Premessa
Le lesioni croniche, quali le ulcere da piede diabetico, le ulcere venose degli arti inferiori e le ulcere da
decubito, sono tra le patologie più` ricorrenti trattate nel Servizio sanitario nazionale, l’invecchiamento della
popolazione e la presenza sempre più diffusa di condizioni croniche quali il diabete, determinano un aumento del
numero dei pazienti e il conseguente peso economico delle terapie specifiche. Il malato con tali lesioni, che per
definizioni sono croniche, è spesso inabile, sofferente, depresso, in quanto tale patologia rende problematica la
sua esistenza, ne provoca uno scadimento della qualità della vita, e coinvolge pesantemente l’ambiente familiare
per la continua necessità d’assistenza, accompagnata da un decorso lento e non ben definito
Tali lesioni spesso sono difficili da curare e l’esito potenzialmente negativo di un trattamento inadeguato
comporta implicazioni gravi per il paziente, quali cancrena ed amputazione, influenzandone pesantemente la
mobilità. E’ quindi auspicabile una razionalizzazione dei trattamenti terapeutici che coniughi il concetto
dell’economicità con l’efficacia determinata anche dalla possibilità di una maggior diffusione terapeutica e
curativa.
Epidemiologia: frequenza statistica e numeri
Si stima che in Italia tale patologia colpisca l’1,5% della popolazione e il 5% della popolazione sopra i
65 anni, con un calcolo approssimativo di circa 2 milioni d’individui coinvolgendo oltre 600.000 nuclei
familiari(P.D.L. N 4409/2003).Uno studio svedese pubblicato nel 1993 ha dimostrato che il costo totale delle
cure nell’arco di tre anni ammonta a 26.700 dollari a persona.. Una stima della Gran Bretagna mostra che il
trattamento delle lesioni croniche costa al Sistema sanitario nazionale all’incirca 1 miliardo di sterline per anno.
Partendo dalle cifre su indicate, si valuta che il peso sul Servizio sanitario nazionale Italiano superiore a 1,5
miliardi di € annui.
La patologia: di cosa si parla
I problemi vascolari legati a deficit arterioso e all’insufficienza venosa a carico degli arti inferiori
rappresentano la causa principale delle lesioni trofiche degli arti inferiori.
Le cause di tale lesioni sono in ordine di frequenza:
insufficienza venosa,
deficit arterioso,
diabete, traumi
decubiti
iatrogeniche e neoplastiche
.
Terapie attualmente a disposizione
TALI SONO:
terapie primarie rivolte a risolvere o a migliorare le cause e le concause (farmaci vasoattivi,
diabetici, farmaci che agiscono sulla viscosità del sangue, vasodilatori ecc…) farmaci e presidi per
le medicazioni (pomate, garze, fasciature, presidi medicati ecc…) e farmaci per le complicanze
(anticoagulanti, antibiotici)
terapie chirurgiche volte alla detersione delle lesioni o alla riparazione delle stesse (chirurgia
plastica)
ossigenoterapia attuata nelle camere iperbariche che da buoni risultati, ma è di difficile attuazione
per la scarsa reperibilità e per le controindicazioni generali (organiche e psicologiche) che ne
limitano l’utilizzo.
Terapia alternativa possibile attualmente
Negli ultimi cinque anni abbiamo sperimentato l’ossigenoterapia normobarica per via topica, che da terapia
tradizionale di comprovata efficacia ma d’uso empirico, si sta affermando come terapia senza alcuna
controindicazione, a costi modesti, d’uso facile e alla portata di tutti, con vantaggi sia per il paziente (risultati
ottimali) sia per il Sistema Sanitario Nazionale (costi minimi in quanto praticabile anche a domicilio da
personale non medico).
Peculiarità
Benefici terapeutici analoghi a quelli determinati dall’utilizzo della Camera Iperbarica (in un caso
l’ossigeno è indotto nella circolazione del sangue dalla respirazione con una sovrapressione, nell’altro
localmente attraverso la ferita, ma il principio è lo stesso e le percentuali di guarigione sono del 70%
per entrambe le metodologie), quali la detersione delle ferite ed una azione antisettica sulle stesse,
l’incentivazione della vascolarizzazione, con conseguente stimolazione alla granulazione dei tessuti;
la terapia è di estrema semplicità, gestibile anche a domicilio del paziente con l’aiuto di un familiare,
con controllo settimanale della ferita, da parte delle strutture mediche o paramediche.
Assenza totale di controindicazioni, e la facilità di diffusione nel territorio con la possibilità di
raggiungere tutti quei pazienti eleggibili (si calcola 200.000 in Italia), che al momento non possono
curarsi con l’ossigeno per la scarsa disponibilità di Camere Iperbariche (quest’ultime utilizzate circa all’
80% per curare ulcere croniche) quindi maggior diffusione terapeutica ma con contestuale diminuzione
di costi per il Servizio sanitario nazionale
continuità terapeutica senza interruzioni per 30 gg il mese, tra la tranquillità del proprio ambiente
familiare
Direttive sanitarie nella U.E.
La linea guida del Royal College of General Practitioners dell’aprile del 2000 in U.K. suggerisce che
gli operatori sanitari anche se non vi sono prove sufficienti a raccomandare una medicazione piuttosto che
un’altra, devono usare le medicazioni che soddisfino esigenze cliniche, costi e esigenze del paziente e situazione
della lesione.
La maggior incidenza dei costi pagati dal Servizio sanitario nazionale per le lesioni croniche è legata al
costo del personale. Per questo motivo gli approcci terapeutici sviluppatisi in Europa sono sostanzialmente,
differenti. In Gran Bretagna e in Scandinavia la cura della lesione avviene in ambiente prevalentemente non
ospedaliero, (generalmente a casa del paziente con il sostegno delle istituzioni sanitarie secondarie e terziarie),
riducendo in questo modo il peso e il costo del settore ospedaliero.
E` noto infatti come sia molto dispendioso fornire il trattamento in ospedale a causa del costo elevato delle spese
generali. Inoltre, l’utilizzo di un reparto ospedaliero specifico ha un costo molto elevato, dal momento che questa
risorsa non può` essere utilizzata per altri scopi durante la cura dei pazienti con lesioni croniche. Il ricovero in
ospedale con intervento chirurgico rappresenta l’ultima soluzione per il trattamento.
Orbene nei protocolli per l’utilizzo della ossigenoterapia topica si sommano tutti i consigli che troviamo
nelle linee guida per il trattamento di tale lesioni nel Regno Unito, ovvero;
riduzione della spesa Ospedaliera e quella del personale medico e paramedico.
utilizzo di un trattamento efficace e compliante per il paziente ed i familiari con vantaggi non solo
oggettivi (andamento della lesione) ma soggettivi (netta diminuzione dei sintomi e quindi con benessere
del paziente, a costi nettamente inferiore ad altri trattamenti).
riduzione della spesa per le medicazioni, infatti serve soprattutto una medicazione fisiologica per
detergere la lesione, lasciando all’ossigeno stesso il compito di ridurre l’infezione, l’essudazione e
stimolare il tessuto di granulazione
Possibilità di domiciliazione della cura a casa del paziente
La durata del ciclo terapeutico dell’ossigeno per via topica difficilmente si coniuga con il periodo di
degenza ospedaliera (in altri paesi Europei -P.D.L. 4409/2003-, le ulcere croniche vengono curate a casa del
paziente). Per questo l’esperienza diretta ci ha indicato un percorso terapeutico armonizzabile con una degenza
ospedaliera di breve durata (5-7 giorni).
Nel corso dell’anno 2003 abbiamo ottenuto la certificazione per il nostro modello domiciliare
questo modello viene utilizzato a domicilio del paziente per terapie di medio-lunga durata, permette di
abbattere i costi sociali e di garantire la continuità applicativa richiesta.
Protocolli terapeutici
Nel caso delle terapia con Ossigeno per via topica, i protocolli riducono al minimo l’uso di personale
medico e paramedico e l’uso di vari presidi medici (come garze medicate, antibiotici, pomate ecc…),
Per quanto riguarda il personale paramedico, (la spesa maggiore attualmente) l’assistenza si riduce alla
collaborazione con il medico durante il solo controllo ambulatoriale o domiciliare che viene consigliato una
volta ogni 15 giorni. Lo stesso diconsi per il personale medico o specialistico che controlla ogni 15 giorni
l’andamento della patologia e ne giudica il decorso. Per quanto riguarda le medicazioni queste vengono
semplificate in quanto non si usa alcuna medicazione passiva o attiva per ridurre o eliminare la essudazione e la
sovrainfezione o stimolare il tessuto di granulazione; si usa infatti solo una medicazione semplice che riduce
l’essudato.
Conclusioni
A causa di un sistema sanitario italiano fortemente sbilanciato verso un’assistenza di tipo ospedaliero, la
patologia ulcerativa viene attualmente prevalentemente trattata in strutture pubbliche da personale di
provenienza specialistica diversa: chirurgia plastica, chirurgia vascolare, dermatologia, flebologia, angiologia,
diabetologia, geriatria, medicina generale e altre specialità mediche.
Il passaggio ad ambulatori ed a forme di assistenza domiciliare, imitando prassi e protocolli ormai
consolidate esistenti in altri paesi Europei, porterebbe un considerevole beneficio sia a conti pubblici, sia
giovamento ai pazienti fornendo possibilità curative anche a coloro che attualmente ne sono esclusi.
