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Recenti Prog Med 2013; 104: 450-452
Lesione pseudovasculitica cerebrale
associata a neurofibromatosi di von Recklinghausen
Renata Conforti1, Alberto Negro1, Mario Cirillo1, Luigi Della Gatta1, Nicoletta Della Vecchia2,
Raffaella Capasso1, Antonio Raucci1
Riassunto. Una bambina affetta da neurofibromatosi tipo 1
(NF1) con cefalea si sottopone ad un esame di risonanza
magnetica e viene riscontrata una lesione pseudovasculitica. Le lesioni vascolari non sono comuni nei pazienti con
NF1 ed il nostro caso pone in evidenza un aspetto ancora
più raro di questa forma di vasculopatia.
Cerebral pseudovasculitic lesion associated with von Recklinghausen’s neurofibromatosis: a case report.
Summary. A child with neurofibromatosis type 1 (NF1) with
headache was submitted to magnetic resonanace imaging
and a pseudovasculitic lesion was found. Vascular lesions
are uncommon in patients with NF1 and our case highlights
an even more rare feature of this form of vascular disease.
Parole chiave. Angio-RM, neurofibromatosi tipo 1, pseudovasculite, RM, vasculite.
Key words. Angio-MRI, MRI, neurofibromatosis type 1,
pseudovasculitis, vasculitis.
Introduzione
lopatia nella NF1, rappresentata da una lesione
pseudovasculitica riscontrata in una bambina di
dieci anni, allo scopo di dimostrare quanto varia
possa essere questa patologia.
La neurofibromatosi tipo 1 (NF1) è una malattia autosomica dominante, caratterizzata da un’incidenza di 1 su 3000 abitanti1. Le manifestazioni
cliniche prevalenti sono: macchie caffè latte, freeckling ascellare ed inguinale, noduli di Lisch e neurofibromi cutanei, sottocutanei e plessiformi2. Gli
individui affetti da NF1 hanno una predisposizione a sviluppare una gran varietà di patologie del
sistema nervoso centrale (SNC) come ad esempio
gliomi del nervo ottico, astrocitomi di basso grado,
meningiomi, idrocefalo ed epilessia. Tali individui
possono inoltre sviluppare specifiche disabilità linguistiche e presentare anomalie scheletriche (scoliosi e pseudoartrosi)3. La NF1 è caratterizzata da
un ampio spettro di anomalie vascolari, inclusi
aneurismi, stenosi arteriose e malformazioni arterovenose a carico dell’aorta, delle arterie renali,
mesenteriche, carotidee e vertebrali4. La frequenza della vasculopatia è difficile da definire perché
molti pazienti possono anche essere asintomatici e
non sempre possono essere portati a termine studi
di screening4,5. La prevalenza della vasculopatia
nella NF1 è di circa 0,4-6,4% ed il coinvolgimento
del SNC da parte della vasculopatia sembra essere più raro4. I suoi aspetti fisiopatologici e le sue
caratteristiche cliniche non sono ancora del tutto
chiare. La neurofibromina, proteina prodotta dal
gene NF1, viene espressa nelle cellule endoteliali e
nelle fibrocellule muscolari lisce dei vasi sanguigni
e sembra essere coinvolta nella patogenesi della
malattia. In questa trattazione presentiamo un’altra rara e particolare manifestazione della vascu-
Descrizione del caso
Una bambina di dieci anni affetta da NF1 giunge alla nostra osservazione, in seguito alla improvvisa comparsa di cefalea, per effettuare esame di risonanza magnetica (RM) e valutare il grado di compromissione del
SNC in accordo con il programma Health Supervision
for Children With Neurofibromatosis6. L’esame RM è
stato eseguito con apparecchio Siemens Magnetom Simphony da 1.5 T ottenendo sequenze T1, T2 e FLAIR pesate nei tre piani dello spazio integrati con studio di diffusione e mappa di ADC. Inoltre, è stata effettuata una
valutazione del circolo intracranico mediante angio-RM
sia con tecnica TOF, sia mediante somministrazione di
mezzo di contrasto paramagnetico, quale il gadopentetato dimeglumina (Bracco-Multihance®).
Gli studi angiografici hanno dimostrato riduzione del
lume ed irregolarità di parete dell’arteria cerebrale media di destra nel tratto M2 con rivascolarizzazione di
compenso del relativo territorio cerebrale da essa irrorato. Sulla base di tali reperti è stata posta diagnosi di
lesione pseudovasculitica (figure 1a e 1b), condizione stabile e tale da non necessitare di follow-up, a meno di un
successivo cambiamento della sintomatologia o della
comparsa di nuovi sintomi.
Commento
La vasculopatia cerebrale non è una comune
complicazione della NF1, ma può rappresentare la
1UOC di Neuroradiologia, DAI di Diagnostica per Immagini e Radioterapia, AOU Seconda Università di Napoli; 2Diagnostica per
Immagini, Università di Cagliari.
Pervenuto il 10 giugno 2013.
R. Conforti et al.: Lesione pseudovasculitica cerebrale associata a neurofibromatosi di von Recklinghausen
l’inattivazione del gene NF1
hanno mostrato una proliferazione incontrollata delle
fibrocellule muscolari lisce
fino alla formazione di una
neointima ed all’occlusione
vasale in risposta a stress
meccanico di parete10. Questi studi hanno messo in evidenza che la mutazione del
gene NF1 porta ad una iperproliferazione e migrazione
non regolata delle fibrocellule muscolari lisce attraverso una iperattivazione
della via di trasduzione del
messaggio molecolare RasErk, che rappresenta una
via di comunicazione cellua
b
lare direttamente collegata
Figura 1. Riduzione del lume ed irregolarità di parete del tratto M2 dell’arteria cerebrale media di
alla
formazione di neointidestra con presenza di rivascolarizzazione di compenso (a: angio RM TOF; b: angio RM con mdc).
ma in diversi modelli animali di vasculopatia. Questo
effetto dipende direttamencausa, transitoria o permanente, di una serie di imte dalla via molecolare dei Gleevec factors che poportanti sintomi neurologici, fino alla morte imtrebbe essere considerata una nuova frontiera teprovvisa11. La vasculopatia cerebrale è di solito diarapeutica. Nel nostro caso non abbiamo riscontragnosticata in bambini affetti da NF1 che manifeto malformazioni aneurismatiche od artero-venose,
stano debolezza, cefalea, movimenti involontari o
ma una riduzione del lume dell’arteria cerebrale
crisi epilettiche. Nel nostro caso la piccola paziente
media di destra nel suo tratto M2 senza evidenza
presentava cefalea. La patogenesi della vasculopadei suoi tratti distali. Abbiamo evidenziato tale letia nella NF1 non è ancora del tutto nota, ma semsione, suggestiva di pseudovasculite, attraverso un
bra essere collegata ad un’anomala funzione della
esame RM standard, integrato con angio-RM conneurofibromina, la proteina prodotta dall’espresdotto sia con la tecnica TOF sia dopo somministrasione gene NF1 da parte delle cellule endoteliali e
zione di mezzo di contrasto paramagnetico per vedelle fibrocellule muscolari lisce dei vasi sanguinam. La RM è la tecnica più appropriata per stugni5,7. La neurofibromina sembra regolare la prolidiare il coinvolgimento del SNC in caso di vasculiferazione cellulare attraverso le proteine RAS; la
te e ci permette di ottenere informazioni sia di pasua perdita potrebbe contribuire alla patogenesi di
rete sia di lume vasale. Per tali motivi, la RM può
modificazioni ostruttive vascolari come risultato del
rivelare alterazioni vasali prima della angiografallimento da parte dell’endotelio di frenare l’ecfia11. Le lesioni vascolari nella neurofibromatosi
cessiva migrazione e proliferazione delle fibrocelpossono mimare una vasculite perché possono eslule muscolari lisce a causa di un’alterata risposta
sere aneurismatiche ed avere una distribuzione
di queste ultime a normali segnali dell’endotelio5. Il
segmentaria e perché possono essere riscontrate
supporto a questa teoria viene da alcuni studi genei bambini e nei giovani adulti nei quali è molto
netici. Uno studio sulla guarigione e riparazione di
rara un’alterazione aterosclerotica12. Sulla base di
ferite cutanee è stato condotto su topi knock-out
numerosi studi clinici si è stimato che la prevaleneterozigoti per il gene NF1, i quali hanno mostrato
za della vasculopatia nella NF1 sia di 0,4-6,4%13. Il
un processo di rimarginazione anormale, carattecoinvolgimento del SNC sembra essere molto più
rizzato da una proliferazione incontrollata dei firaro. In una serie riportata da Rosser et al.14 solo 8
broblasti che di solito esprimono il gene NF1 e che
bambini su 316 con NF1, sottoposti a RM cerebranormalmente viene sovraespresso nei processi di
le, hanno mostrato problemi cerebrovascolari, evidenziando stenosi od occlusioni delle arterie carotiguarigione delle ferite fino allo stadio finale di madi interne e delle arterie cerebrali, aneurismi e maturazione della cicatrice. Un meccanismo simile è
lattia di Moya-Moya, senza evidenza di lesione
stato ipotizzato per spiegare il comportamento delpseudovasculitica. Per questa ragione il nostro cale firbrocellule muscolari lisce causa della vasculoso ci fa comprendere come questa malattia possa
patia cerebrale nella NF18,9. In un altro studio di
ricerca genetica due linee di topi mutanti hanno
essere così varia e diversa. Delucidazioni circa il
mostrato interessanti risultati. I topi, con perdita
ruolo della neurofibromina nella disfunzione endodell’omologo gene NF1 delle fibrocellule muscolari
teliale e nella migrazione delle fibrocellule muscolari lisce possono portare a nuovi approcci terapeulisce in omozigosi, hanno evidenziato una profonda
tici per le malattie vascolari in generale e della vaiperproliferazione intimale in risposta a lesioni vasculopatia nella NF1 in particolare.
sali. I topi con assetto genetico di eterozigosi per
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Alberto Negro
Via Eugenio Montale
Parco Quadrifoglio
81025 Marcianise (Caserta)
E-mail: [email protected]
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