Piano Regionale delle Vaccinazioni
Profilassi vaccinale come scelta consapevole
e gestione degli eventi avversi
Sede e Data
Varicella: caratteristiche del vaccino
Nome del Relatore
qualifica
Le ragioni per le quali il vaccino contro la
varicella è ancora oggi guardato con
sospetto sono moltepici:
Ritenere che la varicella sia sempre benigna
Ritenere che l’immunità verso VVZ sia di breve durata dopo
vaccinazione
Ritenere che il vaccino sia poco sicuro
Ritenere che la trasmissione del virus vaccinico ad altri sia frequente
Ritenere che una bassa copertura vaccinale sposti in avanti l’età di
insorgenza
La trasmissione
In corso di varicella
- il virus si diffonde principalmente
attraverso le
goccioline di saliva o di muco che viene a contatto con la
mucosa delle viee aeree superiori o con la congiuntiva;
- in misura minore dall’areosol che si libera dalle lesioni
cutanee
In corso di herpes zoster
- il virus si diffonde principalmente dall’areosol che si
libera dalle lesioni cutanee
1.6
La malattia
• Molto comune nell’infanzia – almeno l’intera coorte di
nascita ne viene contagiata
• Altamente contagiosa, ma meno del morbillo: attacco del
90%
• Le forme subcliniche sono molto rare
• Di solito benigna ma può essere pericolosa anche nei
soggetti sani di tutte le fasce d’età
Gershon AA et al., in Vaccines, 1999
1.6
Contagiosità
• Da 24 - 48 ore prima dell’esantema
• Fino a quando tutte le vescicole sono diventate
croste, dopo 3-7 giorni (media 5 giorni)
dall’esantema
Patogenesi della Varicella
Giorno del contagio:
infezione della
congiuntiva e/o della
mucosa delle prime vie
aeree
Replicazione virale nei
linfonodi
loco-regionali
Viremia Primaria
(4-6 gg dopo il
contagio)
Gershon A.A., LaRussa P. Infectious diseases of children 1998 : 620-650.
Replicazione virale
nel fegato, nella
milza e in altri
organi
Viremia Secondaria
Localizzazione
cutanea e comparsa
dell’esantema
vescicolare (circa
14 gg dopo il
contagio)
Varicella: il decorso clinico
Giorni di malattia
Periodo di Incubazione: 14-16 giorni
giorni:febbre, malessere, anoressia, cefalea
Rash generalizzato, prurito
Temperatura
Forma prodromica leggera per 1-2
VARICELLA
Rash
Gittate
Croste
Gershon AA, LaRussa P, in Infectious Diseases of Childhood, 1998
Grose C, Pediatrics, 1981
Gelb LD, in Virology, 1990
Gershon AA et al., in Vaccines, 1999
1.8
Varicella: la malattia
Rash
• Bambini sani hanno in media 250–500 lesioni
in gittate successive (2–4)
• Un rash vescicolare pruriginoso appare per prima
sulla testa, poi concentrato sul tronco
• Macule, papule, lesioni vescicolari e croste allo
stesso tempo nella stessa area della cute
• Lesioni delle mucose che possono portare a delle
ulcere
Ross AH, New Engl J Med, 1962
Rockley PF, Tyring SK, Int J Dermatol,1994
Gershon AA, LaRussa P, in Infectious Diseases of Childhood, 1998
1.9
COMPLICANZE DELLA VARICELLA
Cute
Apparato respiratorio
Sistema nervoso centrale
Occhio
Cuore
Rene
Fegato
Pancreas
Apparato osteoarticolare
Sistema emopoietico
Infezioni batteriche, varicella bollosa,
emorragica
Polmonite interstiziale, broncopolmonite
Cerebellite con atassia, encefalite,
encefalomielite, mielite trasversa,
meningite sierosa, poliradicoloneurite,
sindrome di Reye, vasculopatia
Cheratite, iridociclite, congiuntivite
Miocardite, pericardite, endocardite
Glomerulonefrite da I.C.
Epatite, sindrome di Reye
Pancreatite
Artrite
Trompocitopenia, purpura fulminans
Le complicanze della varicella
• Il tasso di complicanze (tutte) nella fascia 0-14
anni è compreso tra il 3 ed il 5% (Floret 1998; Nicolosi
2003)
• Anche in Italia il tasso di complicanze (tutte) è del
4% (Fornaro 1999)
Complicanze della varicella nei bambini sani:
coinvolgimento del sistema nervoso
• Atassia cerebellare acuta
– 1 caso ogni 4.000 casi nei bambini <15 anni di
età
• Encefalite
– Quasi 2 casi ogni 10.000
Centers for Disease Control and Prevention: in Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (6th ed.), January 2001,
pp. 171–189.
Whitley, R.J.: in Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (5th ed.), eds. G.L. Mandell, J.E. Bennett, and
R. Dolin, New York, Churchill Livingstone, Inc., 2000, pp. 1580–1585.
Altre complicanze della varicella nei
bambini sani
• Polmonite
– Diagnosi principale nel 15,6% delle
ospedalizzazioni da varicella
• Sindrome di Reye
– Rischio associato all’uso di salicilati
• Epatite
– Relativamente rara
Centers for Disease Control and Prevention: in Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (6th ed), January 2001,
pp. 171–189.
Whitley, R.J.: in Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (5th ed.), eds. G.L. Mandell, J.E. Bennett,
and R. Dolin, New York, Churchill Livingstone, Inc., 2000, pp. 1580–1585. 34. Data on file, MSD.
Le complicanze della varicella
Da una ricerca in Germania, l’incidenza delle complicanze
gravi (n.110) in 14.025.867 bambini sani di età < 16 anni,
è risultata:
- Per anno 8,5 casi /100.000
n.73 Neurologiche (48 cerebelliti, 22 encefaliti, 2 meningiti, 1
paralisi del faciale)
n.31 Infettive (6 cellulite-ascessi, 5 artrite piogenica, 4
osteomielite, 3 fasciite necrotizzante, 2 cellulite orbitale, 1
polmonite pneumococcica
n. 6 Ematologiche (5 porpora trombocitopenica autoimmune,
1 anemia)
Ziebold C et al., Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany:a 1-year survey,
Pediatrics 2001;108,5:1-6.
Le complicanze della varicella
Complicanze nel bambino ospedalizzato (studio tedesco)
Complicanze Neurologiche
(61,3%)
Complicanze infettive
(38,7%)
3% 1%
30%
Cerebellite
Meningite
66%
Encefalite
Paralisi facciale
9%
11%
7% 4%
2%
67%
Superinf.Cutanee
Artrite settica
Osteomielite
Fascite
Cellulite
Polmonite P.
Ziebold C et al., Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany:a 1-year survey,
Pediatrics 2001;108,5:1-6.
La Varicella nell’adulto
•
•
Negli adulti immunocompetenti nessuna
differenza rispetto alla varicella nel
bambino, salvo una
Maggior incidenza di complicanze
polmonari
Complicanze della varicella negli
adulti sani: Polmonite
• Di solito virale
• Colpisce circa il 15% degli adulti con
varicella
• Mortalità superiore al 30%
• Decorso della malattia variabile
Centers for Disease Control and Prevention: in Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (6th ed.), January 2001,
pp. 171–189.
Gershon, A.A.: in Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (4th ed.), eds. J.S. Remington, and J.O. Klein, Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1995, pp. 565–618. 35. Krugman, S., Goodrich, C.H., and Ward, R.: N Engl J Med 257(18):843–848, October 31, 1957. Mermelstein, R.H.,
and Freireich, A.W.: Ann Intern Med 55(3):456–463, September 1961.
La Varicella progressiva
• Forma caratteristica dei soggetti
immunocompromessi
• Raramente negli adolescenti, adulti, gravide,neonati
• Quadro clinico: encefalite, interessamento degli
organi interni (polmonite, epatite), coagulopatia e
gravi emorragie
• Letalità del 7% se non trattato
La Varicella in gravidanza
La varicella nelle donne in gravidanza è associata alla
trasmissione al feto o al nuovo nato
¾Trimestre 1 e 2
–Aborto spontaneo, sindrome da varicella congenita
¾Trimestre 3
–Parto prematuro, varicella severa per la mamma (polmonite)
¾Alla nascita
–Varicella neonatale (> 30% dei casi fatale ), Herpes Zoster
Gershon AA et al., in Vaccines, 1999
CDC, MMWR, 1996
Dufour P et al., Eur J Obstet Gynecol, 1996
CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2002
1.16
Sindrome da varicella congenita
Le malformazioni sono un’evenienza
rara: varia dal 0,4% al 2%
Il più alto rischio si osserva tra la 6a e la
20a settimana di gestazione
• basso peso alla nascita
• cicatrici cutanee
• scarso sviluppo degli arti
• anomalie neurologiche
• alterazioni oculari
Enders G et al., Lancet, 1994
CDC, MMWR, 1996
1.17
La Varicella neonatale precoce
• Si sviluppa nei primi 7 giorni di vita
• Avviene nel 17–30% dei nuovi nati
quando la malattia nella mamma si
manifesta dai 5 giorni prima a 2 giorni
dopo il parto
• L’origine dell’infezione è intrauterina
• Forme abbastanza gravi con letalità fino
al 30%
Gershon AA, LaRussa P, in Infectious Diseases of Childhood, 1998 CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2002
CDC, MMWR, 1996
10/9/2006
varicella slides first draft 1-2
[2507]C.ppt
1.18
La Varicella neonatale tardiva
• Viene acquisita dopo il parto per l’esposizione alla madre che
si infetta dopo il parto o altro familiare
• Forma meno grave
Gershon AA, LaRussa P, in Infectious Diseases of Childhood, 1998 CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2002
CDC, MMWR, 1996
10/9/2006
varicella slides first draft 1-2
[2507]C.ppt
1.18
Ospedalizzazioni da Varicella: dati USA
Numero di ospedalizzazioni
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
<1
1 to 4
5 to 9
Tasso/10,000
10 to 19
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tasso/10,000 cas
Numero di ospedalizzazioni
Ospedalizzazioni causate dalla varicella per età, dati USA 1988 - 1995
20+
Età(anni)
Galil K et al., Pediatr Infect Dis J, 2002
2.8
Mortalità a causa di Varicella: dati USA
numero di decessi
Numero di decessi
300
Tasso di fatalità/10,000 casi
25
250
20
200
15
150
10
100
50
5
0
0
<1
1 to 4
5 to 9
10 to 14
15 to 19
Tasso di fatalità/10,000 casi
Decessi causati da varicella per età, dati USA 1990 - 1994
> 20
Età (anni)
.Nel 1994 negli Stati Uniti I decessi da varicella sono stati 105
–Nella stragrande maggioranza dei casi I soggetti erano sani
Meyer PA et al., J Infect Dis, 2000
2.7
Varicella: forse non tutti sanno che in
Italia…
• Al minuto
– Circa 1 caso di varicella
• Al giorno
– Circa 1440 casi
– Circa 10 ospedalizzazioni
• Al mese
– Circa 42 mila casi di varicella
I costi della varicella
• Studi di farmacoeconomia hanno dimostrato gli elevati costi
associati alla varicella (diretti + indiretti)
– Costi diretti sono:
• Visite mediche
• Ospedalizzazione
• Cure
– Costi indiretti: costi delle giornate di lavoro perso dai
genitori
• 1 caso di varicella nel bambino è stimato costare tra i 118 ed i
160 €
• 1 caso di varicella nell’adulto è stimato costare circa 800 €
• I costi totali annuali per varicella in Italia si aggirano tra i 120 ed
i 150 milioni di €
Fornaro P, Gandini F, Marin M et al. Epidemiology and cost analysis of varicella in Italy results of a sentinel study in the pediatric practice. Pediatr Infect Dis J.
1999;18:4141999;18:414-9
Zotti et al..
al.. I costi della varicella.
varicella. Ann Ig 2002; 14 (Suppl. 6) 2929-33
Coudeville L., Brunot,A.,
Brunot,A., and Dervaux,B.
Dervaux,B. Varicella vaccination in Italy : an economic evaluation of different scenarios.
scenarios. Abstract/Poster ESPID . 2003.
Ospedalizzazioni per varicella in Italia
Ospedalizzazioni per varicella in Italia
(Ministero della Salute)
1800
1700
1600
N.
ospedalizzazioni 1500
1628
1690
1538
1432
1400
1300
1999
2000
2001
anni
2002
Ospedalizzazioni per varicella in Italia
Incidenza delle ospedalizzazioni per varicella per età in
Italia, per 100.000 soggetti, nel 2002
(Minstero della Salute)
50
40
39,27
incidenza 30
(100.000) 20
20,32
7,85
10
0
<1
1-4-
2,68
1,8
0,5
0,37
5-14- 15-24 25-44 45-64 65-74
età in anni
0,17
>75
Ospedalizzazioni da varicella in Italia
•
Negli ultimi anni i ricoveri per varicella e sue
complicazioni sono aumentati
•
L’incidenza maggiore è stata nella età 0-4 anni
Ospedalizzazioni da varicella in Italia
Secondo studi matematici, in base ai dati di letteratura e al numero di soggetti che
si ammalano di varicella annualmente in Italia, possiamo stimare il numero dei
ricoveri attesi ogni anno causati dalla VARICELLA
Studio
% Osp. bb
N° Ospedalizzazioni/
anno Bambini
Giaquinto
0,34
1.360
Zotti
0,4
1.600
N° Ospedalizzazioni/
anno Adulti
2.300
Ogni giorno si possono stimare circa 10 ospedalizzazioni da varicella
Giaquinto C. et al. Epidemiologia ed esiti della varicella in Italia: risultati di uno studio prospettico sui bambini (0-14 anni) seguiti dai pediatri di libera scelta (studio
Pedianet). Ann Ig 2002; 14 (Suppl. 6): 21-27.
Zotti et al..
al.. I costi della varicella.
varicella. Ann Ig 2002; 14 (Suppl. 6) 2929-33
La malattia
Conclusioni
• La malattia è benigna
• Tuttavia può provocare complicazioni e
ricoveri
• E’ un costo
I vaccini
Differenze di produzione dei vaccini antivaricella
CEPPO SELVAGGIO
• 11 passaggi in cellule embrionali
•12 passaggi in cellule di guinea pig
•1 passaggio in cellule dipl. umane WI-38
TOTALE PASSAGGI: 24
CEPPO OKA/Biken
7 passaggi di cellule
MRC-5 infettate
in cellule MRC-5
CEPPO OKA/Merck
TOTALE PASSAGGI: 31
• 1 passaggio su WI-38
•5 passaggi di virus cell-free
a diluizioni limite
•5 passaggi in cellule MRC-5
CEPPO OKA-RIT
TOTALE PASSAGGI: 35
Adattato da Yu-Lung Lau et al, Vaccine 2002; 20: 2942-2949
#
Varivax
(Aventis Pasteur MSD)
virus della varicella - ceppo Oka/Merck
Evitare il contatto con etere, alcool, disinfettanti. Va utilizzato entro
90 m’ dalla ricostituzione.
Una volta ricostituito, si presenta incolore o giallo pallido e va
utilizzato entro 30’.
VARIVAX
®_
composizione
Vaccino anti aricella a virus vivo (ceppo Oka/Merck) con passaggi in
coltura di cellule diploidi umane
Potenza:
–Minimo di 1.350 PFU/0,5 mL
Eccipienti:
-saccarosio
gelatina idrolizzata
–urea
–L-glutammato monosodico
–potassio fosfato monobasico
sodio cloruro
sodio fosfato dibasico
potassio cloruro
–Componenti residui delle cellule MRC-5
tracce di neomicina
Presentazione:
–Polvere liofilizzata (in una flaconcino) + una siringa pre-riempita di diluente
–Stabile per 18 mesi quando conservato in frigorifero (tra +2 e +8°C)
4.5.1
Varilrix
(GlaxoSmithKline)
virus della varicella - ceppo Oka
Evitare il contatto con etere, alcool, disinfettanti.
Una volta ricostituito, si presenta di colore da
rosa a rosso e va utilizzato entro 90 m’
VARILRIX
®_
composizione
Vaccino anti varicella a virus vivo (ceppo Oka) con passaggi in coltura di
cellule diploidi umane
Potenza:
–Minimo di 2000 PFU/0,5 mL
Eccipienti:
–sorbitolo, mannitolo, lattosio
–aminoacidi
–albumina umana
– neomicina solfato
Presentazione:
–Polvere liofilizzata (in una flaconcino) + una siringa pre-riempita di diluente
–Stabile per 24 mesi quando conservato tra +2 e +8°C
4.5.1
Non contengono
- proteine dell’uovo
- sostanze batteriostatiche (timerosal)
Posologia e modo di somministrazione
• 1 dose: fra i 12 mesi compiuti e i 12 anni compiuti
• 2 dosi a distanza di 4-8 settimane l’una dall’altra:
dai 13 anni in poi
• Sottocute. In casi di inavvertita somministrazione
intramuscolare la risposta immunitaria è stata la
stessa
Sicurezza
Profilo di sicurezza vaccino anti-varicella
Dati riferiti a bambini sani (n=8.913)
manifestazioni più comuni tra 0 e 42 gg dopo la vaccinazione
Manifestazioni cliniche
Disturbi in sede di iniezione
Rash a tipo varicella in sede
d’iniezione
Rash generalizzato a tipo varicella
Febbre (≥ 38,9°C)*
Dopo singola
dose (%)
gg. dopo la
vaccinazione
19,3%
0-2
3,4%
8-19
3,8%
5-26
14,7%
0-42
VARIVAX®: Aventis Pasteur MSD, Data on file, 2002
4.4.4
Ben tollerato anche in adolescenti ed adulti
Reazioni al sito
d’iniezione
Rash varicelloso
lontano dal sito
d’iniezione
Rash varicelloso al
sito d’iniezione
Febbre > 37.8 °C
(orale)
1° dose
n=1606
2° dose
n=955
24%
32%
Numero medio di lesioni = 5
5%
1%
Numero medio di lesioni = 2
3%
1%
10%
9%
Reazioni avverse al vaccino
• Reazione locale
19% nei bambini
24% negli adolescenti e negli adulti
• Rash locale o generalizzato (3% - 4%)
– può presentarsi con maculo-papule, anziché
con vescicole
– pochi elementi (5 circa)
• Reazioni sistemiche di altro tipo sono rare
Reazioni avverse dopo vaccinazione
Dose 1
Dose 2
6
Percent
5
4
3
2
1
0
locali
rash
Sicurezza del ceppo Oka/Merck
Dosi Commercializzate
¾ circa 50 milioni
Vaccine Adverse Reporting System Surveillance USA (03/95 – 07/98)
¾ 6,575 report su 10 milioni di dosi vendute
Worldwide surveillance (05/95 – 12/2001)
¾ circa 30 milioni di dosi distribuite
¾ Incidenza: 50/ 100.000 dosi
La maggior parte degli eventi avversi era di minor importanza
¾ Eruzione cutanea, dolore nel sito di iniezione
Wise R.P. et al., JAMA 2000;284,10:1271-79.
“Surveillance for safety after immunization: vaccine adverse event reporting system
(VAERS)- United States 1991-2001- MMWR 2002 vol 52 No. 55-1
Sicurezza
Conclusioni: il vaccino contro la varicella
è sicuro o ben tollerato
Immunogenicità
Immunogenicità
• bambini di 1-12 anni
sieroconversione > 97% dopo 1 dose
• adolescenti di età > 13 anni e adulti
sieroconversione
78-82% dopo 1 dose
sieroconversione
90-100% dopo 2 dosi
- La produzione di anticorpi varia da 7 a 21 giorni con una punta di
incidenza al 14° giorno (come la malattia) dopo vaccinazione
-La media degli anticorpi IgG è di 10-20 volte inferiore rispetto alla malattia
-La risposta anticorpale e cellulare negli adulti è più bassa rispetto ai
bambini e ragazzi
Immunogenicità
• la sieroconversione non sempre risulta in una piena protezione
contro la malattia
•Bassi livelli anticorpali dopo 3 mesi dalla vaccinazione e bassi
livelli a distanza di anni, si associano ad un aumento del rischio
di varicella breakthrough
Immunogenicità
•L’immunità umorale e cellulare dura almeno 5 anni senza riattivazione
esogene (Ueda K. Et al, 1984)
•Persistono anticorpi dopo 8-20 anni nel 95% dei bambini vaccinati e nel 6090% di adulti, in popolazioni dove circola il virus
•Persiste l’immunità cellulare dopo almeno 5 anni nel 87% dei bambini e nel
94% degli adulti, in popolazioni dove circola il virus
Sono state proposte 2 ipotesi per spiegare la persistenza degli anticorpi:
- boosters dovuti alla persistenza della circolazione del virus
- riattivazione del ceppo vaccinico persistente nei gangli sensitivi con
produzione di anticorpi quando i livelli si abbassano sotto una certa soglia;
questo permetterebbe di prolungare nel tempo la durata della immunità, anche
senza riattivazioni esogene
Efficacia
Efficacia
Diversi studi hanno dimostrato una efficacia variabile
(dopo 1 dose di vaccino) in corso di epidemie scolastiche.
La maggior parte degli studi sono stati fatti con il vaccino Oka/Merck
Tutte le forme di varicella: mediamente 80 %
- 44 % (Galil 2002)
- 82 % (Lopez 2006)
- 85 % (Vazquez 2001)
- 89 % (Marin 2005)
Forme gravi o moderate: mediamente 95 %
- 86 % (Galil 2002)
- 97 % (Lopez 2006)
- 97 % (Vazquez 2001)
- 96 % (Marin 2005) forme moderate
- 100 % (Marin 2005) forme gravi
Efficacia
Riduzione dell’efficacia in rapporto agli anni trascorsi dalla
vaccinazione (Vazquez 2004)
Anni dalla vaccinazione
Efficacia % e
Intervallo di confidenza 95 %
1
97 (91-99)
2
86 (76-92)
3
83 (69-90)
4
81 (62-90)
5
84 (67-93)
Efficacia
Varicella breakthrough = comparsa di varicella 42 giorni
o più dalla vaccinazione
L’1-3% dei vaccinati perde la protezione ogni anno
Il 94 % dei casi è clinicamente lieve (contro il 14% di forme lievi della
varicella naturale) con
- pochi elementi cutanei (mediana 15-32)
- moderata o totale assenza di febbre
- rapida guarigione
Molto meno contagiosa della varicella con decorso naturale
Efficacia
Varicella breakthrough
Spiegazioni
1. il 5% dei casi non risponde al vaccino
- non sembra in funzione dell’ intervallo di tempo passato dalla
vaccinazione
- è più frequente quanto più si anticipa la vaccinazione prima dei 15 mesi
2.
“evanescenza” della immunità conferita parzialmente dalla
vaccinazione
-
-
la risposta è subottimale (insufficiente ma presente) dovuta a scarsa
attivazione delle cellule della memoria con una lenta risposta (anche se
minima); per questo la moltiplicazione virale è limitata e la malattia si
manifesta come attenuata
è in rapporto all’età (vaccinazione prima dei 15 mesi) e al tempo
trascorso dalla vaccinazione
Efficacia della
Vaccinazione in post-esposizione
– efficace nel 70%-100% dei casi, se fatta entro 72 h dall’esposizione
– può essere eseguita entro 5 gg; nella maggior parte dei casi il quadro
clinico della varicella è attenuato
– il conteggio può essere poco preciso perchè il caso indice è contagiso 1-2
giorni prima della comparsa dell’esantema e perchè in seno a una comunità
o a una famiglia possono verificarsi contagi ripetuti ed intensi nel tempo
– se non avviene l’infezione, la vaccinazione conferisce immunità per le
successive esposizioni
– se la vaccinazione è eseguita durante il periodo di incubazione o in stadio
prodromico non aumenta gli effetti collaterali della vaccinazione stessa nè
la gravità della malattia
Conclusioni
Efficacia
Per la maggior parte dei vaccinati la protezione rimane probabilmente tutta la
vita (dura almeno 11 anni negli Stati Uniti e almeno 20 anni in Giappone)
La varicella nei vaccinati è molto più leggera rispetto ai non vaccinati
Si pone l’ipotesi di somministrare due dosi di vaccino anche ai bambini di 1-12
anni
Sono tuttavia necessari ancora studi per valutare se sia opportuno somministrare 2
dosi ai bambini di 1-12 anni e se la seconda dose deve essere somministrata dopo
4-8 settimane o dopo anni, anche alla luce del vaccino quadrivalente MPRV
Anche con il vaccino del Morbillo, dopo una fase iniziale di vaccinazione
universale con 1 dose e dopo l’esperienza sul campo, si è passati a 2 dosi
Differenze tra il
vaccino Varivax e il Vaccino Varilix
Esistono pochissimi studi che mettano a confronto i due
vaccini
- alcuni studi non sono confrontabili perché utilizzano dosaggi
(Unità Formanti Placca) diversi da quelli presenti negli attuali vaccini
(Lau YL 2002)
- i dati a disposizione dimostrano che entrambi i vaccini sono
altamente efficaci e sicuri (Scheffer 2005)
Herpes Zoster
Herpes Zoster
• Riattivazione del virus varicella zoster o del virus
vaccinico latente nelle cellule nervose dei gangli sensitivi
spinali e dei nervi cranici
• Si associa a
– età avanzata
– immunosoppressione
– esposizione intrauterina al virus
– varicella <18 mesi di età
Herpes Zoster
In Bambini vaccinati:
18 casi su 100.000 vaccinati/anno contro
77 casi su 100.000 malati/anno
In Adulti vaccinati:
1 solo caso al 2001
Conclusioni
• L’Herpes Zoster nei vaccinati è meno frequente rispetto la
malattia naturale
• Malattia leggera con decorso senza complicazioni
Herpes Zoster
Adulti
• E’ stato ipotizzato un aumento dei casi di zooster nel caso venissero a
mancare riattivazioni esogene che mantenendo elevato il titolo anticorpale,
riducono il rischio di sviluppare uno zooster (richiami esterni) (Brisson
2002, Thomas 2002, Seward 2005, Jiuman 2005)
• Tuttavia alcuni studiosi ritengono che le esposizioni esogene non siano
così importanti; per essi è importante la continua alternante riattivazione
endogena qualora i titoli anticorpali si abbassano sotto una certa soglia,
mantenendo elevata l’immunità (richiami interni) (Krause 2000)
Herpes Zoster
Bambini
E’ stato ipotizzato un aumento anche nei bambini, dopo l’introduzione della
vaccinazione (Goldman 2003).
Tuttavia alcuni recenti dati dimostrerebbero la riduzione nei bambini al di
sotto dei 10 anni, passando da 74/100.000 del 2000 a 34/100.000 nel 2002
(Civen 2003; Seward 2005)
Herpes Zoster
Alcuni casi di Herpes Zoster in soggetti vaccinati dipendono da
infezioni naturali contratte precedentemente la vaccinazione
(Vazquez 2001; Sharrar 2001)
Herpes Zoster
Conclusioni
Non vi sono ancora dati definitivi sull’ipotesi di un aumento
dell’Herpes Zoster; ci vorranno molti anni per avere una
risposta esauriente
Trasmissione del virus vaccinico
Trasmissione del virus vaccinico
•
La trasmissione ai contatti è molto rara (3 casi ben documentati su 30
milioni di dosi) (Red book 2003)
•
Non passa nel latte umano quando la madre sia vaccinata nel postpartum
•
Il rischio di trasmissione è strettamente legata al numero di lesioni cutanee
•
Nei casi senza eruzione non è stata documenta con certezza la possibilità
di trasmissione del virus vaccinico
•
Nella varicella secondaria la malattia è risultata estremamente lieve o
subclinica
Trasmissione del virus vaccinico
•
•
•
•
Le persone vaccinate non vanno isolate e possono frequentare le
collettività e soggetti a rischio
La presenza di una gravida suscettibile o di un soggetto
immunocompromesso suscettibile non costituisce controindicazione, anzi
la vaccinazione protegge il soggetto a rischio dall’esposizione del virus
selvaggio. L’immunodepresso con precedente storia di varicella è
considerato immune.
In caso di comparsa di vescicole in persona vaccinata immunocompetente
è sufficiente coprire le vescicole (di solito le vescicole sono poche unità sia
quando sono localizzate in sede di iniezione sia quando generalizzate)
In caso di comparsa di vescicole in persona vaccinata
immunocompromessa è necessario provvedere al suo isolamento (le lesioni
possono essere numerose)
“Effetto Perverso”
spostamento dell’incidenza in età più avanzata se
non viene raggiunta una elevata copertura
vaccinale in tempi rapidi
“Effetto Perverso”
1.
2.
3.
4.
Secondo i dati americani, pur essendo arrivati lentamente ad una
copertura dell’80% (1995-2002) non si è verificato lo
spostamento in avanti dell’età di incidenza
Lo spostamento in avanti dell’incidenza è un rischio molto
lontano che richiede decine di anni perché le coorti si
stratifichino l’una accanto all’altra
Al contrario, si è verificato un evidente effetto di herd immunity
con abbattimento di 3-4 volte l’incidenza della varicella in tutte
le classi (anche in quelle non vaccinate di adolescenti e adulti),
compresi i lattanti di età < 1 anno;
è diminuita anche l’ospedalizzazione e la letalità
Non è possibile parlare di eradicazione perché il virus è latente
nella popolazione per molti anni
B t l
i 2005
Somministrazione non simultanea
di vaccini vivi
•
•
In caso di vaccinazione contro la varicella nei 30 gg. successivi a
MMR, il rischio di varicella nei vaccinati è risultato 2,5 volte più
elevato
Se la vaccinazione contro la varicella era stata fatta nella stessa seduta
di MMR o dopo 1 mese di intervallo ---> nessun maggior rischio di
contrarre la varicella
(Studio retrospettivo su una coorte di 115.000 bambini vaccinati 1995-999 in 2 HMOs - USA)
Conclusioni
• Il vaccino per la varicella, se non è somministrato simultaneamente con
MMR, dovrebbe essere intervallato di almeno 4 settimane
• Fa eccezione la profilassi post esposizione in cui è opportuno
comunque eseguire la vaccinazione anche se questa somministrazione
ha una minore efficacia
• In caso di somministrazione con intervallo <4 settimane, il vaccino va
ripetuto dopo 2 mesi
Controindicazioni e Precauzioni
Anafilassi a componente (neomicina, albumina, gelatina)
Gravidanza
Immunodeficienza
C
C
C
Malattia acuta moderata/grave
Trasfusione / Emoderivati (nei 3-6 mesi precedenti)
P
P
Fonte: General Recommendations on Immunization, Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. National Immunization Program, Centers for Disease
Control and Prevention. Revised December 2004.
False controindicazioni
Malattia acuta lieve (anche febbrile <= 38.5°C)
Terapia antibiotica in corso
Recente esposizione a una malattia infettiva
Convalescenza da una malattia
Reazioni locali o febbre lieve dopo una precedente
vaccinazione
Vaccini vivi attenuati
• le reazioni avverse sono il risultato della “replicazione
virale”
• nei soggetti immunodepressi si verificano una replicazione
virale tumultuosa e un possibile danno di organo
• nel soggetto immunocompetente la replicazione virale è
limitata (o assente)
• lo stato immunitario legato a una precedente infezione o
vaccinazione, permane (anche ina caso di successiva
immunodepressione)
Vaccinazione contro la varicella
nei soggetti con immunodeficienza
Generalmente è controindicata in:
•
•
Soggetti con immunodeficienza legate ai linfociti T (leucemia,
linfomi, tumori del midollo osseo o del sistema linfatico,
immudeficienze congenite linfociti T), terapia imunosoppressiva,
trapiantati di midollo
Terapia steroidea con >20 mg al giorno o >2 mg/kg al giorno per >2
settimane
La vaccinazione può essere eseguita:
•
•
•
1 mese dopo l’interruzione di terapia steroidea ad alte dosi
3 mesi dopo altra terapia immunosoppressiva
Nei familiari
Vaccinazione contro la varicella
nei soggetti con immunodeficienza
E’ consigliata in:
• bambini con “immunodeficienza umorale isolata” (es. Ipoagammaglobulinemia)
• bambini con infezione asintomatica da HIV(CD4 > 25%)
• bambini con leucemia linfocitica acuta in remissione
continua da almeno 1 anno e con una conta linfocitaria >
700 micron/l e 100.000 piastrine/ml
Uso di salicilati
“La sindrome di Reye dopo la somministrazione di
salicilati in un soggetto vaccinato contro la varicella non
è mai stata dimostrata; tuttavia l’uso di salicilati va
evitato per 6 settimane dopo l’uso del vaccino contro la
varicella”.
Altre misure di profilassi
Profilassi post-esposizione
•
La scuola anglosassone ritiene che il trattamento per soggetti suscettibili a
rischio di varicella sia costituito da VZIG (immunoglobuline specifiche) e
dal vaccino (se possibile);
•
Non raccomanda l’acyclovir
•
L’impossibilità a reperire le VZIG per I.M. pone la necessità di valutare
attentamente quali sono i contatti efficaci e i soggetti da trattare: per
questi soggetti possono essere utilizzate VZIG per via venosa in ambiente
ospedaliero
•
Contatti “efficaci” sono considerati quelli con una esposizione
significativa:
- Contatti continuativi intrafamiliari
- Compagni di gioco “faccia a faccia” in ambiente chiuso
- Contatti nosocomiali (stessa stanza degenza)
2003 AAP Red Book
Profilassi post-esposizione con
Immunoglobuline anti-varicella zoster (VZIG)
•
possono prevenire la varicella o modificare favorevolmente la malattia
se usate entro 5 giorni dal contagio (entro 3 gg. nel soggetto
immunocompromesso)
•
•
VZIG per via venosa (5-25 U/Kg) in ambiente ospedaliero
Indicazioni
– soggetti immunocompromessi (leucemia, linfomi, terapia
immunosoppresiva, ecc)
– neonati la cui madre abbia presentato una varicella nel periodo
compreso fra 5 giorni prima e 48 ore dopo il parto
– neonato prematuro ricoverato (> 28 sett EG) con madre con
anamnesi negativa per varicella
– neonato prematuro ricoverato (< 28 sett EG) indipendentemente
dalla anamnesi materna
– donne in gravidanza, suscettibili
Red Book 2003
Profilassi post-esposizione con Acyclovir
• La scuola italiana ritiene che l’Acyclovir possa essere utile
in situazioni particolari:
–
–
–
–
Neonato
Età elevata
Imunocompromissione
Situazioni contingenti (partenze, esami,ecc)
• Soministrazione tardiva dopo 7-9 giorni dall’esposizione
• Al dosaggio di 20mg/Kg pro dose per 4 dosi al giorno, per
almeno 7 giorni (in alcuni casi 10 giorni)
• Il bambino va successivamente vaccinato
Bartolozzi 2005
Terapia con antivirali della varicella
¾
La scuola anglosassone non raccomanda l’Acyclovir nel
lattante / bambino sano
Da prendere in considerazione nel soggetto sano
dopo i 13 anni di età
Indicata nei soggetti con:
¾
¾
–
–
–
malattie dermatologiche / polmonari croniche
terapia prolungata con salicilati o con cortisonici
immunocompromessi
3° trimestre di gravidanza
2003 AAP Red Book
Terapia con antivirali della varicella
La terapia con Acyclovir iniziata precocemente (ai primi
sintomi), riduce la durata della febbre, il tempo di guargione, i
sintomi;
non ha influenza sulla comparsa di complicanze neurologiche
Posologia per via venosa: 10mg/Kg ogni 8 ore per 5-7 giorni
Posologia per os:
nell’adulto 800 mg per 5 volte al dì per 5 giorni
nel bambino 20mg/kg/dose per 4 volte al dì per 5 giorni
