornate di degenza
con spettacoli e feste; ha inoltre
organizzato un giornalino fatto da
alcuni ricoverati per i ricoverati
( sovente in integrazione con le
attività scolastiche).
L’Ufficio Relazioni con il Pubblico redige inoltre il
calendario di numerose iniziative che via via si
succedono per allietare la vita in ospedale:
soprattutto è il mondo dello sport e dello
spettacolo che vivacizza le giornate di ricovero
con visite nelle Corsie ed incontri in Aula.
Trattamento Integrato
In ambito della Neuropsichiatria Infantile in particolare,
abbiamo sviluppato alcune terapie complementari, con
laboratori di Musicoterapia, Danzaterapia, Arteterapia,
teatro, resi possibili dal personale scolastico ed altri
occasionali operatori esperti, con il supporto di
finanziamenti esterni.
Inseriti in un programma di Trattamento integrato e
pertanto idealizzati e realizzati con la supervisione di una
psicoterapeuta, hanno dimostrato una significativa
efficacia nel ridurre l’intensità dei disturbi psicopatologici
e e nel facilitare l’adesione agli interventi psicoterapeutici
individuali.
PERCHE’ NON ACCADA …
Impegno da parte di:
FAMIGLIA
SCUOLA
OSPEDALE
….. E LA SOCIETA’ ?