LO STATO SETTICO
Prof.ssa MARINELLA ASTUTO
DEFINIZIONI
BATTERIEMIA:
Presenza di batteri nel sangue.
SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA
SISTEMICA (S.I.R.S.) :
E’ caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti
condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria
dell’organismo ad una varietà di severi insulti patogeni:
- Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
- Frequenza cardiaca > 90 batt/min
- Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
- Leucocitemia > 12.000/mmc o < 4.000/mmc
> 10 % di forme immature
SEPSI :
E’ caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata
(esame colturale positivo)
SEPSI SEVERA :
Sepsi associata con una disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione.
Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguria
o alterazioni acute dello stato mentale.
SHOCK SETTICO :
Condizione caratterizzata da ipotensione refrattaria ed ipoperfusione tissutale
in un paziente settico.
SIRS
Febbre/Ipotermia
>38° ; <36°
Tachicardia ( >90 )
Tachipnea ( >20 ) o
PaCO2 <32
Leucocitosi
( >12000 )
Leucopenia
( <4000 )
SEPSI
Infezione +
SIRS
SEPSI
GRAVE
SHOCK
Settico.
Sepsi+Segni di ipoperfusione/
disfunzione
acidosi ( pH < 7,3 )
( HC03- <20 mEq/L )
( BE <-5 )
( lattato > 2 mEq/L )
IPOTENSIONE
< 90 mmHg ovvero
calo >40 mmHg
/ pressione
abituale x almeno
1 ora
ipossiemia ( PaO2<75 )
(PaO2/FiO2 =<280)
ipotensione
oliguria (<0,7L/24h)
in presenza di:
terapia infusionale
adeguata
e/o
resistente a inotropi
e/o
vasopressori
alterazioni dello
stato mentale ( GCS <13)
MODS
Insuff.epatica
Insuff.renale
Danno cerebrale grave
CID
EPIDEMIOLOGIA
MORTALITA’
Sepsi : 10 – 40 %
Shock settico : 40 – 70 %
L’aumento di incidenza della patologia settica è da attribuirsi a vari fattori quali:
- aumento aspettativa di vita media della popolazione
- relativa frequenza di sepsi associata ad AIDS
- uso indiscriminato di antibiotici
- terapie cortisoniche prolungate
- indagini strumentali invasive
- migliorate possibilità nell’uso della ventilazione artificiale
- terapie antiblastiche e radioterapia
Pathogens involved in sepsis
An overview
Gram negative
Gram positive
Fungal infection
20%
45%
Mixed bacterial
19%
3%
10%
3%
Other mixed
Unconfirmed
• Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are
associated with confirmed infection
• Disease progression is similar regardless of causative
organism
"Except on few occasions,
the patient appears to die from
the body's response to
infection rather than from it.“
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
“L’infiammazione è il processo
dominante
della successione degli eventi
della sepsi che portano
all’insufficienza degli organi”
Lynn, 1995; Carvalho 1994.
“Gli studi riguardanti l’andamento
temporale e l’entità delle anomalie della
coagulazione e della fibrinolisi nella
sepsi, il loro rapporto con il danno
endoteliale e i fattori che possono
avviare questi cambiamenti, hanno messo
in luce il ruolo decisivo dello squilibrio
dei meccanismi emostatici”
Iba, 1998; McGilvray, 1998; Levi, 1999.
Poche immagini portano uno
sguardo “vitreo” negli occhi
degli studenti così come le
figure riguardanti la cascata
della coagulazione e i
meccanismi della sepsi!
Così mi scuso a priori e
suggerisco la visione del resto
della relazione solo a chi ha già
preso il caffè della mattina,
onde evitare…….
Relazione tra SIRS, Sepsi e Infezione
BACTEREMIA
PANCREATITIS
INFECTION
SIRS
FUNGEMIA
TRAUMA
SEPSIS
PARASITEMIA
BURNS
VIREMIA
OTHER
OTHER
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
La Disfunzione Acuta degli Organi
come Marker di Sepsi Severa
Alterazione
Conscienza
Confusione
Psicosi
Tachipnea
PaO2< 70 mm
Hg
SaO2 < 90%
PaO2/FiO2 300
Ittero
Enzimi
Albumina
PT
Tachicardia
Ipotensione
CVP
PAOP
Oliguria
Anuria
Creatinina
Piastrine
PT/APTT
Proteina C
D-dimero
Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia
della sepsi
Sepsi
Coagulazione
Fibrinolisi
Danno
Endoteliale
Infiammazione
Disfunzione organi
Morte
Mediatori
Pro-infiammatori
(IL-1 ; IL-6 ; TNF-alfa)
INFIAMMAZION
E
Mediatori
Anti-infiammatori
(IL-10 ; Antag.rec. IL-1)
DANNO
ENDOTELIAL
E
Trombina
COAGULAZIONE
INFEZIONE
PAI1
TAFI
TF : Tissue Factor
t-PA : Tissue-type Plasminogen Activator
PAI-1 :Plasminogen Activator Inhibitor 1
TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolysis Ihnibitor
TF
FIBRINOLISI
t-PA
stimolazione
inibizione
Insufficienza
multiorgano
EXITUS
Ipoperfusione
tissutale
Attivazione
coagulazione (CID)
Ipotensione
Aumento
permeabilità vasale
Danno endoteliale
Antibiotici
Batteri
endotossine
esotossine
lisi, fagocitosi,
opsonizzazione
neutralizzazione
Interazione con il sistema
immunitario
Interazione con le cellule
epiteliali ed endoteliali
Attivazione del sistema immunitario
Differenziazione cellulare
Liberazione di citochine
proinfiammatorie
Linfociti B - Plasmacellule
Immunoglobuline
(infusione e.v)
Immunoglobuline endogene
Modulazione
Infiammazione,
coagulazione
Proteina C attivata / Antitrombina III
AZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPI
- favoriscono la fagocitosi e la successiva uccisione degli agenti infettanti fungendo da
opsonine, legandosi cioè ai germi e rendendoli maggiormente visibili, tramite il frammento
Fc; la fagocitosi è favorita inoltre
dalla capacità che hanno le Ig di immobilizzare i batteri
altrimenti mobili e formare agglutinati di grandi dimensioni più facilmente fagocitabili.
- neutralizzano le tossine rilasciate dai microrganismi impedendone l'attacco alle cellule
sensibili ed i conseguenti effetti nocivi.
- attraverso l'attivazione del complemento possono causare la lisi immune sia di
microrganismi che di cellule infette che esprimono ad esempio antigeni nuovi virus-indotti.
- gli anticorpi possono favorire infine la citolisi di cellule che presentano sulla loro superficie
antigeni estranei anche da parte delle cellule k (da non confondere con le cellule NK) le quali
agiscono quando la cellula bersaglio è ricoperta da IgG.
Antibiotici : neutralizzazione delle tossine : NO
Anticorpi : neutralizzazione delle tossine : SI
antibiotici
antibiotici
Batteri
Tossine
anticorpi
anticorpi
Modulazione
delle citochine
PCR
La PCR è una proteina di fase acuta prodotta dagli epatociti in seguito alla
stimolazione ad opera della IL-6.
Un aumento dei suoi livelli ematici può ritrovarsi non solo in corso di malattie
infettive acute o croniche, ma anche dopo traumi, interventi chirurgici ed
alcune volte in pazienti con patologie maligne.
La risposta della PCR all'insulto patogeno avviene tra le 24 e le 48 ore.
Tuttavia l'aumento o la diminuzione dei suoi livelli plasmatici non sempre sono
strettamente correlati con lo sviluppo o con la scomparsa del focolaio infettivo.
La PCR normalmente ha un’emivita di 24 ore, ma i pazienti nel post-operatorio
possono mantenere elevati livelli fino ad 8 giorni.
PCT
PCT è un peptide fatto da 116 amminoacidi che contiene la
calcitonina e la katacalcina, e la cui sintesi è indotta da esotossine o
endotossine batteriche così come dal TNF-α.
Valori normali : < 0,1 ng/ml
Infezione : da 0,5 ng/ml fino 100 ng/ml
La PCT viene rilasciata in circolo 3 - 4 ore dopo una singola
iniezione di endotossina ed aumenta costantemente fino alle 24 ore.
Questo tipo di risposta ad una stimolazione batterica ne fa
sicuramente un precoce e sensibile marker di sepsi batterica.
La misurazione dei livelli di PCT è semplice e può essere effettuata
routinariamente in tutti i laboratori analisi.
PCT
Le variazioni della PCT nel corso della sepsi e dello shock settico
riflettono l’aumento e il decremento della risposta immunitaria
dell’organismo ed hanno un comportamento straordinariamente
parallelo con la situazione clinica dei pazienti, fornendo inoltre una
conferma precoce del buon risultato terapeutico o del miglioramento
della malattia.
Le concentrazioni di PCT che non si abbassano rapidamente o che
restano a livelli patologici (per esempio al di sopra di 1 o 2 ng/ml)
spesso evidenziano la criticità della situazione clinica così come
l’aumento continuativo delle stesse è stato osservato in quasi tutti i
casi conclusisi con esito fatale della malattia.
TERAPIA
•Rimozione focolaio settico
•Antibiotici
•Terapia infusionale
•Inotropi e vasopressori
•AT III
•Immunoglobuline
•Proteina C attivata
Monoclonali anti -endotossine
Monoclonali anti -TNF e anticitochine proinfiammatorie
