Terapia santilli CVB - Circolo Veterinario Bolognese

3/17/2010
Aggiornamenti sulla terapia
dell’insufficienza cardiaca del
cane e del gatto
Dott. Roberto Santilli Med.Vet., PhD,
D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Clinica Veterinaria Malpensa
Samarate – Varese - Italy
Linee guida
Linee guida
Sviluppare programmi di screening in razze a rischio
Identificare interventi che possano diminuire il rischio di
sviluppo della malattia
Identificare soggetti asintomatici con patologia in fase
iniziale
Identificare soggetti sintomatici da trattare con
terapia medica, interventistica o chirurgica
Identificare soggetti sintomatici con patologia
avanzata e refrattaria alle terapie convenzionali
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3/17/2010
Classificazione
STADIO A: pazienti predisposti allo sviluppo della malattia in
assenza di anomalie cardiostrutturali
STADIO B: pazienti con anomalie cardiostrutturali in assenza di
sintomatologia
STADIO C: pazienti con anomalie cardiostrutturali e
sintomatologia presente o passata
STADIO D: pazienti con anomalie cardiostrutturali e
sintomatologia refrattaria alla terapia standard
Stadio A
DEFINIZIONE
predisposizione allo sviluppo della malattia in assenza di
anomalie cardiostrutturali (assenza di soffio!!)
Stadio A
DIAGNOSI
Visita e auscultazione annuale razze a rischio (Cavalier King
Charles Spaniel, bassotto, barbone nano e toy)
Soggetti riproduttori di razze ad elevato rischio screening
annuale
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Stadio A
TERAPIA
Nessuna terapia farmacologica
Nessuna restrizione dietetica
Eliminare dalla riproduzione i soggetti che presentano
degenerazione mitralica precocemente (< 6-8 anni)
Stadio B
DEFINIZIONE
pazienti con anomalie cardiostrutturali in assenza di
sintomatologia pregressa o presente
generalmente riconosciuti durante visita di routine per la
presenza di un soffio
Stadio B
DIAGNOSI
RX
Misurazione pressione arteriosa
Ecocardiografia
Esami di laboratorio (ematocrito, proteine totali,
creatina, analisi urine)
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Stadio B
Esami diagnostici
Stadio B1
RIGURGITO MITRALICO
EMODINAMICAMENTE INSIGNIFICANTE
•Dimensioni atrio e/o ventricolo sinistro normali o
dubbie
•Funzione sistolica ventricolo sinistro normale
•VHS normale
•PA normale
•Esami di laboratorio normali
Stadio B2
RIGURGITO MITRALICO
EMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO
•Dimensioni atrio e/o ventricolo sinistro
clinicamente rilevanti o visibilmente
aumentate rispetto ai controlli precedenti
•PA normale
Stadio B1
TERAPIA
Nessuna terapia farmacologica
Nessuna restrizione dietetica
RX ed ecocardiografia annuale (anche più spesso nei soggetti
di taglia grande)
Stadio B2
TERAPIA
“No consensus” sulla terapia farmacologica
• ACE-I (enalapril, benazepril, ramipril, quinapril, lisinopril)
• beta-bloccanti
• digossina
• pimobendan
• spironolattone
“No consensus” sulla restrizione dietetica
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Stadio B2
ACEI
Kvart et al. 2002, studio
multicentrico su 229 CKCS.
la somministrazione di
enalapril 0,25-0,5mg/kg
die non ritarda la
comparsa dello
scompenso cardiaco.
• limiti dello studio: limitato ad una sola razza, dosaggi di enalapril
relativamente bassi
Stadio B2
ACEI
Atkins et al. 2007, studio
multicentrico su 124 cani
di razze diverse.
la somministrazione di
enalapril 0,5mg/kg/die
non ritarda
l’insorgenza dello
scompenso cardiaco.
• limiti dello studio: limitato a cani di razza piccola e media
Stadio B2
ACEI
Pouchelon et al. 2007,
studio retrospettivo su
141 soggetti.
la somministrazione
di benazepril
0,3mg/kg/die
potrebbe avere un
modesto effetto sui
tempi di
sopravvivenza.
• limiti dello studio: lo studio presenta limitazioni statistiche e gli stessi
dati non sono stati confermati in una sottoanalisi eseguita su CKCS
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Stadio B2
Β-bloccanti
(atenololo, metoprololo, carvedilolo)
Inizio a basso dosaggio, fino
a raggiungere il dosaggio massimo
tollerato in un periodo di 1-2 mesi.
Nessuna terapia per gli animali
asintomatici
Necessaria ulteriore sperimentazione
Stadio B2
Trattamento dietetico
Restrizione sodica
Dieta appetibile con adeguato apporto proteico
e calorico
Stadio B2
Razze taglia grande
Caldamente raccomandato uso di ACEI e
β-bloccanti
Stesso trattamento dietetico
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Stadio C
DEFINIZIONE
Pazienti con anomalie cardiostrutturali e sintomatologia
presente o passata.
Inclusi tutti i soggetti che hanno avuto almeno 1 episodio
di scompenso cardiaco.
Restano inclusi i soggetti che hanno superato anche
completamente un episodio di scompenso cardiaco.
TRATTAMENTO OBBLIGATORIO
Stadio C
SCOPO DELLA TERAPIA
risolvere lo scompenso
emodinamico
prevenire la re-insorgenza
dei segni di insufficienza
cardiaca congestizia
prolungare la vita
riducendo i danni causati
dall’attivazione neuroormonale
Stadio C
PIMOBENDAN
Inotropo positivo
Aumenta affinità calcio intracellulare alla
Troponina C miocardica
Vasodilatazione periferica
Inibitore della fosfodiesterasi III
edema
edema
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Stadio C
SCOPO DELLO STUDIO
Valutare l’effetto del pimobendan sul tempo che intercorre
dalla diagnosi alla morte cardiaca improvvisa, all’eutanasia
per insufficienza cardiaca progressiva o per mancata risposta
alla terapia comparandolo con un controllo positivo
(benazepril) in cani con insufficienza cardiaca congestizia
causata da mixomatosi della valvola mitrale.
METODOLOGIA
Tipo di studio
Studio prospettico singolo-cieco multicentrico randomizzato con controllo
positivo
Campione
260 cani
Trattamento
Pimobendan 0.4-0.6 mg/kg giorno
Benazepril 0.25-1.0 mg/kg giorno
Calcolo del tempo di sopravvivenza
Morte per cause cardiache, eutanasia o insuccesso del trattamento
farmacologico
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28 CENTRI, 32 INVESTIGATORI
Europe
Canada
UK
Italy
Adrian Boswood
Michele Borgarelli
Sarah Smith
Claudio M. Bussadori
Simon Swift
Roberto A. Santilli
Mark Patteson
Christopher J.L. Little
Switzerland
Anne French
Tony Glaus
Joanna Dukes-McEwan Christophe W.
Ruth Willis
Lombard
Michael O'Grady
Marie C. Belanger
Lynne O’Sullivan
Rocky DiFruscia
Sweden
Jens Häggström
Anna Tidholm
Björn Åblad
Martin Rapp
Clarence Kvart
Australia
Germany
Jan-Gerd Kresken
Alan Kovačević
Michael Deinert
Gerhard Wess
Matthias Schneider
Brad Gavaghan
Finland
Anders Eriksson
Denmark
Mette Rønn-Landbo
Norway
Anna Eggertsdottir
France
Arnaud Louvet
Cani rimasti nello studio (%)
100
90
80
70
267 Vs 140 gg= 91% prolungamento
del tempo dalla diagnosi al
raggiungimento dell’end point
in favore del trattamento con
pimobendan
60
50
40
30
140 gg
20
267 gg
10
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
Tempo (gg)
CONCLUSIONI
Lo studio QUEST dimostra che, nei cani tra 5 e 20 Kg con
insufficienza cardiaca congestizia da endocardiosi mitralica:
Pimobendan prolunga significativamente il tempo dalla
diagnosi alla morte per cause cardiache, all’eutanasia
per cause cardiache e al fallimento del trattamento
farmacologico in comparazione al Benazepril
Questa differenza permane anche riclassificando tutte
le cause di morte come cardiache
Le differenze hanno importanza clinica
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Stadio C
PROCEDURE CLINICHE
Toracentesi
Addominocentesi
Stadio C
Favorire il decubito sternale
Tenere la testa sollevata con cuscini
Stadio C
Terapia di Mantenimento
FUROSEMIDE
da 1-2 mg/kg ogni 12 h PO
fino 4-6 mg/kg ogni 6-8 h PO
MONITORARE FREQUENTEMENTE
LA FUNZIONALITA’ RENALE
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Stadio C
FUROSEMIDE
potente diuretico d’ansa
porzione ascendente
dell’ansa di Henle
inibisce il riassorbimento di
Sodio, Potassio e Cloro
Stadio C
DIMINUISCE IL PRE-CARICO
Stadio C
La terapia con furosemide
attiva il SRAA
Associare preferibilmente un
ACE-I
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Stadio C
Terapia di Mantenimento
ACEI
enalapril, benazepril, ramipril
Iniziare con 0,25 mg/kg ogni 12h PO
Dopo 1 settimana 0,5 mg/kg ogni 12h PO
Stadio C
Terapia di Mantenimento
PIMOBENDAN
0,25-0,3 mg/kg PO ogni 12 h
Stadio C
Terapia di Mantenimento
SPIRONOLATTONE “no consensus”
0,25- 2 mg/kg PO ogni 12-24 h
Effetto anti-aldosterone
Riduzione della fibrosi miocardica e
del rimodellamento cardiaco
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Stadio C
Terapia di Mantenimento
SPIRONOLATTONE “no consensus”
Scarso o nullo effetto diuretico
Effetto sul rimodellamento e fibrosi cardiaca
Previene l’insorgenza di fibrillazione atriale nei
cani con ICC indotta sperimentalmente
Thomason JD, Rockwell JE, Fallaw TK et al. J Vet Cardiol 2007;9:103-108
Yang SS, Han W, Dong G, et a. Chin Med J 2008;121:38-42
Broadfoot S, McGuire P Vet Rec 2008;162:460.
Stadio C
SPIRONOLATTONE
1° Human and Veterinary Crossover
Symposium on Aldosterone
Bordeaux, dicembre 2009
Spironolattone
SCOPO DELLO STUDIO
Valutare l’effetto dello spironolattone sul rischio di morte
cardiaca improvvisa, di eutanasia per insufficienza
cardiaca o per mancata risposta alla terapia, comparato alla
somministrazione di placebo in cani con rigurgito
mitralico moderato o grave in corso di mixomatosi della
valvola mitrale.
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Spironolattone
METODOLOGIA
Tipo di studio
Studio prospettico doppio-cieco multicentrico randomizzato con controllo
placebo
Campione
221 cani
Trattamento
Terapie convenzionali per l’insufficienza cardiaca congestizia
comprendenti almeno un ACEI + Spironolattone 2mg/kg/PO/die
End-point
Morte per cause cardiache, o eutanasia per aggravarsi della patologia o
refrattarietà alla terapia
Spironolattone
CONCLUSIONI
Il trial dimostra che nei cani con insufficienza
cardiaca congestizia da endocardiosi mitralica
trattati con spironolattone addizionato alle terapie
convenzionali per CHF:
il rischio di morte/eutanasia correlata alla
patologia cardiaca si riduce fino al 69% se
confrontato alle terapie convenzionali senza
spironolattone
Stadio C
Terapia di Mantenimento
DIGOSSINA “no consensus”
0.0025-0.005 mg/kg/PO ogni 12 ore
Diminuisce la risposta ventricolare in corso di
fibrillazione atriale
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Stadio C
263 bpm
170 bpm
Fibrillazione atriale
CONTROLLO DEL RITMO
CONTROLLO DELLA FREQUENZA
Cardioversione elettrica
Terapia farmacologica
Cardioversione elettrica
paziente in anestesia generale
shock elettrico sincronizzato col QRS
energia richiesta: monofasica 200 J
bifasica 100 –300 J
intervallo fra 2 shock consecutivi non inferiore a 1
minuto per evitare danni miocardici
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Fibrillazione atriale
Monitoraggio Holter
FA PRIMARIA
FA SECONDARIA
Fibrillazione atriale
PRE-TRATTAMENTO
frequenza cardiaca media 153 bpm, 220094 battiti
100bpm
POST-TRATTAMENTO
frequenza cardiaca media 101 bpm, 145953 battiti
100bpm
RIDUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA 34%
Terapia FA secondaria
1- trattare l’insufficienza cardiaca congestizia
2- eseguire un monitoraggio Holter
3- impostare la terapia antiaritmica solo se necessario
4- eseguire controlli seriali con monitoraggi Holter o
dosaggi sierici del farmaco antiaritmico (digossinemia 0,81,2 ng/dl)
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Terapia FA secondaria
CONTROLLO DEL RITMO
DIGITALE 0,0055 mg/kg/bid
Molto efficace nella terapia della FA
persistente
Abbassa la frequenza in soggetti a
riposo ma non sotto sforzo o
agitati
AMIODARONE 5-10 mg/kg/bid
Efficace in pazienti refrattari alla
terapia con digitale o che
presentano aritmie ventricolari
associate
Mal tollerato da alcuni soggetti
(dobermann)
Lombard CW et al . Journal of the American Animal Hospital Association 2006;July
Terapia FA secondaria
La terapia combinata DIGITALE 0,005 mg/kg PO q12h +
DILTIAZEM 3 mg/kg PO q12h ha dimostrato di essere più
efficace nel controllo della frequenza in soggetti con FA
secondaria rispetto alla monoterapia.
Gelzer ARM, Kraus MS, Rishniw M, et al.
J Vet Intern Med 2009;23:499-508
Stadio C
Terapia di Mantenimento
Β-bloccante “no consensus”
Effetti a lungo termine sul rimodellamento cardiaco
Diminuzione risposta ventricolare in corso di FA
Effetti indesiderati:diminuzione portata cardiaca ,
ipotermia, bradicardia
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Stadio C
Terapia di Mantenimento
Pareri controversi circa l’uso di:
Ca-antagonisti
Broncodilatatori
Sedativi della tosse
Stadio C
Raccomandazioni dietetiche
60 kcal/kg p.c.
Evitare restrizione proteica se non in soggetti
con insufficienza renale
Modica restrizione sodica
Eventuale integrazione di potassio
Stadio D
DEFINIZIONE:pazienti con anomalie cardiostrutturali
e sintomatologia refrattaria alla terapia standard
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Stadio D
Terapia Mantenimento a casa
FUROSEMIDE aggiungere una 3° dose giornaliera
allo stesso dosaggio; sostituire o integrare la
dose PO con una SC
SPIRONOLATTONE 0.25-2 mg/kg/PO q12-24h
ACIDI GRASSI OMEGA 3-6
Stadio D
“NO CONSENSUS”
IDROCLOROTIAZIDE
DIGOSSINA
BETA BLOCCANTI
SEDATIVI DELLA TOSSE
BRONCODILATATORI
Terapia Fase Acuta
FUROSEMIDE
Sempre quando la frequenza respiratoria > 40 rpm
Dose: 1-4 mg/kg/ev/h in boli o CRI 1mg/kg/h dopo il
primo bolo fino a quando la frequenza respiratoria
scende sotto 40 rpm
Poi passare a 2 mg/kg/im ogni 6-8 ore
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Terapia Fase Acuta
OSSIGENO-TERAPIA
Riscaldato
Umidificato
Sondino nasale
Flusso: 65 ml/kg/min
Terapia Fase Acuta
NITROGLICERINA (venodilatatore): “no consensus”
soluzione oleosa 2%
cerotti
1 goccia/kg ogni 6 ore per via trans-dermica
5mg cani taglia piccola e media
10mg cani razza grande
Terapia Fase Acuta
PIMOBENDAN
anche in fase acuta non appena l’animale è in
grado di deglutire
0,25-0,3 mg/kg PO ogni 12 h
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Terapia Fase Acuta
Sedazione
BUTORFANOLO
0,2-0,25 mg/kg IM o EV
BUPRENORFINA+ACEPROMAZINA
0.0075-0.01 mg/kg + 0.01-0.03 mg/kg EV,IM o SC
Terapia Acuta in ospedale STADIO D
Boli di FUROSEMIDE a 2 mg/kg/EV
Paracentesi, toracentesi
Utilizzo di vasodilatatori arteriosi
Sodio nitroprusside 0.5-1 mcg/kg/min
Idralazina 0.5-2 mg/kg/PO
Amlodipina 0.05-0.1 mg/kg/PO
Terapia Acuta in ospedale STADIO D
“NO CONSENSUS”
PIMOBENDAN 3° dose aggiuntiva giornaliera a
0.3 mg/kg (utilizzo fuori foglietto)
DOBUTAMINA 0.5-1 mcg/kg/min fino ad un max
di 10/mcg/kg/min
SILDENAFIL 1-2 mg/kg/PO/q12h
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Aritmie ventricolari
AMIODARONE
SOTALOLO
5-10 mg/kg/BID
0,5-2 mg/kg/BID
ACIDI GRASSI OMEGA 3-6
Ramadeen A et al. n-3 Polyunsaturated fatty acids alter expression of fibrotic and hypertrophic genes in a dog model of atrial
cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2009 Dec 28
Gross GJ et al. Evidence for role of epoxyeicosatrienoic acids in mediating ischemic preconditioning and postconditioning in dog.
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009 Jul;297(1):H47-52
Smith CE et al. Omega-3 fatty acids in Boxer dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.
J Vet Intern Med. 2007 Mar-Apr;21(2):265-73
Leaf A et al. Membrane effects of the n-3 fish oil fatty acids, which prevent fatal ventricular arrhythmias.
J Membr Biol. 2005 Jul;206(2):129-39.
Terapia interventistica
STENOSI POLMONARE
Terapia interventistica
Valvuloplastica percutanea
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Terapia interventistica
DOTTO ARTERIOSO PERVIO
Terapia interventistica
Posizionamento cateteri
1)
2)
3)
4)
Atrio destro entrata VCCr e giunzione atriale destra (HRA)
Attraverso il lembo settale tricuspide (HBE
Apice ventricolare destro (RVA)
Seno coronarico (CS)
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