7. Le medicazioni avanzate

LE MEDICAZIONI AVANZATE
Ester Renzi
U.O. Farmaceutica Ospedaliera
Il dito nella piaga?
Dal punto di vista dell'Evidence Based Medicine, esistono ancora oggi
aree d'incertezza in merito all'efficacia sia per quanto riguarda il
trattamento, che per gli ausili da utilizzare nella prevenzione.
Sicuramente è necessario ottenere dati maggiormente attendibili
approfondendo il tema dell'evidenza di efficacia con studi clinici
controllati su un numero rilevante di pazienti.
In Italia i dati di prevalenza disponibili provengono da alcuni studi
pubblicati negli ultimi 20 anni. Uno studio nazionale pubblicato nel
2004 ha osservato 13.081 persone ricoverate in 24 strutture
ospedaliere rilevando un tasso di prevalenza pari al 10,8%. nel
90,6% dei casi non erano state prese misure preventive.
Studio controllato?
Il dito nella piaga?
Analisi economica:
Da uno studio condotto dal M.d.S. in 362 pazienti con LdD in cura
presso 18 centri di assistenza domiciliare è risultato un costo medio
giornaliero comprensivo di materiali, personale e trasporto superiore
per il trattamento con le medicazioni avanzate (20,63 vs 14,82 ).
Considerando un mese di trattamento, i costi medi sono risultati inferiori
con l'uso di medicazioni avanzate con un risparmio del 24,7%.
Il vantaggio economico risulta essere dovuto alla minor frequenza di
cambi richiesti con le medicazioni avanzate.
LE MEDICAZIONI
Medicazione tradizionale: medicazione primaria
(a diretto contatto con una lesione) con funzione di:
protezione,emostasi, copertura della ferita, assorbimento
dell'essudato ( garze imbevute o meno di sol. Saline
e/o di sol. antisettiche o impregnate di creme
contenenti o - P.A.)
Medicazione avanzata: materiale di copertura con caratteristiche
di Biocompatibilità (interazione della medicazione
con il tessuto che origina una risposta specifica)
PECULIARITA' DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
Mantenere un microambiente umido per
promuovere il processo della riparazione
tissutale
Rimuovere essudati e ambiente necrotico
Mantenere una temperatura costante e la
permeabilità all'ossigeno
Proteggere da infezioni esogene
Essere maneggevoli e atraumatiche alla
rimozione
Essere di basso costo
Quattro tipi di medicazioni avanzate:
Quelle che assorbono e trattengono I fluidi
(idrocolloidi e schiume di poliuretano)
Quelle che assorbono solamente
(granuli alginati e idrofibre)
Quelle che mantengono l'ulcera in ambiente umido
( film di poliuretano)
Quelle che cedono I liquidi
(idrogeli)
Idrocolloidi
Descrizione: è una medicazione composta da gelatina, pectina, CMC.
Indicazioni: utilizzata come medicazione primaria che come medicazione
secondaria per: essudazione media
ulcere con tessuto necrotico da rimuovere (autolisi)
Vantaggi: è conformabile, assorbente, impermeabile verso contaminanti
esterni, promuove il debridement autolitico può essere
associata a bendaggio elastocompressivo.
Precauzioni: si può arricciare ai lati ( inconveniente superabile fissando la
placca con una pellicola trasparente); può emanare cattivo
odore dovuto alla liberazione di tessuto necrotico
Modalità d'uso: viene sostituita con una media che varia da 3 a 7 giorni
sostituzioni giornaliere non si giustificano in termini
costo/ beneficio
Schiume di Poliuretano
Descrizione: è una medicazione assorbente, quindi indicata nelle lesioni
moderatamente e altamente essudanti
Indicazioni: lesioni a spessore parziale o totale (sono antiaderenti)
possono essere usate anche sotto compressione
Vantaggi: semplicità d'uso, utile in combinazione con bendaggio
elastocompressivo.
Precauzioni: controindicata su lesioni non essudanti, con fondo secco
evitare l'utilizzo con ossidanti (ipoclorito e H2O2)
Modalità d'uso: nelle lesioni cavitarie il riempimento deve avvenire per
circa la metà in quanto la schiuma assorbendo l'essudato
si espande fino a riempire la cavità.
Idrogeli
Descrizione: gel amorfo a base di acqua (fino al 70%), e glicerina
si liquefà diminuendo di viscosità durante l'assorbimento
dell'essudato
Indicazioni: lesioni necrotiche, escara, fibrina
lesioni infette
associata a medicazioni secondarie
Vantaggi: capacità idratante
promuove il debridment autolitico
effetto anestetico
Precauzioni: controindicati nelle lesioni con intensa essudazione.
Modalità d'uso: applicare su lesioni cavitarie mantenendolo in sede con
medicazione secondaria. Agisce per 72 ore: se presente
macerazione perilesionale utilizzare meno prodotto
Collagenasi
Descrizione: contiene l'enzima collagenolitico clostridiopeptidasi A e
proteasi
Indicazioni: promuove lo sbrigliamento del tessuto necrotico esteso in
ambiente umido (sol. fisiologica)
Vantaggi: stimola la formazione di tessuto di granulazione (adatto al
trattamento domiciliare)
Precauzioni: azione limitata nel tempo richiede medicazioni quotidiane e
l'utilizzo di una medicazione secondaria
Modalità d'uso: inattivato dai comuni antisettici a base di iodio e met.
pesanti/detergenti/pomate antibiotiche (tetracicline).
Pellicole Trasparenti
Descrizione: sono sottili membrane trasparenti di polietilene e poliuretano
semimpermeabili
Indicazioni: protezione preventiva di sedi ad alto rischio e soggette a
frizione ulcere con essudazione minima
utili come medicazione secondaria
Vantaggi:
trasparente, permette d'ispezionare la lesione
Precauzioni: sconsigliata su lesioni con essudato medio/intenso,
in presenza di tessuto perilesionale fragile
Modalità d'uso: può essere lasciata in sede fino a sette giorni
Idrofibre
Descrizione: medicazione in TNT composto da soffici fibre idrocolloidali
CMC Na che tendono a gelificare dopo l'assorbimento
dell'essudato che viene trattenuto senza propagazione
Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta
lesioni contaminate od infette e cavitarie
Vantaggi: alta capacità assorbente
non adesione alla lesione con rimozione integra della
medicazione
Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche
Modalità d'uso: applicare senza stipare; possono richiedere med. 2°
Alginati
Descrizione: medicazione a base di sali di Ca e di Na dell'acido alginico
(alga bruna). Gli ioni Ca+ sostituiscono gli ioni
Na+ nell'essudato
Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta e cavitarie
lesioni contaminate od infette
Vantaggi: alta capacità assorbente ed emostatica
forma un gel all'interno della lesione che mantiene un
ambiente umido
Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche
Modalità d'uso: applicare senza stipare nelle lesioni cavitarie
Acido Ialuronico
Descrizione: mucopolisaccaride che costituisce il 50% della sostanza
fondamentale del derma
Indicazioni: condiziona e favorisce il processo di riparazione tissutale
crea le condizioni migliori x la proliferazione cellulare preposte
alla formazione di nuovo tessuto
Vantaggi:
stimola l'azione fagocitaria dei macrofagi
Modalità d'uso: la sua azione si svolge se applicata 2-3 volte al dì; può
essere associato a sulfadiazina e alginato
Gli Antisettici
Indicazioni: l'utilizzo seppur raro deve rispettare:
lo spettro d'azione
La concentrazione efficacie
Le modalità ed il tempo d'azione
La compatibilità con la medicazione utilizzata
Vantaggi:
creano meno resistenze rispetto
agli antibiotici
Gli Antisettici
Ipoclorito: questa sostanza è da considerarsi obsoleta per la detersione
l'impiego di antisettici a base di Cl. deve essere riservato al
trattamento in presenza di lesioni infette.
Perossido d'idrogeno: azione irritante ed azione antibatterica limitata. Non
deve mai essere utilizzata in cavità chiuse (rischio di embolie)
Iodo povidone: azione ridotta in presenza di pus o essudato. Può dare
reazioni d'ipersensibilità da contatto.
Clorexidina: è – tossica per i tessuti ed ha una bassa incidenza di dermatiti
da contatto.
Argento: medicazioni a rilascio di ioni argento a contatto con la ferita
ad ampio spettro (possono colorare la cute perilesionale).
Preparazioni antimicrobiche a base di Argento
L'Argento possiede:
vantaggi (rispetto ad altri antisettici):
ampio spettro d'azione: battericida (membrana
cellulare, ac. nucleico e organuli citoplasmatici)
su batteri aerobi ed anaerobi MRSA e VRE
virus miceti e protozoi
bassa capacità d'indurre resistenza
scarsa citotossicità xè rilasciato lentamente
effetto antiflogistico e riparativo tissutale
effetti collaterali:
Reazioni allergiche rare
Colorazione bruna
assorbimento sistemico (impossibile da raggiungere
con le formulazioni attuali)
Preparazioni antimicrobiche a base di Argento
Medicazioni tradizionali: soluzioni di nitrato d'argento, pomate- creme di
argento sulfadiazina, Ag. Catadinico in polvere
si devono eseguire molte applicazioni giornaliere
Azione irritante ed astringente sui tessuti
Scarsa penetrazione in escara pseudoescara (creme)
Inattivazione degli agenti enzimatici di debridement
Preparazioni antimicrobiche a base di Argento
Medicazioni Avanzate: con Argento incorporato al suo interno con
rilascio lento e prolungato costante nel tempo con bassi
rischi di assorbimento sistemico.
Vantaggi:
combinano ambiente umido e controllo della carica batterica
mantengono capacità antimicrobiche anche con lunghi tempi di
cambio (tecniche avanzate d'impregnazione)
hanno capacità legante ed inibente verso endotossine liberate dai
batteri gram-
Preparazioni antimicrobiche a base di Argento
Medicazioni Avanzate: i vari prodotti in commercio si differenziano
sostanzialmente per:
le caratteristiche del carrier ( carbone, idrofibra, alginato,
idrocolloide, schiuma di poliuretano, polietilene)
Capacità di rilasciare l'Ag+ sull'ulcera
Idrofibra con Ioni Argento
Composizione: CMCNa + CMCAg in proporzione 70/30
Meccanismo: in presenza di ioni Na nell'essudato l'Ag si stacca dalle fibre
ed attacca i batteri presenti nella lesione
si trasforma in un gel soffice che ingloba i batteri e crea un
favorevole ambiente umido
Adatta per ulcere con essudazione medio-alta
Argento nanocristallino
Composizione: costituita da una struttura in maglia di polietilene/poliestereflessibile e conformabile per qualsiasi sede anatomica
ricoperti di Ag+ (<20nm di diametro)
Meccanismo: rilascia Ag+ in forma ionica immediatamente in un bolo (30
min) e poi in forma continua x 3-7 gg
l'elevata quantità di Ag rilasciato sull'ulcera dipende
dall'ampia superficie di metallo disponibile
la medicazione x agire deve essere mantenuta umida (H2O
distillata st.)
non ha capacità assorbente
necessita di una medicazione 2°
può provocare bruciore
Antimicrobici Topici
Antibiotici topici:
trattate
gentamicina, clortetraciclina cloridrato, mupirocina,
su lesioni trattate per 2/4 settimane secondo
protocollo che non guariscono possono essere
con antibiotici topici efficaci su gram+ gram- e
anaerobi
Controindicazioni: spesso non penetrano
danno ipersensibilità
Resistenze
dermatiti da contatto
LE MEDICAZIONI AVANZATE
MEDICAZIONI
CON TECNOLOGIA