SEZIONE SIMI LAZIO MOLISE
GIS – GIOVANI INTERNISTI SIMI
GLI STRUMENTI PER IL RICONOSCIMENTO
PRECOCE DEL PAZIENTE
SETTICO IN MEDICINA INTERNA
Dott. Antonio Mirijello
IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo
on behalf of the
Internal Medicine Sepsis Study Group
Policlinico Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Riconoscimento dei pazienti a rischio
• I pazienti ricoverati in Medicina Interna presentano per definizione
numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di sepsi
LETTERATURA:
• Incremento frequenza casi di sepsi e severità di malattia a causa di
incremento età media, comorbidità, immunosoppressione, germi
MDR
• Circa il 60-80% degli episodi di sepsi severa si registrano nei
pazienti con età superiore a 65 anni
Kaukonen et al. JAMA, 2015
Angus et al. Crit care med 2001
• Incremento di 30 volte incidenza di sepsi nei pazienti con età
superiore a 85 anni rispetto a quelli con età inferiore a 65 anni
Riconoscimento dei pazienti a rischio
• Circa 50% dei pazienti con sepsi severa provenienti da PS vengono
ricoverati nei reparti non intensivi:
– incremento negli ultimi anni grazie ad approccio meno invasivo adottato nei
pazienti sensibili alla espansione volemica iniziale Angus et al. Crit Care Med 2001
Wang, et al. Crit Care Med 2007
Whittaker et al. J crit care 2015
• La prognosi di questi pazienti sembra essere peggiore
Escarce et al. JAMA 1990
Liu et al. J Hosp Med 2012
• I pazienti settici ricoverati nei reparti non intensivi e trasferiti in
ICU hanno prognosi peggiore rispetto a quelli ricoverati
direttamente in ICU dai dipartimenti di emergenza
Liu et al. J Hosp Med 2012
Sepsi & Medicina Interna
• Le campagne di “alfabetizzazione” sulla sepsi (SSC) hanno
migliorato la capacità di riconoscimento e la tempestività
nell’inizio del trattamento miglioramento dell’outcome
• La maggior parte dei pazienti settici ricoverati nei reparti di
Medicina Interna vengono dimessi a domicilio
Whittaker et al. J crit care 2015
• Tuttavia:
• Notevole variabilità di compliance alle linee guida per il
trattamento della sepsi (sepsi bundles)
• Conflitto di evidenze in merito all’effettiva efficacia dei bundles nel
ridurre la mortalità
Miller et al., Am J respir crit care med, 2013
• I dati di letteratura relativi all’epidemiologia e alla gestione clinica
della sepsi in ambiente internistico sono pochi
Vardi et al, QJM 2013
Mazzone et al, Medicine 2016
Riconoscimento precoce
• Come riconoscere un paziente potenzialmente
«settico»?
Riconoscimento precoce
• In una buona fetta di pazienti la diagnosi di sepsi è semplice:
o Febbre – leucocitosi neutrofila – sintomi d’organo
• Altrettanti pazienti (ad es. anziani, immunodepressi, comorbidità)
presentano una sintomatologia larvata e aspecifica:
o Astenia – malessere – lipotimia – oliguria – etc.
Quali strumenti utilizzare per identificare i pazienti
potenzialmente a rischio?
Non parleremo di…
…procalcitonina
…lattato
…beta-D-glucano
…ecografia
Riconoscimento precoce: ANAMNESI
RICERCA DI UNA SINTOMATOLOGIA D’ORGANO
RICERCA DI FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONI
•
•
•
•
•
Tosse, dispnea, dolore toracico
Cefalea
Disuria
Dolori addominali
Lombalgia resistente a terapia
•
•
•
•
Confusione mentale
Ipotensione
Oliguria
Astenia
Riconoscimento precoce: ANAMNESI
Risk factors for the development of infections and/or sepsis and sepsis-related complications
In uno studio eseguito su pazienti internistici, il 95%
delle emocolture positive erano associate a sepsi,
sepsi grave e shock settico.
L’età avanzata costituisce un fattore di rischio
indipendente per mortalità per sepsi.
(Jones GR et al. QJM 1996)
Patologie (congenite o acquisite) che riducono le
difese immunitarie (es.: alterazione funzionale dei
neutrofili, linfopenia, alterata sintesi di
immunoglobuline, fibrosi cistica, neoplasie,
insufficienza renale ed epatica, diabete mellito, AIDS,
asplenismo) o terapie immunosoppressive (es.:
corticosteroidi, chemioterapici) un maggior rischio
di sepsi e complicanze. L’associazione di più
comorbilità aumenta il rischio di disfunzione d’organo
Malnutrizione e denutrizione (compreso l’alcolismo)
sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo
della sepsi e delle sue complicanze.
(Martin GS et al. N Engl J
Med. 2003; Esper AM et al.
Crit Care Med. 2006)
Recente terapia antibiotica
(90 giorni precedenti)
E’ una condizione associata ad un incremento di
mortalità tra i pazienti con sepsi da Gram -,
probabilmente ciò è secondario allo sviluppo di
antibiotico-resistenze.
(Johnson MT et al.Crit Care
Med 2011)
Recente ospedalizzazione o
ricovero in struttura di
lungodegenza (90 gg)
L’ospedalizzazione può modificare la microflora
batterica umana soprattutto in pazienti sottoposti a
terapia antibiotica. E’ associata ad un rischio tre volte
maggiore di sviluppare sepsi nei 90 giorni successivi.
(Prescott HC et al.Am J
Respir Crit Care Med 2015)
Batteriemia
Older age (>65 year old)
Immunodepressione
Malnutrizione
(Martin GS et al. Crit Care
Med 2006)
(Danai PA et al.Chest. 2006;
O’Brien JM Jr et al. Crit
Care Med 2007)
Riconoscimento precoce: Es. Obiettivo
In genere il clinico non definisce settico un paziente
con una semplice infezione e alterazione dei
parametri vitali (es. tachicardia, febbre)…
… ma definisce “settico” un paziente con un’infezione
che “non gli piace” e le cui condizioni sono
abbastanza gravi da richiedere un monitoraggio più
intensivo o un trasferimento in terapia intensiva
(Vincent et al, 2013).
Riconoscere il paziente “brutto” precocemente,
definirlo e trattarlo.
Riconoscimento precoce: criteri SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Two or more of the following:
• Fever (>38 °C) or hypothermia (<36 °C)
• Heart rate > 90 beats per minute
• Respiratory rate > 20 breaths per minute or partial pressure
of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) < 32 mm Hg
• Leukocytosis (WBC > 12,000 cells/μl) or leukopenia (WBC <
4,000 cells/μl) or > 10 % immature forms (bands)
We will miss 1 in 8 patients!!
Segni di disfunzione d’organo
Ex criteri di sepsi severa
Ipotensione (PAS <90 mmHg)
Lattato > 2 mmol/l
Oliguria (<0,5ml/kg/h) >2h nonostante fluidoterapia
Creatinina > 2ml/dl
PaO2/FiO2 <250 in assenza di polmonite
PaO2/FiO2 <200 in presenza di polmonite
Bilirubina >2mg/dl
Piastrinopenia <100,000/mm3
Coagulopatia (INR>1,5)
Alterazione stato di coscienza (AVPU>A)
Cardiovascolare
Renale
Respiratorio
Epatico
Emocoagulativo
Neurologico
Esame Obiettivo: A - airway
Cause di ostruzione delle vie aeree:
- Depressione SNC
- Presenza di sangue, vomito, corpi estranei (dentiera),
secrezioni nel cavo orale
- Ostruzione laringea (edema, laringospasmo)
- Secrezioni tracheo-bronchiali
Trattare l’eventuale ostruzione:
- Rimozione corpi estranei
- Aspirazione secrezioni
- Posizionamento cannula di Guedel
Esame Obiettivo: B - breathing
Cianosi centrale
FREQUENZA RESPIRATORIA (12-20/min)
Sudorazione algida
Saturazione ossiemoglobinica
Utilizzo mm. Respiratori accessori
Somministrare Ossigeno
Respiro addominale
Emogasanalisi
Profondità del respiro
Ispezione (asimmetrie)
Palpazione (FVT)
Percussione (SCP)
Auscultazione: rumori respiratori (rantoli,
crepitii, sibili, ronchi, soffio bronchiale)
Esame Obiettivo: C - circulation
Estremità: rosee-pallide-bluastre-marezzate
TEMPO DI REFILL CAPILLARE (<2sec)
Temperatura: estremità calde o fredde
FREQUENZA CARDIACA
Vene: collabite o turgore
Pressione arteriosa
Auscultare il cuore: soffi
Posizionare un (due) accessi venosi
Diuresi – Catetere vescicale
SOLLEVAMENTO PASSIVO ARTI INFERIORI
JAMA. 2016;316(12):1298-1309. doi:10.1001/jama.2016.12310
Esame Obiettivo: C - circulation
Estremità: rosee-pallide-bluastre-marezzate
TEMPO DI REFILL CAPILLARE (<2sec)
Temperatura: estremità calde o fredde
FREQUENZA CARDIACA
Vene: collabite o turgore
Pressione arteriosa
Auscultare il cuore: soffi
Posizionare un (due) accessi venosi
Prelievi
Diuresi – Catetere vescicale
SOLLEVAMENTO PASSIVO ARTI INFERIORI
Riduzione della frequenza cardiaca e incremento della pressione arteriosa paziente
ipovolemico e fluidoresponsivo FLUIDOTERAPIA
Esame Obiettivo: D – disability
Sistema Nervoso Centrale
FARMACI!!
Cerotti di oppioidi (naloxone)
Pupille: diametro, isocoria, fotoreattività
Destrostick
Glicemia
AVPU
Segni di lato
GCS
Esame Obiettivo: E - exposure
Addome: distensione, ematomi
Addome: dolorabilità (Blumberg)
Esplorazione rettale
Arti inferiori: edemi, ulcere
Presenza di CVC - PICC
Medicina Interna
ICU - 24/7
Simple Clinical Score
0
1
2
Età
<50-55 M/F
>50-55 (M/F), < 75
PAS
>100 mmHg
>80 <100
FC
FC>PAS
Tc
<35°C o >39°C
F Resp
<20
>20 <30
>30
SatO2
>95%
>90% <95%
<90%
Respiro
>70 <80 <70
Tipo I e II
A
V/P
U
Non autosufficienza
Stroke
Autonomia
>75
Alterato
Diabete
ADL IADL
4
Arr. Resp.
ECG
Coscienza
3
X
Allettamento
Buona capacità di predire la mortalità a 30 gg del paziente acuto internistico e del
paziente settico – Nessuna utilità nella definizione di sepsi!
Riconoscimento precoce: PIRO score
Punteggio
Mortalità predetta
<5
<15%
5-9
15-30%
10-14
30-45%
15-19
>45%
Buona capacità di stadiare il
paziente settico e predire in
maniera affidabile la mortalità.
Validato per ICU e ED.
Riconoscimento precoce: MEDS
Discreta capacità di
stratificare i paziente
con sospetta infezione
sulla base di una
mortalità stimata.
Scarsa accuratezza del
test per pazienti
ricoverati in Medicina
Interna.
MEWS - Modified Early Warning Score
NEWS - National Early Warning Score
•
•
•
•
Punteggio 0-4 BASSO RISCHIO
Singolo score =3 rischio MEDIO : rivalutazione medica urgente
Punteggio 5-6 rischio MEDIO : rivalutazione medica urgente
Punteggio ≥ 7 rischio ALTO : EMERGENZA
SEPSIS 3: qSOFA
Gestione della Sepsi
Quanto siete allarmati?
JACC 2015; 8:139
Con parole semplici…
Sepsis is a life-threatening condition
that arises when the body’s response to infection
injures its own tissues and organs.
The Internal Medicine Sepsis Study Group
Grazie per l’attenzione!
Giovanna Passaro
Carla Vallone
Michele
Impagnatiello
Alberto Tosoni
Giulio Ventura
Vincenzo Zaccone
