Gestione_Polmoniti_età pediatrica

GESTIONE POLMONITI DI COMUNITA’
IN PEDIATRIA
2. OGGETTO E SCOPO
2.1.Oggetto
La procedura ha per oggetto la definizione di un percorso gestionale, diagnostico - terapeutico per il
paziente pediatrico affetto da polmonite acquisita in ambiente comunitario (CAP- Community
Acquired Pneumonia).
2.2.Scopo
• Definizione di criteri standardizzati e condivisi per l’identificazione dei pazienti affetti da
polmonite comunitaria;
• Identificazione dei test di laboratorio da utilizzare all’interno del percorso diagnostico;
• Definizione di strategie terapeutiche condivise.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
La Struttura Complessa di Pediatria e Neonatologia.
4. RESPONSABILITA’
La responsabilità della corretta applicazione della presente Procedura è dei Dirigenti Medici
Pediatri coinvolti nel processo di diagnosi e cura.
5. INDICATORI APPLICABILI
.
INDICATORE
FASE SPERIMENTALE (6 MESI)
DOPO I PRIMI 6 MESI
Identificazione dell’agente patogeno PERCENTUALE ATTESA DEL 15% PERCENTUALE ATTESA DEL 30%
PERCENTUALE ATTESA DEL 50% PERCENTUALE ATTESA DEL 75%
Uso dell’amoxicillina
6. DOCUMENT1 DI RIFERIMENTO
1. linee guida per la gestione della polmonite di comunità della Società Americana pediatrica
di Malattie infettive
2. linee guida della Società Toracica Britannica, revisione 2011, per la gestione della
polmonite di comunità dei bambini
7. DEFINIZIONI
Polmonite Acquisita in Comunità (CAP-Community Acquired Pneumonia)
Infezione acuta delle basse vie respiratorie contratta al di fuori dell'ambiente ospedaliero.
Polmonite acquisita in ospedale (HAP- Hospital Acquired Pneumonia): polmonite che si
sviluppa non prima di 48 ore dal ricovero, e non è in incubazione al momento dell’accesso in
ospedale
Polmonite associata alle pratiche assistenziali (HCAP- Healt care-associated pneumonia) :
polmonite che si sviluppa in
•Pazienti residenti in case di cura o strutture per lungodegenti
•Pazienti che abbiano ricevuto terapia antibiotica e.v o chemioterapia nei 30 giorni precedenti
•Pazienti trattati per piaghe da decubito o ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti
•Pazienti che afferiscono periodicamente in ospedale per cure o emodialisi
•Pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti
Polmonite associata a ventilazione VAP –Ventilatory Associated Pneumonia: polmonite che si
sviluppa a distanza di almeno 24 ore dalla ventilazione meccanica, non in incubazione al momento
dell’intubazione.
8. CONTENUTO
8.1 INTRODUZIONE
Notevole è l'impatto epidemiologico delle infezioni delle basse vie respiratorie in età pediatrica
costituendo il 28.8 % dei ricoveri presso la nostra struttura e le polmoniti acquisite in comunità
(56% delle infezioni delle basse vie respiratorie) rappresentano la totalità delle polmoniti da noi
trattate. La degenza media è di 5 giorni.
8.2. AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONTI COMUNITARIE
PAZIENTE NON OSPEDALIZZATO: S.pneumoniae, H.influenzae, Mycoplasma, Chlamydia,
virus Parainfluenzale, Adenovirus, Rhinovirus, Virus Respiratorio Sinciziale (VRS), Influenzale.
PAZIENTE OSPEDALIZZATO, DEGENZA IN REPARTO: S.pneumoniae, H.influenzae,
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,anaerobi (polmonite da aspirazione)
8.3. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
8.3.1 Definizione di gravità del quadro clinico
La decisione di dimettere o ricoverare si fonda su un accurata valutazione della gravità della
malattia all’esordio, sulle condizioni generali del bambino, sul contesto familiare. Riconoscere un
paziente come a basso rischio di complicanze o con outcome sicuramente favorevole, e quindi
rinviarlo al proprio domicilio, è fondamentale per ridurre il numero di ricoveri inappropriati, le
comorbidità ed i costi legati ad essi.
8.3.1 Criteri per il ricovero
Età inferiore a 6 mesi
Evidenza di patogeno particolarmente virulento (stafilococco meticillino-resistente)
Presenza di dubbi sulla capacità di gestione domestica
Distress respiratorio con documentata desaturazione < 90%
Frequenza respiratoria > 60 atti fino a sei mesi; > 50 atti fra sei e dodici mesi; > 40 tra uno e cinque
anni; > 30 oltre i cinque anni
GB neutrofili < 400 mmc3
Temperatura > 38,5 °C
8.3.2 Esecuzione di test diagnostici
La seguente tabella riporta gli esami microbiologici consigliabili nei pazienti ricoverati con diagnosi
di CAP
Indicazioni
Emocolture
Fallimento di
terapie
antibiotiche
domiciliari
Infiltrati cavitari
X
Leucopenia
Asplenia
Viaggi recenti
Positività ricerca
Ag pneumococco
Versamento
pleurico
X
X
Ag urinari
pneumococco
X
Ag urinari
legionella
X
Altro
Coltura per
miceti o BK
X
X
X
X
X
Coltura
liquido
pleurico
X
X
X
L’esecuzione di accertamenti microbiologici tradizionali non è raccomandata; tuttavia poiché
mediante le nuove metodiche (tecniche PCR) è possibile l’identificazione dell’agente etiologico nel
65 – 86% dei casi, è previsto uno studio prospettico epidemiologico (con tecnica PCR su tampone
nasofaringeo), della durata di un anno, per l’identificazione dell’agente patogeno.
Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato significative differenze nella mortalità tra pazienti
con CAP trattati con terapia empirica e con terapia mirata, tuttavia la positività colturale può
rivestire indiscutibile valore per la scelta della terapia ragionata in caso di mancata risposta alla
terapia empirica entro 48 ore.
E’ indicata e consigliata la ricerca diretta e colturale di BK in quei pazienti ricoverati con diagnosi
di CAP che presentano infiltrati cavitari alla radiografia del torace e/o conviventi con soggetti affetti
da malattia tubercolare.
Esami indispensabili sono l’emocromo, gli indici di flogosi, l’ossimetria; la radiografia del torace e
l’ecografia del torace nei casi dubbi; non è necessaria l’esecuzione di una radiografia del torace di
controllo predimissione.
8.3.3 Agente etiologico
L’ agente batterico più frequentemente in causa è lo s. pneumoniae sotto i 5 anni di età ed in
seconda istanza il mycoplasma pn. (più frequente in età scolare e nell’adolescenza); con
l’estensione della vaccinazione l’emofilo B si può ancora trovare in pneumopatie croniche e/o in
patologie ostruttive.
Gli agenti virali interessano prevalentemente i bambini sotto i due anni di età; molto spesso sono
forme miste (inf. virale preliminare con compromissione dell’epitelio e superinfezione batterica) e
comunque non è disponibile un algoritmo certo per la diagnosi differenziale: esordio brusco,
temperatura > 38,5°C, frequenza respiratoria > 50 atti al minuto, PCR > 20 mg/dl, conta
leucocitaria > 15000 depongono ragionevolmente per una forma batterica; l’esame radiologico con
reperto di infiltrato interstiziale, mancata opacizzazione depone per forma virale (American
Thoracic Society) ma non è rigoroso (71% dei casi).
Più rare le forme di coinfezione di due virus (5% circa).
8.3.4 Scelta della terapia antibiotica
•
•
Nel paziente non ospedalizzato per forme batteriche il farmaco di prima scelta è
l’amoxicillina alla dose di 90 mg/kg/die in tre somministrazioni; un macrolide
(azitromicina, claritromicina) in presenza di mycoplasma, eventualmente da associare nelle
forme miste. L’associazione amoxicillina-clavulanato (eventuale seconda scelta
ceftriaxone) andrebbe riservato ai casi di infezione da emofilo lattamasi positivo. In caso di
infezione virale sono indicati gli inibitori della neuroaminidasi (Oseltamavir, Zanamivir)
solo nei bambini di età superiore a sette anni con diagnosi virologica di influenza.
Nel bambino ospedalizzato non è dimostrata la superiorità della terapia parenterale rispetto
a quella orale, ma nelle linee guida americane viene raccomandata ampicillina 150-200
mg/kg/die ogni sei ore; in ogni caso rivalutazione della strategia terapeutica in caso di
mancato miglioramento entro 48 ore. Il ceftriaxone (cefotaxime) andrà considerato per
pneumococchi resistenti o per bambini non protetti da vaccinazione; la vancomicina andrà
associata in caso di sospetto radiologico di infezione stafilococcica. In presenza di
mycoplasma prescrivere macrolide. Solo in caso di diagnosi virologica di influenza è
giustificato l’impiego dell’ antivirale specifico.
Le cefalosporine orali non sono raccomandate.
La durata della terapia è in genere di dieci (10) giorni.
8.3.4 Empiema
Qualora l’andamento clinico e il reperto obiettivo suggeriscano una complicanza pleurica (su
casistica italiana del 1999 meno del 10% presentava versamento) vanno eseguite l’ecografia
toracica e/o la TAC.
Il drenaggio non è indicato in caso di versamento modesto; va eseguito se il liquido è abbondante
(empiema). Il fibrinolitico è indicato in presenza di aderenze (considerare sempre l’evenienza del
trasferimento presso la struttura di pneumologia del Centro di Riferimento di III livello).
9 DIMISSIONE
Può essere dimesso il bambino che si alimenta, che ha ripreso l’attività, sfebbrato stabilmente da 24
ore, con saturimetria > 90% costante in aria ambiente.
BIBLIOGRAFIA
1) Bradley JS, Byintgton CL, Shah SS et al.
The management of community acquired pneumonia in infants and children older than three
months of age; clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76
2) Harris M, Clark J, Coote N et al
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in
children: update 2011, Thorax 2011; 66 (suppl. 2):ii 1 - 23
LISTA DI DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO IN OGGETTO
DATA DI APPLICAZIONE