Congresso 5° Nazionale CIPe Cagliari 4-5 Ottobre 2008 Le polmoniti difficili Umberto Pelosi U.O.C. di Pediatria “S. Barbara” Iglesias CAP:Incidenza Finlandia 1993 < 5 aa 36/1000 per anno > 5 aa 16.2/1000 per anno Il 42% dei casi necessita del ricovero Australia 2003 < 5 aa 21/1000 per anno Il 41% dei casi necessita del ricovero Arkinson M. et al. Expert Opin Pharmacother 2007 Pneumonia: the leading killer of children 37 35 30 25 % 20 15 10 17 19 8 10 3 5 4 0 Neonatali Diarrea Polmoniti Malaria Altre AIDS Morbillo Incidenti Wardlaw T et al. Lancet 2006 Radiographic, clinical, and prognostic features of complicated and uncomplicated community-acquired lobar pneumonia in children 30 – Uncomplicated Complicated No of cases 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 - 2002 2003 2004 2005 (season1) Chao-Jen L et al. J Microbiol Immunol Infect 2006 Complicanze Effusioni persistenti ed empiemi Ascessi Polmonite necrotizzante Insufficienza respiratoria Segni di polmonite complicata Fallimento della terapia antibiotica dopo 48 ore di trattamento febbre persisistente distress respiratorio persistente o progressivo modificazione dell’esame clinico Ripetere Rx torace Considerare ecografia Considerare TAC Sospetto effusione pleurica Immagini non ben definite Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae 133 bambini con polmonite complicata su un Tan TQ. Pediatrics 2002 totale di 368 (36.1%),dal 1993 al 2000 Caratteristiche Non Complicate (n=235) Complicate Età (mesi) 27 45 .0080 Dolore toracico 18 39 <.0001 Febbre prima della diagnosi > 3 gg 70 82 <.0001 Terapia antibiotica prima della diagnosi 30 25 .12 Defervescenza >2 gg 53 111 <.0001 Necessità di O2 100 <.0001 46 p Valore (n=133) Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococcal pneumonia in a pediatric population. Factors that were significantly associated with complicated pneumonia included weight < 10% for age, respiratory distress (e.g., tachypnea, dyspnea), anemia, and a white blood cell count (WBC) <15,000/mm3 at time of admission. Complicated pneumonia and a WBC <15,000/mm3 on admission increased the risk for prolonged fever and an extended length of hospitalization. Based on these results, it is concluded that host factors such as anemia, low weight, and a low WBC are associated with complicated pneumonia. Both the presence of pulmonary complications and a relatively low WBC in children hospitalized for pneumococcal pneumonia are independent risk factors for protracted fever and extended hospitalization. Wexler ID et al. Pediatr Pulmonol. 2006 Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae Caratteristiche Non Complicate (n= 235) Complicate p Valore (n= 133) Rilievi radiologici ≥ 2 lobi Consolidamento 87 86 <.0001 97 120 <.0001 Tan TQ. Pediatrics 2002 The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology and Management 10 – No of cases 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 – 0 - 93-94 95-96 97-98 99-00 01-02 Number of cases of empyema caused by S aureus Schultz DK et al. Pediatrics 2004 Cavitatory lung disease complicating empyema in children n° cases of empyema 16 - 14 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ramphul N et al. Pediattric Pulmonol 2006 Quale è l’indagine migliore? Rx standard e laterale Utile in fase iniziale per confermare il versamento e per escludere tumori o ascessi non deve essere eseguita per la valutazione dell’evoluzione e per il follow-up Ecografia Utile per differenziare formazioni solide da quelle fluide in caso di competa opacizzazione Per individuare loculazioni e cordoni fibrosi Per identificare lo stadio della malattia Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005 Quale è l’indagine migliore? TAC Controversa l’esecuzione di routine Poco utile per differenziare le semplici effusioni parapneumoniche dall’empiema Utile nella valutazione dell’empiema in fase preoperatoria Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005 BTS guidelinea (2002) raccomandano di non utlizzare routinariamente la TAC, fatta eccezione di una presentazione atipica dell’empiema e quando si sospetti un tumore o un ascesso Complicanze Effusioni persistenti ed empiemi Ascessi Polmonite necrotizzante Insufficienza respiratoria Necrosi cavitaria polmonare o polmonite necrotizzante Liquefazione del parenchima Distruzione del parenchima Formazione di cavità Rischio che la necrosi possa interessare la pleura con formazione di una fistola broncopleurica Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004 Polmonite necrotizzante o necrosi cavitaria Definizione Associazione di: Riduzione dell’architettura del normale parenchima polmonare Formazione di multiple cavità saccate con presenza di liquido aria ed assenza di bordi ispessiti Patogenesi Occlusione trombotica dei capillari alveolari secondaria all’infiammazione Ischemia ed eventualmente necrosi del parenchima polmonare Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004 Pneumococcal Necrotizing Pneumonia in Utah: Does Serotype Matter? Pneumococcal pneumonia 124 Necrotizing pneumonia 120- N° of cases 100- 85 80- 79% of cases 604020- 33 27% 100- 97-06 Serotype 3 associated 39 5 28 13% 33% 97-2000 01-06 Number of cases of necrotizing pneumonia caused by S Pneumoniae Bender MJ et al. CID 2008 Terapia Patogeni Ospite Epidemiology and clinical characteristics of Community-Acquired Pneumonia in hospedalized children 35 154 bambini di età 2 mesi-17 anni con LRI 30 Patogeno identificato 25 20 15 79% 10 5 0 Batteri Batteri (singolo) e virali No Virus Virus Batteri (singolo) (multilpi) (multipli) Michelow IC S et al. Pedoatrics 2004 Aggressività dei germi Complicanze Germi BUONI CATTIVI ? ? E’ DIFFICILE CLASSIFICARE I GERMI IN 2 CATEGORIE BEN DISTINTE , TALVOLTA I BUONI SI COMPORTANO DA CATTIVI E VICEVERSA. Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion Bambino di 10 anni viene ricoverato poiché da 10 giorni presenta febbre e tosse secca. Questi sintomi si accentuano nei giorni dopo il ricovero. Gli esami sierologici praticati mostrano un aumento del titolo anticorpale vs M pneumoniae (IgG 1:160 U/ml, ELISA), che ripetuto dopo 7 giorni mostra un netto incremento del titolo (1:2.560) indicativ per una infezione da Mycoplasma. Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006 Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion L’esame clinico evidenzia tachipnea, dispnea con riduzione della saturazione di O2 < 90%, T° 39.5, FC 163/m’, FR 50/m’, presenza di una netta riduzione del MV in sede medio-basale sn polmonare alla auscultazione. Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006 Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion L’Rx torace e la TAC-HR mettono in evidenza: Consolidamento del lobo inferiore sn con presenza di pneumatoceli Necrosi severa del parenchima Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006 Vietnam: 10 Dead In Human Cases Of Bird Flu By LAWRENCE K. ALTMAN (NYT) Published: January 13, 2004, Tuesday Nine children and an adult have died in Hanoi since October from a rare strain of avian influenza that usually spreads from birds to people, the World Health Organization said. Patogeni emergenti Nuovi virus Varianti e mutazioni di vecchi virus Nuovi virus respiratori Human metapneumovirus Human coronavirus Human bocavirus Periodo dello studio 1976-2001 49 bambini età media 11.6 mesi (20%) di 248 bambini non identificati eziologicamente, sono risultati positivi per hMPV (20%) Manifestazioni cliniche Bronchiolite 59% Croup 18% Polmonite 8% Esacerbazione asma 14% Human Bocavirus: A Novel Parvovirus Epidemiologically Associated with Pneumonia Requiring Hospitalization in Thailand Results. HBoV infection was detected in 20 (3.9%) of 512 outpatients and 3 (1%) of 280 control patients. Coinfection with other viruses was detected in 83% of patients with pneumonia and in 90% of outpatients. Compared with control patients, HBoV infection was significantly associated with pneumonia requiring hospitalization (adjusted odds ratio, 3.56 [95% confidence interval, 1.06 11.91]; P=.04). Eighty-three percent of HBoV infections were detected in patients with pneumonia who were <5 years old. More patients with pneumonia associated with HBoV respiratory syncytial virus (RSV) or human parainfluenza virus (HPIV) coinfections had wheezing than patients with RSV and HPIV infections alone (9 [53%] of 17 vs. 32 [23%] of 138]; P=.01). Conclusions. HBoV infection was epidemiologically associated with pneumonia among young children in rural Thailand, but infection and illness may be dependent on coinfection with other viruses. Fry AM. J Infect Dis. 2007 Terapia Patogeni Ospite Fallimento terapeutico Elementi di sospetto Persistenza della febbre Dolore toracico Tachipnea Compromissione delle condizioni generali Perché può fallire la terapia antibiotica? Resistenza dei germi Insufficiente penetrazione del farmaco nella sede dell’infezione Difetti nelle difese mucosali Produzione di “biofilms” che interferiscono con l’attività fagocitica Perché può fallire la terapia antibiotica? Fattori di rischio Età (<24 mesi) Uso recente di antibiotici Penicillin Resistance in S. pneumoniae Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml) North America (USA) Europe 13.0% 11.1% Asi a 16.2% 44.1% 15.3% 20.2% Middle East (Saudi Arabia) 35.7% 19.7% South America (Brazil) 22.2% 7.9% Africa (South Africa) 27.4% 7.9% Fouda SI et al. J Chemother Jenkins SG et al. J Infect 2004 2005 Nuovi antibiotici: possibile soluzione nelle resistenze allo S. Pneumoniae ? • Amoxicillinaac clavulanico – Nuovo rapporto (14:1) • Ketolidi – Telithromycina • Oxazilodonici – Linezolide • Fluoroquinolonici – – – – Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Gemifloxacin Amoxicillina-ac. clavulanico Dose efficace vs Pneumococco penicillinoresistente: 80-90 mg/Kg/die (non in tutti i casi) Amoxicillina-ac. Clavulanico è efficace nei casi di resistenza nella proporzione 7:1 e 14:1 Attività antibiotica vs S. Pneumoniae PROTEKT STUDY % sensibile • • • • • • • • • Penicillina Amox. clavul. Cefaclor Cefuroxime Macrolidi Telithromycina Levofloxacin Moxiflixacin Linezolid 57% 93% 56% 57% 63% 100% 100% 100% 100% Felmingham D et al. J Infect 2007 Farrel DJ et al. J Clin Microbiol 2007 Community-associated Methicillin Resistant Staphilococcus Aureus (MRSA) Panton-Valentine Leukocidin (PVL) Toxin • Citotossina necrotizzante • Associata con ascessi e polmonite grave Macrolide Resistance in S. pneumoniae Azithromycin-resistant (MIC > 1 µg/ml) Erythromycin-resistant (MIC > 0.5 µg/ml) North America (USA) Europe 29.4% Asi a 74.7% 29.2% Middle East (Saudi Arabia) South America (Brazil) 9.5% Africa (South Africa) 13.6% 22.6% Fouda SI et al. J Chemother Jenkins SG et al. J Infect 2004 2005 Resistenza ai Macrolidi in S. pneumoniae Meccanismi : • Macrolide efflux (mefA) gene – resistanza moderata • Erythromycin ribosomal methylation (ermA, ermB, ermC) gene – resistanza elevata Terapia Patogeni Ospite Anomalie o difetti strutturali Agressività dei germi Difese polmonari Complicanze Ostruzione o compressione intra ed extra luminale Altre cause o condizioni Polmoniti ricorrenti o croniche Polmonite ricorrente Presenza di 2 episodi in un anno o di 3 o più episodi nell’arco della vita con remissione completa clinica e radiologica durante gli episodi Polmonite persistente Assenza di una completa risoluzione clinica o radiologica del processo iniziale Ma….. quando si normalizza il quadro radiologico? Infiltrati polmonari da Streptococcus Pneumoniae si risolvono in 6-8 settimane Infezioni polmonari da Adenovirus in più di 12 mesi Spesso è difficile distinguere una polmonite ricorrente da una persistente Polmoniti ricorrenti-persistenti valutazione clinica-anamnesi Episodi successivi • • Intervallo libero tra gli episodi ? • Associati a wheezing? Tosse rauca abbaiante parossistica con i pasti con lo sforzo trachea laringea corpo estraneo aspirazione BHR Polmoniti ricorrenti-persistenti valutazione clinica-anamnesi Definire se: Localizzata/ monolobare Diffusa Diagnosi differenziale di polmonite localizzata Ostruzione intraluminale Ostruzione extraluminale Anomalie strutturali Intraluminale Extraluminale Anomalie strutturali Corpo estraneo Cardiomegalia Bronchiectasie Bronchiectasie Infezioni (TBC, Sindrome del lobo medio Tappo di muco istioplasmosi) Stenosi bronchiale Linfonodi Broncomalacia Emangioma Sarcoidosi Neoplasia Neoplasia (compressione) Anelli vascolari Stenosi bronchiale Enfisema lobare congenito Sequestro Cisti broncogena Malformazione adenomatoide Pneumopatie croniche o ricorrenti:iter diagnostico Anamnesi Lesioni focali Esame obiettivo Rx torace FB, Ph-metria, scintigrafia TAC, videofluoroscopia Lesioni diffuse Test sudore, FB+biopsia, Screening metabolici, Ig, Sottopopolazioni linfocitarie, Fagocitosi,chemiotassi,autoanticorpi Anomalie strutturali TBC TBC, istioplasmosi DCP, FC GER Anomalie deglutizione Corpo estraneo Malattie sistemiche Immunodeficit Malattie metaboliche Esistono le polmoniti facili?