Distribuzione dei genotipi dell'HCV
in relazione all'età e ai fattori di rischio
Massimo De Paschale(1), Liana Bevilacqua(1), Maria Antonietta Casiraghi(2),
Gian Battista Gualdoni(2), Tiziana Re(3), Paolo Viganò(3), Maria Pia Baldacci(4),
Aldo Ferrara(4), Chiara Novelli(1), Paola Mirri(1), Cinzia Gatti(1), Luciano Albrisi(1),
Silvano Biagiotti(1), Rosa Chianese(1), Umberto Rossi(1)
(1)
(2)
(3)
(4)
Centro Immuno Trasfusionale e Laboratorio di Ematologia,
Ambulatorio di Epatologia (Medicina Generale 1a),
UO Malattie Infettive,
UO Gastroenterologia,
Ospedale Civile di Legnano, Milano
The distribution of HCV genotypes has been
evaluated in 1,017 anti-HCV-positive and HCV-RNApositive individuals referring, between 1995 and 1999,
to the Hepatology Outpatients Clinic, to the Infectious
Diseases and Gastroenterology Units and to the
Laboratory of the Hospital of Legnano. The most
frequent genotype has been 1b (44.9%), followed by 2a/
2c (25.6%), 3a (12.7%), 1a (9.3%) and 4c/4d (3.5%).
Concerning age, individuals older than 40 years showed
prevalences for 1b, 2a/2c, 3a and 1a genotypes (54.5%,
34.0%, 3.4% and 4.2% respectively) statistically
different from individuals aged 40 or younger than 40
years (26.5%, 9.2%, 30.5% and 19.3%). Risk factors
have been investigated in 635 cases: no possible route
of infection, among the ones considered (transfusion
of blood or blood components, intravenous drug abuse,
professional exposition, surgical interventions, sexual
relation and/or life in common with anti-HCV-positive
individuals, tattooing), has been identified in 39.7% of
cases.
26.3%, of the 635 cases, had been transfused before
the screening for anti-HCV of all blood units had started.
In such a group, the most frequent genotypes are 1b
and 2a/2c (69.5% and 23.9%). Considering age, no
significant differences are there in the prevalence of
these genotypes between older than 40 years, and 40
or younger than 40 years transfused individuals.
Considering the year when the transfusion took place,
however, a significant increase of 2a/2c genotype
prevalence, with decrease of 1b, was observed in
individuals more recently transfused, compared with
recipients of transfusions performed before 1971.
21.7%, of the 635 cases, were intravenous drug
abusers: the more represented genotypes are 3a
(43.5%) and 1a (26.8%). No differences were found in
the prevalences of both genotypes, neither considering
the age, nor the beginning of drug abuse assumed as
Ricevuto: 5 ottobre 2000 - Accettato: 8 novembre 2000
Corrispondenza:
Dott. Massimo De Paschale
Via Mincio, 33
20089 Rozzano (MI)
the beginning of infection, nor the duration of drug abuse
per se.
Among individuals with no risk factors, the most
frequent genotypes are 1b and 2a/2c, with statistically
significant differences between individuals older than
40 years, and 40 or younger than 40 years. Older
individuals have prevalences similar to transfused
individuals of the same age, while younger individuals
have prevalences different from the transfused ones
and only partially similar to drug abusers of the same
age.
A conclusive hypothesis can be that genotypes 1b
and 2a/2c had originally been the most important
circulating genotypes and were transmitted mainly
through blood transfusion. Through still unidentified
transmission routes these genotypes could have been
transmitted also among non-transfused individuals.
Once the transfusion-transmission of 1b and 2a/2c
genotypes had been interrupted by the screening of
blood units, for anti-HCV, 3a and 1a genotypes have
emerged, circulating mainly among intravenous drug
abusers. These genotypes can therefore be transmitted
through still unidentified routes also in non-drug abuser
young individuals; the time of infection being unknown,
however, this last group could include individuals who
had been infected in even very different times, when
the circulation of the various genotypes was different.
Parole chiave: infezione da HCV, genotipo, fattori di rischio
Key words: HCV infection, genotype, risk factors
Introduzione
L'HCV (Hepatitis C Virus) è un virus epatotropo a
trasmissione parenterale. Il genoma presenta un notevole
grado di variabilità in quanto l'RNA polimerasi RNAdipendente è difettosa e non è in grado di riparare gli errori
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 46 - num. 2 marzo-aprile 2001 (105-112)
105
M De Pascale et al.
Tabella I: prevalenza dei genotipi dell'HCV
Genotipo
1b
2a/2c
3a
1a
4c/4d
2b
1
2
4
5a
4e
indeterminato
misto
Totale
n°Pazienti
%
457
260
129
95
36
5
8
4
6
2
1
6
8
1017
44,9
25,6
12,7
9,3
3,5
0,5
0,8
0,4
0,6
0,2
0,1
0,6
0,8
100
di incorporazione nucleotidica che avvengono durante la
replicazione virale. Il maggior grado di variabilità si osserva
nelle regioni che codificano per proteine la cui struttura
non è sottoposta a stretti vincoli funzionali, come nella
zona che codifica per l'envelope virale. Altre regioni, come
quella del core e sopratutto della regione 5'UTR, sono più
conservate. In base al grado di analogia delle sequenze si è
potuto differenziare l'HCV in genotipi, sottotipi e
"quasispecie" 1-4. La classificazione maggiormente accettata
è quella proposta da Simmonds e coll., che prevede la
comparazione di sequenze derivate da diverse regioni
genomiche: i genotipi sono identificati con numeri arabi,
mentre i sottotipi sono denominati con lettere dell'alfabeto5.
La distribuzione geografica di questi genotipi varia in
maniera significativa: la prevalenza dell'1b è alta in Europa
e Giappone, ma più bassa in America dove predomina l'1a.
Il genotipo 4 è stato trovato sopratutto in Africa e Medio
Oriente, il 5 in Sud Africa ed il 6 in Estremo Oriente3, 6-13.
Essendo l'HCV un virus a trasmissione parenterale,
alcuni studi sono stati intrapresi per evidenziare
associazione tra genotipo e via di trasmissione. L'1b ed il
2a/2c sembrano prevalere tra i soggetti trasfusi o con
infezione "sporadica", mentre i genotipi 1a e 3a sono i più
diffusi tra i tossicodipendenti per via endovenosa14-16.
Inoltre, è stata notata una variazione dei genotipi con
l'età anagrafica, essendo il genotipo 1b e 2a/2c presente
soprattutto nei soggetti più anziani rispetto all'1a e 3a,
presenti soprattutto nei giovani14, 17. Infine, alcuni studi
hanno osservato una variazione della prevalenza nel tempo
dei genotipi 1b e 2a/2c nei soggetti trasfusi, con una
diminuzione dell'1b ed un aumento del 2a/2c14. Tali dati non
sono stati confermati da altri Autori18. Concordanza sembra,
invece, esserci nel considerare il 3a come il genotipo a più
recente diffusione rispetto all'1b e 2a/2c14, 18.
Scopo del nostro lavoro è stato, quindi, di indagare la
variazione delle prevalenze dei vari genotipi dell'HCV in
106
relazione all'età anagrafica in alcuni gruppi con differenti
fattori di rischio e di indagare, in base alla presunta data
d'infezione, se la distribuzione dei genotipi sia cambiata nel
tempo.
Materiali e metodi
Casistica
La popolazione presa in considerazione è costituita da
tutti i soggetti anti-HCV-positivi e HCV-RNA-positivi
afferenti dal novembre 1995 al dicembre 1999 all'Ambulatorio
di Epatologia della UO Medicina 1a, alla UO Malattie
Infettive, all'UO di Gastroenterologia ed al Centro Prelievi
dell'Ospedale di Legnano, a cui era stato richiesto il
genotipo dell'HCV. Contemporaneamente alla richiesta
dell'esame, per i pazienti provenienti dai reparti e dagli
ambulatori interni all'Ospedale, è stata prevista la
compilazione di una scheda riguardante, oltre i dati personali
ed anagrafici del paziente, anche i possibili fattori di rischio
quali la trasfusione di sangue, la tossicodipendenza per
via endovenosa, l'esposizione professionale, interventi
chirurgici di una certa importanza, rapporti sessuali e/o
convivenza con soggetti a rischio, tatuaggi. Per i soggetti
trasfusi è stato identificato il momento dell'infezione,
consultando le schede trasfusionali, depositate presso gli
archivi del Centro Trasfusionale, dei pazienti ricoverati
presso l'Ospedale di Legnano. Per i tossicodipendenti è
stato ipotizzato l'anno di infezione considerando il periodo
di inizio della tossicodipendenza in base alla nostra
osservazione, del resto già riportata in letteratura19, che i
tossicodipendenti sieroconvertono ad anti-HCV entro 1-2
anni dall'inizio della tossicodipendenza.
Sono stati studiati 1.017 soggetti anti-HCV-positivi e HCVRNA-positivi (515 maschi, 502 femmine) con età media di 47
anni (range 1-90).
Metodi
Gli anticorpi anti-HCV sono stati ricercati con metodica
ELISA di III generazione (HCV ELISA 3.0 Test SystemOrtho, Ortho-Diagnostic Systems, Raritan, NJ, USA).
Per la ricerca dell'HCV-RNA è stato usato un test
commerciale (Amplicor Hepatitis C Virus Test Roche,
Basilea, Svizzera) che utilizza una reazione di
polimerizzazione a catena (PCR). La genotipizzazione
dell'HCV è stata eseguita utilizzando un test LiPA
(INNOLiPA HCV III - Innogenetics, Zwijndrecht, Belgio).
Risultati
Dei 1.017 campioni presi in esame, 457 (44,9%) sono
Genotipi dell'HCV, età e fattori di rischio
Tabella II: distribuzione dei genotipi dell'HCV in relazione all'età
CLASSI DI ETÀ
Genotipo
>60 anni
51-60 anni
41-50 anni
31-40 anni
<=30 anni
Totale
1b
156 (53,1%)
129 (60,6%)
80 (49,1%)
70 (27,2%)
22 (24,4%)
457
2a/2c
121 (41,2%)
70 (32,9%)
37 (22,7%)
21
(8,2%)
11 (12,2%)
260
3a
2
(0,7%)
1
(0,5%)
20 (12,3%)
82 (31,9%)
24 (26,7%)
129
1a
17 (18,9%)
95
11
(3,7%)
5
(2,3%)
12
(7,4%)
50 (19,5%)
4c/4d
0
(0%)
2
(0,9%)
9
(5,5%)
20
(7,8%)
5
(5,6%)
2b
1
(0,3%)
0
(0%)
1
(0,6%)
3
(1,2%)
0
(0,0%)
5
1
0
(0%)
1
(0,5%)
0
(0%)
2
(0,8%)
5
(5,6%)
8
2
0
(0%)
3
(1,4%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,1%)
4
4
0
(0%)
1
(0,5%)
2
(1,2%)
1
(0,4%)
2
(2,2%)
6
5a
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(0,8%)
0
(0%)
2
4e
0
(0%)
0
(0%)
1
(0,6%)
0
(0%)
0
(0%)
1
indeterminato
1
(0,3%)
1
(0,5%)
0
(0%)
2
(0,8%)
2
(2,2%)
6
misto
2
(0,7%)
0
(0%)
1
(0,6%)
4
(1,6%)
1
Totale
294
213
163
257
(1,1%)
90
36
8
1017
Tabella III: distribuzione dei genotipi dell'HCV in relazione a due classi di età, superiore a 40 anni e inferiore o uguale
a 40 anni
Genotipi HCV
Classi età
1b
2a/2c
> 40 anni
365 (54,5%)
228 (34,0%)
≤ 40 anni
92 (26,5%)
Totale
32
457
3a
23
(9,2%)
non identificato
670
67 (19,3%)
25 (7,2%)
25 (7,2%)
347
129
95
%
252
39,7
167
26,3
tossicodipendenza
138
21,7
professionale
18
2,8
sessuale/familiare
32
5,0
interventi chirurgici
20
3,1
8
1,3
Totale
Totale
106 (30,5%)
trasfusionale
tatuaggi
altri
15 (2,2%)
n° soggetti
635
risultati essere 1b, 260 (25,6%) 2a/2c, 129 (12,7%) 3a, 95 (9,3%)
1a, 36 (3,5%) 4c/4d e 40 (4,0%) altri genotipi (Tabella I).
I soggetti sono stati suddivisi nelle classi di età superiore
a 60 anni, 51-60 anni, 41-50 anni, 31-40 anni e inferiore o
uguale a 30 anni. Le prevalenze dei vari genotipi sono
riportati in tabella II. Per meglio confrontare i dati, i soggetti
sono stati raggruppati in due classi di età: superiore a 40
anni e inferiore o uguale a 40 anni. Le prevalenze dei genotipi
nei soggetti più anziani e in quelli più giovani sono
rispettivamente del 54,5% e 26,5% per il genotipo 1b, del
28
4c/4d
11 (1,6%)
Tabella IV: distribuzione dei soggetti in studio in relazione
ai fattori di rischio
Fattore di rischio
1a
(4,2%)
260
(3,4%)
36
40
1017
34,0% e 9,2% per il genotipo 2a/2c, 3,4% e 30,5% per il
genotipo 3a, 4,2% e 19,3% per l'1a e 1,6% e 7,2% per il 4c/4d
(Tabella III). Tutte le differenze sono statisticamente
significative (p<0,01).
I fattori di rischio sono stati indagati in 635 casi: in 252
(39,7%) l'anamnesi risultava negativa e non è stata
identificata nessuna probabile via di infezione tra quelle
prese in considerazione. Per gli altri 383 soggetti (60,3%),
167 (26,3%) avevano ricevuto trasfusioni di sangue o
emoderivati, 138 (21,7%) avevano storie di
tossicodipendenza, 18 (2,8%) avevano avuto una
esposizione professionale, 32 (5,0%) avevano avuto un
rapporto sessuale a rischio o erano conviventi di soggettti
anti-HCV-positivi, 20 (3,1%) erano stati sottoposti ad
interventi chirurgici e 8 (1,3%) si erano sottoposti a tatuaggi
(Tabella IV).
Le prevalenze dei genotipi in relazione ai vari fattori di
rischio sono riportati in tabella V.
Le prevalenze dei genotipi 1b, 2a/2c, 3a, 1a e 4c/4d nei
soggetti con storia di tossicodipendenza sono
statisticamente differenti dalle rispettive prevalenze sia nel
gruppo dei trasfusi che dei soggetti senza fattori di rischio
identificato (p < 0,01).
107
M De Pascale et al.
Tabella V: distribuzione dei genotipi dell'HCV in relazione ai fattori di rischio
Genotipi HCV
Fattore di rischio
1b
2a/2c
non identificato
133 (52,8%)
77 (30,6%)
14
(5,6%)
16
(6,3%)
5
(2,0%)
7 (2,8%)
252
trasfusionale
116 (69,5%)
40 (23,9%)
3
(1,8%)
5
(3,0%)
1
(0,6%)
2 (1,2%)
167
14 (10,1%)
12 (8,7%)
138
tossicodipendenza
professionale
13
(9,4%)
2
(1,4%)
8 (44,4%)
6 (33,3%)
sessuale/familiare
10 (31,2%)
11 (34,4%)
interventi chirurgici
14 (70,0%)
tatuaggi
Totale
3a
1a
60 (43,5%)
1
(5,6%)
4c/4d
37 (26,8%)
1
(5,6%)
altri
2 (11,1%)
0
Totale
(0%)
18
5 (15,6%)
4 (12,5%)
0
(0%)
2 (6,2%)
32
6 (30,0%)
0
0
(0%)
0
(0%)
0
20
2 (25,0%)
1 (12,5%)
4 (50,0%)
1 (12,5%)
0
(0%)
0
296
143
87
64
(0%)
22
(0%)
(0%)
23
8
635
Tabella VI: prevalenza dei genotipi dell'HCV in trasfusi, tossicodipendenti e soggetti con fattore di rischio non identificato,
suddivisi per classi di età
1b
Trasfusi
età
> 40 anni
≤ 40 anni
Totale
Tossicodipendenti
età
> 40 anni
≤ 40 anni
Totale
Non identificato
età
> 40 anni
≤ 40 anni
Totale
75 (68,2%)
41 (71,9%)
116
2
11
(8,3%)
(9,6%)
13
121 (56,8%)
12 (30,8%)
133
2a/2c
29 (26,4%)
11 (19,3%)
40
Genotipi HCV
1a
3a
4c/4d
altri
Totale
0 (0%)
3 (5,3%)
3
3 (2,7%)
2 (3,5%)
5
1 (0,9%)
0
(0%)
1
2 (1,8%)
0 (0%)
2
(8,3%)
(0%)
2
9(37,5%)
51(44,7%)
60
5 (20,8%)
32 (28,1%)
37
4 (16,7%)
10 (8,8%)
14
2 (8,3%)
10 (8,8%)
12
24
114
138
73 (34,3%)
4 (10,3%)
77
5 (2,3%)
9(23,1%)
14
7 (3,3%)
9 (23,1%)
16
2 (0,9%)
3 (7,7%)
5
5 (2,3%)
2 (5,1%)
7
213
39
252
2
0
110
57
167
Tabella VII: prevalenza dei genotipi dell'HCV in due classi di età (superiore a 40 anni e inferiore o uguale a 40 anni)
in relazione ai fattori di rischio
Genotipo HCV
Età
1b
2a/2c
3a
1a
> 40 anni
trasfusi
tossicodipendenti
non identificato
75 (68,2%)
2 (8,3%)
121 (56,8%)
29 (26,4%)
2 (8,3%)
73 (34,3%)
0
(0%)
9 (37,5%)
5 (2,3%)
3 (2,7%)
5 (20,8%)
7 (3,3%)
≤ 40 anni
trasfusi
tossicodipendenti
non identificato
41 (71,9%)
11 (9,6%)
12 (30,8%)
11 (19,3%)
0
(0%)
4 (10,3%)
3 (5,3%)
51 (44,7%)
9 (23,1%)
2 (3,5%)
32 (28,1%)
9 (23,1%)
Confrontando le prevalenze dei genotipi nei trasfusi e
nei soggetti senza fattore di rischio noti la differenza è
statisticamente significativa solo per l'1b (p<0,05).
I dati relativi alle prevalenze dei genotipi in relazione
alle classi di età (superiore a 40 anni e inferiore o uguale a
40 anni) sono stati stratificati in base ai principali fattori di
rischio (Tabella VI). Considerando i genotipi maggiormente
108
4c/4d
1 (0,9%)
4 (16,7%)
2 (0,9%)
0
10
3
(0%)
(8,8%)
(7,7%)
altri
Totale
2 (1,8%)
2 (8,3%)
5 (2,3%)
110
24
213
0
(0%)
10 (8,8%)
2 (5,1%)
57
114
39
rappresentati, nei trasfusi le differenze tra le prevalenze
dell'1b e 2a/2c tra le due classi di età non sono
statisticamente significative, come anche nessuna
differenza statisticamente significativa è stata trovata tra le
due classi d'età nelle prevalenze dell'1b, 3a, 1a e 4c/4d nei
soggetti tossicodipendenti.
Nei soggetti senza fattori di rischio identificato, invece,
Genotipi dell'HCV, età e fattori di rischio
Tabella VIII: prevalenza dei genotipi delle infezioni da
HCV in relazione agli anni in cui sono
avvenute le trasfusioni
Tabella IX:distribuzione per classi di età attuali delle
trasfusioni eseguite in diversi periodi di tempo
Periodo trasfusione
Genotipi
Periodo
trasfusione
HCV
1b
2a/2c
< 1971
29 (93,5%)
2
1971-1980
21 (77,8%)
1981-1991
22 (61,1%)
Totale
Età
72
(6,5%)
altri
0
Totale
(0%)
31
5 (18,5%)
1 (3,7%)
27
12 (33,3%)
2 (5,6%)
36
3
94
19
< 1971
1971-1980
5 (16,1%)
17 (63,0%)
28 (77,8%)
50
<= 40 anni 26 (83,9%)
10 (37,0%)
8 (22,2%)
44
27
36
94
> 40 anni
Totale
31
1981-1991 Totale
Tabella X: prevalenza dei genotipi nei soggetti che hanno iniziato la tossicodipendenza in epoche diverse
Inizio tossicodipendenza
≤ 1980
Genotipi
1981-1985
1986-1990
1991-1995
Totale
3a
13
(38,2%)
15
(41,7%)
11
(52,4%)
8
(47,1%)
47
1a
11
(32,4%)
10
(27,8%)
4
(19,0%)
6
(35,3%)
31
4c/4d
4
(11,8%)
2
(5,6%)
3
(14,3%)
0
(0%)
9
1b
3
(8,8%)
6
(16,7%)
2
(9,5%)
2
(11,8%)
13
altri
3
(8,8%)
3
(8,3%)
1
(4,8%)
1
(5,9%)
Totale
34
36
le differenze delle prevalenze dell'1b, 2a/2c, 3a, 1a e 4c/4d
tra le due classi d'età sono tutte statisticamente significative
(p < 0,01).
Confrontando, invece, i dati riferiti ai soggetti con
differenti fattori di rischio, ma nella stessa classe di età
(Tabella VII), è risultato che nei soggetti della classe di età
superiore a 40 anni le prevalenze dei genotipi 1b, 2a/2c, 3a,
1a e 4c/4d nei soggetti senza fattore di rischio identificato
sono statisticamente differenti da quelle dei soggetti
tossicodipendenti (p < 0,01), mentre non lo sono, eccetto
che per l'1b (p < 0,05), rispetto ai soggetti trasfusi. In questa
classe di età, le differenze tra trasfusi e tossicodipendenti
sono tutte (eccetto che per il 2a/2c) statisticamente
significative (p < 0,01).
Per quanto riguarda i soggetti della classe d'età inferiore
o uguale a 40 anni, le prevalenze nei soggetti senza fattore
di rischio identificato sono statisticamente differenti rispetto
ai tossicodipendenti per quanto riguarda l'1b (p < 0,01), il
2a/2c (p < 0,01) e 3a (p < 0,05), ma non per l'1a e 4c/4d (non
significative).
Rispetto ai trasfusi le differenze sono tutte
statisticamente significative (p < 0,01 per l'1b, l'1a e 3a e p <
0,05 per il 4c/4d), eccetto che per il 2a/2c (non significativa).
In questa classe di età, inoltre, le differenze tra trasfusi e
tossicodipendenti sono tutte statisticamente significative
(p < 0,01 per 1b, 2a/2c, 3a e 1a e p < 0,05 per 4c/4d).
Novantaquattro soggetti trasfusi sono stati suddivisi
in base all'anno della trasfusione.
21
17
8
108
La prevalenza dell'1b passa dal 93,5% nei soggetti
trasfusi prima del 1971 al 61,1% nei soggetti trasfusi dal
1981 a metà del 1991, quando è stato introdotto il test EIA
di II generazione per la ricerca degli anticorpi anti-HCV. La
prevalenza del 2a/2c passa negli stessi gruppi dal 6,5% al
33,3%.
Le differenze sono statisticamente significative (p < 0,01)
(Tabella VIII).
Stratificando i 94 casi per due classi di età, l'83,9% dei
soggetti trasfusi prima del 1971 ha un'età inferiore o uguale
40 anni contro il 22,2% dei soggetti trasfusi tra il 1981 ed il
1991 (p < 0,01) (Tabella IX).
Per i tossicodipendenti, la prevalenza dei genotipi 3a e
1a sono rispettivamente del 38,2% e 32,4% nei soggetti
con inizio risalente a più di 20 anni fa, e 47,1% e 35,3% nei
soggetti con inizio non oltre 9 anni fa. Le differenze non
sono statisticamente significative (Tabella X), anche
considerando la lunghezza del periodo di tossicodipendenza.
Conclusioni
Dalla identificazione del genoma del virus dell'epatite
C, molti studi sono stati condotti per chiarire l'epidemiologia
ed i fattori di rischio associati all'acquisizione dell'infezione.
Diversi lavori, presenti in letteratura, hanno evidenziato
una associazione tra il genotipo 1b ed il 2a/2c ed infezione
a carattere sporadico o trasfusione di sangue, mentre i
109
M De Pascale et al.
genotipi 1a e 3a, invece, sono risultati essere associati alla
tossicodipendenza.
Inoltre l'1b ed il 2a/2c sono più presenti in soggetti più
anziani rispetto all'1a e 3a che, invece, sono maggiormente
rappresentati nei soggetti più giovani.
Alcune differenze sono state riportate, però, nella
variazione nel tempo della presenza di questi genotipi.
In accordo con quanto descritto in letteratura, dai nostri
dati risulta che in totale il genotipo 1b è il più diffuso (44,9%),
seguito dal 2a/2c (25,6%), dal 3a (12,7%) e dall'1a (9,3%).
Considerando, inoltre, la suddivisione in classi di età, i
genotipi 1b e 2a/2c sono risultati essere più frequenti nei
soggetti più anziani, mentre i genotipi 3a e 1a sono più
diffusi negli individui più giovani. È stato notato anche
l'emergere del genotipo 4c/4d che passa dall'1,6% nella
classe di età più anziana al 7,2% nella classe di età più
giovane.
L'indagine svolta al fine di ricercare una possibile
associazione tra i fattori di rischio e genotipi ha evidenziato,
che il 39,7% dei pazienti indagati non presenta alcun fattore
di rischio identificabile e che le due principali vie di
trasmissione sono quella trasfusionale (26,3%) e la
tossicodipendenza per via endovenosa (21,7%).
L'esposizione professionale, rapporti sessuali e/o familiari
con soggetti a rischio, interventi chirurgici e tatuaggi sono
fattori di rischio di minor entità con percentuali sempre
inferiori al 6%.
La stratificazione dei genotipi in relazione ai fattori di
rischio ha confermato l'esistenza di una associazione tra
genotipi e modalità di infezione, in quanto nei pazienti con
precedenti terapie trasfusionali i genotipi presenti sono
sopratutto l'1b e il 2a/2c (69,5% e 23,9%).
Stesso comportamento è stato osservato nei soggetti
che hanno un fattore di rischio non identificato, con una
prevalenza dell'1b e 2a/2c rispettivamente del 52,8% e 30,6%,
mentre nei tossicodipendenti sono presenti soprattutto i
genotipi 3a e 1a (43,5% e 26,8%).
Per quanto riguarda la distribuzione nel tempo dei
genotipi abbiamo inizialmente messo in relazione il fattore
di rischio con l'età dei soggetti infettati. Nei trasfusi non
esiste differenza tra le prevalenze dei genotipi 1b e 2a/2c,
indicando ciò una costante circolazione nel tempo di questi
genotipi.
In realtà, però, considerando al posto dell'età anagrafica
dei pazienti il momento dell'infezione, è stato invece
riscontrato un aumento statisticamente significativo della
presenza del 2a/2c nei soggetti con trasfusioni più recenti
rispetto a quelle avvenute prima del 1971, con concomitante
diminuzione dell'1b. Il momento della trasfusione è, quindi,
un parametro più preciso da utilizzare rispetto all'età
anagrafica: nel nostro studio, infatti, l'83,9% dei soggetti
110
trasfusi prima del 1971 hanno un'età inferiore o uguale a 40
anni rispetto al 22,2% dei soggetti trasfusi tra il 1981 ed il
1991.
Nei tossicodipendenti, invece, non sono state notate
differenze nelle prevalenze dei genotipi 3a e 1a (i
maggiormente rappresentati in questo gruppo di soggetti),
né considerando l'età anagrafica dei pazienti, né l'inizio della
tossicodipendenza considerata ipoteticamente come inizio
dell'infezione, né la durata della tossicodipendenza. Non
sembra esserci, quindi, una diversa distribuzione nel tempo
della circolazione di questi genotipi nel gruppo preso in
considerazione.
Più complesso è il discorso riguardante i soggetti senza
fattore di rischio identificato.
In questo gruppo, infatti, non è noto, né ipotizzabile il
momento dell'infezione e l'unico dato utilizzabile è quello
relativo all'età anagrafica. Le differenze delle prevalenze
dei vari genotipi con l'età suggerisce una diversa
distribuzione nel tempo dei genotipi. In particolare, i soggetti
di questo gruppo con età superiore a 40 anni hanno delle
prevalenze simili a quelle dei soggetti trasfusi della stessa
classe di età, mentre le prevalenze nei soggetti più giovani
sono differenti da quelle dei trasfusi e sono solo in parte
simili a quelle dei soggetti tossicodipendenti della stessa
classe di età.
Si può ipotizzare, quindi, che in tempi più lontani i
principali genotipi fossero l'1b ed il 2a/2c la cui trasmissione
avveniva attraverso la trasfusione di sangue. Attraverso
vie di trasmissione non identificate questi genotipi
potevano circolare anche tra i soggetti non trasfusi.
L'introduzione dello screening su tutte le donazioni di
sangue per anti-HCV ha interrotto la trasmissione dei
genotipi 1b e 2a/2c per questa via.
Contemporaneamente, l'aumento della circolazione dei
genotipi 1a e 3a soprattutto tra i tossicodipendenti per via
endovenosa ha portato a un cambiamento della
distribuzione dei vari genotipi attualmente osservati. I
genotipi 1a e 3a possono essersi, quindi, trasmessi anche a
soggetti giovani non tossicodipendenti attraverso vie di
trasmissione non identificate.
La via sessuale, interventi chirurgici e tatuaggi sono
vie possibili, ma non sembrano avere una grande importanza
dal punto di vista epidemiologico. Inoltre, bisogna
considerare che alcuni soggetti, soprattutto alla prima visita,
sono restii ad ammettere una passata storia di
tossicodipendenza, per cui tale pratica potrebbe essere
sottostimata nell'indagine anamnestica.
I nostri soggetti senza fattore di rischio identificato con
età inferiore o uguale a 40 anni hanno, comunque, solo in
parte prevalenze simili a quelle dei tossicodipendenti della
stessa classe di età.
Genotipi dell'HCV, età e fattori di rischio
Non essendo noto il momento dell'infezione, si può
pensare, quindi, che in questo gruppo possono essere
compresi soggetti infettatisi in tempi anche diversi, quando
le prevalenze dei genotipi maggiormente presenti potevano
essere differenti.
Riassunto
Abbiamo voluto valutare la distribuzione dei genotipi
dell'HCV in 1.017 soggetti anti-HCV-positivi e HCV-RNApositivi afferenti tra il 1995 ed il 1999 all'Ambulatorio di
Epatologia, all'UO Malattie Infettive, all'UO
Gastroenterologia ed al Centro Prelievi dell'Ospedale
Civile di Legnano.
Il genotipo più diffuso è risultato essere l'1b (44,9%)
seguito dal 2a/2c (25,6%), 3a (12,7%), 1a (9,3%) e 4c/
4d (3,5%). Rispetto all'età, i soggetti con età maggiore di
40 anni presentavano prevalenze per i genotipi 1b, 2a/
2c, 3a e 1a (rispettivamente 54,5%, 34,0%, 3,4%, 4,2%)
statisticamente differenti da quelle dei soggetti con età
inferiore o uguale a 40 anni (rispettivamente 26,5%,
9,2%, 30,5%, 19,3%).
Sono stati indagati i fattori di rischio in 635 casi: nel
39,7% non è stato identificata nessuna probabile via d'infezione tra quelle prese in considerazione (trasfusione di
sangue o emocomponenti, tossicodipendenza per via endovenosa, esposizione professionale, interventi chirurgici, rapporti sessuali e/o convivenza con soggetti antiHCV-positivi, tatuaggi).
Il 26,3% dei 635 soggetti indagati erano stati trasfusi
prima dell'inizio dello screening di tutte le unità di sangue per la ricerca degli anticorpi anti-HCV. In tale gruppo i genotipi più rappresentati sono l'1b ed il 2a/2c (69,5%
e 23,9%).
Considerando l'età, non vi sono differenze significative nella prevalenza di questi genotipi tra i soggetti trasfusi
con età superiore a 40 anni e inferiore o uguale a 40
anni.
Considerando, invece, l'anno di trasfusione, abbiamo notato un aumento significativo della presenza del
genotipo 2a/2c nei soggetti con trasfusioni più recenti
rispetto a quelle avvenute prima del 1971 con
concomitante diminuzione dell'1b.
Il 21,7% dei 635 soggetti avevano storia di
tossicodipendenza per via endovenosa: i genotipi maggiormente presenti sono il 3a (43,5%) e l'1a (26,8%).
Non vi sono differenze nelle prevalenze di questi due
genotipi, né considerando l'età anagrafica, né l'inizio
della tossicodipendenza considerata come inizio dell'infezione, né la durata della tossicodipendenza stessa.
Per i soggetti senza fattori di rischio, i genotipi più
presenti sono l'1b ed il 2a/2c, con differenze statisticamente significative tra i soggetti con età superiore a 40
anni e quelli con età inferiore o uguale a 40 anni.
In particolare, i soggetti più anziani hanno prevalenze
simili a quelle dei soggetti trasfusi della stessa classe
d'età, mentre i soggetti più giovani hanno prevalenze differenti da quelle dei trasfusi e solo in parte simili a quelle
dei soggetti tossicodipendenti della stessa classe d'età.
In conclusione, si può ipotizzare che in tempi più lontani i genotipi 1b e 2a/2c erano i principali genotipi in
circolazione e si trasmettevano soprattutto attraverso la
trasfusione di sangue.
Attraverso vie di trasmissione non identificate, questi
genotipi potevano essersi trasmessi anche tra soggetti
non trasfusi. Interrotta la trasmissione dei genotipi 1b e
2a/2c, attraverso la trasfusione, dopo screening per antiHCV delle unità di sangue, sono emersi i genotipi 3a e
1a, circolanti soprattutto tra i tossicodipendenti per via
endovenosa.
Questi genotipi possono essersi, quindi, trasmessi attraverso vie non ancora identificate anche in soggetti
giovani non tossicodipendenti, i quali, però, non essendo noto il momento d'infezione, potrebbero comprendere
soggetti infettatisi in momenti anche diversi, quando le
prevalenze dei genotipi maggiormente presenti erano
differenti.
Bibliografia
1) Miyakawa Y, Okamoto H, Mayumi M: Classifying hepatitis C
virus genotypes. Mol Med Today, 1, 20, 1995.
2) Okamoto H, Okada S, Sugiyama Y et al.: Nucleotide sequence
of genomic RNA of hepatitis C virus isolated from a human
carrier: comparison with reported isolates for conserved and
divergent regions. J Gen Virol, 72, 2697, 1991.
3) Simmonds P, Holmes EC, Cha TA et al.: Classification of
hepatitis C virus into six major genotypes and a series of
subtypes by phylogenetic analysis of the NS-5 region. J
Gen Virol, 74, 2391, 1993.
4) Simmonds P, Smith DB, McOmish F et al.: Identification of
genotypes of hepatitis C virus by sequence comparison in
the core, E1 and NS-5 regions. J Gen Virol, 75, 1053, 1994.
5) Simmonds P, Alberti A, Alter HJ et al.: A proposed system for
the nomenclature of hepatitis C viral genotypes . Hepatology,
19, 1321, 1994.
6) Cicciarello S, Borgia G, Crowell J et al.: Prevalence of hepatitis
C virus genotypes in Southern Italy. Eur J Epidemiol, 13, 49,
1997.
7) Guadagnino V, Stroffolini T, Rapicetta M et al.: Prevalence,
risk factors, and genotype distribution of hepatitis C virus
infection in the general population: a community-based
survey in Southern Italy. Hepatology, 26, 1006, 1997.
111
8) Nousbaum JB, Pol S, Nalpas B et al.: Hepatitis C virus type
1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med, 122, 161,
1995.
14) Roffi L, Ricci A, Ogliari C et al.: HCV genotypes in Northern
Italy: a survey of 1368 histologically proven chronic hepatitis
C patients. J Hepatol, 29, 701, 1998.
9) Pol S, Thiers V, Nousbaum JB et al.: The changing relative
prevalence of hepatitis C virus genotypes: evidence in
hemodialyzed patients and kidney recipients .
Gastroenterology, 108, 581, 1995.
15) Vitale F, Villafrate MR, Viviano E et al.: Distribution of hepatitis
C virus genotypes among intravenous drug users. A tenyear study in Palermo, Sicily. New Microbiol, 21, 335, 1998.
10) Okamoto H, Sugiyama Y, Okada S et al.: Typing hepatitis C
virus by polymerase chain reaction with type-specific primers:
application to clinical survey and tracing infectious sources.
J Gen Virol, 73, 673, 1992.
11) Cheung RC: Epidemiology of hepatitis C virus infection in
American veterans. Am J Gastroenterol, 95, 740, 2000.
16) Pawlotsky JM, Tsakiris L, Roudot-Thoraval F et al.:
Relationship between hepatitis C virus genotypes and
sources of infection in patients with chronic hepatitis C. J
Infect Dis, 171, 1607, 1995.
17) Silini E, Bono F, Cividini A et al.: Molecular epidemiology of
hepatitis C virus infection among intravenous drug users. J
Hepatol, 22, 691, 1995.
12) Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV et al.: The prevalence
of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through
1994. N Engl J Med, 341, 556, 1999.
18) Sacco R, Randone A, Flichman D et al.: The prevalence of
hepatitis C virus types in patients of the same geographic
area, according to the source of infection and liver disease.
Clin Diagn Virol, 8, 189, 1997.
13) Xu LZ, Larzul D, Delaporte E et al.: Hepatitis C virus genotype
4 is highly prevalent in central Africa (Gabon). J Gen Virol,
75, 2393, 1994.
19) Thomas DL, Vlahov D, Solomon L et al.: Correlates of hepatitis
C virus infections among injection drug users. Medicine, 74,
212, 1995.
112
