Iponatriemia

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Direttore: Prof. Paolo Martelletti
ESAME FINALE 1° ANNO
Scuola di Specializzazione in
Medicina Interna
ESAME FINALE 1° ANNO
Scuola di Specializzazione in
Medicina Interna
IPONA
IPONATRIEMIA
Anno Accademico 2014/2015
Dott.ssa Ottaviani Chiara
Iponatriemia
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IPONATRIEMIA: definizione e prevalenza
• [Na+]s < 135 mmol/L (v.n 135-145 mmol/L. )
• Una delle disionie più frequenti nei pazienti
ospedalizzati (15-20% dei ricoveri in regime di urgenza;
fino al 30% dei pz ospedalizzati)
• Dopo i 40 anni si assiste a una riduzione della [Na+]s
pari a 1 mEq/l/decennio (a partire dal valore medio di
141 ± 4 mEq/l )…spesso, tuttavia, questa riduzione
non produce una sintomatologia clinicamente evidente,
specialmente quando è lieve.
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IPONATRIEMIA: classificazione
• In base alla clinica si distingue
• Iponatriemia lieve (130-135 mmol/L)
• Iponatriemia moderata (125-129 mmol/L) .
• Iponatriemia grave (< 125).
• In base alla rapidità d’insorgenza di distingue
• Iponatrienia acuta → insorge in ≤48 ore.
• Iponatriemia cronica → insorge in un tempo >48
ore (giorni/settimane)
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IPONATRIEMIA: classificazione
• Iponatriemia lieve →
– sintomi vaghi di natura gastrointestinale (nausea/vomito) o assenti.
• Iponatriemia cronica →
– segni e sintomi più moderati
• Iponatriemia grave →
– allucinazioni, ascite, atassia, convulsioni, crampi muscolari, debolezza
muscolare, disorientamento/delirio, epilessia, ipotensione, ipotermia,
perdita di coscienza, perdita temporanea della memoria, rallentamento dei
riflessi/comparsa di riflessi patologici, secchezza delle fauci, sete intensa,
sonnolenza grave, tachicardia, coma, depressione respiratoria (erespiro di
Cheyne-Stokes ), morte.
• Iponatrienia acuta →
– effetti pericolosi potenzialmente fatali (gonfiore cerebrale, coma, morte).
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IPONATRIEMIA: fisiologia cellulare
Spostamento osmotico di acqua DAL
compartimento extracellulare A quello
intracellulare.
l
l
edema cellulare
fenomeno patologico grave (soprattutto per SNC:
compressione sul parenchima cerebrale, fino al coma e alla
morte.
Dopo poche ore: risposta adattativa dell’organismo
favorita l'eliminazione di elettroliti e soluti osmoticamente
attivi (proteine e basso PM) dalle cellule cerebrali per limitare
l'ingresso di acqua.
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IPONATRIEMIA
Clinical practice guideline on diagnosis
and treatment of hyponatraemia
European Journal of
Endocrinology
(2014) 170, G1–G47
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IPONATRIEMIA
To obtain a common and holistic view, the European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the
European Society of Endocrinology (ESE) and the
European Renal Association–European Dialysis
and Transplant Association (ERA–EDTA),
represented by European Renal Best Practice
(ERBP), have developed new guidance on the
diagnostic approach and treatment of
hyponatraemia
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IPONATRIEMIA
Population
The guideline covers hyponatraemia in adults
through the biochemical analysis of a blood
sample. It does not cover hyponatraemia detected
in children because the guideline development
group judged that hyponatraemia in children
represented a specific area of expertise. The
guideline also does not cover screening for
hyponatraemia.
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IPONATRIEMIA
Conditions
The guideline specifically covers diagnosis and
managementof true hypotonic hyponatraemia (<275
mOsm/Kg). It covers the differentiationof hypotonic
hyponatraemia from non-hypotonic Hyponatraemia. The
guideline covers diagnosis and management of both acute
and chronic hypotonic hyponatraemia in case of reduced,
normal and increased extracellular fluid volume….This
guideline covers the treatment for adults with acute or
chronic, symptomatic or asymptomatic hypotonic
hyponatraemia, regardless of the underlying condition
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IPONATRIEMIA
Pathophysiology of hyponatraemia
It is important to differentiate the concepts of total osmolality and effective
osmolality or tonicity. Total osmolality is defined as the concentration of all
solutes in a given weight of water (mOsm/kg), regardless of whether or not the
osmoles can move across biological membranes. Effective osmolality or tonicity
refers to the number of osmoles that contribute water movement between the
intracellular and extracellular compartment. It is a function of the relative solute
permeability properties of the membranes separating the intracellular and
extracellular fluid compartments. Only effective solutes create osmotic pressure
gradients across cell membranes leading to osmotic movement of water
between the intracellular and extracellular fluid compartment. We have
categorised the causes of hyponatraemia in those associated with a reduced,
normal or increased ECF (extracellular fluid volume) volume. Although the
clinical assessment of volume status is often difficult in practice, the concept of
volume status has proven useful because it provides a simple framework to
understand the diagnosis and treatment of hypo-osmolar disorders
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IPONATRIEMIA
Regulation of water intake and homeostasis
The major mechanisms responsible for regulating water metabolism are thirst
and the pituitary secretion and renal effects of vasopressin. Osmoreceptive
neurons located in the anterior hypothalamus detect changes in cell stretch due
to changes in systemic effective osmolality. A decrease in cell stretch increases
the firing rate of osmoreceptive neurons, which leads to both increased thirst and
increased release of vasopressin from the pituitary gland. Vasopressin in turn
increases the re-absorption of water from the primitive urine in the distal tubules
of the nephron, which leads to urine that is more concentrated.
Baroregulation of vasopressin release
Stretch-sensitive receptors in the left atrium, carotid sinus and aortic arch sense
circulating volume. When thecirculating volume is increased, afferent neural
impulsesinhibit the secretion of vasopressin (12). Conversely, whenthe volume is
decreased, the discharge rate of the stretch receptors slows and vasopressin
secretion increases.
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IPONATRIEMIA
Unregulated vasopressin release
The posterior pituitary is the only organ in which regulated vasopressin release takes
place. Under pathological conditions, both pituitary and other cells may also
synthesise and secrete vasopressin independent of serum osmolality or circulating
volume. Originally, Schwartz & Bartter (29) introduced the term syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) as an overarching term. We
now know that both genetic and pharmacological factors can also increase water
permeability in the collecting duct in the absence of vasopressin. Others have
previously introduced the term syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD) to cover
both situations.
Renal actions of vasopressin
In order to re-absorb water from the collecting duct, and to concentrate the urine, the
collecting duct must become permeable to water. The basolateral membrane is
always permeable to water because of aquaporin-3 and aquaporin-4 water channels.
Vasopressin regulates the permeability of the apical membrane by insertion of
aquaporin-2 water channels through vasopressin-2-receptor activation
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IPONATRIEMIA
Non-hypotonic hyponatraemia
•
Isotonic hyponatraemia
In the majority of patients that present with hyponatraemia, the serum is
hypotonic, i.e. both the sodium concentration and the effective osmolality are
low. Sometimes, the serum contains additional osmoles that increase
effective osmolality and reduce the serum sodium concentration by
attracting water from the intracellular compartment. Examples of such
osmoles include glucose (hyperglycaemia due to uncontrolled diabetes
mellitus), mannitol and glycine (absorption of irrigation fluids during
urological or gynaecological surgery)
•
Hypertonic hyponatraemia
In hyperglycaemia-induced hyponatraemia, hyponatraemia is caused by
dilution due to hyperosmolality. It is important to make the distinction
between measured osmolality and effective osmolality.
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IPONATRIEMIA
•
Hypotonic hyponatraemia with DECREASED extracellular fluid volume (hypovolaemic)
•
Non-renal sodium loss
•
•
–
Gastrointestinal sodium loss
–
Transdermal sodium loss
Renal sodium loss
–
Diuretics
–
Primary adrenal insufficiency
–
Cerebral salt wasting “ (> BNP)
–
Kidney disease (salt-losing nephropathies)
Third spacing
Bowel obstruction, pancreatitis, sepsis or muscle trauma may markedly reduce effective circulating
blood volume through fluid leakage from blood vessels. This causes baroreceptor activation and
vasopressin release, which may result in hyponatraemia. Infusion of hypotonic fluids in this case
may worsen hyponatraemia.
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IPONATRIEMIA
• Hypotonic hyponatraemia with NORMAL extracellular
fluid volume (Euvolaemic)
• Syndrome of inappropriate antidiuresis
– Because of the vasopressin activity, urine osmolality will be
inappropriately high (usually >100 mOsm/l) and this is one of the
criteria required for a diagnosis of SIAD.
• Secondary adrenal insufficiency
• Hypothyroidism
• High water and low solute intake
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IPONATRIEMIA
• Hypotonic hyponatraemia with INCREASED
extracellular fluid volume (hypervolaemic)
• Kidney disease/Nephrotic syndrome
• Heart failure Approximately 20–30% of patients with
chronic heart failure New York Heart Association (NYHA)
classes III and IV have hyponatraemia. It is associated
with more severe heart failure and an increased risk of
death, independent of other comorbid conditions
• Liver failure Also in liver failure, hyponatraemia is
associated with poorer survival
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DA RICORDARE
Pseudohyponatraemia
is a laboratory artefact that occurs when
abnormally high concentrations of lipids or
proteins in the blood interfere with the accurate
measurement of sodium.
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA.
Farmaci che alterano l'omeostasi idroelettrolitica
– Diuretici: 1° causa di iponatriemia extra-ospedaliera. Il quadro tende a
normalizzarsi in 1-2 settimane dopo la sospensione/sostituzione del farmaco
• tiazidici o simil-tiazidici che agiscono sul TCD
• Indapamide
• Combinazione di idroclortiazide e amiloride (che agisce sul DC, aggravando la
perdita di Na, e sul TCD dove l’eccesso di K, trattenuto proprio dall’amiloride
(risparmiatore di K), viene scambiato col Na)
• Diuretici dell’ansa
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA.
Farmaci che aumentano la secrezione centrale di ADH
A) Agenti psicotropi…
• antidepressivi (triciclici, SSRI, IMAO)
• antipsicotici (fenotiazine, butirrofenoni)
B) Antiepilettici
• a) carbamazepina (soprattutto nei pazienti anziani eventualmente in terapia diuretica e
correla con la dose di carbamazepina, la sua concentrazione plasmatica e concentrazione
plasmatica iniziale del Na)
• b) oxcarbazepina (causa ipoNa anche grave con maggior frequenza rispetto agli altri
antiepilettici)
• c) acido valproico
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA.
– Farmaci che aumentano la secrezione centrale di ADH
C) Agenti antineoplastici
• vincristina e, talora, vinblastina
• cisplatino e, talora, carboplatino
• ciclofosfamide /methotrexate /immunomodulatori
• COME?... aumento della secrezione di ADH per effetto tossico diretto, tutti causano
nausea, che è un importante trigger alla secrezione di ADH. Inoltre:
• cisplatino e, talora, carboplatino possono determinare necrosi tubulare con
conseguente ipoNa associata a ipoMg, ipoK, ipoCa
• ciclofosfamide: l’aumentata idratazione (consigliata al fine dimantenere un alto output
urinario necessario a contrastare la cistite chimica) può rendersi corresponsabile nel
determinare ipoNa. Pertanto questi pazienti dovrebbero consumare una soluzione
elettrolitica, anziché acqua pura.
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA.
D) Analgesici oppioidi
• Sia direttamente che attraverso l’induzione della nausea, trigger alla secrezione di ADH
E) ACE inibitori
• inibiscono la conversione dell’ATI in ATII nei tessuti periferici ma non nel cervello. L’ATII, a livello
cerebrale: a) stimola la sete; b) stimola la secrezione di ADH
• Inoltre gli ACE-I ritardano la degradazione della bradichinina che è uno stimolante alla secrezione di
ADH
F) Amfetamine (exstasy)
• intensa polidipsia conseguente la loro assunzione
G) Trimetoprim-Sulfametossazolo
• Blocco dei canali del Na amiloride-sensibili nel TCD
• ipovolemia
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA.
H) Amiodarone, Propafenone
I) Teofillina (rarissima)
L) Inibitori di pompa protonica (omeprazolo,
esomeprazolo);
• rarissima
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA
Farmaci che aumentano la sensibilità del tubulo renale all’ADH
A) Antiepilettici: carbamazepina/
lamotrigina
B) Agenti antineoplastici: (ciclofosfamide)
C) Ipoglicemizzanti metformina (segnalato 1 unico caso)
• pioglitazone e rosiglitazione possono provocare ritenzione di acqua senza,
però, ipoNa
D) FANS inibiscono la sintesi renale di PG (normalmente le PG inibiscono
l’azione renale dell’ADH). Tuttavia l’iponatriemia non è comune perché
l’inibizione delle PG comporta contemporaneamente della secrezione
centrale di ADH
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA
Farmaci che agiscono con meccanismo diversi
– A) Immunoglobuline
• l’iperprotidemia che consegue alla loro somministrazione può causare
una pseudo-ipoNa
• nei pazienti IRC, la soluzione di maltosio al 10% con la quale vengono
talora somministrate le Ig comporta un accumulo di maltosio con
conseguente aumento dell’ osmolarità plasmatica e ipoNa
iperosmotica
– B) Ca-antagonisti
• per contemporanea somministrazione di antiaritmici (rarissima)
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IPONATRIEMIA- cause
Iponatriemia FARMACO INDOTTA
Farmaci che agiscono con meccanismo diversi
– C) Teofillina (rarissima)
• inibizione del riassorbimento di soluti
• ipoK con conseguente ipoNa da bilanciamento/shift
intracellulare del Na
– D) Inibitori di pompa protonica (omeprazolo,
esomeprazolo)
• Per nefrite interstiziale con conseguente perdita di soluti
(rarissima)
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IPONATRIEMIA- terapia
l
Correzione:
Tener conto della presenza/assenza di segni e
sintomi , dei tempi d’insorgenza e della causa
scatenante. In linea di principio, le iponatremie acute
possono essere trattate con maggiore aggressività
rispetto alle croniche
l meccanismi di compenso non ancora instaurati .
l limitato il rischio di mielolisi osmotica
(più probabile in caso di eccessiva
somministrazione di sodio per rapida fuoriuscita
di acqua dalle cellule).
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IPONATRIEMIA- terapia
l
Correzione:
IPONATRIEMIA SINTOMATICA GRAVE:
il trattamento aggressivo consiste nella somministrazione di
100-200 ml di soluzione di cloruro di sodio al 3% in 4-6 h,
contemporaneamente all’infusione di furosemide EV.
l si infonde con cautela la soluzione ipertonica di cloruro di
sodio, fino a quando i sintomi cominciano a regredire e la
concentrazione sierica del sodio raggiunge i 120 mEq/l.
l per una correzione meno energica dell’iponatriemia, insieme
alla furosemide si somministra cloruro di sodio allo 0,9%.
l monitoraggio stretto natriemia + elettroliti sierici
(potassio/magnesio)
l
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IPONATRIEMIA- terapia
l
Correzione:
l
Gli autori raccomandano quanto segue:
l giorno 1° aumentare la [Na] plasmatico di non più di 12mEq/L
l giorno 2° e 3° aumentare la [Na] plasmatico di non più di
18mEq/L
comunque evitando una [Na] plasmatico > 140 mEq/L (140
mmol/L) nei primi 2 giorni di trattamento
l
Iponatriemia iperosmolare
l è necessario ridurre la quantità di molecole osmoticamente attive (p. es.,
mediante la somministrazione di insulina per ridurre l’iperglicemia o
mediante l’escrezione urinaria o la dialisi per eliminare l’alcol tossico).
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IPONATRIEMIA- terapia
l
l
l
Correzione:
Iponatriemia cronica (da diluizione)
Il trattamento comprende la restrizione idrica (1000/ 1500 ml/die)
l Mantenere la concentrazione sierica del sodio > 130 mEq/l.
Nei casi più gravi/resistenti:
l furosemide + compresse di cloruro di sodio, limitando nel contempo
l’introduzione di acqua libera.
l La demeclociclina, da 600 a 1200 mg/die PO, può indurre un diabete
insipido nefrogenico di lieve entità, con una poliuria di 2-4 l/24 h. I
pazienti in terapia con demeclociclina necessitano di un controllo rigoroso
dell’equilibrio idrico, in modo da evitare la perdita eccessiva di liquidi,
l’aumento dell’azotemia e la necrosi tubulare da farmaci.
La pseudoiponatriemia non richiede alcun trattamento.
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IPONATRIEMIA- terapia
l
Correzione:
Iponatriemia cronica lieve/moderata (abuso di
diuretici/esagerata somministrazione di acqua)
l
correzione posologia dei farmaci
l RESTRIZIONE IDRICA
Forme gravi ed acute di iponatriemia:
l - Soluzioni saline ipertoniche
l - Terapia ormonale: indicata per le forme dipendenti dal
morbo di Addison (insufficienza della ghiandola
surrenale)
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IPONATRIEMIA- terapia
l
l
- Somministrazione di antagonisti del recettore della
vasopressina (riservato per i pazienti affetti da iponatriemia
associata a cirrosi epatica, insufficienza cardiaca congestizia
e SIADH). Particolarmente efficace sembra Tolvaptan (es.
Samsca): iniziare la terapia con una dose di farmaco pari a
15 mg, da assumere 1 volta al giorno. È possibile aumentare
la dose fino a 60 mg/die, al fine di raggiungere un adeguato
livello di sodio e di volume nel sangue.
- Somministrazione di demeclociclina o litio: indicata nel
contesto di iponatriemia associata a SIADH. Questi farmaci
riducono la responsività del tubulo collettore all'ADH.
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