Facsimile di certificato

CERTIFICATO MEDICO-LEGALE
Certificato unico di apertura o continuazione o chiusura di infortunio sul lavoro
Denuncia di malattia professionale
(sottolineare la dicitura che interessa)
Cognome ................................ Nome .................................................
Nato a ..................................................................
il .......................
Data infortunio ................. ora ..............
Cause e circostanze anche in riferimento ad eventuali deficienze di misure di igiene e prevenzione.
L’infortunato dichiara: ........................................................................................................................
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Esame obiettivo e diagnosi (natura e sede anatomica delle lesioni) .
.............................................................................................................................................................
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In caso di malattia professionale: sintomi dichiarati dall’assicurato:
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Esame obiettivo : ................................................................................................................................
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Le lesioni sono in rapporto con le cause denunciate? SI NO
Eventuali lesioni o malattie preesistenti o annotazioni : ....................................................................
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Prognosi (dal giorno della visita:) giorni ............ , s.c.
Inizio Continuazione Fine
(data del rientro .............. )
Data di compilazione ........................
Firma e timbro con indirizzo postale del medico