Neoplasia renale: quali alternative ? Dott Fulvio Lagana’ Urologia O.C.Dolo Neoplasia renale • Fino al 50% dei casi riscontri incidentali • Costante aumento dell’incidenza di nuove diagnosi • Aumento dell’eta’ media dei Pazienti • Aumento delle co morbidita’ e del rischio operatorio • Riduzione delle dimensioni medie delle neoplasie alla diagnosi ( asintomatici) Neoplasia renale • 44 % masse renali < 3 cm 20-33% neoplasie benigne o a bassa malignita’ (oncocitoma,AML, K a cell.cromofobe, K a cell. Chiare a basso grading) • Relazione diretta tra dimensioni del tumore ed aggressivita’ dell’istologia Neoplasia renale: trattamento chirurgico “standard” • Nefrectomia radicale Chirurgia “open” Chirurgia Laparoscopica • Trattamento chirurgico nephron sparing Chirurgia “open” Chirurgia laparoscopica Neoplasia renale: alternative in Pazienti selezionati • Sorveglianza attiva • Tecniche ablative conservative Sorveglianza attiva • La sorveglianza attiva e’ un’opzione in pazienti selezionati con piccole masse renali, anziani ad alto rischio chirurgico Sorveglianza attiva • Nessuna correlazione tra progressione locale del tumore e aumento rischio di malattia metastatica • Crescita lenta (0.3 cm/anno nei piccoli tumori) • Riduzione della velocita’ di crescita nei P. anziani • Rara metastatizzazione durante la sorveglianza (1%- 3%) • Possibilita’ di trattamento dilazionato alla progressione Quando la sorveglianza attiva? • Masse fino a 3 cm (4 cm in caso di angiomiolipoma) • Eta’ maggiore di 75 anni in presenza di co morbidita’ • Solo in p. altamente selezionati : E’ comunque un’assunzione di rischio; in caso di metastasi non cure sicuramente efficaci. Sorveglianza attiva : come farla • Imaging periodico ( TC o RMN ) a cadenza semestrale x 2 anni , quindi annuale in caso di mancata progressione (stratificato in base all’istologia) • Biopsia renale (in base a posizione della massa e in assenza di controindicazioni) Istologia e prognosi • Oncocitoma • K a cell. Cromofobe • K papillare (tipo 1 e tipo 2) • K a cell. Chiare • Sarcoma Sorveglianza attiva : quando trattamento dilazionato • Crescita veloce della massa • Raggiungimento dei 4 cm • Istologia a “rischio” Biopsia renale • • • • TC guidata / eco guidata Anestesia locale Tru cut 16-18 gauge 1-2 campioni ( in base all’omogeneita’ del tessuto) Biopsia renale • Buona specificita’ e sensibilita’ • Diagnosi istologica e grading cellulare • 10-20% istologia non dirimente inversamente proporzionale al N°prelievi (oncocitomi ,cisti complesse,tumori disomogenei) • Nessun insemenzamento • Basso tasso complicanze emorragiche (2%) Biopsia renale: quando non farla • Pazienti a rischio e molto anziani nei quali gia’si impone un trattamento conservativo • Disordini emocoagulativi Sorveglianza attiva: conclusioni • Opzione “terapeutica” in casi estremamente selezionati • Opzione “diagnostica” in casi in cui vi sia un dubbio sulla malignita’ del tumore , la biopsia non sia eseguibile e la velocita’ di crescita della massa ponga l’indicazione ad un trattamento chirurgico dilazionato Approcci terapeutici alternativi alla chirurgia Tecniche ablative conservative • Trattamento oncologicamente efficace nel modo meno invasivo possibile • LINEE GUIDA EUROPEE : crioterapia e radiofrequenza uniche tecniche con evidenze scientifiche, altre procedure ancora “sperimentali” • Maggiore efficacia e minori complicanze per la crioterapia rispetto alla radiofrequenza CRIOTERAPIA (percutanea e laparoscopica) • 1° crioablazione di massa renale nel 1995 • 1° serie di interventi pubblicata nel 1998 • Follow up a medio termine ( 5 anni ): ampia evidenza scientifica crioterapia • 2 cicli di rapido congelamento di 10 minuti ciascuno (Argon fino a -185 °C) • Intervallati da 2 cicli di riscaldamento passivo ed attivo (Elio) Danno biologico • Necrosi coagulativa x temperature tra – 40 °C e -20°C • Danno immediato , osmotico ed ischemico • Danno ritardato , mediante fenomeni trombotici e aumento dell’apoptosi cellulare Tecnica • Sonde di 17 gauge • N° e tipo delle sonde in base alle dimensioni , forma e posizione della neoplasia • P. in anestesia generale o sedazione profonda (p. selezionati) • Biopsie con tru cut prima dell’icing Crioterapia: indicazioni • Piccole masse renali incidentali (<3-4 cm) • Tumori renali bilaterali • Tumori in rene unico chirurgico o funzionale • P. anziani con elevata comorbidita’ Crioterapia: controindicazioni • • • • • • • ASSOLUTE: Coagulopatie Importante instabilita’ condizioni generali Aspettanza di vita < 1 anno Presenza di metastasi RELATIVE: Dimensioni del tumore >4 cm o masse periilari o in zone non accessibili con tecnica percutanea Crioterapia: complicanze • Dolore in sede di trattamento ( lieve e passeggero) • Ematuria transitoria • Piccoli ematomi perirenali • Lesioni organi adiacenti (precoci e tardive) • Emorragie significative e fistole urinose • COMPLICANZE MAGGIORI 1.5% Crioterapia: efficacia • N° di recidive appena superiore alla terapia chirurgica “open” • Follow up a 5 anni : <5% recidive • Follow up a 5 anni : 100% sopravvivenza cancro specifica CRIOTERAPIA • La maggiore efficacia rispetto alle altre tecniche ablative , consiste nel controllo in “real time” del corretto trattamento mediante il controllo dell’”ice ball “che deve coprire interamente la lesione ICE BALL Crioterapia : follow up • Solo controllo con imaging : NO BIOPSIE • RECIDIVA= mancata riduzione di volume della massa nel tempo con presenza di enhancement contrastografico • TC o RM semestrale x 2 anni , quindi annuale Trattamento parziale e Ritrattamento di massa renale Ritrattamento Ritrattamento Crioablazione percutanea renale: nostra esperienza UROLOGIA O.C. DOLO Attenti a quei due …. Crioablazione percutanea renale TC guidata: sett.2009-ott.2011 • 15 casi trattati • 8 paz.con rene unico (chirurgico o funzionale) • 7 paz. ad alto rischio operatorio Crioablazione percutanea renale • N° 10 biopsie eseguite • Diametro max 4 cm – min 1.5 cm (1 cisti Bosniak 3 ) • Posizione delle masse trattate ( 11 posteriori- 3 latero mediali-1 latero anteriore) Crioablazione percutanea renale Complicanze maggiori : 1 pneumotorace (l’unica lesione anteriore) Complicanze minori : 1 ustione cutanea 1° grado, 2 ematurie transitorie, 1 algia p.o. Crioablazione percutanea renale • 5 biopsie positive x carcinoma a cell chiare a basso grado • 1 biopsia positiva per carcinoma papillare • 1 biopsia positiva per carcinoma a cellule cromofobe • 1 biopsia positiva per oncocitoma • 2 biopsie non dirimenti • 5 biopsie non eseguite (3 recidive locali/controlaterali,1 x problemi tecnici,1 cisti complessa) Crioablazione percutanea renale • Degenza media 3 gg ( max 6-min 2) • Eta’ media 75 ( max 80min 60) • Variazioni di creatininemia (non significative) • Variazioni di emocromo (max 2 g Hb, min 0.5 g Hb) • modesto uso di antidolorifici p.o. Crioablazione percutanea renale FOLLOW UP • TC con mdc dopo 1 mese, ogni 6 mesi x 2 anni, quindi annuale per 5 anni. • Follow up medio 16 mesi ( min 1 mesi max 24) : NESSUNA RECIDIVA* *(1 caso sottoposto a 2 trattamenti) Follow up : Caso clinico ideale Pre trattamento Trattamento Caso clinico ideale Dopo 1 mese Dopo 6 mesi Crioablazione renale percutanea SVILUPPI FUTURI • Esecuzione della manovra in Anestesia locale + blanda sedazione (P. e casi selezionati) • Tac o Ecografia preliminare per eseguire la biopsia (senza gli aghi da crioterapia in sede e con la possibilita’ di ripeterla in caso di esito negativo) Considerazioni conclusive • E’ una opzione terapeutica in piu’ a disposizione del Paziente e dell’Urologo in casi estremamente selezionati. • Essendo una tecnica “nuova”, anche se raccomandata dalle linee guida Europee, importante la somministrazione di un corretto consenso informato ad hoc. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE • Trattamento mini invasivo con basso tasso di complicanze • Ideale per masse renali inferiori a 4 cm, localizzate posteriormente • Efficace e ripetibile Take home message …