La sepsi è un problema serio
Dott. Sergio Orlando - Medicina Area Critica
La sepsi è una condizione medica che inizia con uno
stimolo infettivo che causa una esagerata risposta
immune. La risposta infiammatoria che viene attivata per
combattere l’infezione causa una serie di danni a livello
di organi e apparati conosciuti sotto il nome di MOF.
Negli ultimi 20 anni si è riusciti solo marginalmente a
ridurre l’alta mortalità per sepsi, nonostante siano
emerse molte evidenze a favore di alcune strategie
terapeutiche.
Tra queste la Surviving Sepsis Campaigne appare senza
dubbio la migliore e più completa strategia a nostra
disposizione; nata nel 2004 e rivista nel 2008 essa si
pone l’obiettivo di ridurre la mortalità per sepsi del 25 %
Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines for
management of severe sepsis and septic shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,
Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,
Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL,
Vincent JL, Levy MM and the SSC Management
Guidelines Committee
Crit Care Med 2004;32:858-873
Intensive Care Med 2004;30:536-555
available online at
www.survivingsepsis.org
www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com
Surviving sepsis campaigne
Riconoscimento
Principi guida di trattamento
Progettazione bundles terapeutici relativi alle prime
6 ore di trattamento ed in misura specifica per il
Dipartimento di Emergenza
Modifica dell’organizzazione ospedaliera sul
principio delle “golden hours” già in atto per l’IMA o
lo stroke
Riprogettazione della risposta assistenziale
orientata al principio della intensità assistenziale
Perché ?
Patologia acuta
Mortalità (%)
Stroke
9.3
Rottura di
aneurisma aortico
addominale
50.0 – 73.3
IMA
2.7 – 9.6
Sepsi
28 – 50
SSC Guidelines for management of severe sepsis/septic
shock
Dellinger et Al. SCCM/ESICM Critical Care Medicine & Intensive Care Medicine - April
2004
A. Rianimazione iniziale.
B. Diagnosi.
C. Terapia antibiotica.
D. Controllo della fonte.
E. Fluidoterapia.
F. Uso dei vasopressori.
G. Uso di inotropi.
H. Steroidi.
I. Drotrecogin Alfa (attivato).
J. Somministrazione di
emoderivati.
K. Ventilazione meccanica nel
contesto di ALI/ARDS sepsi
indotti.
L. Sedazione, analgesia, e
blocco neuromusculare
nella sepsi.
M. Controllo glicemico.
N. Sostituzione renale.
O. Bicarbonato.
P. Profilassi della trombosi
venosa profonda.
Q. Profilassi delle ulcere da
stress.
R. Considerazioni sulla
limitazione del supporto.
Lo scopo della terapia è riassumibile in due
cardini essenziali :
Eradicazione del focus infettivo
Rianimazione fluidica
Il tutto rispettando tempi di attuazione
assolutamente stretti
A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE
La Early Goal Direct Therapy rappresenta un approccio
terapeutico che deve essere precocemente messo in atto
nel momento stesso del riconoscimento del quadro di
sepsi severa/shock settico senza attendere il ricovero in
Terapia Intensiva/Area Critica
A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE
Pressione venosa centrale compresa tra
8 e 12 mmHg
Pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg
Diuresi > 0,5 ml/Kg/h
Saturazione venosa centrale (ScO2 da
vena cava superiore) ≥ 70 %
Grado B
A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE
Se non si raggiunge una ScO2 ≥ 70 %
nonostante l’infusione di fluidi abbia portato
la PVC tra 8 e 12 mmHg si dovrebbero
somministrare emazie concentrate se l’Ht è
< al 30 % e/o infondere dobutamina (da 2,5
fino ad un massimo di 20 µg/Kg/min) per
ottenere questo obiettivo.
Grado B
Importanza della terapia “Early Goal directed” nello shock settico
Trial randomizzato
aperto, EGDT vs. terapia
tradizionale
Pazienti con shock
settico (dopo fluid
challenge test 20 ml/Kg
di cristalloidi, o con
Lattato > 4 mmol/l (36
mEq/l)
Rivers E. et al N Engl J Med 2001;345:1368-77
Terapia standard :
PVC 8 -12
Vasopressori per mantenere
PAS > 90 mmHg
Diuresi > 0,5 ml/Kg/ora
Goal - directed :
Come sopra più
Pz monitorati con PVC e
SVcO2
Se SVcO2 < 70 %
• EC fino a Ht > 30 %
• Se persiste SVcO2 < 70 %
dobutamina
Importanza della “Early Goal - directed
Therapy” nello shock settico
-33 % del rischio
relativo di morte a 60
giorni
-NNT per salvare una
vita in più : 6 - 8
60
Mortality (%)
EGDT : riduzione del
42 % del rischio di
morte sia a 28 giorni
che intraospedaliera
50
Standard therapy
EGDT
40
30
20
10
0
In-hospital
mortality
(all
patients)
28-day
mortality
60-day
mortality
E. La fluidoterapia
La rianimazione fluidica consiste
nell’infusione di cristalloidi o di colloidi
naturali o artificiali; non c’è evidenza
che supporti la superiorità degli uni
sugli altri.
Grado C
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit
The SAFE Study Investigators
A double-blind, randomised controlled trial of albumin 4%
versus saline for fluid resuscitation involving 6997 patients.
Conducted in 14 ICUs in Australia and two in New Zealand
Conclusions: In patients in the ICU, use of
either 4 percent albumin or normal saline for
fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.
E. La fluidoterapia
Il “challenge” con i fluidi in pazienti con
sospetta ipovolemia (sospetto inadeguato
circolo arterioso) deve essere eseguito con
500-1000 ml di cristalloidi o con 300-500 ml
di colloidi in 30’, ripetuti sulla base della
risposta (aumento della pressione arteriosa
e della diuresi) e della tolleranza (evidenza
di "overload" del volume intravascolare)
Recenti studi dimostrano che in corso di
sepsi severa/shock settico è da evitare
l’utilizzo dell’amido idrossietilico per la
possibilità di incremento dei casi di
insufficienza renale acuta
F. I vasopressori
Sia la noradrenalina che la dopamina
(attraverso un catetere centrale da
posizionare al più presto) rappresentano
gli agenti vasopressori di prima scelta
per correggere l’ipotensione nello shock
settico.
F. I vasopressori
Alla luce di recenti evidenze la
noradrenalina rappresenta il
vasopressore di prima scelta nei
pazienti con shock settico.
F. I vasopressori
Basse dosi di dopamina non devono
essere usate per la protezione renale
come parte del trattamento della sepsi
grave, perché non efficaci.
Grado B
F. I vasopressori
La vasopressina può essere impiegata nei
pazienti con shock refrattario alla adeguata
rianimazione coi fluidi e ad alte dosi di
vasopressori convenzionali.
Nonostante siano in corso trials con la
vasopressina, essa non è raccomandata
come vasopressore di prima scelta a
sostituzione della norepinefrina o della
dopamina.
F. I vasopressori
Tutti i pazienti in terapia con
vasopressori dovrebbero avere un
catetere arterioso posizionato il più
precocemente possibile.
G. La terapia con inotropi
Nei pazienti con bassa portata cardiaca,
nonostante un’adeguata rianimazione con
i fluidi, si dovrebbe usare la dobutamina
per aumentare la gittata cardiaca. La
dobutamina dovrebbe essere associata ai
vasopressori, quando impiegata in
pazienti con bassa pressione arteriosa.
B. La Diagnosi
Colture appropriate devono essere sempre ottenute prima
di iniziare la terapia antibiotica.
Per ottimizzare l'identificazione degli organismi che causano
l'infezione, devono essere prelevate almeno due emocolture
di cui una per via percutanea ed una prelevata attraverso
ciascun catetere vascolare, a meno che il catetere non sia
stato introdotto di recente (< 48 ore). E’ raccomandato il
prelievo prima della terapia antibiotica e secondo quanto
richiesto dalla clinica, di colture da altri siti come urina,
fluido cerebrospinale, ferite, secrezioni delle vie respiratorie
o altri fluidi corporei.
C. La terapia antibiotica
La terapia antibiotica endovenosa deve
essere iniziata possibilmente entro la
prima ora dal riconoscimento della sepsi
grave, dopo il prelievo delle colture
appropriate.
Ogni ora di ritardo nell’inizio della terapia
antibiotica empirica è associata ad un
aumento della mortalità di circa il 7,6 %
C. La terapia antibiotica
Il regime antimicrobico iniziale deve
sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore
sulla base dei dati microbiologici e clinici,
con lo scopo di impiegare antibiotici a
spettro più stretto per limitare lo sviluppo di
resistenze, ridurre la tossicità, ridurre i
costi. (DE-ESCALATION)
Grado E
D. Il controllo del focus infettivo
In ogni paziente con sepsi grave si deve
valutare se è presente un focus infettivo
suscettibile alle misure di controllo, nello
specifico il drenaggio di un ascesso o di un
focus locale di infezione, l'asportazione di
tessuto necrotico infetto, la rimozione di un
presidio potenzialmente infetto o del controllo
definitivo di un focus che si sta infettando per
contaminazione microbica .
D. Il controllo del focus infettivo
Convincere i chirurghi a dare un occhiata
Source control
ricerca ed eliminazione del focolaio settico
Drenaggio
Asportazione
Rimozione presidi
Controllo definitivo
Ascesso intra-addominale
Empiema pleurico
Pielonefrite, colangite
Infarto intestinale
Fascite necrotizzante
Necrosi pancreratica infetta
Catetere vascolare infetto
Catetere vescicale
Tubo endotracheale colonizzato
Resezione sigma per diverticolite
Colecistectomia per colecistite
Amputazione per mionecrosi
H. Gli steroidi
I Corticosteroidi endovenosi (idrocortisone
200-300 mg/die per 7 giorni in 3-4
somministrazioni o in infusione continua) sono
raccomandati in pazienti con shock settico
che, nonostante un’adeguata rianimazione
con i fluidi, richiedano terapia con
vasopressori per mantenere un’adeguata
pressione arteriosa.
Grado C
H. Gli steroidi
Dosi di idrocortisone > di 300 mg
giornalieri non devono essere usate
nella sepsi grave e nello shock settico.
Grado A
I.La Proteina C attivata ricombinante
umana (rhAPC)
La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad
alto rischio di morte ( APACHE II > 25 , due
o più insufficienze d’organo indotte dalla
sepsi, shock settico, ARDS indotta dalla
sepsi) e senza controindicazioni assolute
correlate al rischio di sanguinamento o
controindicazioni relative che sbilancino il
potenziale effetto benefico.
Grado B
J. La somministrazione di emoderivati
Una volta risolta l’ipoperfusione ed in assenza di
circostanze ulteriori, quali malattia coronarica
importante, emorragia acuta, acidosi lattica (vedere
le raccomandazioni a proposito della rianimazione
iniziale), si dovrebbero trasfondere emazie
concentrate solo quando l’Hb scende a valori < 7
g/dl fino ad un obiettivo di 7-9 g/dl.
La somministrazione di AT III non è raccomandata
per il trattamento della sepsi grave e dello shock
settico.
J. La somministrazione di emoderivati
• In pazienti con sepsi grave, le piastrine devono
essere somministrate quando sono < 5.000/mm3
(5 x 109/L) indipendentemente dalla presenza di
sanguinamento;
• Quando invece la conta è tra 5.000 e
30.000/mm3 (5-30 x 109/L) solo se esiste un
rischio significativo di sanguinamento.
• Una conta delle piastrine più alta, >50.000/
mm3 (50 x 109/L) deve essere garantita in caso di
procedure invasive o interventi chirurgici.
K. La ventilazione meccanica in corso di
ALI/ARDS indotte dalla sepsi
Gli alti volumi correnti associati ad alte pressioni di
plateau dovrebbero essere evitati in corso di
ALI/ARDS. Si deve avere come punto di partenza
una diminuzione del volume corrente in 1-2 h fino
un basso Tidal Volume (6 ml/Kg di peso corporeo
previsto) come punto di arrivo, insieme
all'obiettivo del mantenimento di una pressione di
fine inspirazione, pressione di plateau, < a 30 cm
H2O
Grado B
K. La ventilazione meccanica in corso di
ALI/ARDS indotte dalla sepsi
A meno che sia controindicato, i pazienti
ventilati meccanicamente devono essere
posizionati semiseduti con la testata del
letto sollevata a 45° per prevenire la
polmonite associata al ventilatore (VAP).
M. Il controllo della glicemia
Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti con sepsi
grave si deve mantenere una glicemia < 150 mg/dl
(8.3 mmol/l).
Gli studi che supportano il ruolo del controllo
glicemico hanno usato insulina in infusione continua
e glucosio.
Con questo protocollo la glicemia si deve
monitorare frequentemente dopo l’inizio
dell’infusione (da protocollo ogni 30-60’) e
regolarmente (ogni 4 h) finché la glicemia non si è
stabilizzata.
O. La terapia con bicarbonato
La terapia con bicarbonato allo scopo di migliorare
l’emodinamica o di ridurre le richieste di
vasopressori non è raccomandata per il
trattamento dell’ipoperfusione con iperlattacidemia
con pH > 7.15.
L’effetto della somministrazione di bicarbonato
sull’emodinamica e sulle richieste di vasopressori
ad un basso pH così come gli effetti sull’esito, non
sono stati studiati.
Grado C
P. Profilassi della trombosi venosa
profonda
Tutti i pazienti con sepsi severa dovrebbero
ricevere la profilassi per la Trombosi Venosa
Profonda (TVP), indifferentemente o con
piccole dosi d’eparina non frazionata o con
eparine a basso peso molecolare.
Grado A
P. Profilassi della trombosi venosa
profonda
Per i pazienti settici, che hanno delle
controindicazioni all’uso dell’eparina è
raccomandato l’impiego di sistemi profilattici
meccanici (calze a compressione graduata o
sistemi di compressione intermittente) a meno
che non coesistano vasculopatie periferiche. In
pazienti ad alto rischio, come quelli in sepsi
grave e con storia di TVP è raccomandata una
terapia combinata farmacologia e meccanica.
Grado A
R. Considerazioni sulla limitazione del
supporto
La pianificazione delle direttive avanzate che
includono la comunicazione delle prognosi
probabili e obiettivi realistici del trattamento,
dovrebbero essere discussi con i pazienti e le
famiglie.
Si può con pensare che le decisioni per
adottare supporti meno “aggressivi” o
addirittura per la sospensione del supporto
siano prese nell'interesse del paziente.
Come ottimizzare i tempi di trattamento
Suddivisione delle Linee Guida della
SSC in “BUNDLES”
“BUNDLES” sono raggruppamenti di strategie
terapeutiche. Il loro scopo è di ottimizzare i tempi di
applicazione e le sequenze terapeutiche.
Ogni ospedale dovrebbe usare i “BUNDLES” per
creare dei protocolli personalizzati che funzionino
bene nella realtà quotidiana. Fondamentale è che
TUTTI gli elementi presenti nel “BUNDLE” facciano
parte dei protocolli locali
Bundle
Bundle (fascio/pacchetto):
a. insieme di interventi applicati ad un processo morboso che, se
usati contemporaneamente, danno un outcome migliore rispetto
alla applicazione individuale.
b. costituzione di un bundle: legare tra loro elementi terapeutici
essenziali (al massimo 3-5) con dimostrata base scientifica.
c. ogni bundle dovrebbe essere semplice e poter essere
facilmente misurato e definito su ogni paziente come completato
o non completato
d. Ogni struttura dovrebbe usare i bundles per creare dei
protocolli personalizzati che funzionino bene nella realtà
quotidiana.
Bundles
Sepsis
resuscitation bundle
0-6 ore
Sepsis management bundle
entro 24 ore
Sepsis resuscitation bundle
da completare prima possibile e comunque entro le 6 ore
Dosaggio lattati
Emocolture ottenute prima della somministrazione
di antibiotici
Somministrazione di antibiotici a largo spettro
entro 3 ore dall’arrivo in ED o entro 1 ora dal
ricovero in TI (optimum entro 1 ora)
In caso di ipotensione e/o lattati > 36 mg/dl
Fluid challenge test con 20 ml/Kg di cristalloidi o dose
equivalente di colloidi
Somministrare vasopressori in caso di ipotensione non
responsiva al fluid challenge per mantenere una PAM >
65 mmHg
Sepsis resuscitation bundle
da completare prima possibile e comunque entro le 6 ore
In caso di persistente ipotensione nonostante il
fluid challenge e/o in presenza di lattati > 36
mg/dl
Raggiungere una PVC > 8 mmHg
Raggiungere una saturazione venosa centrale di O2 >
70 %
In caso di mancato raggiungimento di una
SvcO2 > 70 % nonostante la correzione della
PVC
Somministrare EC se Ht < 30 %
Infondere dobutamina (tra 2.5 e 20 mcg/Kg/min)
Sepsis management bundle
da completare prima possibile e comunque entro le 24 ore
Controllo della glicemia < 150 mg/dl
Pressione di plateau < 30 cm H2O nei
pazienti ventilati
Considerare l’utilizzo di Drotrecogin alfa
secondo le Linee guida adottate
Terapia con basse dosi di steroidi
Non possiamo quindi
sottovalutare la
sepsi, ma dobbiamo
considerarla uno dei
maggiori problemi
sanitari attuali e
creare i presupposti
per garantire a tutti i
pazienti un
trattamento ottimale
e tempestivo in un
ambiente adeguato.
grazie
