Allegato A1
STRUTTURA PRESCRITTRICE…………………………………………
SCHEDA DI PRESCRIZIONE PER OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE CONTINUATIVA
Cognome e Nome: ……………………………………………………………………………………
Luogo di nascita: ………………………………. Data di nascita: ………………………………..
Codice fiscale
Indirizzo: ………………………………………...................................................................................
Comune di residenza* …………………………………………..A.S.P. di residenza**……………...
Medico curante: ……………………………..…………………………………………....
DDD
Diagnosi :
Ipossiemia cronica, con valori di PaO2 uguali o inferiori a 55 mmHg
Ipossiemia cronica, con valori di PaO2 compresi tra 55 mmHg e 60 mmHg in concomitanza di almeno
una delle seguenti condizioni associate:
Policitemia con ematocrito superiore a 55%
Cuore polmonare cronico
Cardiopatia ischemica
Ipertensione arteriosa polmonare a riposo
Neoplasia con insufficienza respiratoria (PaO2 < 65 mmHg)
Flusso O2 l/min.: ……….……………… Ore/die: ……………
Tempo di consegna dell’ossigeno (art. 7 del Regolamento) :
Durata della prescrizione:
ordinario
in emergenza
prima attivazione***
rinnovo della terapia***
Prescrizione per fornitura urgente **** :
Dimissioni ospedaliere (giorni di sabato e domenica)
Medico prescrittore: …………………………………Cod. ENPAM: ………………………………..
Luogo e data …………………………….
Timbro e Firma ……………………………...
Parte riservata al Distretto Sanitario di competenza
Il Medico del Ditretto Sanitario:
Autorizzazione
Dott./ssa
n°
del
Data di scadenza dell’autorizzazione
* Indicare nei casi di utenti residenti al di fuori dell’A.S.P. di Trapani, in ambito nazionale
** Indicare la A.S.P. di residenza solo nei casi di utenti residenti al di fuori di questa A.S.P., come da punto*
*** La prima attivazione è stabilita fino a tre mesi; il rinnovo della terapia fino ad un anno.
**** Nel caso di Forniture urgenti, il presente piano terapeutico e l’Allegato B vengono inviati direttamente
dalla UU.OO. a mezzo fax alla Ditta prescelta dal paziente, oltre che al Distretto sanitario competente.
