Antidepressivi

Farmacologia Clinica degli
Antidepressivi
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Depressione: gli obiettivi del trattamento
Trattamento AD
Ridurre/Eliminare
Segni/Sintomi
Restituire
Funzionamento
Sociale
Minimizzare il Rischio
di Ricadute/Recidive
U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 2. Treatment of Major Depression.
Rockville,
MD: 1993.
SCARICATO DA
WWW.SUNHOPE.IT
Decorso della Depressione
HAM-D17 7
50% riduzione
alla HAM-D17
Remissione per un
periodo
significantivo
Nuovo episodio
Distimia
1 anno o +
Obiettivi del trattamento
Raggiungere la
remissione
Based on: Depression Guideline Panel, AHCPR Depression in Primary Care. 1993
and Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991; 52 (suppl) 28-34.
Prevenire le
ricadute
Prevenire le
recidive
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Durata della Terapia Antidepressiva:
Linee Guida
Durata Raccomandata della Terapia dopo la Remissione
AHCPR1
Da 4 a 9 mesi
APA 2
Da 4 a 5 mesi
WHO3
Da 4 a 6 mesi
AHCPR = Agency for Health Care Policy and Research
APA = American Psychiatric Association
WHO = World Health Organization
1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 2. Treatment of MajorSCARICATO
Depression.
Rockville, MD: 1993.
DA WWW.SUNHOPE.IT
2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26.
3. World Health Organization. J Affect Disord. 1989;17:197-198.
Dei pazienti trattati con antidepressivi…..
100
90
80
……. Solo il 60% mostra qualche
risposta alla monoterapia
iniziale1…
70
……e solo circa il
30% raggiunge la
remissione2
60
% di 50
pazienti
40
30
20
10
0
Risposta
Remissione
Antidepressivi
1. Fawcett et al. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (suppl 6):32-38.
2. O’Reardon et al. Psychiatr Ann. 1998; 28:633-640.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
I sintomi depressivi residui sono associati ad
un aumentato rischio di ricadute
100
% di Ricaduta
80
76%
60
40
20
25%
N=60
0
Pazienti con sintomi depressivi Pazienti senza sintomi depressivi
residui
residui
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Molti Sintomi Residui sono di natura fisica
Dei pazienti con sintomi
6% senza
Sintomi Fisici
residui, il 94% presenta
sintomi fisici*
94% with
con Physical
Sintomi
Symptoms
Fisici * *
*Sintomi Fisici misurati con HAMD17
item 13 sintomi somatici / general item 13:
somatic symptoms/general
Adapted from: Paykel ES et al., Psychol Med. 1995; 25:1171-1180.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
I sintomi fisici
• In uno studio
internazionale
di 1146 pazienti con
Depressione Maggiore il
69% riportava solo I
sintomi fisici come
motivo di consultazione
specialistica1
• In un altro studio il
76% dei pazienti con
diagnosi di disturbo
depressivo o ansioso
manifestava una
“presentazione
somatica” 2
69%
Sintomi fisici
Altri
I sintomi fisici rappresentano spesso la
fenomenologia
principale dei pazienti depressi e
possono renderne difficoltosa la diagnosi
1. Simon GE et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.
SCARICATO
DA WWW.SUNHOPE.IT
2. Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry.
1993;150:734-741.
Antidepressivi (AD)
Si tratta di farmaci dotati di attività terapeutica nei
confronti dei sintomi depressivi (anche se attualmente
trovano indicazione anche nel trattamento di altri
disturbi: DOC e DAP).
In tale classe rientra una serie numerosa di
composti che hanno caratteristiche farmacodinamiche,
farmacocinetiche e tossicologiche differenti, ma che si
caratterizzano prevalentemente per la diversa attività
svolta sulle amine biogene a livello centrale e periferico.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmaci Antidepressivi: classificazione (1)
 Antidepressivi triciclici (ADT):
- Ad attività prevalentemente 5HTergica (Clomipramina, Imipramina)
- Ad attività prevalentemente Naergica (Desipramina, Maprotilina, Nortriptilina)
- Ad attività non selettiva (Amitriptilina, Dotiepina, Trimipramina)
 Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO):
- Irreversibili (Tranilcipromina)
- Reversibili (RIMA) (Moclobemide, Toloxatone, Pirlindolo)
 Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI):
- Citalopram (Escitalopram), Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmaci Antidepressivi: classificazione (2)
 Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA
(SNRI):
- Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipran
 Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI):
- Reboxetina, Viloxazina
 Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici (NaSSA):
- Mirtazapina
 Inibitori selettivi della ricaptazione della DA:
- Amineptina
 Inibitori della ricaptazione della NA e della DA
- Bupropione
 Antidepressivi ad attività 5-HTergica mista
- Fenilpiperazine: Nefazodone, Trazodone.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Evoluzione degli inibitori della ricaptazione
nel trattamento nella depressione
H1
SRI
TCA
SRI
SSRI
SRI
SNRI
M1
NRI
1950-60
NRI
1970-80
>1990
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Antidepressivi triciclici (ADT)





Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Dotiepina
Imipramina
 Maprotilina
 Nortriptilina
 Trimipramina
(Laroxyl, Adepril, Amilit-IFI, Triptizol)
(Anafranil)
(Nortimil)
(Protiaden)
(Tofranil)
(Ludiomil)
(Noritren, Vividyl)
(Surmontil)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Struttura e classificazione degli ADT
 amine terziarie: catena laterale in cui l'atomo di azoto è
saturato da tre metili; sono più potenti nell'inibire il reuptake
della serotonina sia come alfa 1 adrenolitici, antiistaminici ed
anticolinergici
imipramina
amitriptilina
clorimipramina
doxiepina
 amine secondarie: composti nella cui catena laterale l'atomo
di azoto è saturato da due metili e da un atomo di idrogeno; sono
più attive nell'inibire il reuptake della noradrenalina:
nortriptilina
desipramina
trimipramina
protriptilina
maprotilina
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacodinamica sinaptica
 Il correlato biologico della sindrome depressiva è rappresentato
dal deficit di NA e/o di 5HT a livello sinaptico. Gli ADT
inibiscono il reuptake delle monoamine (e quindi la deposizione
in vescicole dei mediatori) con conseguente aumento della
disponibilità del neurotrasmettitore a livello recettoriale.
 Gli ADT sembrano agire su vari sistemi:
- Serotonina ( trasmissione, inibendo il reuptake)
- Noradrenalina ( alfa1-adrenolitico)
- Acetilcolina ( Ach M)
- Istamina ( H1)
- Glutammato (agirebbero sui recettori NMDA)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Depressione: ruolo centrale di 5HT e NA
Stretta correlazione tra sistema serotoninergico e noradrenergico
Terminale
noradrenergico
(+)
a1
5-HT
Terminale
noradrenergico
(-)
a2
5-HT
Ninan 1999
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacodinamica post-sinaptica
 down-regulation dei recettori adrenergici (ridotta densità
recettoriale): prodotta da tutti gli AD e anche dalla ECT e dalla
deprivazione del sonno REM.
 riduzione della densità dei recettori 5HT2 (nella corteccia del
ratto): comune a tutti gli ADT ma non invece a tutti i trattamenti
AD (non ad es. alla terapia elettroconvulsivante né alla
deprivazione di sonno REM).
 collegamento funzionale tra i sistemi noradrenergici e quelli
serotoninergici per cui, la distruzione completa dei sistemi
noradrenergici nel ratto, inibisce alcune risposte comportamentali,
determinate dagli ADT e mediate da meccanismi serotoninergici.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacocinetica
 Assorbimento: rapido a livello GI dopo somministrazione per os.
 Distribuzione: picco C.P. dopo 2-6 ore.
Una quota del farmaco viene metabolizzata dall’intestino e dal
fegato (first-pass effect), prima di raggiungere
il circolo
sistemico.
Emivita variabile (2h-4gg).
Legame FP è elevato (90-95%).
Steady-state raggiunto dopo 7-14 gg.
 Metabolismo: epatico per demetilazione (prevalentemente),
idrossilazione, ossidazione e coniugazione dei derivati idrossilati
con acido glucuronico. I metaboliti demetilati e quelli idrossilati
sono attivi farmacologicamente.
 Escrezione: per i 2/3 nelle urine e per 1/3 nelle feci e nella bile.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Antidepressivi Triciclici
Secchezza delle fauci, stipsi
ritenzione urinaria
visione offuscata,
tachicardia, disturbi
cognitivi, deliri
Vertigine
Ipotensione
ortostatica
Problemi eiaculatori
a-1
Aumento
ponderale
Sonnolenza
Vertigini
Sedazione
M1
H1
TCA
TCA
Stabilizzazione della
membrana
Disturbi del ritmo
cardiaco
NRI
SRI
EFFETTO
ANTIDEPRESSIVO
Effetti complessi:
tremore, riduzione soglia
convulsiva, viraggio maniacale
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti anticolinergici
 effetti anticolinergici periferici, legati al blocco dei
recettori colinergici muscarinici periferici, più accentuati
con le amine terziarie (bocca secca, stipsi, ritardo della
minzione, disuria, disturbi dell'accomodazione)
 effetti anticolinergici centrali che in genere si limitano a
lievi disturbi della memoria ma che, nei casi più gravi ed in
particolare
nell'anziano,
possono
diventare
occasionalmente seri: disturbi della memoria significativi,
dell’accomodazione, della vigilanza fino ad arrivare a
quadri di delirium, cioè a quadri confusionali acuti.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti cardiovascolari
 ipotensione soprattutto ortostatica (legata all'effetto a1adrenolitico) più accentuata con le amine terziarie;
 Tachicardia: per azione diretta (da effetto anticolinergico
sul nodo del seno) o indiretta (da ipotensione ortostatica)
 cardiotossicità per effetto diretto sul miocardio;
 rallentamento della conduzione cardiaca per un effetto
chinidinosimile dovuto alla stabilizzazione delle membrane
cellulari: si rileva solo all’ECG come un prolungamento del
QRS, ma nei soggetti con patologia cardiaca preesistente
può avere conseguenze serie come il blocco di branca,
eccezionalmente blocco cardiaco completo.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Altri effetti collaterali
 Sessuali: ritardo dell’eiaculazione (anti AchM), impotenza,
anorgasmia, diminuzione della libido, più accentuati con la
clorimipramina, (effetto anticolinergico associato al blocco
del reuptake della serotonina).
 Neuroendocrini: iperprolattinemia da clorimipramina
 Sedazione: è più accentuata con le amine terziarie, in
particolare con l’amitriptilina (utile nei pz con significativa
componente ansiosa), in rapporto con l’attività a1
adrenolitica ed antiistaminica.
 Aumento di peso: diretto per l’effetto antiistaminico,
indiretto per l’effetto antidepressivo.
 Abbassamento della soglia convulsiva: rischio di
convulsioni generalizzate.
 Disturbi neurovegetativi: nausea e cefalea.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Antidepressivi Triciclici e Tossicità Comportamentale
•
↓memoria di richiamo (maggior rischio con le
amine terziarie → psicosi confusionale acuta)
↓ capacità di apprendimento
1.
Effetto anticolinergico
(blocco dei recettori
muscarinici M1)
2.
Effetto antistaminico
(blocco dei recettori
istaminergici H1)
↓soglia di “arousal” = ↓ vigilanza
sonnolenza/sedazione
↓ coordinazione senso-motoria
3.
Effetto adrenergico (blocco
dei recettori alfa-1
adrenergici)
sedazione
↓ coordinazione
ipotensione posturale
vertigini ortostatiche
Tutti gli effetti sopra citati, nei soggetti di 65 anni ed oltre possono presentarsi con maggior frequenza considerando che nei
soggetti anziani la cinetica dei TCA risulta modificata per la riduzione dei processi metabolici
epatici
e per il conseguente
SCARICATO
DA WWW.SUNHOPE.IT
incremento dell’emivita di eliminazione e dei livelli plasmatici, a parità di dosaggio rispetto agli adulti giovani.
Overdose da ADT
 Molto pericolosa, può essere letale. Nei casi più gravi può
determinare:
-depressione cardiorespiratoria (gravi aritmie, che
esordiscono con complessi QRS > 100 msec),
-convulsioni, coma, eventualmente morte.
 Si calcola che su 1.000.000 di prescrizioni di ADT, i casi di
morte per overdose siano da 8 a 53.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Interazioni
 Con gli altri farmaci anticolinergici e sedativi, per il
potenziamento delle azioni rispettive (specie nel
pz
anziano).
 con gli IMAO, per i rischio della sindrome serotoninergica
che è massimo nel caso della clorimipramina, l’ADT con
impatto maggiore sui sistemi serotoninergici;
 con gli SSRI, in particolare con la fluoxetina;
 con la clonidina (può essere inibito l'effetto antiipertensivo);
 con l’efedrina e tutti gli adrenolitici;
 con alcuni FANS ed alcuni anticoagulanti possono dare
fenomeni di spiazzamento e quindi determinare un
aumento dei livelli ematici.
 Evitare Anti-H1 ed anestetici.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Controindicazioni assolute
 Ipertrofia prostatica (rischio di ritenzione urinaria);
 Blocco di branca;
 IMA recente;
 Glaucoma ad angolo chiuso.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Controindicazioni relative
 Epilessia.
 Metabolismo rallentato (epatopatici, cardiopatici,
anziani).
 Gravidanza
(I
trimestre:
elevato
rischio
teratogenico, va considerato il bilancio costobeneficio).
 Gravi cardiopatie.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Vantaggi - svantaggi degli ADT
 I principali vantaggi dei TCA sono la grande efficacia, la
larga disponibilità sul mercato a prezzi accessibili e il fatto
che sono presenti da molto tempo (e quindi ben conosciuti
dai clinici, soprattutto per gli effetti indesiderati).
 I principali svantaggi sono legati all'alta incidenza di effetti
indesiderati (sopratutto cardiaci, epilettogeni), al rischio di
overdose (poco indicati nei pz ad alto rischio suicidiario) ,
alla lunga latenza della comparsa dell'effetto (non meno di
8-10gg), ai rischi di assuefazione-dipendenza (nei
trattamenti a lungo termine).
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Selettività enzimatica IMAO
 FORMA A:
metabolizzano monoamine legate alla depressione
Serotonina
Noradrenalina
metabolizzano monoamine che controllano la P.A.
Noradrenalina
 FORMA B:
convertono alcuni substrati monoaminergici in tossine che
possono danneggiare i neuroni. La loro inibizione è legata alla
prevenzione dei processi degenerativi (Parkinson)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Antidepressivi IMAO
 IMAO classici - irreversibili e non selettivi
- Fenelzina
- Isocarbossazide
- Tranilcipromina
 RIMA - inibitori selettivi delle MAO A
- Moclobemide (Aurorix cp 300mg: 150-600/die)
 Inibitori selettivi delle MAO B
- Selergina (Deprenil)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti collaterali (IMAO di prima generazione)(1)
• Crisi ipertensive:





il cheese effect è dovuto alle elevate quantità di tiramina (amina pressoria)
presenti.
cefalea soprattutto occipitale
Ipertensione arteriosa, nausea
vomito
agitazione psicomotoria
sudorazione
rispondono in genere alla somministrazione di 5 mg di fentolamina e.v.
• Disturbi a carico del SNC
tremori, talora sintomi allucinatori)
• Disturbi a carico del SNA
negli anziani)
(reazioni di eccitamento, insonnia,
(ipotensione arteriosa, soprattutto
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti collaterali (IMAO di prima generazione)(2)
• Disturbi della sfera sessuale (ritardo nell’eiaculazione,
alterazioni della libido ed impotenza)
• Difficoltà nella minzione
• Vertigini
• Ridotta sudorazione
• Rare reazioni epatotossiche (con ittero ed aumento
delle transaminasi, su base allergica)
• Neuropatia
periferica
(da
probabile
deficit
di
piridossina)
• Reazioni dermatologiche
• Discrasie ematiche
• Aumento ponderale da bulimia
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti collaterali degli IMAO reversibili (RIMA)
• Sono praticamente privi degli effetti
indesiderati tipici degli IMAO classici.
• Possono dare: - cefalea
- nausea
- vertigini
- stipsi
- tremore
- insonnia o sonnolenza
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Interazioni degli IMAO con altri
farmaci








Antitossigeni
Decongestionanti nasali
Anestetici
Alcool
ADT
Antipertensivi
Anticoagulanti orali
Barbiturici.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Indicazioni cliniche degli IMAO
 depressione atipica:
- quadri depressivi con letargia accentuata,
- astenia specie a carico degli arti
- iperfagia anziché anoressia
- ipersònnia anziché insonnia
- reattività dell’umore depresso
 fobia sociale
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibitori selettivi del reuptake della
serotonina (SSRI)
 Fluoxetina (Fluoxeren, Prozac cps 20 mg; sciroppo, cpr
effervescenti: 20-80/mg/die)
 Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral cpr 50 e 100 mg:
100-300/mg/die )
 Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Daparox cpr 20 mg;
Dropaxin soluzione per gocce orali 10 mg/ml : 1050/mg/die)
 Sertralina (Serad, Tatig, Zoloft cpr 50 mg: 50-200/mg/die)
 Citalopram (Elopram,Seropram cpr 20 e 40 mg; gocce;
20-40/mg/die).
 Escitalopram (Cipralex, Entact cpr 10 e 20 mg; 10-40
mg/die).
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibitori del reuptake della serotonina (SSRI)
•
Ampio spettro di attività terapeutica
•
Sicurezza: minore rischio di tossicità in overdose.
•
Tollerabilità: assenza di effetti collaterali anticolinergici, antistaminergici,
anti alfa-1; minore incidenza di abbandono a causa degli effetti collaterali.
SSRI
•Principali effetti collaterali
-Disturbi GI (nausea, vomito, perdita/aumento di peso) > rec.5-HT3
-Cefalea >rec 5-HT3, 5-HT1D
-Ansia, tremore, nervosismo, agitazione > rec.5-HT2
-Dipendenza fisica “discontinuation syndrome”
-Disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido) > rec.5-HT3
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
(SSRI)
• Efficacia
E’ possibile che solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono
una risposta soddisfacente (Thase ME et al., 2001).
Nel trattamento a breve termine della Depressione, non sono
riportate differenze cliniche significative tra SSRI e TCA; è
possibile che differenze emergano nel lungo termine (Geddes JR
et al., Cochrane Library, 2004)
SSRI
•Azione
Agiscono, già in acuto, sia sui recettori 5HT1
presinaptici (aumentando il rilascio della 5HT), sia sul
blocco del reuptake (rendendo la 5HT maggiormente
disponibile a livello della fessura sinaptica).
In cronico esercitano invece un’azione di
regolazione sui recettori post-sinaptici, meccanismo tardivo
ma più significativo ai fini dell’azione antidepressiva.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacodinamica
Questi
farmaci
inducono
un
blocco
della
desaminazione ossidativa (e quindi inattivazione) di NA,
DA e 5HT, con conseguente ristagno ed accumulo dei
mediatori.
Pur essendo accomunati tra loro dalla proprietà di
inibire selettivamente il reuptake della serotonina,
differiscono tra loro per le seguenti caratteristiche:
 Potenza
 Selettività nell’inibire la ricaptazione della serotonina.
 Effetti sugli altri sistemi neurotrasmettitoriali (AchM,
MAO, H1, a1 ADR)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Selettività - Potenza
 Il Citalopram (in particolare il suo isomero levogiro
escitalopram) è il più selettivo, quello cioè in cui l’inibizione
della ricaptazione della serotonina è più accentuata rispetto
a quella della noradrenalina e della dopamina.
 La Paroxetina è la più potente nell’inibire il reuptake della
serotonina in assoluto, indipendentemente dall’effetto sul
reuptake delle altre amine (in realtà inibisce il reuptake non
solo della 5HT, ma anche della NA ed è molto anti-Ach).
 La Sertralina è un potente inibitore del reuptake DAergico.
 La Fluoxetina è l’SSRI meglio conosciuto e studiato
(perchè disponibile da più tempo sul mercato).
 La Fluvoxamina è un SSRI molto selettivo.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
di alcuni SSRI nell’inibire la ricaptazione delle monoamine nel
cervello di ratto e loro dosi terapeutiche nella depressione.
Tab.Potenza
Composto
IC50 5-HT
(nM)
IC50 NA
(nM)
IC50 NA/IC50
5-HT (nM)
Range
Terapeutico
(mg/die)
Citalopram
1.8
6100
3400
20-40
Sertralina
0.19
160
840
50-200
Fluoxetina
6.9
370
54
5-20
Fluvoxamina
3.8
620
160
100-300
Paroxetina
0.29
81
280
20-40
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Meccanismo dell’azione
antidepressiva dei SSRI
 In linea generale l’azione è legata probabilmente ad
un’inibizione selettiva dei recettori 5HT2: cioè la
diminuzione del reuptake sinaptico causa un’aumentata
disponibilità di SEROTONINA a livello del vallo sinaptico.
 Hanno tutti in comune la capacità di causare una downregulation dei recettori b-adrenergici mentre non hanno in
comune la capacità di causare una down-regulation dei
recettori 5HT2 nella corteccia cerebrale del ratto. Questo è
un paradosso, legato probabilmente a quel collegamento
funzionale tra i sistemi serotoninergico e noradrenergico.
Sta di fatto che il meccanismo dell'effetto terapeutico di tali
farmaci al momento non è conosciuto.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacocinetica degli SSRI
 Assorbimento: buono a livello GI dopo somministrazione
per os.
 Distribuzione: picco C.P. dopo 4-6 ore.
Una quota del farmaco viene metabolizzata dall’intestino e
dal fegato (first-pass effect), prima di raggiungere il
circolo sistemico (fino al 50%).
Emivita variabile dalle 12h della PAR ai 15 gg della
norFLU).
Legame FP elevato (75-95%).
Steady-state raggiunto dopo 7-14 gg.
 Metabolismo: epatico
 Escrezione: per i 2/3 nelle urine e per 1/3 nelle feci e nella
bile.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Parametri farmacocinetici dei principali SSRI
Parametro
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
4-8
2-8
3-8
6-10
2-4
Emivita (ore)
84
(26-220)
15
(13-19)
21
(4-65)
26
36
Legame con le
proteine
plasmatiche
95%
77%
95%
97%
80%
Tempo per
steady-state
(giorni)
14-28
10
4-14
5-15
7-15
Metaboliti
attivi
Norfluoxetina
-----
-----
desmetilsertralina
desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram
Tmax (ore)
Influenza
dell’età
minima
minima
aumento
dell’emivita
minima
aumento
dell’emivita
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Parametri farmacocinetici degli SSRI rilevanti negli
anziani
Aumento emivita
plasmatica con
l’età
Metaboliti
clinicamente attivi
Cinetica lineare
Citalopram
Si
No*
Si
Fluoxetina
Si
Si
No
Fluvoxamina
No
No
No
Paroxetina
Si
No
No
Sertralina
* Attività farmacologica in vitro
No
No*
Si
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Azione terapeutica
Per tutti questi farmaci esistono diversi studi controllati i quali
ne documentano l’efficacia sulla
 depressione maggiore
 depressione maggiore melancolica
 depressioni minori
non significativamente diversa da quella degli ADT.
Esistono studi che sembrano documentare una minore
efficacia di questi farmaci nei confronti degli ADT nel
trattamento della depressione maggiore in particolare
melancolica; questa, in linea di massima, è l’esperienza di
molti clinici; ciò, però, sembra suggerire che questi farmaci
siano più attivi degli ADT nel trattamento delle depressioni
minori.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Specificità clinica
 Lo stereotipo del paziente responder agli SSRI è un
depresso più giovane, con storia di malattia più breve,
disordine più complessivo del controllo degli impulsi
(etero/autoaggressivi, del comportamento alimentare, con
alternanza di anoressia/bulimia), spesso refrattario agli
ADT e con disturbi allucinatori.
 Esiste un’evidenza, in realtà non ampia, di un’efficacia di
questi farmaci nel trattamento a lungo termine della
depressione e quindi nella prevenzione delle recidive; oggi
si preferisce continuare ad usare il farmaco utilizzato nel
trattamento dell’episodio acuto all’uscita dall’episodio
stesso quando è presente l’indicazione al trattamento a
lungo termine.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti collaterali dei SSRI
Gastrointestinali:
- nausea (l’incidenza complessiva superiore è per la sertralina; è un
effetto dose-dipendente che tende a scomparire o attenuarsi con il proseguire
del trattamento, in genere dopo 8-10 giorni; può essere alleviata assumendo il
farmaco a stomaco pieno o associando cisapride, 5 mg x 2, o ciproeptano, 2
mg x 3;
- vomito, diarrea, perdita dell’appetito e di peso.
sessuale: riduzione della libido, sulla potenza,
sull’erezione,
sull’eiaculazione, dismenorrea; più accentuato
che con gli ADT (anorgasmia).
Anticolinergici centrali e periferici: stipsi, calo ponderale,
ipocinesia, tremori; sopratutto con sertralina.
Cardiocircolatori: modestissimi; lipotimia e bradicardia.
SNC: la FLX(ad alti dosaggi), può causare ansia, irritabilità, insonnia,
a volte cefalea. La FVX e la PRX più spesso danno sonnolenza
(prescrivere nelle ore serali).
Funzione
Raramente
e solo per alte dosi mantenute per periodi prolungati possono
comparire: aumento di peso (PRX), depressione respiratoria, reazioni
extrapiramidali acute (rare: distonia, acatisia), turbe neuroendocrine
(aumento PRL), sindrome serotoninergica (confusioneSCARICATO
, mioclonie,
tremori,
DA WWW.SUNHOPE.IT
diarrea).
Pazienti con Disfunzioni Sessuali
La Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli
SSRI può portare a Noncompliance
80
80
70
70
(n=66)
(n=208)
73%
72.7
71%
70.7
60
60
(n=159)
63%
62.9
50
50
(n=77)
62%
62.3
(n=279)
(n=279)
58%
57.7
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Citalopram
Paroxetina
Paroxetine
Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.
Sertralina
Sertraline
Fluvoxamina
Fluvoxamine Fluoxetina
Fluoxetine
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
L’Aumento Ponderale Influenza la Compliance
al Trattamento
I cambiamenti ponderali indotti dagli Antidepressivi possono
portare ad insoddisfazione e noncompliance da parte del paziente,
in ultima analisi a discontinuazione della terapia.1,2
 Fluoxetina e sertralina sono associati a perdita di peso a
breve termine e aumento ponderale nel trattamento a lungo
termine.3,4
 Paroxetina è associata ad aumento ponderale nel
trattamento a lungo termine.5
 Bupropione può indurre perdita di peso a breve e a lungo
termine.6
1. Garland EJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1988;8:323-330.
2. Berken GH, et al. J Affect Disord. 1984;7:133-138.
3. Croft H, et al. Clin Ther. 1999;21:643-658.
4. Michelson D, et al. Am J. Psychiatry. 1999;156:1170-1176.
5. Fava M, et al. J Clin Psychiatry. 2000;61:863-867.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
6. Gadde KM, et al. Obes Res. 2001;9:544-551.
SSRI e Tossicità Comportamentale:
Tests di valutazione
Test
Sigla
Funzione valutata
Critical Flicker Fusion
CFF
Velocità di elaborazione delle
informazioni
Choice Reaction Time
CRT
Performance sensomotoria
Compensatory Tracking Task
CTT
Controllo motorio fine
Attenzione
Subjective Ratings for
Sedation
SED
Sensazione soggettiva di
sedazione/sonnolenza
Brake Reaction Time
BRT
Guida di autoveicoli
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SSRI e Tossicità Comportamentale: effetto in dose singola, in
acuto, sul CFF, CRT, CTT Tracking Error, CRT Reaction
Time
Farmaco
(dose/mg)
CFF
CRT
CTT
CRT
Tracking Error Reaction Time
Placebo
0
0
0
0
Sertralina (100)
+1.769*
+0.802*
-0.012
-0.044
Paroxetina (30)
+1.153*
+0.276
-0.014
-0.279
Fluoxetina (40)
+0.895
-0.432
-0.139
-0.431
Fluvoxamina (50)
-0.017
-0.386
-0.062
-0.393
Dotiepina (50)
-1.279*
-0.601*
-0.831
-1.358*
Amitriptilina (50)
-2.644*
-2.086*
-5.009*
-7.107*
* p< 0.05 versus placebo
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibizione degli SSRI sugli isoenzimi del citocromo P450
Farmaco
CYP1A2
CYP2C9/10
CYP2C19
CYP2D6
CYP3A4
Citalopram
n.s.
n.s.
n.s.
Basso
n.s.
Fluoxetina
Basso
Moderato
Moderato
Alto
Moderato
Fluvoxamina
Alto
Moderato
Alto
Basso
Moderato
Paroxetina
Basso
Basso
Basso
Alto
Basso
Sertralina
Basso
Basso
Basso
Basso/moderato
Basso
di scarsa
rilevanza
clinica a
n.s.= inibizione
dosi terapeutiche
medie
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Interazioni con altri farmaci
 Alcool, sedativi, antiistaminici, anticolinergici.
 IMAO e TRP devono essere somministrati solo dopo un
adeguato periodo di wash-out (almeno 5-8 settimane) per il
rischio di “sindrome serotoninergica” (crampi addominali,
meteorismo, diarrea, ipertermia, tremori, disartria,
mioclonie,
euforia,
confusione,
coma,
collasso
cardiocircolatorio, ipertensione, tachicardia).
 Altri farmaci psicotropi risentono dell’inibizione del Cyt
P450 II D6 e del conseguente aumento dei livelli plasmatici
(ADT, NL butirrofenonici e fenotiazinici, CBZ, VPA,
Diazepam e Alprazolam, Litio)
 Altri farmaci da evitare in associazione sono: Propranololo,
Teofillina, Digossina, Warfarin (aumento del PT),
Cimetidina (aumenta il first-pass effect).
 Sono farmaci a basso indice di tossicità letale
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FLUOXETINA (1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo disforico premestruale, bulimia nervosa,
disturbo di panico, depressione bipolare (in combinazione con l’olanzapina)
•
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT bloccando la sua pompa di ricaptazione (trasportatore della 5-HT)
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A
Ha anche proprietà antagoniste sui recettori 5-HT2C, che possono aumentare la neurotrasmissione della NA e
della DA
•
FARMACOCINETICA
Ha un’emivita di 2-3 giorni, mentre il suo metabolita attivo (norfluoxetina) ha un’emivita di 2 settimane
Si comporta come inibitore del citocromo CYP450 2D6 e 3A4, pertanto può dar luogo alle seguenti interazioni
farmacologiche:
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con gli I-MAO
- potrebbe spiazzare i farmaci con elevato legame proteico (es. warfarin)
- in combinazione col sumatriptan o altri triptani può causare debolezza, iperreflessia e perdita della
coordinazione
- attraverso l’inibizione del citocromo 2D6 può aumentare le reazioni analgesiche della codeina, può aumentare i
LP di alcuni beta-bloccanti, può aumentare i LP della tioridazina causando pericolose aritmie cardiache
- può ridurre la clearance del diazepam o del trazodone aumentandone così i LP
- attraverso l’inibizione del 3A4 potrebbe aumentare i LP di alprazolam, buspirone, triazolam e pimozide
(quest’ultimo aumento potrebbe causare il prolungamento dell’intervallo QTc e pericolose aritmie cardiache).
- potrebbe in teoria aumentare le concentrazioni di certi farmaci che abbassano i livelli di colesterolo attraverso
l’inibizione della HMG CoA reduttasi, specialmente simvastatina, atorvastatina e lovastatina, ma non pravastatina
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
o fluvastatina, aumentando così il rischio di rabdomiolisi.
FLUOXETINA (2)
•
EFFETTI COLLATERALI
- insonnia (associare trazodone o un ipnotico benzodiazepinico)
- appiattimento emozionale, rallentamento cognitivo e apatia, per la diminuzione del rilascio
della DA a causa degli aumentati livelli di 5-HT
- agitazione, ansia e attivazione indesiderate, specialmente all’inizio del trattamento, per
l’antagonismo sui recettori 5-HT2C
- disfunzioni sessuali: nel M eiaculazione ritardata, disfunzione erettile; sia nei M che nelle F
calo del desiderio sessuale, anorgasmia (in questo casi si potrebbe associare bupropione,
sildenafil, vardenafil o tadalafil)
- disturbi gastrointestinali: diminuzione dell’appetito, nausea, diarrea, stipsi, secchezza delle
fauci
- raramente aumento ponderale, più frequente perdita di peso specialmente a breve termine
- a volte anziché insonnia, vi può essere sedazione
- tremore, cefalea, vertigini, agitazione
- effetti collaterali autonomici: sudorazione
- raramente crisi epilettiche
Molti effetti collaterali sono dipendenti dal dosaggio (ossia, aumentano con l’aumentare del
dosaggio o riemergono fin quando non si sviluppa tolleranza).
Molti effetti collaterali dipendono dal tempo (ossia, si verificano subito dopo la
somministrazione e ad ogni aumento del dosaggio, ma spariscono con il tempo).
L’attivazione e l’agitazione, potrebbero rappresentare l’induzione di uno stato bipolare,
specialmente una condizione mista di disforia bipolare II, talvolta associata a ideazione
suicidaria, e richiedere la combinazione con il Litio, con uno stabilizzatore dell’umore o un
antipsicotico atipico, e/o la sospensione del trattamento con fluoxetina.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FLUOXETINA (3)
•
SOVRADOSAGGIO
E’ raramente letale in monoterapia; può determinare depressione respiratoria, specie
se assunto insieme all’alcool, atassia, sedazione, possibili crisi epilettiche.
•
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: nessun aggiustamento del dosaggio
la fluoxetina non viene rimossa con l’emodialisi
- Insufficienza epatica: diminuire il dosaggio o somministrare con minor frequenza
- Insufficienza cardiaca: in questi pazienti, l’esperienza clinica indica che l’uso della
fluoxetina è sicuro (nei pazienti con angina acuta o IM l’uso
di SSRI riduce gli eventi cardiaci e migliora la
sopravvivenza).
- Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato
effetti avversi; nessuno studio controllato sugli esseri umani;
l’utilizzo della fluoxetina non è generalmente raccomandato in
gravidanza, specialmente durante il I trimestre anche se non è stato
provato che possa essere dannoso per il feto;
nella madre potrebbe verificarsi un maggior sanguinamento durante il
parto e nel neonato potrebbero verificarsi irritabilità o sedazione
transitorie.
- Allattamento: una certa quantità di farmaco è stata riscontrata nel latte materno.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FLUVOXAMINA (1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Disturbo ossessivo-compulsivo, depressione, disturbo di panico, disturbo d’ansia generalizzata,
•
fobia sociale, disturbo posttraumatico da stress.
FORMULAZIONI
Compresse rivestite da 50 e 100 mg
•
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT bloccando la sua pompa di ricaptazione (trasportatore della 5-HT)
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A
Ha anche proprietà antagoniste sui recettori sigma 1
•
FARMACOCINETICA (1)
Ha un’emivita di 9-28 h
Si comporta come inibitore del citocromo CYP450 3A4, 1A2, 2C9 e 2C19 ,
può dar luogo alle seguenti interazioni farmacologiche:
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con gli I-MAO
- potrebbe spiazzare i farmaci con elevato legame proteico (es. warfarin)
- in rari casi può causare debolezza, iperreflessia e atassia se usato in combinazione col sumatriptan
- attraverso l’inibizione del citocromo 2D6 può ridurre la clearance della teofillina e della
clozapina, aumentandone quindi i LP e richiedendo una riduzione del loro dosaggio
QTc e pericolose aritmie cardiache.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FLUVOXAMINA (2)
•
FARMACOCINETICA (2)
- la fluvoxamina somministrata insieme a caffeina o teofillina può causare nervosismo,
stimolazione eccessiva, o raramente convulsioni
- il metabolismo della fluvoxamina può essere aumentato nei fumatori, per cui i LP potrebbero
essere ridotti
- attraverso l’inibizione del 3A4 potrebbe ridurre la clearance della carbamazepina e di BDZ
come alprazolam e triazolam, inoltre potrebbe aumentare le concentrazioni di certi inibitori
della HMG CoA reduttasi che abbassano i livelli di colesterolo, specialmente simvastatina,
atorvastatina e lovastatina, ma non pravastatina o fluvastatina, aumentando così il rischio di
rabdomiolisi; infine potrebbe in teoria aumentare le concentrazioni di pimozide causando un
prolungamento dell’intervallo QTc e pericolose aritmie cardiache.
•
EFFETTI COLLATERALI
- La maggior parte degli effetti indesiderati si verifica a livello del SNC: sedazione, ma anche
insonnia, agitazione, tremore, mal di testa, vertigini
- disfunzioni sessuali: nel M eiaculazione ritardata, disfunzione erettile; sia nei M che nelle F
calo del desiderio sessuale, anorgasmia (in questo casi si potrebbe associare bupropione,
sildenafil, vardenafil o tadalafil)
- disturbi gastrointestinali: diminuzione dell’appetito, nausea, diarrea, stipsi, secchezza delle
fauci
- contusioni e raramente sanguinamento
- effetti collaterali autonomici: sudorazione
- raramente crisi epilettiche, aumento ponderale e iponatriemia
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FLUVOXAMINA (3)
•
SOVRADOSAGGIO
Sono stati riportati rari casi di decesso da sovradosaggio, sia assunta in monoterapia che in
combinazione con altri farmaci. Può determinare sedazione, vertigini, vomito, diarrea,
ritmo cardiaco irregolare, convulsioni, coma, difficoltà respiratorie.
•
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: nessun aggiustamento del dosaggio
- Insufficienza epatica: diminuire il dosaggio o somministrare con minor frequenza,
magari della metà; titolare più lentamente
- Insufficienza cardiaca: in questi pazienti, l’esperienza clinica indica che l’uso della
fluvoxamina è sicuro (nei pazienti con angina acuta o IM )
Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato
effetti avversi; nessuno studio controllato sugli esseri umani;
l’utilizzo della fluvoxamina non è generalmente raccomandato in
gravidanza, specialmente durante il I trimestre anche se non è stato
provato che possa essere dannoso per il feto;
nella madre potrebbe verificarsi un maggior sanguinamento durante il
parto e nel neonato potrebbero verificarsi irritabilità transitoria o
sedazione.
- Allattamento: una certa quantità di farmaco è stata riscontrata nel latte materno e
possono essere presenti tracce del farmaco nei neonati allattati al
seno da madri che assumono fluvoxamina.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
PAROXETINA (1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo d’ansia
•
sociale (fobia sociale), disturbo posttraumatico da stress, disturbo d’ansia generalizzata, disturbo
disforico premestruale.
FORMULAZIONI
Eutimil, Sereupin, Seroxat cpr da 20 mg e sospensione orale 2 mg/ml (paroxetina cloridrato
emildrato), Daparox cpr 20 mg (paroxetina mesilato)
•
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT bloccando la sua pompa di ricaptazione (trasportatore della 5-HT)
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A; possiede anche
blande azioni anticolinergiche e può avere moderate azioni bloccanti la ricaptazione della NA.
•
FARMACOCINETICA
Ha una emivita di circa 24 h
Si comporta come inibitore del citocromo CYP450 2D6 , presenta metaboliti inattivi: la paroxetina
inibisce il suo stesso metabolismo e per questo motivo le sue concentrazioni plasmatiche possono
raddoppiare quando i dosaggi orali aumentano del 50%; le concentrazioni plasmatiche possono
aumentare di 2-7 volte quando i dosaggi orali vengono raddoppiati.
Può dar luogo alle seguenti interazioni farmacologiche:
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con gli I-MAO
- potrebbe spiazzare i farmaci con elevato legame proteico (es. warfarin)
- in rari casi può causare debolezza, iperreflessia e perdita della coordinazione se usato in
combinazione col sumatriptan
- attraverso l’inibizione del citocromo 2D6 può: ridurre la clearance della teofillina , aumentandone
quindi i LP e richiedendo una riduzione del suo dosaggio; interferire con le reazioni analgesiche
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
della codeina e aumentare i LP di alcuni beta-bloccanti; aumentare le concentrazioni
di Tioridazina
e causare pericolose aritmie cardiache.
PAROXETINA (2)
IL TRATTAMENTO: incrementi e sospensione
- A differenza di altri SSRI e antidepressivi con i quali gli incrementi del dosaggio possono essere il doppio e
il triplo del dosaggio iniziale, gli incrementi del dosaggio della paroxetina sono del 50% (ad es. 20, 30, 40
mg)
- Per i pazienti con problemi gravi nel sospendere la paroxetina, può essere necessario ridurre il dosaggio
gradualmente nel corso di molti mesi: ad es. riducendola dell’1% ogni tre giorni. A volte, in questi pazienti,
può essere utile l’aggiunta di un SSRI a lunga emivita (soprattutto la fluoxetina) prima di ridurre
gradualmente la paroxetina: ridurre gradualmente prima il dosaggio della paroxetina mentre viene mantenuto
quello della fluoxetina e, successivamente, ridurre gradualmente quest’ultima.
- Il dosaggio va ridotto gradualmente per evitare gli effetti da astinenza (capogiri, nausea, crampi
addominali, sudorazione, parestesie, disestesie): molti pazienti tollerano una riduzione del dosaggio del 50%
per 3 giorni, quindi un’altra riduzione del 50% per altri 3 giorni, infine la sospensione; se durante la
sospensione compaiono i sintomi d’astinenza, aumentare il dosaggio per interrompere tali sintomi e quindi
ripartire con la sospensione molto più lentamente.
- Gli effetti da astinenza da paroxetina possono essere in parte correlati al fatto che il farmaco inibisce il suo
stesso metabolismo e in parte correlati al riadattamento dei recettori colinergici dopo il blocco prolungato
EFFETTI COLLATERALI
- disfunzione sessuale: nel M eiaculazione ritardata, disfunzione erettile; sia nei M che nelle F calo del
desiderio sessuale, anorgasmia (in questo casi si potrebbe associare bupropione, sildenafil, vardenafil o
tadalafil)
- disturbi gastrointestinali: diminuzione dell’appetito, nausea, diarrea, stipsi, secchezza delle fauci
- La maggior parte degli effetti indesiderati si verifica a livello del SNC: sedazione (generalmente
transitoria), ma anche insonnia, agitazione, tremore, cefalea, vertigini.
- contusioni e raramente sanguinamento
- effetti collaterali vegetativi: sudorazione
- raramente iponatriemia ( che si verifica soprattutto nei pazienti anziani ed è reversibile con la sospensione
del farmaco) e crisi epilettiche
- le deboli proprietà antimuscariniche della paroxetina possono causare stipsi, secchezza delle fauci,
sedazione.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
PAROXETINA (3)
•
SOVRADOSAGGIO
In monoterapia è raramente letale.
Può determinare vomito, sedazione, disturbi della frequenza cardiaca, midriasi,
secchezza delle fauci.
•
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: dosaggio inferiore (iniziare con 10 mg/die, fino a un max di
40 mg/die)
- Insufficienza epatica: diminuire il dosaggio
- Insufficienza cardiaca: in questi pazienti, l’esperienza clinica indica che l’uso della
paroxetina è sicuro (nei pazienti con angina acuta o IM )
- Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato
effetti avversi; nessuno studio controllato sugli esseri umani; l’utilizzo
della paroxetina non è generalmente raccomandato in gravidanza, specialmente
durante il I trimestre anche se non è stato provato che possa essere dannoso per il
feto; l’uso nell’ultimo periodo di gravidanza può essere associato a un rischio
maggiore di complicazioni neonatali, incluso distress respiratorio;
nella madre potrebbe verificarsi un maggior sanguinamento durante il parto e nel
neonato potrebbero verificarsi irritabilità transitoria o sedazione.
- Allattamento: una certa quantità di farmaco è stata riscontrata nel latte materno e
possono essere presenti tracce del farmaco nei neonati allattati al
seno da madri che assumono paroxetina.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
CITALOPRAM ed ESCITALOPRAM(1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Depressione maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo d’ansia sociale (fobia sociale),
disturbo posttraumatico da stress, disturbo d’ansia generalizzata, disturbo disforico premestruale.
•
FORMULAZIONI
•
•
Citalopram (Formulazione racemica): Elopram, Seropram cpr da 20 mg, gocce orali (soluzione 40 mg/ml) e fiale
40 mg (solo per uso H)
Escitalopram (Isomero Levogiro o S-Citalopram, potente più del doppio rispetto al citalopram racemico):
Cipralex, Entact cpr da 10 e da 20 mg
10 mg di Escitalopram possono essere comparabili in efficacia a 40 mg di Citalopram, ma sono associati a minori
effetti collaterali: provare, quindi, a somministrare 10 mg prima di passare a 20 mg/die.
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT bloccando la sua pompa di ricaptazione (trasportatore della 5-HT)
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A; il citalopram possiede anche lievi
effetti antagonisti sui recettori H1
L’enantiomero R inattivo del citalopram potrebbe interferire con le azioni terapeutiche dell’enantiomero S attivo a
livello delle pompe di ricaptazione della 5HT
FARMACOCINETICA
L’emivita del citalopram è di 23-45 h; l’emivita terminale media dell’escitalopram è di 27-32 h
Le concentrazioni plasmatiche raggiungono lo steady-state entro una settimana
Mentre l’escitalopram non ha alcuna azione significativa sugli enzimi del complesso CYP450, Il citalopram si
comporta come debole inibitore del citocromo CYP450 2D6.
Può dar luogo alle seguenti interazioni farmacologiche:
- con il tramadolo aumenta il rischio di crisi epilettiche
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con gli I-MAO, quindi non somministrare per
almeno due settimane dopo l’interruzione del citalopram
- potrebbe spiazzare i farmaci con elevato legame proteico (es. warfarin)
- in rari casi può causare ipostenia, iperreflessia e atassia se usato in combinazione col sumatriptan o altri triptani
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
- attraverso l’inibizione del citocromo 2D6 può aumentare le concentrazioni di Tioridazina
e causare pericolose
aritmie cardiache.
CITALOPRAM ed ESCITALOPRAM(2)
•
EFFETTI COLLATERALI
- disfunzione sessuale: nel M eiaculazione ritardata, disfunzione erettile; sia nei M che nelle F calo del
desiderio sessuale, anorgasmia (in questo casi si potrebbe associare bupropione, sildenafil, vardenafil o
tadalafil)
- disturbi gastrointestinali: diminuzione dell’appetito, nausea, diarrea, stipsi, secchezza delle fauci
- la maggior parte degli effetti indesiderati si verifica a livello del SNC: sedazione (generalmente transitoria),
ma anche insonnia, agitazione, tremore, cefalea, vertigini.
- insolito è l’aumento di peso (riportato, ma non previsto)
-petecchie e raramente sanguinamento
- effetti collaterali vegetativi: sudorazione
- raramente iponatriemia ( che si verifica soprattutto nei pazienti anziani ed è reversibile con la sospensione
del farmaco) e crisi epilettiche
- le deboli proprietà antistaminiche del citalopram possono contribuire alla sedazione e all’affaticamento in
alcuni pazienti.
- sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (ADH), con il citalopram.
•
VANTAGGI POTENZIALI
Può essere più tollerabile di alcuni altri AD; può causare una minore disfunzione sessuale rispetto ad alcuni
altri SSRI: può essere particolarmente ben tollerato dagli anziani, se però questi non rispondono a tale
farmaco potrebbe esserci una insufficienza cognitiva o malattia di Alzheimer ; il citalopram può essere
tollerato meno bene dell’escitalopram; la documentazione di efficacia nei disturbi d’ansia è meno ampia
rispetto all’escitalopram e ad altri SSRI;
Pazienti che assumono farmaci in concomitanza possono avere poche interazioni se assumono l’escitalopram
e potrebbero giovarsi di un’azione terapeutica più rapida
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
CITALOPRAM ed ESCITALOPRAM
(3)
•
SOVRADOSAGGIO
Sono stati riportati rari casi di decesso da sovradosaggio di citalopram e di escitalopram, sia se assunti da
soli che in combinazione con altri farmaci;
Può determinare vomito, sedazione, disturbi del ritmo cardiaco, vertigini, sudorazione, nausea,
tremore; raramente amnesia, confusione, coma, crisi epilettiche.
•
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: nessuna regolazione del dosaggio per insufficienza da media a moderata; utilizzare
con cautela nei pazienti con insufficienza severa.
- Insufficienza epatica: per il citalopram, il dosaggio raccomandato è di 20 mg/die; può essere aumentato a
40 mg/die nei pazienti che non rispondono; per l’escitalopram il dosaggio raccomandato è di 10 mg/die.
- Insufficienza cardiaca: in questi pazienti, l’esperienza clinica indica che l’uso del citalopram è sicuro (nei
pazienti con angina severa o IM )
- Pazienti anziani: per l’escitalopram, il dosaggio raccomandato è di 10 mg/die; per il citalopram, 20 mg/die;
40 mg/die in caso di assenza di risposta; in alcuni pazienti potrebbe essere necessario il dosaggio più basso
del range abituale ai fini della massima tollerabilità; è di solito un SSRI particolarmente ben tollerato dagli
anziani.
La depressione che compare in menopausa può rispondere meglio ad un trattamento combinato di
escitalopram ed estrogeni rispetto al solo escitalopram.
- Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato effetti avversi; nessuno
studio controllato sugli esseri umani; l’utilizzo del citalopram non è generalmente raccomandato in
gravidanza, specialmente durante il I trimestre anche se non è stato provato che possa essere dannoso per il
feto; l’uso nell’ultimo periodo di gravidanza può essere associato a un rischio maggiore di complicazioni
neonatali, incluso distress respiratorio;
nella madre potrebbe verificarsi un maggior sanguinamento durante il parto e nel neonato potrebbero
verificarsi irritabilità transitoria o sedazione.
- Allattamento: una certa quantità di farmaco è stata riscontrata nel latte materno e possono essere presenti
tracce del farmaco nei neonati allattati al seno da madri che assumono citalopram ed escitalopram.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SERTRALINA (1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo d’ansia
•
generalizzata, fobia sociale, disturbo posttraumatico da stress.
FORMULAZIONI
Compresse rivestite e capsule da 50 e 100 mg; soluzione orale 20 mg/60 ml
•
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT bloccando la sua pompa di ricaptazione (trasportatore della 5-HT)
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A
Possiede anche una certa capacità di bloccare la pompa di ricaptazione della DA cosa che potrebbe
incrementare la neurotrasmissione DAergica e contribuire alla sua azione terapeutica
Ha una moderata azione antagonista a livello dei recettori sigma1, contribuendo all’azione
ansiolitica della sertralina.
•
FARMACOCINETICA (1)
Ha una emivita di 22-36 h; il metabolita ha una emivita di 62-104 h
Si comporta come inibitore del citocromo CYP450 2D6 e 3A4(debolmente a bassi dosaggi);
può dar luogo alle seguenti interazioni farmacologiche:
- con il Tramadolo, per l’aumento del rischio di crisi epilettiche
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con gli I-MAO
- potrebbe spiazzare i farmaci con elevato legame proteico (es. warfarin)
- in rari casi può causare ipostenia, iperreflessia e incoordinazione se usato in combinazione col
sumatriptan o altri triptani
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SERTRALINA (2)
•
FARMACOCINETICA (2)
- attraverso l’inibizione del citocromo 2D6 può interferire con le azioni analgesiche della
codeina e innalzare i LP di alcuni beta-bloccanti , aumentare le concentrazioni di Tioridazina e
causare pericolose aritmie cardiache.
- attraverso l’inibizione del 3A4 potrebbe aumentare i livelli di Alprazolam, Buspirone e Triazolam; inoltre
potrebbe aumentare le concentrazioni di certi inibitori della HMG CoA reduttasi che abbassano i livelli di
colesterolo, specialmente simvastatina, atorvastatina e lovastatina, ma non pravastatina o fluvastatina,
aumentando così il rischio di rabdomiolisi; infine potrebbe in teoria aumentare le concentrazioni di pimozide
causando un prolungamento dell’intervallo QTc e pericolose aritmie cardiache.
•
EFFETTI COLLATERALI
- la maggior parte degli effetti indesiderati si verifica a livello del SNC: sedazione, ma anche insonnia,
agitazione, tremore, mal di testa, vertigini
- disfunzioni sessuali: nel M eiaculazione ritardata, disfunzione erettile; sia nei M che nelle F calo del
desiderio sessuale, anorgasmia (in questo casi si potrebbe associare bupropione, sildenafil, vardenafil o
tadalafil)
- disturbi gastrointestinali: diminuzione dell’appetito, nausea, diarrea (la sertralina è l’SSRI che possiede
maggiori effetti gastrointestinali), stipsi, secchezza delle fauci
- petecchie e raramente emorragie
- effetti collaterali autonomici: sudorazione
- raramente crisi epilettiche, aumento ponderale (alcuni pazienti possono addirittura subire un calo
ponderale), iponatriemia (principalmente negli anziani e reversibile con la sospensione del farmaco),
ipotensione
- le possibili proprietà della sertralina di bloccare la ricaptazione della DA possono contribuire in alcuni
pazienti a determinare agitazione, ansia e un’indesiderabile attivazione, soprattutto all’inizio del trattamento.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SERTRALINA (3)
•
SOVRADOSAGGIO
In monoterapia è raramente letale; di solito comporta sedazione, vomito, disturbi del ritmo cardiaco,
midriasi, agitazione. Sono stati riportati casi di morte a seguito di sovradosaggio di sertralina
in combinazione con altri farmaci o alcool (è controindicato l’uso di sertralina in soluzione
orale concentrata insieme al Disulfiram poiché tale soluzione contiene alcool).
•
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: nessun aggiustamento del dosaggio, la sertralina non viene rimossa con l’emodialisi;
- Insufficienza epatica: diminuire il dosaggio o somministrare con minor frequenza, magari della metà;
titolare più lentamente
- Insufficienza cardiaca: in questi pazienti, l’esperienza clinica indica che l’uso della sertralina è sicuro (nei
pazienti con angina acuta o IM )
- Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato
effetti avversi;
nessuno studio controllato sugli esseri umani; l’utilizzo della sertralina non è generalmente raccomandato in
gravidanza, specialmente durante il I trimestre anche se non è stato provato che possa essere dannoso per il
feto;
nella madre potrebbe verificarsi un maggior sanguinamento durante il parto e nel neonato potrebbero
verificarsi irritabilità transitoria o sedazione (effetto tossico diretto o sindrome da sospensione del farmaco).
- Allattamento: una certa quantità di farmaco è stata riscontrata nel latte materno e
possono
essere presenti tracce del farmaco nei neonati allattati al seno da madri che assumono sertralina.
•
VANTAGGI DELL’USO:
La sertralina ha dimostrato efficacia nel trattamento della Depressione Post-partum, Depressione Atipica
(ipersonnia, appetito aumentato), pazienti con affaticamento e scarsa energia, pazienti che desiderano evitare
l’iperprolattinemia, pazienti che sono sensibili alle proprietà di altri SSRI di innalzare i livelli di PRL (la
sertralina è uno degli SSRI che generalmente non innalza i livelli di PRL)
Alcune evidenze suggeriscono che per le pazienti sofferenti di DDPM, il trattamento con sertralina durante
la sola fase luteinica può essere più efficace rispetto a un trattamento continuo
•
SVANTAGGI DELL’USO:
Trattamento iniziale in pazienti ansiosi con una certa insonnia, pazienti
con sindrome
del colon
SCARICATO
DA WWW.SUNHOPE.IT
irritabile in concomitanza
Inibitori del reuptake di Serotonina e
Noradrenalina (SNRI)
SRI
• La Venlafaxina inibisce il reuptake di 5-HT
SNRI
e NA a dosaggi 150 mg (dosaggio medio 100 mg),
a dosaggi inferiori è un SSRI.
NRI
I principali effetti indesiderati sono costituiti da:
nausea, vomito, cefalea, insonnia, rialzo della pressione arteriosa
• La Duloxetina dimostra una maggiore affinità e una bilanciata inibizione della
ricaptazione di 5-HT e NA rispetto a Venlafaxina
E’ efficace al dosaggio di 60 mg (dose iniziale e terapeutica) su entrambi i
sistemi neurotrasmettitoriali
Rispetto ai TCA efficacia paragonabile, ma bassa affinità per altri tipi
recettoriali ( basso potenziale di effetti collaterali )
Rispetto agli SSRI non manifesta alcun effetto su peso e libido
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Venlafaxina (SNRI)
 E’ un composto diciclico, differente strutturalmente tanto
dagli ADT quanto dagli SSRI.
 Studi di neurofisiologia nell’animale sembrano dimostrare
(De Montigny,1996) che la somministrazione di
Venlafaxina induce dei vistosi cambiamenti nella
trasmissione sinaptica delle amine biogene (5HT e NA) in
alcune aree del SNC: sopratutto nel rafe dorsale e nel lobo
limbico
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Venlafaxina: meccanismo d’azione
Inibizione del reuptake di 5HT e NA
Neurone
Serotoninergico
Presinaptico
Neurone
Noradrenergico
Presinaptico
5-HT
NA
5-HT
5-HT
5-HT
5-HT
5-HT
5-HT
5-HT
5-HT
Venlafaxina
Inattivazione
Inattivazione
MAO
5-HT 5-HT
5-HT 5-HT
Siti recettoriali
MAO
Inibizione reuptake
5-HT
5-HT
M
H1
Neurone
postsinaptico
NA
NA
NA
NA
NA NA
NA
NA NA NA
NA
NA
H1
M
Siti recettoriali
Inibizione reuptake
a1
a1
M=muscarinico
H1=Istaminergico
a1=a1 adrenergico
Neurone
postsinaptico
La venlafaxina. a differenza dei convenzionali antidepressivi di prima e seconda generazione, inibisce
selettivamente il reuptake di serotonina e noradrenalina, mentre sembra non interagire
con i recettori aSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
adrenergici, colinergici e istaminergici.
Farmacocinetica
 Somministrazione: os 75-375mg/die
 Assorbimento: gastrointestinale (buono)
 Emivita
plasmatica:
7-11h
(bastano
due
somministrazioni/die)
 Legame FP non molto alto (27-30%) a differenza di tutti gli
antidepressivi (90%), con notevole biodisponibilità
 Cinetica: lineare (con proporzionale aumento dei livelli
plasmatici in relazione alla dose)
 Metabolismo epatico, con produzione di metaboliti attivi
(ossidesmetilVenlafaxina.); la V ha una bassa affinità per
gli isozimi 2D6 e A3/14 epatici e non determina inibizione
degli enzimi epatici.
 Escrezione: renale
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Indicazioni
 Trattamento della depressione “resistente” (che costituisce
fino al 50-75%)
 Depressione dell’anziano con recupero anche della
patologia non depressiva (es. ansiosa) e con minori effetti
collaterali.
 Pazienti depressi ospedalizzati e ambulatoriali (efficacia
più precoce e maggiore)
 Trattamento antidepressivo a lungo termine nei “pz non
responders”(specie a dosaggi elevati)
 Melancolia
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
DULOXETINA (1)
•
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia generalizzata e altri disturbi d’ansia, dolore
•
neuropatico/dolore cronico, fibromialgia, incontinenza urinaria da stress.
FORMULAZIONI
SNRI Capsule da 30 e 60 mg
•
MECCANISMO D’AZIONE
Aumenta i livelli di 5-HT e NA, bloccando la pompa di ricaptazione della 5-HT (trasportatore della
5-HT) e della NA: blocca la ricaptazione della 5-HT con una potenza solo di poco superiore rispetto
a quella con cui blocca la ricaptazione della NA
Desensibilizza i recettori della 5-HT, specialmente gli autorecettori di tipo 1A e quelli NAergici del
tipo beta.
Siccome la DA viene inattivata dalla ricaptazione della NA nella corteccia frontale che è in gran
parte sprovvista di trasportatori della DA, la duloxetina può aumentare la neurotrasmissione della
DA in questa parte dell’encefalo.
Possiede anche una certa capacità di bloccare debolmente la pompa di ricaptazione della DA cosa
che potrebbe incrementare la neurotrasmissione Daergica.
•
FARMACOCINETICA (1)
Ha una emivita di circa 12 h
E’ metabolizzato principalmente dai citocromi CYP450 2D6 e 1A2 ed è allo stesso tempo inibitore
di tali isoenzimi;
Può dar luogo alle seguenti interazioni farmacologiche:
- con gli ADT di cui può aumentare i LP
- può causare una sindrome serotoninergica fatale in combinazione con SCARICATO
gli I-MAO
DA WWW.SUNHOPE.IT
DULOXETINA (2)
•
FARMACOCINETICA (2)
•
- gli inibitori del citocromo CYP 450 1A2 come la fluvoxamina, possono aumentare i LP di duloxetina e
richiederne una riduzione del dosaggio;
- il fumo di sigaretta induce il citocromo CYP 1A2 e può ridurre i LP di duloxetina ma non sono tuttavia
necessarie riduzioni del dosaggio in pazienti fumatori
- gli inibitori del citocromo 2D6 come paroxetina, fluoxetina e chinidina, possono aumentare i LP di
duloxetina e richiederne una riduzione del dosaggio
- tramite l’inibizione del CYP 2D6, la duloxetina può in teoria ridurre la clearance di Teofillina e Clozapina;
in ogni caso studi sulla cosomministrazione di duloxetina e teofillina non dimostrano effetti significativi
della duloxetina sulla farmacocinetica della teofillina
- tramite l’inibizione del CYP 2D6, la duloxetina può in teoria interferire con le azioni analgesiche della
codeina e aumentare i LP di alcuni beta-bloccanti
- tramite l’inibizione del 2D6, la duloxetina può in teoria aumentare le concentrazioni di Tioridazina e
causare pericolose aritmie cardiache.
EFFETTI COLLATERALI
- insonnia, sonnolenza e sedazione (non abituale) diminuzione dell’appetito ( per l’azione della NA sul
rilascio di Ach), nausea, diarrea
- disfunzione sessuale: diminuzione della libido, anomalie dell’eiaculazione e dell’orgasmo
- effetti collaterali autonomici: sudorazione
- aumento della Pressione Arteriosa ( per l’azione della NA sul rilascio di Ach): potrebbe causare una minore
ipotensione rispetto alla Venlafaxina RP
- raramente crisi epilettiche, insolito aumento ponderale,
- in alcuni pazienti il farmaco può anche avere effetti attivanti.
NOTE SUL DOSAGGIO:
- Gli studi non hanno dimostrato un aumento dell’efficacia a dosaggi > 60 mg/die
- alcuni pazienti possono richiedere un dosaggio di 120 mg/die, ma l’esperienza clinica relativa ad alti
dosaggi è abbastanza limitata
- il dosaggio per il dolore neuropatico e la fibromialgia può essere simile a quello
per la depressione, ma
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
diverso dal dosaggio per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress.
•
DULOXETINA (3)
•
•
•
SOVRADOSAGGIO
Non sono stati riscontrati casi di decesso
USO IN POPOLAZIONI SPECIALI DI PAZIENTI
- Insufficienza renale: nessun aggiustamento del dosaggio di insufficienza moderata; non
raccomandata nei pazienti con insufficienza renale all’ultimo stadio.
- Insufficienza epatica: controindicato
- Insufficienza cardiaca: va usato con cautela
- Non usare in caso di Glaucoma ad angolo chiuso non controllato, in caso il paziente faccia
uso di alcool considerevole
- Gravidanza: categoria di rischio C – alcuni studi sugli animali hanno mostrato effetti avversi;
nessuno studio controllato sugli esseri umani; l’utilizzo della duloxetina non è generalmente
raccomandato in gravidanza, specialmente durante il I trimestre anche se non è stato provato
che possa essere dannoso per il feto;
nel neonato potrebbero verificarsi complicazioni tali da richiedere l’ospedalizzazione (effetto
tossico diretto o sindrome da sospensione del farmaco).
- Allattamento: non si sa se la duloxetina sia secreta nel latte materno umano oppure no, ma si
ritiene che tutti i farmaci psicotropi lo siano.
VANTAGGI DELL’USO:
Pazienti con sintomi fisici della depressione e pazienti con depressione ad
insorgenza tardiva
Pazienti depressi con sintomi somatici, affaticamento e dolore
•
SVANTAGGI DELL’USO:
Pazienti con disturbi urologici e patologie prostatiche
Pazienti sensibili alla nausea
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Reboxetina (NaRI)
Edronax cpr 4 mg
 Farmacodinamica
Inibitore selettivo e potente della ricaptazione della
noradrenalina, debole l’effetto sulla ricaptazione della serotonina
 Farmacocinetica
Somministazione per os, picco di CP 2h; emivita 13h circa;
steady-state 5 giorni circa;
 Posologia
4mg/due volte/die
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Effetti collaterali della Reboxetina
Nausea (in misura minore rispetto a ADT:15%) e anoressia.
Sonnolenza e sedazione (effetti a breve termine), cefalea (15%).
Astenia.
Lievi effetti anticolinergici.
Scarsa ipertensione arteriosa.
Distrubi sessuali (gli effetti noradrenergici sono comunque minori).
Nessuna anormalità di laboratorio.
Tasso di sospensione buono (numero minore di drop-out rispetto agli
ADT soprattutto a lungo termine).
 Overdose senza gravi conseguenze (non c’è rischio suicidario)
 Non dà importanti interazione con altri farmaci








SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitors
H1
NRI
SRI
Nefazodone
5HT2
SRI
Trazodone
5HT2
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
AD ad attività 5-HTergica mista:
Trazodone
 Trittico cpr 25-50-100; gtt 1=1mg; fl im 50mg: 50600mg/die.
 Caratterizzazione in senso ansiolitico-sedativo (molto a1
adrenolitico) e ipnoinducente.
 Inibisce specificamente il reuptake della 5HT.
 Modesta attività antidepressiva .
 Ben assorbito a livello GI raggiunge il picco pl. in 1-2hh ed
ha un emivita T ½ di 6-11 hh.
 Effetti indesiderati rari quelli classici da ADT, frequenti
sono l’ipotensione ortostatica (molto marcata), sedazione
eccessiva, irritazione gastrica; raramente cardiotossicità,
priapismo, irritabilità, insonnia, cefalea.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibitori selettivi del reuptake della
DA: Amineptina
 Maneon, Survector 100 mg
- notevole attività di inibizione sul reuptake della DA,
effetto psicostimolante (“disinibente”) significativo: è l'unico
ADT non con azione antidepressiva, ma psico-stimolante
di tipo amfetamino-simile che compare dopo pochi gg (2-3
gg dall'inizio del trattamento);
- L’amineptina può essere usata in associazione ad un
ADT nelle fasi iniziali del trattamento in un paziente
depresso con marcato rallentamento psicomotorio
(depressione “inibita”). Nel caso dell’amineptina però
esiste un’evidenza, seppure non cospicua, di un rischio di
abuso nel trattamento a lungo termine nonchè di
tolleranza. Segnalazioni iniziali di questo rischio di
tolleranza esistono anche per alcuni SSRI, in particolare
per la paroxetina.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
AD ad attività Naergica:
Mianserina
 Lantanon cpr 10-20-30mg: 30-200/die.
- AD tetraciclico dotato di una marcata azione
adrenolitica (Recettori a2 presinaptici autoinibitori, il
cui blocco determina un aumento del release di
NA), antiistaminica (azione ansiolitica).
- Emivita breve (13hh).
- Utile sopratutto nel trattamento delle depressioni
ansiose (è
dotato di una discreta attività
antidepressiva, anche se meno efficace degli ADT,
e notevole attività ansiolitica)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Noradrenergic and Specific Serotonergic
Antidepressant (NaSSA)
2
H1
NaSSA
5HT3
5HT
2A
5HT
2C
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Mirtazapina (NaSSA)
 Remeron cps 15 e 30 mg: 1-3 cpr /die 1 serali )
E’ il primo esponente della classe NaSSA
(antidepressivo
noradrenergico
e
serotoninergico
specicifico): esso agirebbe potenziando la trasmissione
NAergica (blocco degli auto-recettori a2) e quella
5HTergica (stimolazione specifica dei recettori 5HT1 e
blocco di 5HT2 e 3).
- Fa parte della classe delle Piperazinoazepine e non è
correlata ad alcuna classe di farmaci psicotropi.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Farmacocinetica della
Mirtazapina
 Assorbimento GI rapido e non influenzato dagli alimenti.
Farmacocinetica lineare, legame FP 85%, T ½ 20-40hh,
steady-state 3-5 gg.
 Metabolizzazione epatica (demetilazione, ossidazione,
coniugazione: unico metabolita attivo è la demetil-M., ma
è 10 volte meno attiva).
 Escrezione renale (85%) e fecale (15%).
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Inibizione degli isoenzimi del citocromo P-450
Antidepressivi
CYP 1A2
CYP 2C9
CYP 2C19
CYP 2D6
CYP 3A4
Venlafaxina
0
0
0
0
0
Nefazodone
+
0
0
+
++++
Mirtazapina
0
ND
ND
+
0
Reboxetina
0
0
0
+
+
Fluoxetina
+
++
++
++++
+
Sertralina
++
++
++
++
+
Paroxetina
++
++
++
++++
++
++++
++
+++
++
+++
Fluvoxamina
0=assente; +=debole; ++=lieve; +++=moderata; ++++=potente; ND=dato non disponibile
Modificato da Kent 2000
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT