Psicofarmacologia

Psicofarmacologia
L’elleboro, la mandragora, l’oppio, gli estratti di rauwolfia serpentina sono i progenitori
dei moderni psicofarmaci cioè scomposti attivi sul sistema nervoso centrale .
Fra quelli di uso più comune ricordiamo:
ipnotici e ansiolitici
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dell’umore
In realtà molti altri farmaci sono attivi sul sistema nervoso centrale come per esempio
i farmaci stimolanti del sistema nervoso centrale e quelli per il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività, i farmaci anti-obesità, quelli per la nausea e le vertigini, gli
analgesici, gli antiepilettici, i farmaci per il parkinsonismo , quelli per la
tossicodipendenza e la demenza.
La moderna psicofarmacologia clinica è nata tra il 1949 (scoperta degli effetti
terapeutici dei sali di litio nella mania a opera di Cade) e il 1959 (sintesi
dell’aloperidolo ad opera di Karl Bach Jensen).
L’introduzione degli psicofarmaci ha mutato la prognosi di molte affezioni
psichiatriche e ha consentito a molti pazienti di mantenere un’attività lavorativa , i
legami familiari e sociali e di accedere alle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali
modificando in larga misura i pregiudizi sulla loro incurabilità.
Va detto però che gli psicofarmaci esplicano un’azione prevalentemente sintomatica,
producono effetti collaterali, hanno rischi relativi al loro uso improprio e sono più
efficaci se accompagnati da psicoterapie
Ipnotici (benzodiazepinici e non)
•
•
•
•
•
•
•
La maggior parte dei farmaci ansiolitici induce il sonno se sono
somministrati la sera e provocano sedazione se vengono assunti di giorno.
La prescrizione di questi farmaci è diffusa, ma il loro utilizzo porta allo
sviluppo di dipendenza (fisica e psicologica) e tolleranza.Ciò può rendere
difficile la sospensione del trattamento, in particolare se il paziente assume
tali farmaci per alcune settimane.
Ipnotici e ansiolitici dovrebbero essere usati solo per trattamenti brevi per
alleviare condizioni patologiche acute dopo averne stabilito le cause.
Le benzodiazepine sono i farmaci ad attività ansiolitica e ipnotica più
utilizzati; agiscono a livello dei recettori benzodiazepinici associati ai
recettori dell’acido gamma – amminobutirrico (GABA).
Avvertenze del Committee on Safety of Medicines:
le benzodiazepine sono indicate per il trattamento a breve termine ( solo 2 o
4 settimane) dell’ansia grave, disabilitante o che provoca nell’individuo
un’angoscia inaccettabile, che si manifesta da sola o associata a disturbi
psicosomatici, organici o psichiatrici di breve durata
l’utilizzo di benzodiazepine nel trattamento a breve termine di un’ansia lieve
è inappropriato e non consigliabile.
Le benzodiazepine devono essere impiegate nel trattamento dell’insonnia
solo se grave, disabilitante o associata ad estremo disagio.
Effetti paradossi
• In pazienti che assumono benzodiazepine può
riscontrarsi un aumento paradosso dell’ostilità e
dell’aggressività. Gli effetti spaziano da logorrea
ed eccitazione ad atti aggressivi ed antisociali.
L’aggiustamento della dose (incremento o
riduzione) di solito attenua gli impulsi.
• Altri effetti paradossi sono costituiti da ansia e
disturbi percettivi.
• Un aumento dell’ostilità e dell’aggressività dopo
assunzione di barbiturici e alcol è in genere
indicativo di intossicazione.
Guida
Ipnotici e ansiolitici possono alterare la
capacità di giudizio e incrementare i tempi
di reazione, compromettendo così la
capacità di guidare o di usare macchinari,
potenziano inoltre gli effetti dell’alcol. Gli
effetti postumi di una dose assunta la sera
possono alterare l’abilità di guida il giorno
successivo
Dipendenza e sospensione
• La sospensione di una benzodiazepina dovrebbe essere graduale,
poiché una interruzione improvvisa della somministrazione può
causare confusione, psicosi tossica, convulsioni, oppure una
condizione simile al delirium tremens.
• La sindrome da astinenza da benzodiazepine può svilupparsi anche
tre settimane dopo la sospensione di una molecola a lunga durata
d’azione, ma può verificarsi entro poche ore nel caso di una
molecola a breve durata d’azione. E’ caratterizzata da insonnia ,
ansia, perdita di appetito e di peso corporeo, tremore, sudorazione,
tinnito e disturbi percettivi. Questi sintomipossono essere simili a
quelli lamentati dal paziente all’inizio del trattamento e incoraggiare
ulteriori prescrizioni; alcuni sintomi possono continuare per
settimane o mesi dopo la sospensione del trattamento. La dose
quotidiana di una benzodiazepina può essere ridotta scalando un
ottavo del totale ( come minimo un decimo della dose, come
massimo un quarto)ogni 15 giorni.
Bambini
Non c’è motivo di prescrivere ipnotici ai
bambini, eccetto che per uso occasionale
nel terrore notturno e nel sonnambulismo
Anziani
Gli ipnotici dovrebbero essere evitati negli anziani , che rischiano di sviluppare
atassia e confusione, con maggiore pericolo di cadute e di fratture.
Prima di prescrivere un ipnotico bisognerebbe stabilire la causa dell’insonnia e,
quando possibile, trattare i fattori che l’hanno provocata:
1-alcuni pazienti hanno aspettative di sonno poco realistiche
2-alcuni pazienti sottostimano il loro consumo di alcol , spesso causa d’insonnia
3-riposi diurni
3-presenza occasionale di rumore, cambiamento nei turni di lavoro o fuso orario
4-disagio emotivo
5-malattie fisiche gravi (dolore ,prurito,dispnea)
6-dipendenza secondaria a assunzioni scorrette
7-ansia
8-depressione
Controindicazioni: insufficienza respiratoria, insufficienza epatica, miastenia
grave,gravidanza e allattamento
•
•
•
•
a.Benzodiazepine usate come ipnotici
nitrazepam (mogadon)
flurazepam (dalmadorm, felison, flunox, valdorm,
remdue)
lormetazepam(minias)
temazepam (normison)
b.Ipnotici non benzodiazepinici , ma che agiscono sugli
stessi recettori delle benzodiazepine
• zaleplon (sonata)
• zolpidem tartrato(stilnox e nottem)
• zopiclone
ansiolitici
• Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nell’alleviare
gli stati d’ansia. Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi
a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicità o malattie
fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in molte situazioni. Per un
trattamento ansiolitico si dovrebbe usare la dose più bassa per il
tempo più breve possibile. La dipendenza si sviluppa facilmente nei
pazienti con anamnesi di abuso di alcol o droghe e nei pazienti con
marcati disturbi della personalità. Gli ansiolitici, in particolare sono
stati definiti “tranquillanti minori”.Il termine è ingannevole non solo
perché questi farmaci differiscono significativamente dagli
antipsicotici (“tranquillanti maggiori”), ma anche perché il loro uso è
ben lungi dall’essere innocuo.
• Antipsicotici a basse dosi vengono talvolta utilizzati anche nell’ansia
grave o nei pazienti anziani.
• Alcuni antidepressivi sono autorizzati per l’uso nell’ansia e nei
disturbi correlati.
• Diazepam (ansiolin, diazepam, noan, tranquirit, valium,vatran)
• Attenzione!!! Quando viene somministrato per via endovenosa
devono essere disponibili attrezzature per contrastare la
depressione respiratoria con la ventilazione meccanica e
l’osservazione deve essere stretta e costante.
• Alprazolam (frontal, xanax)
• Bromazepam (lexotan)
• Clordiazepossido(librium)
• Clobazam(frisium)
• Delorazepam (en)
• Lorazepam (control, tavor, lorans)
• Oxazepam(serpax)
Antipsicotici
• I farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come “neurolettici” e (in
modo improprio) come “tranquillanti maggiori”. Di solito
tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare
eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla
stregua di tranquillanti.
• Nel breve termine , essi sono impiegati per calmare i pazienti
qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato la crisi e che può
essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su
base tossica o una depressione agitata.
• I farmaci antipsicotici mitigano i sintomi psicotici floridi come il
disturbo del pensiero, le allucinazioni e i deliri e prevengono le
ricadute.
• Si ritiene che gli antipsicotici agiscano interferendo con la
trasmissione dopaminergica cerebrale, bloccando i recettori D2
della dopamina,ma influenzano anche i recettori colinergici, alfa
adrenergici, istaminergici e serotoninergici
Antipsicotici tipici:
1-Derivati delle fenotiazine
Promazina (Talofen)
Clorpromazina (Largactil)
Levopromazina (Nozinan)
Prometazina (Fargan)
Tioridazina (Melleril)
Flufenazina (Anatensol , Moditen depot)1
2)Butirrofenoni
Aloperidolo (Serenase, Haldol)
3) Dibenzodiazepine
Clotiapina (Entumin)
4) Benzamidi
Sulpiride (Dobren)
ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI O “TIPICI”
 Efficacia sui sintomi positivi
 Non efficaci sui sintomi negativi, cognitivi e depressivi
 Elevati rischi di effetti collaterali, talora gravi e
persistenti
 Effetti extrapiramidali (EPS)
 Elevata incidenza (5%) e prevalenza (20%) di
discinesia tardiva (DT)
 Effetti secondari a iperprolattinemia (IPERPRL)
(60-95%)
ANTIPSICOTICI TIPICI:
DISTURBI DA IPER-PROLATTINEMIA
NELLA DONNA:
 amenorrea, dismenorrea, galattorrea, metrorragia
NELL’UOMO:
 galattorrea, ginecomastia, impotenza
IN ENTRAMBI I SESSI:
 riduzione libido, anorgasmia, aumento rischio
osteoporosi
ANTIPSICOTICI TIPICI:
EPS (I)
ACATISIA

Sintomi motori: dondolamento, incapacità a stare fermo

Sintomi psichici: ansia, tensione, disforia, irritabilità
DISTONIA

Sintomi motori: contrazioni toniche involontarie, talora
dolorose

Sintomi psichici: ansia, paura e crisi di panico
Effetti collaterali degli antipsicotici
ANTIPSICOTICI TIPICI:
EPS (II)
PARKINSONISMO
 Sintomi motori: tremore, rigidità, bradicinesia, amimia,ecc.
 Sintomi psichici: indifferenza emozionale, apatia,
alterazioni cognitive
DISCINESIA TARDIVA
 Sintomi motori: movimenti involontari ipercinetici
(rabbit syndrome e altro)
 Sintomi psichici: alterazioni cognitive, grave disagio
soggettivo
Effetti collaterali degli antipsicotici
ANTIPSICOTICI TIPICI:
ALTRI EFFETTI COLLATERALI
 Sindrome Maligna da Neurolettici
 Disturbi SNA
 Aumento di peso
 Soglia convulsivante più bassa
 Disturbi cardiaci
 Fotosensibilizzazione
Sindrome maligna da neurolettici :
è caratterizzata da ipertermia,fluttuazioni del livello di
coscienza,rigidità muscolare e disfunzioni del sistema
nervoso autonomo con pallore, tachicardia, instabilità
della pressione arteriosa, sudorazione e incontinenza
urinaria. E’ un effetto raro ma potenzialmente fatale. E’
essenziale la terapia farmacologia in quanto non esiste
un trattamento di efficacia provata. La sindrome , che di
solito ha una durata di 6-7 giorni dopo la sospensione
del farmaco, può essere anche più lunga qualora sia
stata utilizzata una preparazione depot
Antipsicotici atipici:
•
•
•
•
•
•
Amisulpiride (Solian)
Aripiprazolo (Abilify)
Clozapina (Leponex)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Risperidone (Risperdal)
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”
Atipici nel meccanismo di azione….
 Minore affinità per i recettori D2 del sistema
nigrostriale e tuberoinfundibolare
 Maggiore affinità per i recettori D2 del sistema
mesocorticale e mesolimbico
 Maggiore affinità per i recettori 5-HT2
 Affinità per alcuni recettori Ach e per alcuni
recettori del Glu
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”
….e negli effetti sul paziente
 Efficacia sui sintomi positivi, negativi, depressivi e
cognitivi
 Ridotta o quasi nulla incidenza di EPS
 Ridotta o quasi nulla incidenza di effetti da IPERPRL
 Migliore performance psicomotoria e cognitiva
 Migliore vissuto soggettivo rispetto al farmaco
 Migliore adesione alla terapia
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
 netta riduzione delle interruzioni in terapia
 migliore prevenzione delle ricadute
 migliore qualità di vita del paziente
 partecipazione più attiva ai programmi terapeutico riabilitativi necessari per una moderna pratica
psichiatrica
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
CLOZAPINA: Effetti collaterali
Sedazione
Tachicardia
Ipotensione ortostatica
Scialorrea
Aumento ponderale
Convulsioni
Grave agranulocitosi (protocollo controllo emocromo)
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
OLANZAPINA: Effetti collaterali
Sedazione
Lievi effetti anticolinergici
Aumento ponderale
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI:
RISPERIDONE: Effetti collaterali
Cefalea
Insonnia
Agitazione
Iperprolattinemia
Aumento ponderale
Aumento del rischio di accidenti cerebrovascolari
nell’anziano
Effetti collaterali degli antipsicotici
ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”:
QUETIAPINA: Effetti collaterali
Sedazione
Sonnolenza (utile titolazione )
Aumento ponderale (minore degli altri)
Neurolettici iniettivi depot
Gli antipsicotici depot sono somministrati
per via intramuscolare profonda a intervalli
di 1-4 settimane
I più utilizzati sono:
Flufenazina decanoato (Moditen Depot)
Aloperidolo decanoato (Haldol Decanoas)
Risperidone (Risperdal RP)
Zuclopentixolo decanoato (Clopixol)
Antidepressivi
1) Inibitori della ossidazione delle monoamine (anti-MAO):non in commercio in Italia
2) Inibitori della ricaptazione delle monoamine
a) Triciclici
(non selettivi, prevalentemente noradrenergici) :
amitriptilina (Laroxyl)
imipramina (Tofranil)
(non selettivi, prevalentemente serotoninergici) ..
clorimipramina (Anafranil)
b) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) :
citalopram (Elopram, Seropram)
fluoxetina ( Prozac)
fluvoxamina ( Dumirox, Fevarin, Maveral)
paroxetina ( Sereupin, Seroxat)
sertralina ( Zoloft).
c)Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina : venflaxina (Efexor),duloxetina
(Xeristar)
d)Inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NARI): reboxetina (Davedax, Edronax)
e)Serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA) mirtazapina (Remeron)
3) Ad azione atipica prevalentemente noradrenergica : mianserina (Lantanon)
4) Ad azione atipica prevalentemente serotoninergica : trazodone (Trittico)
5) Neurolettici antidepressivi (Benzamidi) : amisulpiride (Deniban), levosulpiride (Levopraid),
sulpiride (Championil, Dobren, Equilid)
6) Altri antidepressivi : s-adenosil-metionina (Samyr), hypericum perforatum (Nervaxon)
Effetti collaterali dei triciclici
• FREQUENTI : Effetti anticolinergici, ipotensione
ortostatica, sonnolenza, aumento del peso ,
tachicardia, sindrome eccitativa
• OCCASIONALI : Agitazione, insonnia, ipomania,
tremore, blocco di conduzione cardiaca, anormalità
ecg, rash cutanei, sudorazione eccessiva,
confusione, anorsgasmia, aumento delle carie
dentarie
• RARI : Tossicità epatica, crisi epilettiche, neuropatie
periferiche, gravi effetti cardiovascolari ( nei
cardiopatici), fotosensibilità, blocco della parola,
sindrome da sospensione, nausea, effetti
extrapiramidali, delirium.
Effetti collaterali degli SSRI
• FREQUENTI : nausea, insonnia, ansia ed
eccitazione, sonnolenza, cefalea, diminuzione del
peso corporeo
• OCCASIONALI : Diarrea, tremore, anorgasmia ed
orgasmo ritardato
• RARI : Reazioni extrapiramidali, bradicardia con
sincope, iponatriemia
Stabilizzatori dell’umore
1) litio carbonato (Carbolithium)
2) carbamazepina (Tegretol)
3) valproato di sodio (Depakin), valproato di
magnesio (Depamag), valpromide
(Depamide)
4) gabapentin ( Aclonium, Neurontin).
Effetti collaterali della
litioterapia
• FREQUENTI: Sete, poliuria, fine tremore alle mani, aumento del
peso corporeo, affaticamento, sapore metallico in bocca,
nausea, modesta diarrea, edema, scarsa concentrazione,
problemi di memoria
• OCCASIONALI : Gozzo, ipotiroidismo, diabete insipido, vomito,
diarrea, follicoliti, induzione o esacerbazione di acne o psoriasi
• RARI : Sindrome del seno cardiaco malato, perdita dei capelli,
ipertiroidismo, esoftalmo, ipoglicemia, progressiva riduzione
della funzione glomerulare renale, fenomeni di Reynaud
• A concentrazioni tossiche (superiori a 1.5-2 meQ/L) :
Confusione letargia o agitazione, tremore grossolano alle mani,
atassia, disartria, nistagmo, debolezza muscolare, vomito,
diarrea, visione indistinta, stupor, coma, convulsioni
Effetti collaterali della
carbamazepina
•
•
•
•
•
•
Sedazione
Nausea
Visione offuscata
Rash cutanei
Discrasie ematiche
Iponatremia
Effetti collaterali dell’acido
valproico
•
•
•
•
•
Disturbi gastrointestinali
Tremore
Perdita di capelli
Aumento di peso
Discrasie ematiche (benigne)