uo malattie apparato respiratorio - Formazione In Emergenza Sanitaria
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AZIENDA OSPEDALIERA “S.ELIA” CALTANISSETTA ---------U.O. MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO E. VIRONE EMERGENZA MEDICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA RISCHIO DI VITA RICOVERO IN U U.T.I.R. TI R VENTILAZIONE MECCANICA LIMITAZIONE AL FLUSSO ESPIRATORIO . V = P1 - P 2 / R • PERDITA RITORNO ELASTICO • AUMENTO RESISTENZE BRONCHIALI IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA P Mus = Ppl + Pres + Peepi BILANCIO CARICO - FORZA IPERINFLAZIONE POLMONARE APPIATTIMENTO FIBRE MUSCOLARI SVOVOREVOLE “TENSIONE - LUNGHEZZA” RIDOTTA FORZA DIAFRAMMATICA RAPID SHALLOW BREATING Ti Ridotto Vt Diminuito Vd Aumentato Limitazione Espiratoria Peep i Riduzione Compliance INCREMENTO PaCO2 IPERINFLAZIONE DINAMICA CURVA VOLUME - PRESSIONE A RAPIDA INSORGENZA A LENTA INSORGENZA Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal. Eur Respir J, 1996 Sep, 9:9, 1775-8 CRISI ASMATICHE GRAVI A LENTA INSORGENZA PROGRESSIVO DETERIORAMENTO RESPIRATORIO INCREMENTO USO BRONCODILATATORI PRESENZA DI TENACI TAPPI DI MUCO INFILTRATO DI TIPO EOSINOFILO INADEGUATO MONITORAGGIO SINTOMI FATTORI SCATENANTI SOTTOVALUTAZIONE DELLE CRISI CRISI ASMATICHE GRAVI A RAPIDA INSORGENZA MANIFESTAZIONE IMPROVVISA BRONCOSPASMO SERRATO RELATIVA SENSIBILITA SENSIBILITA’ ALLA TERAPIA ASSENZA TAPPI DI MUCO NELLE VIE AEREE INFILTRATI NEUTROFILI FATTORI SCATENANTI ESPOSIZIONE ALLERGENI FARMACI MANCATA ADESIONE ALLA TERAPIA PRECOCE SOSPENSIONE DEGLI STEROIDI RESISTENZA AGLI STEROIDI VISITE S D’ URGENZA U G AL PRONTO O O SOCCORSO SOCCO SO ( > 3 nell’anno precedente ) RICOVERI PRECEDENTI IN OSPEDALE ( > 2 nell’anno precedente ) ATTACCHI PRECEDENTI QUASI FATALI RECENTI DIMISSIONI OSPEDALIERE TRASFERITI DALL’ UTIR IN DIVISIONE ALTERAZIONE PERCEZIONE IPOSSICA ALTERAZIONE PERCEZIONE DISPNEA 1 ALTERAZIONE RAPPORTO V / Q AUMENTO VENTILAZIONE MINUTO IPOSSIEMIA - IPOCAPNIA 2 RIDUZIONE EFFICACIA POMPA VENTILATORIA PaCO2= VCO2 / VE ( 1 - Vd / Vt) IPOSSIEMIA – NORMOCAPNIA IPERCAPNIA Evoluzione EGA nell’ Asma Grave pH p 7,57 7, 42 7, 33 7, 20 PaCO2 30 45 65 70 PaO2 45 60 40 35 22 18 22 15 HCO3 - PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA Aumento Pressione V Venosa Transmurale T l Aumento Pressione Transmurale V.S. Aumento Ritorno Venoso e della Gettata Destra Aumento Post Carico V.S. Spostamento a sinistra del Setto interventricolare Ridotto Rid tt Ri Riempimento i t Diastolico sn. Ridotta Rid tt G Gettata tt t V.S. VS Polso Paradosso FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Ppl = - 3 P Vss = 110 0 Ptm Vs = 110 - ( - 5 ) = 113 Ppl = - 20 P Vs = 110 Ptm Vs = 110 - ( -20 ) = 130 IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA COMPRESSIONE VENOSA AUMENTO POST CARICO V.D. RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO ALTO CARICO MECCANICO RIDOTTA FORZA MUSCOLARE RAPID SHALLOW BREATING Ti RIDOTTO - Vd AUMENTATO " FOSSA CARDIACA " PRESSIONE PLEURICA SETTO VOLUME POLMONARE PRESSIONE TRANSMURALE POLMONE IPERINFLAZIONE DEPRESSIONE PLEURICA IPOSSIEMIA - IPERCAPNIA CUORE INCREMENTO R.V.P. AUMENTO POSTCARICO DX RIDUZIONE RITORNO VENOSO AUMENTO P.TM. V.S. VASOCOSTRIZIONE POLMONARE AUMENTO POST CARICO V.D. IN AMBITO DOMICILIARE INTERPRETAZIONE DEL PEGGIORAMENTO IMPIEGO FARMACOLOGICO CORRETTO INVIO AL D.E.A. IN AMBITO OSPEDALIERO CORRETTA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO POSSIBILITA’ DI RICOVERO IN UTIR VALUTAZIONE DELLE DIMISSIONI TRATTAMENTO DOMICILIARE Valutazione Gravità. PEF < 40 % Teorico Dispnea Sibili Tosse Costrizione Toracica Beta Agonisti Short Acting per Via Inalatoria Risposta Buona PEF > 70 % Continuare per 3 - 4 ore ore. Terapia di Fondo Risposta Incompleta PEF > 50 % < 70 % Aggiungere Steroide per via i orale l . Risposta Scarsa PEF < 30 % Ripetere β Agonisti e Steroidi . Invio in D.E.A. SEVERA DISPNEA - MM. ACCESSORI ORTOPNEA - TORACE SILENTE TOSSE SECCA ED INTENSA DIFFICOLTA’ A PARLARE DIFFICOLTA SCARSA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE POLSO PARADOSSO POSSIBILE STATO COLLASSIALE ALTERAZIONE O STATO S O NEUROLOGICO O OG CO TACHIPNEA > 30 atti /min TACHICARDIA SINUSALE > 130/ min, RITMO ATRIALE CAOTICO SEVERA CADUTA DEL VEMS O DEL PEF ALTERAZIONI SCAMBI GASSOSI PaO2 < 60 mmHg Sat O2 < 90 % PaCO2 < 40 mmHg PaCO2 > 45 mmHg PNEUMOTORACE PNEUMOMEDIASTINO INFARTO MIOCARDICO EDEMA POLMONARE - ATELETTASIE MIOPATIA - TURBE ELETTROLITICHE ACIDOSI METABOLICA - IPOSSIA CEREBRALE ADEGUATA OSSIGENAZIONE BILANCIO IDRO - ELETTROLITICO BRONCODILATATORI • Beta2 Stimolanti • Anticolinergici • Metilxantine ! ? STEROIDI PER VIA PARENTERALE SALBUTAMOLO in NIMV - MDI Efficace Broncodilatazione Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001 Oct;27(10):1627-35 Navalesi P, Maltais F, Gursahaney A, Hernandez P, Sovilj M, Gottfried SB. Cumulative dose-response relationship far salbutamol delivered by metered dose inhaler in mechanically ventilated patients with severe air. flow obstruction. Intensive Care Med 1992; 18: S169. Manthous CA, Jesse BH, Schmidt GA, Wood LDH. Metered-dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1567-1570. Bernasconi M,, Brandolese R,, Poggi gg R,, Manzin E,, Rossi A. Dose-response and time course effeets of inhaled fenoterol on respiratory mechanics and arterial oxygen tension in mechanically ventilated patients with ehro-nic airflow obstruction. Intensive Care Med 1990; 16: 108-114. IPATROPIO + SALBUTAMOLO NESSUN MIGLIORAMENTO AGGIUNTO Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003900 Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. McCrory DC, DC Brown CD OSSITROPIO RIDUZIONE EFFETTI COLLATERALI IN CARDIOPATICI Centanni S, Santus P, Casanova F, Carlucci P, Boveri B, Castagna F, Di MF, Cazzola M Bronchodilating effect of oxitropium bromide in heart disease patients with exacerbations of COPD: double-blind, randomized, controlled study. Respir Med 2002 Mar;96(3):137-41 MASSIMO EFFETTO ENTRO 2 ORE. ESAURIMENTO IN 6 ORE 6-8 puff MDI ( 140 mcg ) - 0,6 mg in Nebulizzazione 1 Entrambi sono farmaci di Prima Scelta 1. 2. Hanno pari efficacia nella riacutizzazione 3. Sono entrambi superiori a metilxantine e simpaticomimentici e.v. 4 Eventuale aggiunta del 2 4. 2° farmaco dopo dosaggio massimo del primo Documentato miglioramenti g nel FEV1 Possibile peggioramento PaO2 con Beta Agonisti ¾ Esiste una correlazione tra dose ed entità della per broncodilatazione Ipotensione vasodilatazione Turbe del ritmo (Extrasistolia) ¾ Plateau di Azione dopo 800 mcg Ipopotassiemia Tremori – Agitazione ¾ Attenzione agli effetti Avversi ! La teofillina non aggiunge nessun beneficio alla terapia plurifarmacologica Non è utile e potrebbe essere dannosa Può essere considerata nei casi più critici: Scarsa risposta ai Beta Stimolanti e Anticolinergici Impossibilità b l à a praticare terapia con MDI MD o Nebulizzazione N b l Cochrane C h Database D t b Syst S t Rev R 2001;(1):CD002168 2001 (1) CD002168 Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA Jr NESSUNA EVIDENZA SUPPORTA L’USO ROUTINARIO DEL FARMACO NON MIGLIORAMENTI NELLA BRONCODILATAZIONE NON AUMENTANO IL FEV 1 EFFETTI INDESIDERATI STRETTO RANGE TERAPEUTICO INTERFERENZE METABOLICHE CON CITOCROMO EFFETTI EXTRA POLMONARI Riduzione resistenze e pressione polmonare Migliore eiezione VD Incremento contrattilità diaframmatica St Stimolazione molaz one dr drive ve centrale Incremento ncr m nto diuresi ur s di Na+ e H20 SALBUTAMOLO a) per aerosol 2 2,5 5 mg ogni 20 min min. b) per aerosol 5,0 mg ogni 20 min. OSSITROPIO per aerosol 0,5 mg ogni 30 min. TEOFILLINA e.v. EFFICACIA DELLA NEBULIZZAZIONE 6 mg/ kg / in 20 min. (carico) VOLUME CORRENTE FREQUENZA RESPIRATORIA DISPERSIONE PARTICELLE SENSIBILITA’ DEL PAZIENTE DISTANZIATORI PER CIRCUITO PAZIENTI A) Adattatore in linea. - B) Adattatore a gomito. - C) Distanziatore Clindrico D) Distanziatore non pieghevole. - E) Distanziatore con potenziamento ADRENALINA SALBUTAMOLO s.c. e.v. ev e.v. 0,5 mg ogni 20 min. per tre volte 1 mg in 500 ml. 25 ml / h 10 ff ff. in 500 ml ml. 30 ml / h 1. SE LA NEBULIZZAZIONE E’ INEFFICACE 2. IN CASO DI ANGIOEDEMA E ANAFILASSI 3. NEL PAZIENTE IN PERICOLO IMMINENTE TERAPIA STEROIDEA METILPREDNISOLONE 120 mg ogni 4 – 6 ore • RAPIDITA’ DI AZIONE • EMIVITA BREVE • MINORE EFFETTO SODIO RITENTIVO • ASSENZA DI METABISOLFITO IDROCORTISONE EMIVITA PIU’ BREVE IPERSENSIBILITA’ 200 mg g ogni g 4 – 6 ore INIZIARE ASSISTENZA VENTILATORIA SE PRESENTI UNO O PIU’ SINTOMI DETERIORAMENTO STATO DI COSCIENZA RESPIRO PARADOSSO - BRADIPNEA GRAVE IPOSSIEMIA: PaO2 / FiO2 < 150 IPERCAPNIA ED ACIDOSI RESPIRATORIA E’ POSSIBILE IN CASI SELEZIONATI RICORRERE ANCHE ALLA NON INVASIVA, A CONDIZIONE CHE IL TEAM SIA ESPERTO E CHE VI SIANO LE CONDIZIONI PER UNA ASSISTENZA INVASIVA. INVASIVA LA PROBLEMATICA E LE TECNICHE DI VENTILAZIONE MERITANO UNA TRATTAZIONE A PARTE 1. IPOTENSIONE ARTERIOSA 2. NON RESPONDERS 3 TERAPIA NON CONVENZIONALE 3. PRIMA DELLA VENTILAZIONE MECCANICA PNEUMOTORACE SPONTANEO ARITMIE ** IPERCAPNIA ** ACIDOSI IPERINFLAZIONE E VARIAZIONI EMODINAMICHE DOPO INTUBAZIONE PRESSIONE POSITIVA INTRATORICA ERRATO Setting Ventilatore : ( F.R. * Ti ) DIMINUZIONE PRECARICO • POSITIVIZZAZIONE PRESSIONE PLEURICA • COMPRESSIONE DEL MEDIASTINO • RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE CONTRATTILITA’ CONTRATTILITA DEFORMAZIONE DEL SETTO COMPRESSIONE SULLE CAVITA’ CARDIACHE PaO2 < 60 mmHg g in IPPV PaCO2 > 50 mmHg in IPPV Paw > 50 cm H20 INSTABILITA’ EMODINAMICA INALAZIONE DI ANESTETICI VOLATILI MISCELA DI He + O2 KETAMINA E.V. 1- 2 mg / Kg /ora 1 ASSENZA DEI SINTOMI DI INGRESSO PEF > 75 % TEORICO SATURAZIONE OSSIGENO > 92 % CONOSCENZA TERAPIA PRESCRITTA ADEGUATO SUPPORTO A DOMICILIO 2 RIDUZIONE GRADUALE DOSE STEROIDE TERAPIA BRONCODILATATRICE AUMENTO DOSE STEROIDI INALATORI 3 ISTRUZIONI DEI FAMILIARI VISITE DI CONTROLLO PIANO DI AUTOGESTIONE PREVENZIONE FATTORI SCATENANTI “ THE BEST TREATMENT OF STATUS ASTHATICUS IS TO TREAT IT THREE DAYS BEFORE IT OCCURS” THOMAS PETTY GLOBAL ASTHMA CONTROL 1. ASSENZA SINTOMI DIURNI E NOTTURNI 2. ASSENZA DI ESACERBAZIONI 3. RIDUZIONE FARMACI AL BISOGNO 4. ASSENZA VISITE DI EMERGENZA 5. VARIAZIONE PEF < 20 % 6 ASSENZA EVENTI AVVERSI DEI FARMACI 6.
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