AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.66
PRESIDIO TERRITORIALE-DISTRETTO H3
Via CALO’ 5 CIAMPINO
AMBULATORIO INFERMIERISTICO
MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ATTO INFERMIERISTICO
Il sottoscritto _________________________________________________________________
□ in qualità di esercente la potestà sul minore______________________________________
□ in qualità di tutore del degente ________________________________________________
dichiara di essere stato informato in modo chiaro ed a me comprensibile
dal Prof. –Dott. ____________________________________________
che è opportuna l’esecuzione di:
• Misurazione e monitorizzazione della glicemia con prelievo capillare;
• Medicazione ferite;
• Medicazione ulcere;
• Sostituzione del catetere vescicale;
• Cateterismo vescicale temporaneo per instillazione farmacologica;
• Medicazione ileo-colonstomia e cambio del sacchetto di raccolta;
• Medicazione della cannula endotracheale;
• Medicazione catetere venoso centrale;
• Somministrazione terapia IM ( non riferita allergia al farmaco iniettato);
• Somministrazione terapia Sottocute ( non riferita allergia al farmaco iniettato);
• Somministrazione terapia endovenosa ( non infusioni); ( non riferita allergia al farmaco iniettato);
• Bendaggio elasto-compressivo degli arti inferiori;
• Medicazioni di ustioni;
ALTRO:
Di quanto prospettato mi sono stati spiegati:
□ gli obiettivi
□ i benefici
□ gli eventuali rischi ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ dichiaro , inoltre, di aver avuto un tempo sufficiente per prendere visione, riflettere ed eventualmente consultarmi con il
mio curante, prima di accettare il trattamento proposto.
Ciò premesso,
□ ACCONSENTO - □ NON ACCONSENTO al trattamento proposto
…………………… lì, ……………………
..…………………………………………
Firma leggibile dell’utente / dell’esercente la patria potestà / del tutore
…………………………………………...
Firma del Medico
………………………………………..
Firma dell’Infermiere
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Il sottoscritto informato sui diritti e sui limiti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “codice in materia di protezione dei
dati personali”, esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati sensibili ai fini di diagnosi, cura, prevenzione e prestazioni
connesse, o per ricerche scientifiche statistiche.
Data _____/_______/________
firma dell’assistito
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