IL RUOLO DELL`ESAME RADIOGRAFICO ED ECOTOMOGRAFICO

IL RUOLO DELL’ESAME RADIOGRAFICO ED ECOTOMOGRAFICO NELLE
PATOLOGIE GASTRICHE AD INTERESSE CHIRURGICO
Spattini, G.
Clinica Veterinaria Castellarano – via Fuori Ponte 1/1, Castellarano (RE)
La diagnostica per immagini è un importante esame ausiliario che deve assistere il medico nel
destinare il paziente in sala operatoria o ad una terapia conservativa. La radiologia e l’ecografia
sono due metodiche complementari, non sovrapponibili. La radiologia permette di avere un quadro
generale ed istantaneo del tratto gastroenterico, mentre l’ecografia fornisce immagini in tempo reale
di un piccolo tratto del tubo digerente. La metodica più semplice, economica e veloce dovrebbe
essere scelta in ogni caso. Chi ha dimestichezza in campo ecografico, tende ad iniziare la
diagnostica per immagini dello stomaco con questa metodica, ma se il caso risulta complesso e
poco chiaro, è mandatario associare un esame radiografico. Solo nei casi in cui una metodica
fornisce una diagnosi chiara e lampante, si può evitare la seconda procedura.
DILATAZIONE/TORSIONE GASTRICA
In alcune patologie l’esame clinico indirizza verso una metodica obbligata, come nelle
dilatazioni/torsioni gastriche. L’accumulo di gas nello stomaco blocca la trasmissione degli
ultrasuoni ed impedisce l’acquisizione d’immagini ecografiche diagnostiche. Radiologicamente si
diagnostica una dilatazione gastrica quando il diametro trasversale dello stomaco è maggiore di tre
spazi intercostali. La radiologia, quando indicata, è in grado di distinguere una dilatazione da una
torsione e fornisce informazioni su eventuali complicanze quali l’accumulo di gas nello spessore
della parete gastrica (quando presente si ha una mortalità prevista del 75%), può valutare lo stato di
shock del paziente (vasi polmonari di piccole dimensioni, ecc.), può controllare la posizione della
milza.
fondo
Fig 1: Anatomia radiografica
e normale dello stomaco
piloro
Ci sono diversi segni radiologici primari e secondari per distinguere una dilatazione da una torsione.
In mancanza di segni radiografici chiari (segmentazione gastrica, individuazione del piloro in una
posizione anomala, ecc), si può individuare l’asse maggiore dello stomaco dilatato. Essendo un
organo ovale (Fig 1), l’asse maggiore sarà per forza di cose l’asse longitudinale (Fig 2A). La linea
perpendicolare all’asse longitudinale, a livello della massima larghezza, identifica il fondo dello
stomaco. La linea che attraversa il fondo dello stomaco ha di solito un’inclinazione quasi parallela
alla colonna vertebrale o moderatamente inclinata in senso cranio-ventro—caudo-dorsale. Se questa
asse assume un andamento quasi perpendicolare alla colonna vertebrale, allora ci troviamo in una
situazione di rotazione gastrica (Fig 2C).
fegato
fegato
A
B
fegato
C
Fig 2: A: stomaco non dilatato con normale inclinazione del fondo dello stomaco. B: dilatazione
gastrica con asse del fondo gastrico che assume un inclinazione cranio-ventrale—caudo-dorsale. C:
torsione gastrica con l’asse del fondo dello stomaco quasi perpendicolare alla colonna vertebrale.
Linea continua = asse longitudinale maggiore. Linea trateggiata = asse trasversale maggiore.
CORPI ESTRANEI:
Un recente lavoro cerca di rispondere a questa domanda: nel caso in cui si sospetti un corpo
estraneo gastro-intestinale, è più indicata l’ecografia o la radiologia? In questo studio l’ecografia ha
individuato nel 100% dei casi il corpo estraneo mentre la radiologia lo ha individuato solo nel 56%
dei casi. Entrambi gli autori sono radiologi esperti in ecografia, inoltre nei casi di ostruzioni
gastriche o duodenali, quindi “alte”, le continue eruttazzioni gassose nascondono i segni
radiografici di ostruzione del tratto gastrointestinale che si hanno quando l’ostruzione è più a valle.
L’ecografia dello stomaco di un cane ostruito può essere molto difficoltosa e richiedere anche tre
quarti d’ora, mentre a volte nello stesso paziente il corpo estraneo radiopaco è prontamente visibile
con una radiografia. Le stesse conclusioni dello studio sono quelle di non saltare l’esame
radiografico. Un corpo estraneo gastro-intestinale ha caratteristiche diverse secondo la densità e
dell’impedenza acustica dello stesso oggetto. La maggior parte dei corpi estranei (plastica, legno,
vetro, sassi, ecc) ha un’interfaccia molto riflettente e ben delineata, generante un cono d’ombra
posteriore pulito. I tessuti e le spugne possono avere un aspetto molto variabile a seconda del
contenuto liquido e gassoso, tuttavia si distinguono prontamente dal comune aspetto ecografico
dell’ingesta. Se permane il dubbio di un corpo estraneo in tessuto, allora un pasto baritato potrebbe
fornire utili informazioni in quanto il mezzo di contrasto è assorbito dal tessuto e sottolinea il corpo
estraneo ostruente.
NEOPLASIE GASTRICHE:
La radiologia in bianco è poco sensibile nel rilevare una neoplasia gastrica in quanto un
ispessimento della parete gastrica è visibile solo se è presente un discreto quantitativo di aria nello
stomaco, inoltre, può essere il risultato di una contrazione gastrica o dell’accumulo di liquidi o
secrezioni dovuti al decubito. Il mezzo di contrasto permette di rivelare anomalie intramurali e
sospettare la presenza di un processo infiltrativo. Permette anche di controllare l’interfaccia lumemucosa ed individuare eventuali ulcere o aree particolarmente infiammate. Secondo la letteratura
l’ecografia è 81% sensibile e 71% specifica nella diagnosi di una neoplasia gastrica. Tali
percentuali sono strettamente operatore dipendente. Un ecografista poco esperto ha una sensibilità
del 40% circa mentre un ecografista esperto può arrivare ad un 90-95% di sensibilità. Tuttavia in un
paziente non collaborante e con molta aria nello stomaco, possono essere non viste masse gastriche
anche di diametro superiore ai tre centimetri. Per le caratteristiche ecografiche delle varie neoplasie
rimando alla esauriente bibliografia.
OSTRUZIONI PARZIALI CRONICHE:
A prescindere dalla causa (corpo estraneo, neoplasia, spasmo pilorico), nelle ostruzioni parziali
croniche abbiamo segni radiologici molto caratteristici. La presenza di una dilatazione del piloro
(radiologicamente il piloro appare dilatato quando il suo diametro supera il diametro del fondo
gastrico), associata ad un “Gravel sign” (segno della ghiaia) è molto indicativo di un’ostruzione che
via via è andata aggravandosi. Per segno della ghiaia si intende un accumulo di particelle di opacità
ossea a livello di un tratto intestinale. Spesso sono circondate da un tratto intestinale dilatato e
contenente molto liquido. Rappresentano l’azione di setaccio creata dalla ostruzione parziale, dove
la parte liquida e molle dell’ingesta passa l’ostruzione mentre la parte più densa è bloccata
dall’ostacolo.
BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA:
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