http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=11 Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology Anno II numero 1 - gennaio 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali Home page | Archivio telematico | Norme editoriali | Stampa l'articolo Feed Rss 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Motore ricerca Cerca ◀ Indietro pagina 11 Avanti ► Neurofibromatosi di tipo 1: aspetti genetici e clinici Neurofibromatosis type 1: genetic and clinical aspects Giovanna Elisa Calabrò, Maria Concetta Cutrupi, Annamaria Salpietro, Valeria Ferraù, Caterina Munafò, Romina Gallizzi, Silvana Briuglia Dipartimento di Scienze Pediatriche, UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica, Università degli studi di Messina Abstract Neurofibromatosis 1 (NF1- OMIM: 162200), formerly termed von Recklinghausen’s disease, is an autosomal dominant neurocutaneous disorder with a birth incidence of one in 2500 and a minimum prevalence of one in 4–5000. A high number of cases (up to 50%) are sporadic. The NF1 gene is located on chromosome 17q11.2 and the protein product termed neurofibromin is strongly expressed in the nervous system and with the role as a negative regular of the ras proteins signal. This condition appears to be fully penetrant but has a highly variable expression, even within families. Diagnosis is based on the clinical criteria recommended by an NIH Consensus Conference which include multiple cafè-au-lait spots, cutaneous or subcutaneous neurofibromas (benign peripheral nerve sheath tumours), plexiform neurofibromas, axillary or inguinal freckling, optic gliomas, and iris Lisch nodules (hamartomas diagnosed on slit-lamp examination). Complications occur in some patients and include learning difficulties or mental retardation, focal neurological deficits, dysplastic skeletal lesions, hypertension, and, rarely, malignancy. NF1 is a complex neurocutaneous disease requiring supervision and management by an expert multidisciplinary team. Riassunto La NF1 (OMIM: 162200), anche detta Malattia di Von Recklinghause, è una tra le più comuni malattie autosomiche dominanti con una incidenza di 1 su 2500–3000 nati ed una prevalenza di circa 1 su 4000–5000 individui nella popolazione generale. Il 50% circa dei casi sono sporadici. E’ una malattia ad espressività molto variabile (soprattutto interfamiliare) e penetranza quasi completa ed età dipendente (è completa oltre i 5-6 anni). Il gene malattia, di circa 60 esoni, è localizzato sul cromosoma 17 (17q11.2) e codifica per una proteina, la neurofibromina, regolatrice della crescita e differenziazione cellulare. Clinicamente, è caratterizzata da tre tipi di manifestazioni: (1) segni clinici principali (che si manifestano nella grande maggioranza degli individui affetti e fanno parte dei criteri diagnostici) : macchie caffe’ latte (>6), efelidi (lentigginosi) ascellare, inguinale e/o della base del collo o del tronco, noduli iridei di Lisch e neurofibromi; (2) segni clinici accessori (presenti in una discreta percentuale di individui affetti, ma non tali da entrare a far parte dei criteri diagnostici) : macrocefalia, statura al 10°–25° percentile, anomalie toraciche (pectus excavatum o carenatum), ipertelorismo; (3) complicanze (variabili e poco frequenti, ma spesso gravi ed invalidanti) : disturbi cognitivi e dell’apprendimento, neurofibroma plessiforme, scoliosi, displasia delle ossa lunghe, complicanze neurologiche, ipertensione arteriosa, malformazioni cardiovascolari. La varieta’ dell’espressione clinica, il rischio di tumori e l’imprevedibilita’ dell’evoluzione impongono un monitoraggio attento ed un approccio multidisciplinare dei pazienti con NF1. Introduzione La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o malattia di von Recklinghausen fa parte di un gruppo di malattie genetiche multisistemiche e progressive dette Facomatosi o anche sindromi “neurocutanee” (sclerosi tuberosa, la malattia di Sturge-Weber, la malattia di von Hippel-Lindau, l’atassia-teleangectasia, la sindrome di Jadassohn, l’ipomelanosi di Ito e l’incontinentia pigmenti) le cui manifestazioni cliniche, estremamente variabili ed eterogenee, riguardano primariamente, ma non esclusivamente, i tessuti di derivazione neuroectodermica (1). Si tratta di un gruppo di affezioni con alcune caratteristiche comuni, ma che rappresentano entità cliniche distinte la cui differenziazione è molto importante in quanto la storia naturale, il follow-up e la consulenza genetica variano a seconda delle diverse forme. Oggi solo la NF1 e la neurofibromatosi tipo 2 (NF2, forma centrale o acustica) appaiono ben caratterizzate dal punto di vista clinico e distinte dal punto di vista molecolare. Una terza forma la schwannomatosi è ben caratterizzata dal punto di vista clinico, in quanto caratterizzata dalla presenza di schwannomi multipli ma in assenza di altre manifestazioni cliniche della NF2, ma non ancora dal punto di vista genetico in quanto si ipotizza che possa essere una forma allelica della NF2 o forma il cui gene è localizzato sul cromosoma 22 in regioni diverse da quello della NF2 (2). La NF1 è la forma più comune di Facomatosi con un'incidenza di 1 su 2500–3000 nati ed una prevalenza di circa 1 su 4000–5000 individui nella popolazione generale. Si trasmette con modalita’ autosomica dominante, il 50% dei casi sono sporadici (3). E’ una malattia ad espressività molto variabile, anche all’interno della stessa famiglia, e penetranza quasi completa, età dipendente (i segni clinici compaiono progressivamente fino a diventare del 100% all’età di 6-8 anni) (4). Il gene malattia (gene NF1) è stato localizzato in sede pericentrometrica del braccio lungo del cromosoma 17 (17q11.2) (Fig.1) , nel 1987 (5). Il gene NF1 è un gene oncosoppressore di oltre 335 kb di DNA genomico, con almeno 60 esoni, che codifica per una proteina di 2818 aa chiamata neurofibromina (Fig. 2) che si localizza nei microtubuli citoplasmatici; essa ha un dominio omologo alla famiglia di proteine GTPasi-attivanti (GAP), che costituisce circa il 13% dell’intera sequenza codificante e che svolge una regolazione negativa della crescita cellulare con attività di controllo di attivazione sul ras pathway. Da qui la funzione di soppressore di tumore svolto dalla neurofibromina (6). Il ras pathway (Fig. 3) sembra essere coinvolto, oltre che nella NF1, anche in altre sindromi genetiche associate ad una maggiore predisposizione all’insorgenza dei tumori, quali la sindrome di Costello, la s. di Noonan, la s. di Leopard, la s. di Legius (7). Fig. 1-2: Gene NF1 (17q11.2) e Neurofibromina Ad oggi si conoscono oltre 450 mutazioni (delezioni, inserzioni, duplicazioni, sostituzioni nucleotidiche) a carico del gene NF1 ma senza una reale associazione genotipo-fenotipo, fatta eccezione per le ampie delezioni associate ad un fenotipo severo con ritardo mentale e dismorfismi facciali (8). Nel 2007 M. Upadhyaya et al. proposero, sull’American Journal of Human Genetics, un’altra importante correlazione genotipo-fenotipo, ossia la delezione c.2970-2972 delAAT sull’esone 17 del gene NF1 e l’assenza di neurofibromi cutanei (9). Fig. 3: Ras pathway e sindromi associate (da: Oren N. Gottfried et al. Neurosurg Focus 28 (1):E8, 2010) http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=11 Manifestazioni cliniche e complicanze della NF1 La NF1 è una malattia genetica multisistemica che si presenta con segni clinici che possono interessare vari organi (cute, sistema nervoso periferico, scheletrico e cardiovascolare) e con possibili complicazioni di varia natura e gravità (vascolari, tumorali) che compaiono nel tempo. Il segno clinico patognominico della NF1 è rappresentato dalle macchie caffè-latte (Fig.4-5), primo segno della malattia, di forma variabile, di diametro fra 10 e 30 mm, a margini netti e di colore uniforme.Compaiono alla nascita o entro il 1° anno d’età e aumentano di n° e/o dimensioni fino al 5°-6° anno di vita. Sono diffuse a tutta la superficie corporea, con predilezione per tronco e arti, e risparmio di volto e regioni palmo-plantari. Sono presenti nel 95% delle persone con NF1 (10). Per costituire un criterio clinico devono essere almeno 6 e con di diametro superiore a 5 mm prima della pubertà e oltre il 15 mm in età adulta (11). Fig. 4-5: Macchie caffè latte in una nostra paziente affetta da NF1 Nella NF1 sono presenti altre manifestazioni cutanee quali: - lentigginosi nelle aree di frizione cutanea (ascelle e inguine) o freeckling ascellari o inguinali (Fig. 6) : aree iperpigmentate del tutto simili alle macchie caffè latte ma di dimensioni inferiori, di 2-3 mm di diametro, presenti alla nascita o che compaiono nei primi 6-7 anni di vita. Possono localizzarsi anche alla base del collo, sul tronco, a livello delle zone periorale e perioculare (12). Sono in genere il secondo segno che compare, dopo i 2-3 anni, e sono presenti nell’85% delle persone con NF1. Fig. 6: Freckling ascellare ed inguinale in nostre pazienti affette da NF1 - neurofibromi cutanei o sottocutanei (Fig.7-8) : piccole masserelle molli elastiche che compaiono in genere alla pubertà, raramente prima dei 7 anni o durante la gravidanza (13), il che suggerisce un’influenza ormonale. Possono essere isolati o, più frequentemente multipli, in alcuni casi molto numerosi; sono tumori benigni dei nervi periferici e non interessano altri tessuti, ma possono crescere e comprimere i tessuti circostanti, come il neurofibroma spinale (14). I neurofibromi sottocutanei costituiscono un fattore di rischio di presenza di sottostante neurofibroma plessiforme o di un tumore maligno della guaina dei nervi periferici il cui acronimo inglese è MPNST (malignant peripheral nerve sheath tumour). I neurofibromi sono presenti nel 98% degli adulti con NF1. Per costituire un segno clinico devono essere 2 o più. Fig. 7-8-9: Neurofibromi cutanei in nostre pazienti adulte affette da NF1 Nei pazienti con NF1 possono essere presenti anche i seguenti segni clinici: - neurofibromi plessiformi (Fig. 10) che sono tumori benigni che però infiltrano non solo il nervo ma anche i tessuti circostanti causando compressione e modificazioni dell’anatomia di tessuti ed organi (15). E’ un segno clinico precoce, ritenuto già presente alla nascita, può non essere inizialmente individuato per le sue limitate dimensioni o perché interessa sedi non visibili esternamente. E’ presente nel 30% delle persone con NF1. A differenza del neurofibroma cutaneo può dare complicazioni, tra cui ipertrofia dei tessuti e ossea e soprattutto (in circa il 10% dei casi) lo sviluppo nel suo interno di un sarcoma delle parti molli (MPNST), la cui cura per ora è praticamente solo chirurgica, e quindi la sua individuazione deve essere precocissima (16). Anche un solo neurofibroma plessiforme è sufficiente per essere considerato segno diagnostico. Fig. 10: Neurofibroma plessiforme - noduli iridei di Lisch (Fig. 11) : amartomi asintomatici presenti sulla superficie dell’iride, visibili solo con la “lampada a fessura” come masse tridimensionali traslucide, punteggiate da cellule contenenti melanina. Compaiono in genere dopo i 5-6 anni (17). Sono presenti nel 95% delle persone con NF1. Non hanno alcun significato clinico se non diagnostico quando sono due o più. Fig. 11: Noduli iridei di Lisch - glioma delle vie ottiche: tumore benigno a bassa crescita interessante le vie ottiche (nervo e talora anche il chiasma ottico) a comparsa entro i primi 10 anni di vita (18). E’ presente nel 15% dei bambini con NF1 ed individuabile solo con Risonanza magnetica o TAC cerebrale. Solo nel 2-5% dei casi può dare problemi oculari (diminuzione della vista, strabismo, protrusione del globo oculare), pubertà precoce o progredire, e di solito questo succede entro l’età di 6 anni, raramente dopo e comunque entro i 10 anni. - displasia scheletrica: anomalia di alcune ossa lunghe (tibia, fibula) che tendono a rompersi e a non ripararsi, dando luogo ad un aspetto radiologico tipo “pseudoartrosi”, o dell’osso sfenoide (19) Sono anomalie già presenti alla nascita ma infrequenti (5% delle persone con NF1). Vi sono poi altri segni clinici meno frequenti ma molto caratteristici della NF1, quali: disturbi di apprendimento (50% dei casi) identificabili nei primi anni di vita con difficoltà di lettura, di linguaggio, deficit di attenzione, con quoziente intellettivo in genere normale (20) ; macrocefalia sin dai primi anni di vita (40% delle persone con NF1) ; bassa statura (40%) ; scoliosi (10%) non specifica o “distrofica” (quest’ultima è progressiva tra i 6 e i 10 anni) (21). Il decorso clinico della malattia non è http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=11 prevedibile. In tre quarti dei casi la NF1 è relativamente benigna, ma nel restante 25% dei casi si sviluppano una o più complicazioni, alcune delle quali determinano nel complesso una riduzione dell’attesa di vita. Le principali complicanze della NF1 sono le seguenti: - Neurologiche: (glioma delle vie ottiche complicato con anomalie oculari e ipotalamiche, difficoltà di apprendimento, compressione da neurofibroma dei nervi periferici, spinali e del midollo spinale). Nei pazienti con NF1 possono essere riscontrate le cosiddette Unidentified Bright Objects (UBO), ossia piccole aree asimmetriche di forma rotondeggiante od ovale, a margini sfumati, che non causano effetto massa, localizzate in sede talamica, capsula interna, cervelletto e tronco encefalico e visibili alla RMN come lesioni iperintense in T2.Tendono a scomparire con l’età e sono del tutto asintomatiche (22) ; - Ortopediche: (displasia tibiale, dell’ala dello sfenoide con protrusione del bulbo oculare, scoliosi precoce e rilevante) (23) ; - Cardiovascolari: costituiscono, insieme con i tumori a rapida crescita, la principale causa di morte soprattutto nell’adolescenza (24) : l’ipertensione arteriosa, anche in età infantile e relativamente comune, dovuta a cause diverse (restringimenti vascolari o tumore surrenalico) ; l’emorragia cerebrale che è responsabile del 50% della mortalità. Meno frequentemente (2%) vi è una malformazione cardiaca, in genere una stenosi polmonare (25). - Tumori maligni (soprattutto MPNST) dovuti ad ulteriori mutazioni somatiche di altri geni, oltre al gene NF1, e che sembra si sviluppino in genere in sede di neurofibroma sottocutaneo e soprattutto plessiforme (26). La varietà dell’espressione clinica, il rischio di tumori e l’imprevedibilità dell’evoluzione clinica impone un monitoraggio regolare ed attento dei pazienti con NF1. Il genetista rappresenta il “regista” nella gestione del paziente affetto da NF1 e nella valutazione dei parenti e del loro rischio di ricorrenza, ma l’approccio al paziente con NF1 è sicuramente multidisciplinare e comprende un’attenta valutazione dei parametri auxologici, una valutazione dermatologica, ortopedica, neurologica e comportamentale, oculistica, audiologica ed, inoltre, è fondamentale il monitoraggio pressorio dato l’aumentato rischio, in questi pazienti, di sviluppare ipertensione arteriosa. Fondamentale sarà la sorveglianza per lo sviluppo di tumori e soprattutto di MPNST. A tal fine andrà prestata attenzione alla comparsa di dolore persistente o crescita improvvisa di una massa o modificazione dell’aspetto cutaneo e comparsa di segni neurologici, soprattutto per neurofibromi sottocutanei o plessiformi (soprattutto se in sede brachiale o lombare), se una sede è stata irradiata per una precedente terapia, nel caso di precedente tumore maligno della persona affetta o di un parente di I grado, se la mutazione causa della NF1 è una microdelezione. Negli ultimi anni la ricerca si è dibattuta sull’eventuale indicazione ad effettuare, in follow up, anche nei pazienti asintomatici, una valutazione imaging con RMN encefalo per prevenire l’insorgenza di tumori cerebrali. In atto non sembra sussistere, in assenza di sintomatologia, l’indicazione ad effettuare di routine la RMN encefalo nei pazienti con NF1 (27). NF1: diagnosi clinica e molecolare La diagnosi di Neurofibromatosi, ad oggi, è essenzialmente clinica, e si basa sui criteri diagnostici internazionali NIH, pubblicati nel 1988 (28). La diagnosi di NF1 si pone in presenza di 2 o piu’ dei seguenti criteri diagnostici (Tab. 1). Tab. 1: Criteri diagnostici NIH, 1988 Nel paziente adulto la diagnosi è generalmente più semplice rispetto al paziente pediatrico, in quanto nel bambino spesso le macchie caffè latte rappresentano l’unica manifestazione clinica della malattia (29). La sintomatologia evolve con l’età e la penetranza è quasi completa intorno al 5 anno di vita. Le manifestazioni cutanee si presentano progressivamente. Le macchie caffè latte possono essere già presenti, in numero sufficiente, alla nascita ma possono anche presentarsi nel corso dei primi anni di vita. I neurofibromi cutanei sono rari in età infantile e generalmente compaiono in età preadolescenziale. I neurofibromi plessiformi possono essere presenti gia’ alla nascita (30). La varietà dell’espressione clinica e l’evoluzione imprevedibile della malattia implicano un follow up attento del paziente affetto da NF1, soprattutto del paziente pediatrico in cui i segni clinici sono spesso insufficienti ed il fenotipo variabile. La diagnosi clinica, in alcuni casi, può essere confermata dalla diagnosi molecolare. La diagnosi molecolare serve per identificare le mutazioni a carico del gene NF1. Può essere utilizzata la tecnica del Test della Proteina Troncata (PTT) la cui sensibilità è relativamente elevata in quanto, l’80% circa delle mutazioni NF1 sono da sfasamento del registro di lettura che comportano appunto una proteina più corta. Per la sua complessità, tuttavia, il PTT viene limitato ai casi sporadici. La FISH (Fluorescent In Situ Hibrydization) viene utilizzata per le ampie delezioni (< 10%) e quando c’è il sospetto clinico di delezione, (fenotipo severo), anche nei casi familiari. Nei casi familiari si può ricorrere anche all’analisi di linkage (31). In ogni caso, la diagnosi molecolare può essere effettuata per i casi sporadici con segni clinici dubbi: in genere bambini di età inferiore a 6 anni che presentano un solo segno diagnostico come la presenza di macchie caffè-latte, e per i quali la probabilità di essere affetti è di circa il 60% o come diagnosi preclinica nei figli di persone affette. Negli ultimi anni ci si è molto concentrati su un’altra tecnica per l’identificazione delle mutazioni NF1: la DHPLC (Denaturing HighPperformance Liquid Chromatography) (32). De Luca et al. in un articolo pubblicato su Human Mutation (2004) ha messo a confronto le due tecniche, PTT e DHPLC, in 110 pazienti con NF1, sottolineando l’efficacia della DHPLC, risultata in grado di identificare il maggior numero di mutazioni del gene NF1 rispetto la PTT (33). La diagnosi molecolare di NF1, tuttavia, è resa difficile da diversi limiti quali le dimensioni del gene, differenti tipi di mutazione e la reale assenza di una correlazione tra tipo di mutazione e decorso clinico della malattia. Fa eccezione la ricerca delle microdelezioni che sembrano essere associate ad un fenotipo più grave ed ad un maggiore rischio di tumori. Il ricorso alla diagnosi prenatale, ad oggi, è limitato dall’imprevedibilità del fenotipo essendo la NF1 una malattia genetica ad espressione molto variabile, soprattutto interfamiliare. NF1: diagnosi differenziale. Le macchie caffè latte sono un’evenienza non rara nel bambino (circa il 10-20% dei soggetti sani), spesso sono un reperto occasionale e possono non rappresentare alcun pericolo per il bambino ma, in altri casi, possono essere associate a malattie importanti come la NF1 o altre condizioni genetiche che entrano in diagnosi differenziale con essa (Tab.2) (34). Esistono altre forme, probabili varianti alleliche della NF1, nelle quali clinicamente non si hanno tutte le manifestazioni della NF1 e geneticamente, all’interno dei gruppi familiari sinora studiati, sono state riscontrate mutazioni del gene NF1 in percentuali molto variabili. Le forme “alleliche” della NF1 sono: • la Sindrome di Watson: forma autosomica dominante caratterizzata da macchie caffè latte, bassa statura, deficit cognitivo e stenosi dell’arteria polmonare; • la forma con “macchie caffè latte a trasmissione autosomica dominante”: caratterizzata dalla presenza di sole macchie caffè latte a trasmissione familiare; • la Sindrome neurofibromatosi/Noonan: manifestazioni sovrapposte di sindrome di Noonan e NF1. La sindrome di Noonan è una sindrome autosomica dominante, ad espressione variabile, dovuta a mutazioni a carico del gene PTPN11 (12q24.2q24.31). E’ caratterizzata da dismorfismi facciali, bassa statura e difetti cardiaci congeniti. La Noonan/NF1 sembra essere associata maggiormente a mutazioni del gene NF1, meno a quelle del gene PTPN11 (35). Tab. 2: Diagnosi differenziale della NF1 (da R. E Ferner. European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131-138, modificata) Negli ultimi anni è stata identificata una nuova condizione, autosomica dominante, associata alla NF1 definita Sindrome di Legius (36), dovuta a mutazioni del gene SPRED1 localizzato sul cromosoma 15 (15q13.2) (Fig.12). Essa e’ caratterizzata da un fenotipo simile a quello della NF1 ma senza neurofibromi (37). Fig. 12: Localizzazione del gene SPRED1 (15q13.2), gene malattia della Sindrome di Legius La neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) è una malattia ereditaria che si trasmette in modo autosomico dominante. Tuttavia nella metà dei casi circa, è dovuta ad una nuova mutazione. La sua incidenza è stimata intorno a 1/25.000 (38). La variabilità all’interno delle famiglie è minore di quella della NF1. Il gene malattia NF2 è localizzato sul cromosoma 22q12 (Fig.13) e codifica per una proteina citoplasmatica (schwannomina), sottomembranosa, che interagisce con le proteine del citoscheletro, come l'actina ed è implicata nella regolazione della crescita cellulare. A livello clinico, la NF2 può presentare tre gruppi di sintomi: 1) schwannomi bilaterali multipli dei nervi cranici (in generale è implicato l'VIII nervo). Il numero di tumori e la loro età di insorgenza varia da un soggetto all'altro. Altri tumori del sistema nervoso centrale, essenzialmente i meningiomi e più raramente gli ependimomi, sono presenti nella metà dei pazienti; 2) schwannomi sottocutanei e neurofibromi; 3) manifestazioni oculari (opacità del cristallino), per lo più presenti sin dall'infanzia (39). http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=11 valutare diversi parametri quali: numero, dimensioni, margini, superficie, distribuzione, associazione con altri segni e/o sintomi, al fine di orientarci meglio sulla corretta diagnosi. NF1: nostra casistica Dal 2003 ad oggi, presso l’ambulatorio di Genetica Clinica dell’U.O.C. di Genetica ed Immunologia Pediatrica sono state poste circa 35 diagnosi di NF1. Soltanto in 8 pazienti è stata identificata la mutazione del gene NF1. Di alcuni pazienti l’indagine molecolare è ancora in corso. In 2 bambine sono state identificate due varianti mai descritte in letteratura, una delle quali in paziente con NF1 e celiachia. La nostra casistica conferma le diverse nozioni che la letteratura ci propone, in quanto anche nei nostri pazienti esiste una espressività variabile, soprattutto nei casi interfamiliari, come quello di Chiara che abbiamo visto all’età di 3 mesi, epoca in cui presentava fenotipo lieve (solo macchie caffe’latte > 6) e familiarità per NF1 (madre e nonna materna) (Fig. 17a-b-c). Fig.17: Espressività variabile in un caso interfamiliare: a) nonna; b) madre; c) figlia Un’altra forma di neurofibromatosi è la Schwannomatosi che clinicamente è caratterizzata dalla presenza di schwannomi multipli in assenza di altre manifestazioni cliniche della NF2. Essa può essere sia sporadica che familiare. Sino ad oggi ritenuta una forma allelica di NF2, dovuta quindi a mutazioni del gene NF2, da studi più recenti (su popolazione) è emerso che il gene potrebbe essere localizzato sul cromosoma 22, ma in regioni differenti da quelle della NF2 (40). Altre condizioni genetiche importanti che entrano in diagnosi differenziale con la NF1 sono la Sindrome di McCune –Albright e la Sindrome di LEOPARD. La prima è definita dai seguenti segni clinici: macchie caffè latte, che insorgono generalmente nel periodo neonatale, a bordi irregolari, di grandi dimensioni, localizzate prevalentemente a livello dei glutei, del sacro e della colonna vertebrale; aree multiple di displasia fibrosa e pubertà precoce. Possono presentarsi anche altre endocrinopatie da iperfunzione, che comprendono l'ipertiroidismo, l'iperincrezione dell'ormone della crescita, la sindrome di Cushing e la perdita di fosfato con le urine. La malattia è causata dalle mutazioni somatiche del gene GNAS, localizzato sul cromosoma 20 (20q13.1) (Fig.14-15) ed in particolare della proteina che regola l'AMP ciclico, Gs-alfa (41). La Sindrome LEOPARD (Fig. 16) è una malattia rara da difetti congeniti multipli, caratterizzata soprattutto da anomalie cardiache, cutanee e facciali. LEOPARD è un acronimo inglese che indica i principali segni della sindrome, che comprendono lentiggini multiple, anomalie di conduzione all'ECG, ipertelorismo oculare, stenosi polmonare, genitali anomali, ritardo della crescita e sordità neurosensoriale. Altri segni comuni sono le macchie caffè latte, le anomalie toraciche, il criptorchirdismo, il ritardo puberale, l'ipotonia, il ritardo dello sviluppo, di solito lieve, la sordità neurosensoriale e le difficoltà dell'apprendimento. E’ una malattia autosomica dominante, a penetranza completa ed espressività variabile (42). Fig. 14-15: Gene GNAS e sua localizzazione (20q13.1) e macchie caffè latte caratteristiche Fig. 16: discromie cutanee nella S. di LEOPARD (da: Anna Sarkozy et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2008) Diverse sono, dunque, le condizioni che entrano in diagnosi differenziale con la NF1, molte delle quali presentano le macchie caffè latte come segno clinico caratteristico. Per tale motivo, nel momento in cui si presenta alla nostra osservazione un bambino con macchie caffè latte, è di fondamentale importanza In altri casi, soprattutto pediatrici, la diagnosi di NF1 non è così semplice in quanto, nei primi anni di vita le manifestazioni cliniche della malattia sono molto sfumate e possono comprendere talora soltanto le macchie caffè latte. Questo comporta un attento follow up del paziente pediatrico al fine di valutare l’evoluzione delle discromie cutanee e soprattutto la comparsa di nuove macchie e di altri segni e/o sintomi degni di nota. Tuttavia ci è capitato recentemente di effettuare diagnosi di NF1 in una paziente di 45 anni (Fig.18). Questo sottolinea da un lato l’attuale disinformazione su patologie genetiche come la NF1, che pur se conosciuta risulta essere sottostimata e più severa di quanto siamo abituati a pensare, e dall’altro l’importanza di una diagnosi precoce necessaria per garantire al nostro paziente una migliore qualità di vita. Fig.18: Diagnosi tardiva di NF1 in pz di 45 anni Bibliografia 1) Minciacchi D. e Gainotti G. Malattie del Sistema Nervoso. Piccin editore. 2005 2) M. Ruggieri. Neurofibromatosi. Neurol Sci (2004) 25:S181–S183. 3) Karl McKeever et al. An epidemiological, clinical and genetic survey of Neurofibromatosis type 1 in children under sixteen years of age. Ulster Med J 2008; 77 (3) 160-163 4) Ruggieri M e Tenconi R. Le Neurofibromatosi. Associazione Linfa, Lottiamo Insieme per la Neurofibromatosi- ONLUS- (2001). 5) Seizinger BR, Rouleau GA, Ozelius LJ, Lane AH, Faryniarz AG, Chao MV, et al. Genetic linkage of von Recklinghausen neurofibromatosis to the nerve growth factor receptor gene. Cell 1987;49 (5) :589-94. 6) Ganesh Diwakar et al. Neurofibromin as a regulator of melanocyte development and differentiation. Journal of Cell Science 121, 167-177, 2008 7) Oren N. Gottfried et al. Neurofibromatosis Type 1 and tumorigenesis: molecular mechanisms and therapeutic implications. Neurosurg Focus 28 (1) :E8, 2010 8) Calvieri s. e Giustini S. Neurofibromatosi di tipo 1. Piccin editore. 2004 9) M. Upadhyaya et al. An Absence of Cutaneous Neurofibromas Associated with a 3-bp Inframe Deletion in Exon 17 of the NF1 Gene (c.2970-2972 delAAT) : Evidence of a Clinically Significant NF1 Genotype-Phenotype Correlation. Am. J. Hum. Genet. 2007;80:140–151. 10) Rosalie E Ferner. Neurofibromatosis . European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131–138 11) National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Neurofibromatosis. Arch Neurol (Chicago) 1988; 45: 575– 578 12) E. Buteica et al. Genetic and clinical considerations in six cases with neurofibromatosis type 1. Romanian Journal of Morphology and Embryology 2007, 48 (3) :243–248 13) Dugoff L, Sujansky E: Neurofibromatosis type 1 and pregnancy. Am J Med Genet 1996; 66: 7– 10. 14) Huson SM, Harper PS, Compston DAS: Von Recklinghausen neurofibromatosis: clinical and population study in South East Wales. Brain 1988; 111: 55– 81. 15) Steven L. Carroll and Nancy Ratner. How Does the Schwann Cell Lineage Form Tumors in NF1? Glia. 2008 November 1; 56 (14) : 1590–1605 16) Hagel C, Zils U, Peiper M, Kluwe L, Gotthard S, Friedrich RE, Zurakowski D, von DA, Mautner VF. Histopathology and clinical outcome of NF1-associated vs. sporadic malignant peripheral nerve sheath tumors. J Neurooncol 2007;82:187–192. 17) S. Pinson. Neurofibromatosis type I. Orphanet encyclopedia. May 2002 18) Bajenaru ML, Garbow JR, Perry A et al: Natural history of neurofibromatosis 1-associated optic nerve glioma in mice. Ann Neurol 2005; 57: 119–127. 19) Karl McKeever et al. An epidemiological, clinical and genetic survey of Neurofibromatosis type 1 in children under sixteen years of age. Ulster Med J 2008; http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=11 77 (3) 160-163 20) North KN, Riccardi V, Samango-Sprouse C et al: Cognitive function and academic performance in neurofibromatosis. 1: Consensus statement from the Nf1 Cognitive Disorders Task Force. Neurology 1997; 48: 1121– 1127. 21) Huson SM, Harper PS, Compston DAS: Von Recklinghausen neurofibromatosis: clinical and population study in South East Wales. Brain 1988; 111: 55– 81. 22) Bognanno JR, Edwards MK, Lee TA et al: Cranial MR imaging in neurofibromatosis. Am J Radiol 1988; 151: 381– 388. 23) Kuorilehto T, Poyhonen M, Bloigu R et al: Decreased bone mineral density and content in neurofibromatosis type 1: Lowest local values are located in the load-carrying parts of the body.Osteoporosis Int 2005; 16: 928– 936. 24) Rasmussen SA, Yang Q, Friedman JM: Mortality in neurofibromatosis 1: An analysis using US death certificates. Am J Hum Genet 2001; 68: 1110– 1118 25) Friedman JM, Arbiser J, Epstein JA et al: Cardiovascular disease in neurofibromatosis. 1: A report of the Nf1 Cardiovascular Task Force. Genet Med 2003; 4: 105– 11 26) Karlyne M. Reilly. Neurofibromatosis and lessons for the war on cancer EMBO Mol Med 1, 198–200, 2009. 27) Blanchard G. et al. Usefulness of systematic brain magnetic resonance imaging in children with Neurofibromatosis type 1. Arch Pediatr. 2009 Dec;16 (12) :1527-32 28) National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Neurofibromatosis. Arch Neurol (Chicago) 1988; 45: 575– 578 29) Obringer AC et al. The diagnosis of Neurofibromatosis 1 in the child under the age of 6 years. Am J Dis Child; 143:717-719, 1989. 30) Friedman JM. Neurofibromatosis 1: Clinical manifestations and diagnostic criteria. J Child Neurol 2002 31) Shen MH, Harper PS, Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type 1 (NF1). J Med Genet 2002; 33: 2-17 32) Alessandro De Luca, Anna Buccino, Debora Gianni, Massimo Mangino, Sandra Giustini, Antonio Richetta, Luigina Divona, Stefano Calvieri, Rita Mingarelli, and Home page Bruno Dallapiccola. NF1 Gene Analysis Based on DHPLC. Human Mutation. Mutation in Brief .582 (2003) 33) Alessandro De Luca, Annalisa Schirinzi, Anna Buccino, Irene Bottillo, Lorenzo Sinibaldi, Isabella Torrente, Angela Ciavarella, Tania Dottorini, Roberto Porciello, Sandra Giustini, Stefano Calvieri, and Bruno DallapiccolaNovel and Recurrent Mutations in the NF1 Gene in Italian Patients with Neurofibromatosis Type 1. HUMAN MUTATION Mutation in Brief .716 (2004) 34) Rosalie E Ferner. Neurofibromatosis . European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131–138 35) Nystr¨om AM et al. Noonan syndrome and neurofibromatosis type I in a family with a novel mutation in NF1. Clin Genet 2009: 76: 524–534 36) Brems, H.; Chmara, M.; Sahbatou, M.; Denayer, E.; Taniguchi, K. Kato, R.; Somers, R.; Messiaen, L.; De Schepper, S.; Fryns, J.-P.; Cools, J.; Marynen, P.; Thomas, G.; Yoshimura, A.; Legius, E. Germline loss-of-function mutations in SPRED1 cause a neurofibromatosis 1-like phenotype. (Letter) Nature Genet. 39: 1120-1126, 2007. 37) Spurlock, G.; Bennett, E.; Chuzhanova, N.; Thomas, N.; Jim, H.-P.; Side, L.; Davies, S.; Haan, E.; Kerr, B.; Huson, S. M.; Upadhyaya, M. SPRED1 mutations (Legius syndrome) : another clinically useful genotype for dissecting the neurofibromatosis type 1 phenotype. J. Med. Genet. 46: 431-437, 2009. 38) Asthagiri, A. R.; Parry, D. M.; Butman, J. A.; Kim, H. J.; Tsilou, E. T.; Zhuang, Z.; Lonser, R. R. Neurofibromatosis type 2. Lancet 373: 1974-1986, 2009. 39) D Gareth R Evans. Neurofibromatosis type 2 (NF2) : A clinical and molecular review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:16 doi:10.1186/1750-1172-4-16 40) M. Ruggieri. Neurofibromatosi. Neurol Sci (2004) 25:S181–S183. 41) Claudia E Dumitrescu and Michael T Collins. McCune-Albright syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2008, 3:12 doi:10.1186/1750-1172-3-12 42) Anna Sarkozy, Maria Cristina Digilio and Bruno Dallapiccola. Leopard syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2008, 3:13 doi:10.1186/1750-1172-3-13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ◀ Indietro pagina 11 Avanti ► Scarica l'articolo: pagina 11.pdf Sommario 18 pagine Direttore scientifico Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009 Carmelo Salpietro - Direttore responsabile Giuseppe Micali - Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina